Geen overtuigend effect van craniosacraaltherapie bij chronische pijn

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse van Haller e.a. (2019)

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Cranio-sacraal, is craniosacraaltherapie een van de meer omstreden manuele behandelvormen: behandelaars gaan uit van subtiele, palpabel waarneembare ritmische bewegingen in het zogenoemde craniosacrale systeem, waarvan het bestaan buiten de craniosacrale traditie zelf niet fysiologisch is aangetoond. Dit artikel bespreekt in detail de systematische review met meta-analyse van Haller, Lauche, Sundberg, Dobos en Cramer (2019), gepubliceerd in BMC Musculoskeletal Disorders, waarin tien gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) met in totaal 681 patiënten met chronische pijn werden samengevoegd. De meta-analyse rapporteerde statistisch significante, gepoolde gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD) in het voordeel van craniosacraaltherapie op pijn en functioneren, zowel direct na behandeling als bij een follow-up van zes maanden, ook in vergelijking met shambehandeling. Dit artikel plaatst deze op het eerste gezicht positieve bevindingen in hun methodologische context: de effectgroottes zijn klein tot matig, de onderliggende trials zijn overwegend klein en methodologisch kwetsbaar, blindering van behandelaars is per definitie onmogelijk, en een latere, onafhankelijke systematische review uit 2024 kon de bevindingen niet bevestigen en concludeerde juist dat craniosacraaltherapie geen aantoonbaar voordeel biedt bij geen van de onderzochte aandoeningen. Op basis van deze bredere en kritische lezing van de evidentiebasis wordt geconcludeerd dat er, ondanks een formeel significante gepoolde effectschatting in de oorspronkelijke meta-analyse, geen overtuigend en klinisch betekenisvol effect van craniosacraaltherapie boven placebo- of shambehandeling kan worden vastgesteld.

Craniosacraaltherapie is een manuele, licht-aanrakende behandelvorm die teruggaat op het werk van de Amerikaanse osteopaat John Upledger, die in de jaren zeventig van de vorige eeuw voortbouwde op eerdere osteopathische ideeën over een zogeheten ‘primaire ademhalingsmechanisme’. Behandelaars stellen dat zij via zeer lichte palpatie van schedel, wervelkolom en sacrum een subtiel, ritmisch bewegingspatroon kunnen waarnemen dat samenhangt met de productie en circulatie van hersenvocht (liquor cerebrospinalis), en dat verstoringen in dit ritme met de handen kunnen worden gecorrigeerd om spanning, pijn en disfunctioneren te verminderen. Binnen de ‘Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg’ wordt craniosacraaltherapie ondergebracht in het domein Body en Mind, als aparte discipline Cranio-sacraal, en juist omdat de onderliggende claims stevig zijn en de klinische toepassing wijdverbreid is — van rugklachten tot hoofdpijn en zelfs bij zuigelingen — is gedegen effectonderzoek naar deze discipline van groot praktisch belang.

Dit artikel behandelt in detail de systematische review met meta-analyse van Haller en collega’s (2019), gepubliceerd in BMC Musculoskeletal Disorders, die als een van de meest aangehaalde en methodologisch meest uitgewerkte studies naar craniosacraaltherapie bij chronische pijn geldt¹. De studie wordt binnen dit corpus direct gevolgd door een latere, onafhankelijke systematische review uit 2024 die de bevindingen van Haller e.a. probeerde te repliceren en te actualiseren², en staat in scherp contrast met de aanzienlijk uitgebreidere en positievere evidentiebasis voor massagetherapie, eveneens onderdeel van het domein Body en Mind³.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het theoretisch kader van craniosacraaltherapie en de wetenschappelijke plausibiliteit van het onderliggende werkingsmechanisme toegelicht; ten tweede worden de methodologie en de exacte resultaten van de meta-analyse van Haller e.a. in detail besproken; en ten derde worden deze bevindingen kritisch gewogen tegen de achtergrond van latere en aanvullende systematische reviews, met bijzondere aandacht voor het onderscheid tussen statistische significantie en klinische relevantie — een onderscheid dat bij deze studie van doorslaggevend belang blijkt te zijn.

De theoretische onderbouwing van craniosacraaltherapie berust op de aanname dat de schedelbeenderen (crania) via de hersenvliezen en het ruggenmergskanaal in verbinding staan met het heiligbeen (sacrum), en dat de productie en pulsatie van hersenvocht een ritmische, palpeerbare beweging van dit systeem teweegbrengt met een frequentie van ongeveer zes tot twaalf cycli per minuut — los van de hart- en ademhalingsfrequentie. Behandelaars claimen dit ‘craniosacrale ritme’ met de vingertoppen te kunnen waarnemen en, door zeer lichte drukveranderingen, te kunnen normaliseren wanneer het verstoord is, wat zou bijdragen aan vermindering van pijn, spanning en een breed scala aan lichamelijke en zelfs emotionele klachten.

Deze claims staan op gespannen voet met de gangbare anatomische en fysiologische kennis. Bij volwassenen zijn de schedelnaden (sutura’s) grotendeels vergroeid, waardoor een meetbare, onafhankelijke beweging van de afzonderlijke schedelbeenderen anatomisch zeer onwaarschijnlijk is; onderzoek naar de betrouwbaarheid van craniosacrale palpatie laat bovendien zien dat verschillende behandelaars bij dezelfde patiënt op hetzelfde moment sterk uiteenlopende ‘ritmes’ rapporteren, wat de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de kerntechniek fundamenteel ondermijnt. Deze biologische implausibiliteit is een belangrijk aandachtspunt bij de interpretatie van elk effectonderzoek naar craniosacraaltherapie: een gevonden effect kan, gezien het ontbreken van een aannemelijk specifiek werkingsmechanisme, evengoed voortkomen uit aspecifieke factoren zoals aandacht, aanraking, verwachting en de therapeutische relatie, dan uit een specifiek craniosacraal effect.

Tegelijkertijd is de afwezigheid van een overtuigend biologisch mechanisme op zichzelf geen doorslaggevend argument tegen klinische werkzaamheid: uiteindelijk is empirisch effectonderzoek, bij voorkeur in de vorm van shamgecontroleerde RCT’s en systematische reviews daarvan, de aangewezen manier om vast te stellen of een interventie patiënten daadwerkelijk baat brengt, ongeacht of het voorgestelde mechanisme houdbaar is. Dit maakt de meta-analyse van Haller e.a. (2019), die uitsluitend gerandomiseerde en voor een belangrijk deel shamgecontroleerde trials includeerde, tot een bijzonder relevante toetssteen voor de discipline Cranio-sacraal.

De centrale onderzoeksvraag van Haller, Lauche, Sundberg, Dobos en Cramer (2019) was of craniosacraaltherapie effectief is in het verminderen van pijn en het verbeteren van functioneren bij patiënten met chronische pijn, in vergelijking met gebruikelijke zorg, shambehandeling of actieve manuele behandelingen. De onderzoekers, verbonden aan onder meer de Universiteit van Duisburg-Essen (Duitsland) en de Technische Universiteit van Sydney (Australië), voerden hiertoe een systematische literatuursearch uit in de databases PubMed, CENTRAL, Scopus, PsycINFO en CINAHL tot augustus 2018, gevolgd door een meta-analyse van de gevonden RCT’s¹. Als secundaire doelstelling onderzocht de review ook effecten op kwaliteit van leven en de veiligheid van craniosacraaltherapie, gemeten aan de hand van gerapporteerde bijwerkingen in de geïncludeerde trials.

De auteurs doorzochten systematisch vijf elektronische databases tot augustus 2018 op gerandomiseerde gecontroleerde trials waarin craniosacraaltherapie werd toegepast bij volwassenen met chronische pijn, gedefinieerd als pijn die langer dan drie maanden aanhield. Trials moesten craniosacraaltherapie vergelijken met een controleconditie — gebruikelijke zorg, een shambehandeling, een wachtlijst of een actieve manuele behandeling — en ten minste pijnintensiteit of functionele status als uitkomstmaat rapporteren. Deze brede, transparante en vooraf vastgelegde zoekstrategie is een belangrijke methodologische standaard binnen systematische reviews, omdat zij selectiebias bij het includeren van studies beperkt.

Uiteindelijk werden tien RCT’s geïncludeerd, met in totaal 681 deelnemers, afkomstig uit onder meer de Verenigde Staten, Spanje, Duitsland, IJsland, Polen en Zweden. De onderzochte pijnaandoeningen waren divers en omvatten nek- en rugpijn, migraine en hoofdpijn, fibromyalgie, epicondylitis (tenniselleboog) en bekkengordelpijn. Deze heterogeniteit in indicatiegebied is voor de interpretatie van de gepoolde resultaten relevant: de meta-analyse veronderstelt in feite dat craniosacraaltherapie een generiek effect heeft dat zich over uiteenlopende pijnsyndromen met sterk verschillende onderliggende pathofysiologie laat generaliseren, een aanname die niet vanzelfsprekend is.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde trials werd beoordeeld met het Cochrane risk-of-bias-instrument, dat onder meer de kwaliteit van randomisatie, toewijzingsconcealment, blindering van deelnemers, behandelaars en uitkomstbeoordelaars, en selectieve rapportage beoordeelt. Zoals bij vrijwel alle manuele en lichaamsgerichte interventies is blindering van de behandelaar bij craniosacraaltherapie per definitie onmogelijk, en blindering van de deelnemer alleen haalbaar wanneer een geloofwaardige shamconditie wordt gebruikt; dit maakt het risico op performance- en detectiebias bij dit type onderzoek structureel groter dan bij bijvoorbeeld farmacologisch onderzoek.

Voor de statistische synthese werden gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (standardized mean differences, SMD) met bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen berekend met random-effectsmodellen, apart voor de vergelijkingen met gebruikelijke zorg, shambehandeling en actieve manuele behandelingen, en apart voor de uitkomstmaten pijnintensiteit en functionele status (disability). Effecten werden zowel direct na de interventieperiode als bij een follow-up van zes maanden geanalyseerd. Het gebruik van SMD’s in plaats van ruwe gemiddelde verschillen maakt het mogelijk resultaten van trials met verschillende meetinstrumenten te combineren, maar heeft als nadeel dat de klinische betekenis van de uitkomst minder direct aflezen is dan bij een verschil in bijvoorbeeld centimeters op een pijnschaal.

Vergeleken met gebruikelijke zorg (treatment as usual) vond de meta-analyse direct na de interventieperiode een statistisch significant voordeel van craniosacraaltherapie op pijnintensiteit (SMD = -0,32; 95%-BI: -0,61 tot -0,02) en op functionele status (SMD = -0,58; 95%-BI: -0,92 tot -0,24). Vergeleken met shambehandeling — de methodologisch meest zuivere vergelijking, omdat hierbij aspecifieke effecten van aandacht en aanraking worden gecontroleerd — bedroeg het effect op pijnintensiteit SMD = -0,63 (95%-BI: -0,90 tot -0,37) en op functionele status SMD = -0,54 (95%-BI: -0,81 tot -0,28). Ook in vergelijking met actieve manuele behandelingen werd een significant voordeel gevonden voor pijn (SMD = -0,53; 95%-BI: -0,89 tot -0,16) en functioneren (SMD = -0,58; 95%-BI: -0,95 tot -0,21).

Bij de follow-upmeting na zes maanden bleven de effecten ten opzichte van shambehandeling volgens de gepoolde analyse behouden: pijnintensiteit SMD = -0,59 (95%-BI: -0,99 tot -0,19) en functionele status SMD = -0,53 (95%-BI: -0,87 tot -0,19). De auteurs rapporteren daarnaast dat secundaire uitkomstmaten, waaronder aspecten van kwaliteit van leven, in vrijwel alle vergelijkingen significant meer verbeterden in de craniosacraaltherapiegroepen, met als enige uitzondering de mentale kwaliteit-van-leven-subschaal bij de vergelijking met shambehandeling na zes maanden, waarop geen significant verschil werd gevonden.

Wat betreft veiligheid rapporteerden de auteurs dat er in geen van de geïncludeerde trials ernstige bijwerkingen optraden, en dat milde bijwerkingen gelijk verdeeld waren tussen de behandel- en controlegroepen; hierbij dient te worden aangetekend dat slechts vijf van de tien geïncludeerde trials expliciet veiligheidsgegevens rapporteerden, waardoor definitieve conclusies over de veiligheid van craniosacraaltherapie met terughoudendheid moeten worden geïnterpreteerd.

Op basis van deze gepoolde effectschattingen concludeerden Haller en collega’s zelf dat hun meta-analyse wijst op ‘significante en robuuste effecten van craniosacraaltherapie op pijn en functioneren die tot zes maanden aanhouden’, en bevalen zij aan dat toekomstige RCT’s zich strikt aan de CONSORT-richtlijnen voor rapportage zouden moeten houden om deze effecten en de veiligheid van craniosacraaltherapie verder te onderbouwen¹. Deze conclusie van de auteurs zelf is opvallend positief geformuleerd, en verdient — zoals in paragraaf 6 en 7 wordt toegelicht — een kritische lezing die verder gaat dan de statistische significantie van de gerapporteerde SMD’s.

Een belangrijke methodologische sterkte van deze meta-analyse is dat zij, in tegenstelling tot veel eerder narratief samenvattend onderzoek naar craniosacraaltherapie, uitsluitend gerandomiseerde gecontroleerde trials includeerde en systematisch gebruikmaakte van shamgecontroleerde vergelijkingen, waardoor een onderscheid kon worden gemaakt tussen mogelijke specifieke effecten van de craniosacrale techniek en aspecifieke effecten van aandacht, aanraking en verwachting. Daarnaast is de brede en transparante zoekstrategie over vijf databases, de systematische beoordeling van risico op bias met het Cochrane-instrument, en de rapportage van zowel korte- als langetermijneffecten (tot zes maanden) methodologisch waardevol en representeert dit de best beschikbare synthese van gerandomiseerd onderzoek naar craniosacraaltherapie op het moment van publicatie.

Ook het feit dat de review meerdere pijnindicaties combineerde binnen één analyse, met in totaal 681 deelnemers, vergroot de statistische power ten opzichte van de afzonderlijke, doorgaans kleine individuele trials, en biedt daarmee een preciezere schatting van het gemiddelde effect dan enige losse studie kon leveren.

Tegenover deze sterktes staan aanzienlijke beperkingen die de kracht van de conclusies relativeren. Ten eerste is het totale aantal geïncludeerde trials met tien relatief klein, en waren de afzonderlijke studies doorgaans zelf ook kleinschalig; dit maakt de gepoolde schattingen gevoelig voor de invloed van individuele, mogelijk vertekende trials en vergroot het risico op door toeval beïnvloede resultaten, ondanks de statistische significantie. Ten tweede was, zoals de aard van de interventie meebrengt, blindering van behandelaars in geen van de trials mogelijk, en blindering van deelnemers en uitkomstbeoordelaars vaak onvolledig of afwezig, wat een structureel risico op performance- en detectiebias met zich meebrengt — een probleem dat de meeste RCT’s naar manuele en lichaamsgerichte interventies binnen het domein Body en Mind gemeen hebben.

Ten derde zijn de gevonden effectgroottes, hoewel statistisch significant, in absolute termen klein tot hooguit matig: een SMD in de orde van -0,3 tot -0,6 wordt doorgaans als een klein tot matig effect beschouwd, en de vertaling naar concrete, voor de patiënt merkbare veranderingen op bijvoorbeeld een pijnschaal van 0 tot 10 valt vaak lager uit dan de minimaal klinisch relevante verschillen die in pijnonderzoek gebruikelijk worden gehanteerd. Dit onderscheid tussen statistische significantie en klinische relevantie is precies het punt waarop de titel van dit artikel is gebaseerd: een gepoold effect kan statistisch robuust zijn zonder dat het voor de individuele patiënt een betekenisvol verschil vertegenwoordigt.

Ten vierde is er een reëel risico op publicatiebias en allegiantie-effecten: onderzoek naar complementaire interventies wordt vaak uitgevoerd door onderzoeksgroepen met affiniteit voor de onderzochte behandelvorm, wat, ook onbewust, van invloed kan zijn op studieontwerp en interpretatie. Ten vijfde beperkt de klinische heterogeniteit tussen de trials (uiteenlopende aandoeningen, protocollen, controlecondities en meetinstrumenten) de validiteit van het samenvoegen tot een gepoolde schatting. Ten slotte rapporteerde slechts de helft van de trials expliciete veiligheidsgegevens, wat een volledige risicobeoordeling in de weg staat.

De betekenis van de meta-analyse van Haller e.a. (2019) kan niet los worden gezien van later onderzoek dat probeerde deze bevindingen te repliceren. In 2024 publiceerde een onafhankelijk auteursteam — met onder meer de bekende klinisch epidemioloog en voormalig hoogleraar complementaire geneeskunde Edzard Ernst — een nieuwe systematische review en meta-analyse naar de effectiviteit van craniosacraaltherapie, waarin vijftien RCT’s kwalitatief werden beoordeeld en zeven daarvan kwantitatief werden samengevoegd, over een breder scala aan aandoeningen (waaronder hoofdpijn, nek- en lage rugpijn, fibromyalgie, zuigelingenkoliek en cerebrale parese)². In tegenstelling tot Haller e.a. concludeerde deze latere review dat craniosacraaltherapie ‘geen voordelen oplevert bij geen van de onderzochte musculoskeletale of niet-musculoskeletale aandoeningen’, en dat twee studies die wel gunstige effecten bij kinderen suggereerden ernstige methodologische tekortkomingen vertoonden die vals-positieve bevindingen waarschijnlijk maken.

Deze discrepantie tussen twee systematische reviews die grotendeels op overlappende primaire literatuur zijn gebaseerd, is methodologisch buitengewoon leerzaam: zij illustreert hoe gevoelig de conclusies van een meta-analyse zijn voor keuzes in in- en exclusiecriteria, weging van studiekwaliteit, en de precieze operationalisatie van ‘effectiviteit’. Waar Haller e.a. de nadruk legden op de statistische significantie van gepoolde SMD’s, benadrukte de latere, kritischer ingestoken review de klinische betekenisloosheid van deze effecten en de ernstige methodologische kwetsbaarheid van de onderliggende trials. Binnen de discipline Cranio-sacraal geldt daarmee, na twee systematische reviews binnen vijf jaar tijd, dat het beeld per saldo overwegend kritisch is: een aanvankelijk positief geformuleerde gepoolde effectschatting houdt bij nadere, onafhankelijke beoordeling geen stand als bewijs voor een klinisch relevant effect boven placebo of sham.

Deze uitkomst steekt af tegen de evidentiebasis voor andere disciplines binnen hetzelfde domein Body en Mind. Massagetherapie bijvoorbeeld, onderzocht in een omvangrijk drieluik systematische reviews waarvan het eerste deel de algemene pijnpopulatie betrof, laat een consistenter en positiever beeld zien van gunstige effecten op pijn en functioneren, ook al blijven ook daar kanttekeningen bij blindering en langetermijneffecten relevant³. Deze vergelijking onderstreept dat complementaire zorg geen homogene categorie is: de kwaliteit van de evidentiebasis verschilt sterk per discipline, en craniosacraaltherapie behoort, ondanks een relatief omvangrijk aantal RCT’s en twee systematische reviews, tot de disciplines waarvoor het bewijs voor klinisch relevante effectiviteit vooralsnog niet overtuigend is.

Voor zorgverleners en patiënten die craniosacraaltherapie overwegen bij chronische pijn, is de belangrijkste praktische boodschap dat de huidige evidentiebasis geen overtuigend bewijs levert voor een klinisch relevant effect boven placebo- of shambehandeling. Dit betekent niet noodzakelijk dat individuele patiënten geen baat kunnen ervaren bij craniosacraaltherapie — aspecifieke effecten van aandacht, aanraking, rust en de therapeutische relatie kunnen voor sommige patiënten reëel en waardevol zijn — maar wel dat deze baten niet zonder meer aan een specifiek craniosacraal werkingsmechanisme kunnen worden toegeschreven, en dat craniosacraaltherapie niet als een bewezen effectieve behandeling voor chronische pijn aan patiënten gepresenteerd zou moeten worden.

Voor de klinische praktijk is het van belang dat craniosacraaltherapie, gezien het beperkte risico op ernstige bijwerkingen zoals gerapporteerd in de beschikbare trials, over het algemeen als een laagrisico-interventie kan worden beschouwd wanneer zij naast en niet in plaats van reguliere, bewezen effectieve behandeling van chronische pijn wordt ingezet. Transparante voorlichting aan patiënten over het voorlopige en overwegend kritische karakter van de wetenschappelijke onderbouwing is hierbij essentieel, evenals waakzaamheid voor het risico dat patiënten met ernstige of progressieve onderliggende pathologie craniosacraaltherapie als alternatief voor, in plaats van aanvulling op, noodzakelijke reguliere diagnostiek en behandeling gaan beschouwen.

De systematische review en meta-analyse van Haller en collega’s (2019) rapporteerde statistisch significante, gepoolde effecten van craniosacraaltherapie op pijn en functioneren bij patiënten met chronische pijn, ook in vergelijking met shambehandeling en tot zes maanden na de interventie. Bij nadere methodologische beschouwing blijken deze effecten echter klein tot matig van omvang, gebaseerd op een beperkt aantal overwegend kleine en methodologisch kwetsbare trials waarin blindering van behandelaars per definitie onmogelijk was, en niet gerepliceerd door een onafhankelijke, latere systematische review uit 2024 die over een breder scala aan aandoeningen geen aantoonbaar voordeel van craniosacraaltherapie kon vaststellen. Binnen de discipline Cranio-sacraal, die desondanks tot de relatief beter onderzochte disciplines binnen het domein Body en Mind behoort, moet de balans van het beschikbare bewijs daarom als kritisch worden gekwalificeerd: er is geen overtuigend bewijs voor een klinisch relevant effect van craniosacraaltherapie boven placebo of shambehandeling bij chronische pijn. Voor de klinische praktijk rechtvaardigt dit terughoudendheid bij het aanprijzen van craniosacraaltherapie als effectieve behandeling, ook al lijkt het veiligheidsprofiel van de interventie op basis van de beschikbare, overigens onvolledige, gegevens gunstig.

1. Haller H, Lauche R, Sundberg T, Dobos G, Cramer H. Craniosacral therapy for chronic pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2019. PMC6937867. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6937867/
2. Ceballos-Laita L, Ernst E, Carrasco-Uribarren A, Cabanillas-Barea S, Esteban-Pérez J, Jiménez-del-Barrio S. Is Craniosacral Therapy Effective? A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare. 2024;12(6):679. doi:10.3390/healthcare12060679. PMC10970181. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10970181/
3. Crawford C, e.a. Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations, Part I: general population. Pain Medicine. 2016;17(7):1353. PMC4925170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4925170/