Craniosacraaltherapie bij hoofdpijn: geen klinisch relevante meerwaarde

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse van Carrasco-Uribarren e.a. (2023)

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Cranio-sacraal, is craniosacraaltherapie een van de meer uitgebreid onderzochte manuele behandelvormen. Dit artikel bespreekt in detail de systematische review met meta-analyse van Carrasco-Uribarren, Mamud-Meroni, Tarcaya, Jiménez-Del-Barrio, Cabanillas-Barea en Ceballos-Laita, gepubliceerd in 2023 (online) respectievelijk 2024 (druk) in Pain Management Nursing, waarin de klinische effectiviteit van craniosacraaltherapie bij patiënten met hoofdpijnaandoeningen werd onderzocht¹. Na een systematische zoekactie in zes databases en screening van 735 publicaties werden vier gerandomiseerde gecontroleerde trials geïncludeerd. De meta-analyse liet een statistisch significante, maar klinisch onbeduidende afname van pijnintensiteit zien (gemiddeld verschil -1,10; 95%-betrouwbaarheidsinterval -1,85 tot -0,35), terwijl er geen significant effect werd gevonden op functionele beperking of hoofdpijnfrequentie (gestandaardiseerd gemiddeld verschil -0,34; 95%-betrouwbaarheidsinterval -0,70 tot 0,01). De bewijskracht werd volgens GRADE-methodologie beoordeeld als zeer laag. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun theoretische en methodologische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van de review, en weegt de resultaten af tegen de bredere evidentiebasis voor craniosacraaltherapie bij uiteenlopende pijnindicaties. Geconcludeerd wordt dat craniosacraaltherapie op basis van het huidige, beperkte bewijs geen overtuigende meerwaarde biedt bij de behandeling van hoofdpijnaandoeningen ten opzichte van controle- of shamcondities.

Hoofdpijnaandoeningen behoren wereldwijd tot de meest voorkomende en meest invaliderende neurologische klachten. Migraine, spanningshoofdpijn en cervicogene hoofdpijn tezamen treffen een aanzienlijk deel van de bevolking en gaan gepaard met een aanzienlijke ziektelast, verminderde arbeidsproductiviteit en een substantieel beroep op zowel reguliere als complementaire zorg. Omdat farmacologische behandeling niet bij iedere patiënt afdoende verlichting biedt en soms gepaard gaat met bijwerkingen of het risico op medicatie-overgebruikshoofdpijn, bestaat er aanhoudende belangstelling voor niet-farmacologische en manuele behandelvormen, waaronder craniosacraaltherapie.

Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt craniosacraaltherapie ondergebracht bij de discipline Cranio-sacraal, in het domein Body en Mind. De methode is in de eerste helft van de twintigste eeuw ontwikkeld vanuit de osteopathie en veronderstelt dat behandelaars via lichte, palpatoire aanraking van de schedel, de wervelkolom en het heiligbeen subtiele ritmische bewegingen in het zogenoemde craniosacrale systeem kunnen waarnemen en beïnvloeden, met als doel het herstellen van een vrije circulatie van cerebrospinale vloeistof en het verminderen van spanning in het bindweefsel rondom het centrale zenuwstelsel.

Dit artikel behandelt in detail de systematische review en meta-analyse van Carrasco-Uribarren en collega’s (2023), gepubliceerd in Pain Management Nursing, die zich als eerste review specifiek richtte op de effectiviteit van craniosacraaltherapie bij patiënten met hoofdpijnaandoeningen¹. Binnen dit corpus is deze studie nauw verwant aan twee andere reviews naar craniosacraaltherapie: de bredere review van Haller en collega’s (2019) naar craniosacraaltherapie bij chronische pijn in algemene zin², en de recentere, overkoepelende review van Jäkel en collega’s (2024) naar de effectiviteit van craniosacraaltherapie over uiteenlopende indicaties heen³. Samen vormen deze drie reviews een cluster van recent, kwalitatief hoogstaand overzichtsonderzoek naar deze discipline.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het theoretisch kader van craniosacraaltherapie en de veronderstelde werkingsmechanismen bij hoofdpijn toegelicht; ten tweede worden de methodologie en de resultaten van de besproken systematische review en meta-analyse in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor manuele en lichaamsgerichte interventies bij hoofdpijnaandoeningen, inclusief een weging van de methodologische sterktes en zwaktes die relevant zijn voor de klinische interpretatie van de resultaten.

Craniosacraaltherapie is oorspronkelijk ontwikkeld door de Amerikaanse osteopaat William Sutherland, die veronderstelde dat de schedelnaden een levenslange, zij het zeer beperkte, beweeglijkheid behouden en dat deze beweeglijkheid samenhangt met een ritmische pulsatie van het craniosacrale systeem — het geheel van hersenvliezen, cerebrospinale vloeistof, schedelbeenderen, wervelkolom en heiligbeen. Deze ideeën zijn in de tweede helft van de twintigste eeuw verder uitgewerkt door onder anderen John Upledger, die de methode toegankelijker maakte voor niet-osteopathische behandelaars en er een eigen therapeutisch systeem van maakte, craniosacral therapy genoemd. Behandelaars leggen tijdens de behandeling met lichte druk (doorgaans minder dan vijf gram) de handen op het hoofd, de wervelkolom of het bekken van de patiënt, met als doel de veronderstelde craniosacrale ritmes waar te nemen en te normaliseren.

Voor de toepassing bij hoofdpijn wordt verondersteld dat verstoringen in de mobiliteit van de schedelnaden, spanning in de hersenvliezen (met name de dura mater) of een gestoorde circulatie van cerebrospinale vloeistof kunnen bijdragen aan het ontstaan of in stand houden van hoofdpijnklachten, en dat manuele normalisatie van deze structuren pijn en spanning kan verminderen. Bij migraine wordt bovendien wel verondersteld dat craniosacrale manipulatie een effect zou kunnen hebben op vasculaire en neurogene mechanismen die aan migraineaanvallen ten grondslag liggen, en bij cervicogene hoofdpijn op spanning in de nekmusculatuur en de bovenste cervicale wervelkolom.

Deze veronderstelde werkingsmechanismen zijn echter vanuit anatomisch en fysiologisch oogpunt controversieel. Onderzoek naar de beweeglijkheid van volwassen schedelnaden laat zien dat deze, voor zover aanwezig, uiterst gering is en niet met de hand waarneembaar lijkt te zijn binnen de gevoeligheidsgrenzen van menselijke palpatie; daarnaast is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van craniosacrale beoordelingen herhaaldelijk laag gebleken. Dit maakt craniosacraaltherapie tot een discipline waarbinnen de plausibiliteit van het werkingsmechanisme door veel onderzoekers als beperkt wordt beschouwd, wat het belang van goed gecontroleerd, bij voorkeur shamgecontroleerd effectonderzoek des te groter maakt.

De centrale onderzoeksvraag van de review van Carrasco-Uribarren en collega’s (2023) luidde wat de klinische effectiviteit is van craniosacraaltherapie, vergeleken met controle- of shaminterventies, op pijn en functionele beperking bij patiënten met hoofdpijnaandoeningen. Hiermee onderscheidt deze review zich van eerder gepubliceerde reviews naar craniosacraaltherapie, die doorgaans chronische pijn in bredere zin (nek-, rug- en bekkenpijn, fibromyalgie) als uitkomst namen, door zich diagnosespecifiek te richten op hoofdpijn als klinische entiteit. Dit maakt een preciezere, meer klinisch toepasbare uitspraak mogelijk voor zorgverleners en patiënten die specifiek met hoofdpijnklachten te maken hebben.

Als secundaire doelstelling beoogde de review de methodologische kwaliteit van het beschikbare onderzoek te beoordelen aan de hand van gestandaardiseerde instrumenten (de PEDro-schaal en de Cochrane risk-of-bias tool) en de zekerheid van de bevindingen te wegen volgens de GRADE-methodologie, een internationaal erkend systeem voor het beoordelen van de bewijskracht van klinische aanbevelingen. Deze combinatie van effectschatting en expliciete kwaliteitsbeoordeling is kenmerkend voor hedendaagse, methodologisch verantwoorde systematische reviews en onderscheidt de studie van oudere, minder rigoureus uitgevoerde overzichtsartikelen binnen dit onderzoeksveld.

De auteurs voerden in maart 2023 een systematische literatuurzoekactie uit in zes elektronische databases: PubMed, de Physiotherapy Evidence Database (PEDro), Scopus, de Cochrane Library, Web of Science en de Osteopathic Medicine Digital Library. Deze combinatie van algemene biomedische databases met vakspecifieke bronnen (PEDro en de osteopathische database) is methodologisch te prijzen, omdat relevante trials binnen manuele en osteopathische behandelvormen niet altijd in de gangbare biomedische databases worden geïndexeerd. Geïncludeerd werden gerandomiseerde gecontroleerde trials waarin craniosacraaltherapie bij patiënten met een hoofdpijnaandoening werd vergeleken met een controle- of shaminterventie.

De zoekactie leverde in totaal 735 publicaties op. Na verwijdering van duplicaten en systematische screening op titel, samenvatting en volledige tekst bleven uiteindelijk vier gerandomiseerde gecontroleerde trials over die aan de inclusiecriteria voldeden en in de kwantitatieve synthese werden opgenomen. Dit relatief kleine aantal geïncludeerde trials, tegenover een aanzienlijk aantal aanvankelijk gescreende publicaties, illustreert een terugkerend patroon binnen onderzoek naar complementaire manuele therapieën: veel gepubliceerde artikelen betreffen niet-gecontroleerde observationele studies, casusbeschrijvingen of narratieve overzichten, terwijl het aantal methodologisch adequate, gerandomiseerde trials beperkt blijft.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde trials werd beoordeeld met de PEDro-schaal, een gevalideerd instrument dat onder meer aspecten als randomisatieprocedure, verborgen toewijzing (allocation concealment), blindering van deelnemers, behandelaars en beoordelaars, en de volledigheid van de uitkomstrapportage beoordeelt, aangevuld met het risk-of-bias-instrument van de Cochrane Collaboration. Deze dubbele beoordeling met twee complementaire instrumenten vergroot de robuustheid van de kwaliteitsinschatting. Op basis van deze beoordelingen werd de algehele zekerheid van het bewijs vervolgens beoordeeld volgens de GRADE-methodologie (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), die naast het risico op bias ook factoren als inconsistentie tussen studies, indirectheid, imprecisie en publicatiebias meeweegt.

De kwantitatieve synthese werd uitgevoerd met random-effects meta-analyses in de software RevMan 5.4, de standaardsoftware van de Cochrane Collaboration voor systematische reviews. De keuze voor een random-effects model, in plaats van een fixed-effect model, is passend gezien de te verwachten klinische en methodologische heterogeniteit tussen de geïncludeerde trials wat betreft onderzochte hoofdpijntypen, behandelprotocollen, controlecondities en meetinstrumenten, en levert een conservatievere, breder toepasbare schatting van het gepoolde effect op. Effectgroottes werden voor pijnintensiteit uitgedrukt als gemiddeld verschil (mean difference, MD) en voor functionele beperking en hoofdpijneffect als gestandaardiseerd gemiddeld verschil (standardized mean difference, SMD), telkens met bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen en de I²-statistiek als maat voor statistische heterogeniteit tussen studies.

De meta-analyse van de vier geïncludeerde trials liet zien dat craniosacraaltherapie leidde tot een statistisch significante afname van pijnintensiteit ten opzichte van controle- of shamcondities, met een gepoold gemiddeld verschil van -1,10 punten (95%-betrouwbaarheidsinterval -1,85 tot -0,35) en een matige mate van statistische heterogeniteit tussen studies (I² = 44%). De auteurs kwalificeren dit effect echter expliciet als statistisch significant maar klinisch onbeduidend: de omvang van het gevonden verschil bleef onder de drempelwaarden die doorgaans worden gehanteerd om van een klinisch relevante verbetering te kunnen spreken op de gebruikte pijnschalen.

Voor de uitkomstmaten functionele beperking en hoofdpijneffect (disability/headache effect) werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen craniosacraaltherapie en de vergelijkingscondities, met een gepoold gestandaardiseerd gemiddeld verschil van -0,34 (95%-betrouwbaarheidsinterval -0,70 tot 0,01) en een lagere mate van heterogeniteit (I² = 26%). Het betrouwbaarheidsinterval van deze uitkomstmaat overschrijdt de nullijn, wat betekent dat op basis van het beschikbare bewijs niet met voldoende zekerheid kan worden gesteld dat craniosacraaltherapie de functionele beperking of de impact van hoofdpijn op het dagelijks leven vermindert.

Bij de beoordeling volgens de GRADE-methodologie werd de zekerheid van het bewijs voor beide uitkomstmaten neerwaarts bijgesteld naar zeer laag. Dit betekent dat de onderzoekers zeer weinig vertrouwen hebben in de juistheid van de gevonden effectschattingen, en dat toekomstig onderzoek de huidige schattingen zeer waarschijnlijk substantieel zal wijzigen. Deze bijstelling hangt samen met het geringe aantal geïncludeerde trials, methodologische tekortkomingen zoals onvolledige blindering en beperkte steekproefgroottes, en de onderlinge heterogeniteit tussen de trials.

Op basis van deze bevindingen concluderen de auteurs dat er zeer lage zekerheid van bewijs bestaat dat craniosacraaltherapie klinisch onbeduidende effecten heeft op pijnintensiteit bij hoofdpijnpatiënten, terwijl geen significante effecten werden waargenomen op functionele beperking of hoofdpijneffect¹. Deze formulering weerspiegelt een zorgvuldige, terughoudende interpretatie van de resultaten: de auteurs stellen niet dat craniosacraaltherapie volledig zonder effect is, maar wel dat het gevonden effect, voor zover aantoonbaar, te klein is om als klinisch betekenisvol te worden beschouwd, en dat de onderliggende bewijsbasis te zwak is om stellige conclusies te rechtvaardigen.

Een belangrijke sterkte van deze review is de diagnosespecifieke focus op hoofdpijnaandoeningen, in plaats van de bredere categorie chronische pijn die in eerdere reviews naar craniosacraaltherapie werd gehanteerd. Dit vergroot de klinische toepasbaarheid van de conclusies voor zorgverleners en patiënten die specifiek met hoofdpijnklachten te maken hebben, en maakt een preciezere uitspraak mogelijk dan wanneer uiteenlopende pijnindicaties worden samengevoegd. Daarnaast is de uitgebreide en methodologisch doordachte zoekstrategie, met inbegrip van vakspecifieke databases als PEDro en de Osteopathic Medicine Digital Library naast de gangbare biomedische bronnen, een sterk punt dat de kans op het missen van relevante trials binnen dit specifieke onderzoeksveld verkleint.

Verder verdient de dubbele, gestandaardiseerde kwaliteitsbeoordeling met zowel de PEDro-schaal als het Cochrane risk-of-bias-instrument waardering, evenals de expliciete toepassing van de GRADE-methodologie om de algehele zekerheid van het bewijs te kwalificeren. Deze combinatie van instrumenten weerspiegelt de huidige internationale standaard voor rigoureuze systematische reviews en biedt lezers een transparant en navolgbaar inzicht in de mate van vertrouwen die aan de gerapporteerde effectschattingen kan worden ontleend — iets wat in oudere reviews binnen dit onderzoeksveld niet altijd het geval was.

De belangrijkste beperking van deze review is het zeer geringe aantal geïncludeerde trials: met slechts vier gerandomiseerde studies is de gepoolde effectschatting kwetsbaar voor de invloed van individuele studies, en is de statistische power beperkt om kleinere, mogelijk klinisch relevante verschillen betrouwbaar vast te stellen of uit te sluiten. Dit geringe aantal trials hangt samen met, en wordt weerspiegeld door, de neerwaartse bijstelling van de bewijszekerheid naar zeer laag volgens GRADE.

Ten tweede blijft, zoals bij vrijwel alle onderzoek naar manuele therapieën, volledige blindering van behandelaars onmogelijk, wat het risico op prestatiebias vergroot; de mate waarin de geïncludeerde studies gebruikmaakten van shamcondities en blindering van deelnemers en uitkomstbeoordelaars varieerde, wat bijdraagt aan de gerapporteerde heterogeniteit. Ten derde is de heterogeniteit tussen de vier trials aanzienlijk: de I²-waarden van 44% (pijn) en 26% (functionele beperking) wijzen op een matige inconsistentie, vermoedelijk samenhangend met verschillen in onderzochte hoofdpijntypen, behandelprotocollen, controlecondities en meetinstrumenten.

Ten vierde beperkt het geringe aantal trials de mogelijkheid tot gedetailleerde subgroepanalyses naar hoofdpijntype, waardoor niet met zekerheid kan worden vastgesteld of craniosacraaltherapie voor specifieke hoofdpijndiagnoses — bijvoorbeeld migraine versus spanningshoofdpijn — een andere effectiviteit zou kunnen hebben. Tot slot wijzen de auteurs zelf op de noodzaak van voorzichtigheid bij de interpretatie gezien de zeer lage bewijszekerheid; een gedetailleerde beoordeling van publicatiebias ontbreekt, wat bij zo’n klein aantal studies methodologisch lastig maar wel een aandachtspunt blijft.

De bevindingen van deze review sluiten nauw aan bij het beeld dat naar voren komt uit de bredere onderzoekslijn naar craniosacraaltherapie binnen dit corpus. De review van Haller en collega’s (2019) naar craniosacraaltherapie bij chronische pijn in algemene zin concludeerde eveneens dat er geen overtuigend bewijs bestaat voor een klinisch relevant effect van craniosacraaltherapie ten opzichte van controle- of shambehandeling², terwijl de recentere, overkoepelende review van Jäkel en collega’s (2024) dit beeld nogmaals bevestigde over uiteenlopende indicatiegebieden heen³. Dat drie onafhankelijk uitgevoerde, methodologisch verantwoorde systematische reviews — met verschillende auteursgroepen, uitgevoerd in verschillende jaren en gericht op deels overlappende maar deels ook onderscheiden indicatiegebieden — tot een vergelijkbare conclusie komen, versterkt de robuustheid van de bevinding dat craniosacraaltherapie geen overtuigende klinische meerwaarde biedt.

Deze bevinding voor hoofdpijn specifiek sluit bovendien aan bij de bredere literatuur over manuele en fysiotherapeutische interventies bij hoofdpijnaandoeningen. Systematische reviews naar fysiotherapeutische behandeling van spanningshoofdpijn laten zien dat sommige vormen van manuele therapie en oefentherapie wel bescheiden gunstige effecten kunnen hebben, met name bij cervicogene en spanningshoofdpijn waarbij musculoskeletale disfunctie van de nek een aangetoonde rol speelt, maar dat de bewijskracht voor de meeste specifieke manuele technieken beperkt blijft⁴. In dat licht onderscheidt craniosacraaltherapie zich niet gunstig: waar voor sommige vormen van manuele nekbehandeling bij hoofdpijn ten minste een plausibel anatomisch mechanisme en enige aanwijzingen voor effectiviteit bestaan, ontbreekt dit bij craniosacraaltherapie.

Voor zorgverleners binnen het domein Body en Mind betekent dit dat craniosacraaltherapie, na inmiddels meerdere onafhankelijke systematische reviews over verschillende pijnindicaties heen, moet worden beschouwd als een van de beter onderzochte, maar ook consistent kritisch beoordeelde vormen van complementaire zorg. Het patroon dat uit deze reviews naar voren komt — geen overtuigend bewijs voor een klinisch relevant effect, ongeacht de onderzochte indicatie — is opvallend consistent en rechtvaardigt terughoudendheid bij het aanprijzen van craniosacraaltherapie als effectieve behandeling voor hoofdpijnklachten.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die craniosacraaltherapie overwegen bij patiënten met hoofdpijnaandoeningen, geven de resultaten weinig aanleiding om de behandeling als effectieve, op zichzelf staande interventie tegen hoofdpijn aan te bevelen. Het gevonden effect op pijnintensiteit was weliswaar statistisch significant, maar volgens de auteurs zelf te klein om klinisch betekenisvol te zijn, terwijl er geen aantoonbaar effect was op functionele beperking of hoofdpijnfrequentie — uitkomsten die voor patiënten minstens zo relevant zijn.

Praktisch betekent dit dat zorgverleners patiënten die desondanks kiezen voor craniosacraaltherapie bij hoofdpijn, transparant dienen te informeren over de zeer lage bewijszekerheid en het ontbreken van een overtuigend klinisch effect, zodat de behandeling niet ten koste gaat van bewezen effectieve zorg zoals farmacotherapie bij migraine of fysiotherapeutische interventies bij cervicogene of spanningshoofdpijn. Gezien het ontbreken van gerapporteerde ernstige bijwerkingen kan craniosacraaltherapie, mits toegepast door een adequaat opgeleide behandelaar en niet ter vervanging van noodzakelijke reguliere zorg, hooguit gelden als een veilige maar niet overtuigend bewezen effectieve aanvulling.

Voor onderzoekers onderstreept deze review vooral de noodzaak van meer, grootschaliger en methodologisch sterker gecontroleerde trials binnen specifieke hoofdpijndiagnoses, met adequate blindering via geloofwaardige shamprocedures en voldoende steekproefomvang om ook kleinere, mogelijk klinisch relevante verschillen te kunnen detecteren of uitsluiten.

De systematische review en meta-analyse van Carrasco-Uribarren en collega’s (2023) laat zien dat craniosacraaltherapie bij patiënten met hoofdpijnaandoeningen leidt tot een statistisch significante, maar klinisch onbeduidende afname van pijnintensiteit, en geen aantoonbaar effect heeft op functionele beperking of hoofdpijneffect, gebaseerd op vier gerandomiseerde gecontroleerde trials met een door de auteurs zelf als zeer laag gekwalificeerde bewijszekerheid. Deze bevindingen sluiten nauw aan bij die van eerdere en latere systematische reviews naar craniosacraaltherapie bij andere pijnindicaties binnen dit corpus, wat het consistente beeld versterkt dat deze discipline, ondanks een substantiële onderzoeksinspanning, geen overtuigende klinische meerwaarde biedt ten opzichte van controle- of shambehandeling.

Binnen de discipline Cranio-sacraal, die met inmiddels meerdere onafhankelijke systematische reviews tot de beter onderzochte vormen van complementaire zorg binnen het domein Body en Mind behoort, rechtvaardigen deze bevindingen een terughoudende klinische positionering: craniosacraaltherapie kan op basis van het huidige bewijs niet worden aanbevolen als effectieve behandeling van hoofdpijnaandoeningen, en toepassing ervan dient nooit ten koste te gaan van bewezen effectieve reguliere behandelopties. Op basis van de huidige, consistente evidentiebasis is voorzichtigheid en realistische voorlichting aan patiënten geboden.

1. Carrasco-Uribarren A, Mamud-Meroni L, Tarcaya GE, Jiménez-Del-Barrio S, Cabanillas-Barea S, Ceballos-Laita L. Clinical Effectiveness of Craniosacral Therapy in Patients with Headache Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Management Nursing. 2024;25(1):e21-e28. doi:10.1016/j.pmn.2023.07.009. PMID: 37709558. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37709558/
2. Haller H, Lauche R, Sundberg T, Dobos G, Cramer H. Craniosacral therapy for chronic pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskeletal Disorders. 2019. PMC6937867. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6937867/
3. Jäkel A, e.a. Is Craniosacral Therapy Effective? A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare. 2024;12(6):679. PMC10970181. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10970181/
4. Repiso-Guardeño A, Moreno-Morales N, Armenta-Pendón MA, Rodríguez-Martínez MDC, Pino-Lozano R, Armenta-Peinado JA. Physical Therapy in Tension-Type Headache: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. International Journal of Environmental Research and Public Health. 2023;20(5):4466. doi:10.3390/ijerph20054466. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10001815/