Probiotica: stammen, toepassingen en beperkingen

Probiotica worden vaak als één uniforme categorie supplementen gepresenteerd, terwijl de wetenschap juist laat zien hoe sterk de werkzaamheid verschilt per bacteriestam en per aandoening. Dit artikel bespreekt wat probiotica precies zijn, voor welke toepassingen er onderbouwing bestaat, en wat een omvangrijke systematische review uit 2018 — gebaseerd op 228 gerandomiseerde onderzoeken — leert over stam- en ziektespecifieke werkzaamheid. Ook de beperkingen van de probiotica-industrie, waaronder wisselende productkwaliteit en belangenverstrengeling in onderzoek, komen aan bod.

Volgens de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie zijn probiotica ‘levende micro-organismen die, wanneer toegediend in voldoende hoeveelheid, een gezondheidsvoordeel voor de gastheer opleveren’. Bekende geslachten zijn Lactobacillus, Bacteroides en Bifidobacterium, maar binnen elk geslacht bestaan tientallen tot honderden verschillende stammen die onderling sterk kunnen verschillen in eigenschappen.

Een volledige probiotica-aanduiding bestaat daarom uit vier onderdelen: geslacht, soort, stamaanduiding en vaak een commerciële naam — bijvoorbeeld Lacticaseibacillus rhamnosus GG, in de winkel verkocht als Culturelle. Deze precisie is niet bureaucratisch, maar essentieel: onderzoek laat zien dat twee stammen van dezelfde soort volledig verschillend kunnen presteren bij dezelfde aandoening.

Harvard T.H. Chan School of Public Health noemt op basis van beschikbaar onderzoek een aantal toepassingen waarvoor probiotica-gebruik enige — doorgaans nog als ‘laag tot matig’ gekwalificeerde — onderbouwing heeft: diarree als gevolg van antibioticagebruik, infectieuze diarree bij kinderen, herstel na infectie met Clostridioides difficile, prikkelbare darm syndroom, obstipatie en in specifieke situaties inflammatoire darmziekten.

De kwalificatie ‘laag tot matig bewijs’ is hier geen kleinerende opmerking, maar een eerlijke weergave van de stand van zaken: onderzoek naar probiotica is notoir lastig te vergelijken, omdat studies uiteenlopende stammen, doseringen en meetmethoden gebruiken. Dat maakt stellige, brede uitspraken over ‘de werking van probiotica’ voorbarig, ook al is de richting van de bevindingen voor een aantal toepassingen bemoedigend.

Een systematische review en meta-analyse uit 2018 in het tijdschrift Frontiers in Medicine bracht dit principe scherp in beeld. De onderzoekers doorzochten de literatuur van 1970 tot 2017, beoordeelden 2.366 samenvattingen en 726 volledige artikelen, en includeerden uiteindelijk 228 gerandomiseerde onderzoeken die aan strikte criteria voldeden — waaronder een duidelijk vermelde stamaanduiding en minimaal twee onderzoeken per combinatie van stam en aandoening.

De conclusie was ondubbelzinnig: werkzaamheid is zowel stam- als aandoeningsspecifiek. Bij de preventie van antibiotica-geassocieerde diarree bleek bijvoorbeeld de stam L. casei DN-114001 duidelijk effectiever dan L. casei Shirota, terwijl beide tot dezelfde soort behoren. Stammen die in dit onderzoek goed naar voren kwamen, waren onder meer de combinatie L. acidophilus CL1285 + L. casei LBC80R + L. rhamnosus CLR2 (bekend als Bio-K+), de gist Saccharomyces boulardii CNCM I-745, en L. reuteri 55730.

Naast stamspecificiteit toonde het onderzoek ook aan dat dezelfde stam bij de ene aandoening wél en bij de andere geen effect laat zien. L. rhamnosus GG bleek bijvoorbeeld effectief ter voorkoming van antibiotica-geassocieerde diarree bij kinderen, maar niet voor de preventie van Clostridioides difficile-infecties of andere onderzochte indicaties — ondanks dat beide aandoeningen oppervlakkig gezien op elkaar lijken.

Over de gehele linie bleek 7 van de 10 onderzochte probiotica (70 procent) effectief voor preventieve toepassingen, en 11 van de 17 onderzochte stammen (65 procent) effectief voor therapeutische toepassingen — met dus een aanzienlijk deel waarvoor geen overtuigend effect werd aangetoond. De auteurs benadrukken dat zorgverleners en fabrikanten de werkzaamheid van één stam bij één aandoening nooit zomaar mogen doortrekken naar een andere aandoening, ook niet als het onderliggende mechanisme vergelijkbaar lijkt.

Om het nog lastiger te maken, is de wetenschappelijke naamgeving van probiotische bacteriën de afgelopen jaren flink op de schuif gegaan. Het geslacht Lactobacillus, decennialang de meest bekende naam in de probiotica-wereld, is in 2020 op basis van genetisch onderzoek opgesplitst in meer dan twintig nieuwe geslachten, waaronder Lacticaseibacillus en Limosilactobacillus. Een stam die tien jaar geleden nog ‘Lactobacillus casei’ heette, kan in recentere literatuur onder een andere geslachtsnaam terugkomen.

De onderzoekers van de hierboven besproken review noemen dit expliciet als een complicerende factor: het bemoeilijkt het vergelijken van oudere en nieuwere studies, en vraagt om zorgvuldigheid bij het herleiden van historische onderzoeksresultaten naar de huidige productnamen op het schap.

Naast de wetenschappelijke nuance signaleert Harvard een aantal praktische knelpunten. Voedingssupplementen, waaronder de meeste probiotica, vallen niet onder dezelfde strenge kwaliteitscontrole als geneesmiddelen. Onderzoek naar de inhoud van commercieel verkrijgbare producten laat zien dat sommige minder bacteriën bevatten dan op het etiket vermeld, of zelfs een andere stam dan geclaimd.

Daarnaast wordt een aanzienlijk deel van het gepubliceerde probiotica-onderzoek gefinancierd door de supplementenindustrie zelf — een sector die wereldwijd miljarden omzet — wat een reëel risico op gekleurde resultaten met zich meebrengt. Tot slot benadrukt Harvard dat er niet zoiets bestaat als hét universeel gezonde microbioom: ieders darmflora is anders, waardoor een stam die bij de ene persoon goed werkt, bij de andere weinig hoeft te doen.

Een ander punt van kritiek dat de onderzoekers naar voren brengen, is dat veel eerdere overzichtsstudies verschillende stammen simpelweg bij elkaar optellen tot één categorie, bijvoorbeeld ‘alle Lactobacillus-stammen samen’, om zo tot grotere en statistisch krachtiger groepen te komen. Dat klinkt methodologisch aantrekkelijk, maar leidt volgens de auteurs tot misleidende conclusies: een sterk werkzame stam en een niet-werkzame stam middelen elkaar in zo’n analyse uit tot een vaag ‘gemiddeld klein effect’, terwijl de werkelijkheid is dat de ene stam wél en de andere stam niet werkt.

De auteurs pleiten er daarom voor dat toekomstige klinische richtlijnen en meta-analyses resultaten altijd uitsplitsen naar specifieke stam én specifieke aandoening, in plaats van producten te groeperen op geslachtsniveau.

Voor de meeste gezonde mensen worden probiotica als veilig beschouwd, maar mensen met een verzwakt immuunsysteem wordt aangeraden terughoudend te zijn met probiotische supplementen, omdat er incidenteel gevallen zijn beschreven van infecties veroorzaakt door de toegediende bacteriestam zelf. Ook bij ernstige onderliggende darmproblematiek is overleg met een arts voordat met een probioticakuur wordt gestart verstandig.

De belangrijkste praktische les uit dit onderzoek is: kijk niet naar het geslacht of het merk, maar naar de exacte stamaanduiding en naar de aandoening waarvoor die stam specifiek is onderzocht. Een product dat alleen ‘Lactobacillus’ op het etiket vermeldt zonder stamcode, biedt onvoldoende houvast om de werkzaamheid te beoordelen.

Harvard wijst er bovendien op dat een vezelrijk voedingspatroon voor de meeste mensen een betrouwbaardere en beter onderbouwde manier is om de darmflora structureel te ondersteunen dan een probioticasupplement — probiotica kunnen daarbij een gerichte aanvulling zijn voor een specifieke, goed omschreven klacht, maar zijn geen vervanging voor een gezond basispatroon.

1. McFarland LV, Evans CT, Goldstein EJC. Strain-Specificity and Disease-Specificity of Probiotic Efficacy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Medicine. 2018;5:124. Bron bekijken
2. Harvard T.H. Chan School of Public Health. Probiotics for Gut Health. The Nutrition Source. Bron bekijken