Massagetherapie bij oncologische pijn: tweede deel van een drieluik systematische reviews

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse van Boyd, Crawford e.a. (2016) naar massagetherapie in de oncologische pijnpopulatie

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Massage therapeut, behoort massagetherapie tot de meer uitgebreid onderzochte complementaire behandelvormen op het gebied van pijnbestrijding. Dit artikel bespreekt het tweede deel van een drieluik van systematische reviews met meta-analyse, uitgevoerd door de Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group en gepubliceerd in Pain Medicine in 2016: de review van Boyd, Crawford, Paat, Price, Xenakis en Zhang naar de impact van massagetherapie op functioneren bij patiënten met oncologische pijn. Waar deel I van het drieluik zich richtte op de algemene pijnpopulatie, werden in dit tweede deel zestien gerandomiseerde trials geïncludeerd, uitgevoerd tussen 1990 en 2013. De belangrijkste bevinding was dat massagetherapie, vergeleken met actieve vergelijkingscondities, een gunstig maar statistisch onzeker effect had op pijnintensiteit (gestandaardiseerd gemiddeld verschil, SMD, van -0,55) en vermoeidheid (SMD -1,06), en een statistisch significant effect op angst (SMD -1,24), terwijl het effect op pijn vergeleken met geen behandeling klein en niet significant was (SMD -0,20). Op basis hiervan formuleerde de EMT Working Group een zwakke aanbeveling vóór massagetherapie ten opzichte van actieve comparatoren voor pijn, vermoeidheid en angst, en geen aanbeveling ten opzichte van geen behandeling wegens onvoldoende en sterk heterogeen bewijs. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van de review — waaronder de aanzienlijke statistische heterogeniteit, de kleine deelsteekproeven en de beperkte rapportage van bijwerkingen — en weegt de resultaten af tegen de bredere evidentiebasis voor massagetherapie. Geconcludeerd wordt dat massagetherapie bij oncologische pijn een veelbelovende, veilige aanvullende behandeloptie is, met een voorzichtiger onderbouwde effectiviteit dan bij de algemene pijnpopulatie.

Pijn bij mensen met kanker heeft een eigen, complex klinisch profiel: het betreft vaak een samenspel van nociceptieve pijn door de tumor zelf, neuropathische pijn door zenuwbetrokkenheid of behandelingsschade, en pijn als gevolg van chirurgie, chemotherapie of radiotherapie. Daarbovenop speelt doorgaans een aanzienlijke psychologische belasting mee — angst, somberheid, existentiële onzekerheid en vermoeidheid — die de pijnbeleving kan versterken en er op haar beurt door wordt versterkt. Deze multidimensionale aard van oncologische pijn maakt dat farmacologische pijnbestrijding vaak onvoldoende is, en dat er zowel vanuit de oncologische supportive care als vanuit patiënten belangstelling bestaat voor aanvullende, niet-farmacologische behandelvormen.

Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” van CGO-FONG wordt massagetherapie ondergebracht bij de discipline Massage therapeut, in het domein Body en Mind. Dit artikel behandelt het tweede deel van een invloedrijk drieluik van systematische reviews met meta-analyse van de Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group, gepubliceerd in Pain Medicine in 2016: de review van Boyd en collega’s naar massagetherapie bij oncologische pijn¹. Dit deel bouwt methodologisch voort op het eerste deel, dat de algemene pijnpopulatie onderzocht², maar onderscheidt zich door de specifieke focus op een populatie waarin pijn onlosmakelijk verbonden is met ziekte, behandeling en existentiële belasting.

Dit artikel licht eerst de theoretische achtergrond van massagetherapie bij oncologische pijn toe; bespreekt vervolgens de methodologie en resultaten van de review, met aandacht voor effectgroottes, heterogeniteit en bewijskwaliteit; en plaatst de bevindingen ten slotte kritisch binnen de bredere evidentiebasis, inclusief de klinische implicaties voor complementaire zorgverleners in de oncologische ondersteunende zorg.

De veronderstelde werkingsmechanismen van massagetherapie bij oncologische pijn zijn grotendeels dezelfde als bij massagetherapie in het algemeen: op mechanisch niveau bevorderen druk en rek op zacht weefsel doorbloeding en lymfeafvoer en verminderen zij spierspanning; op neurofysiologisch niveau wordt via de poorttheorie van pijn (gate control theory) verklaard hoe tactiele stimulatie pijnsignalen op ruggenmergniveau kan dempen. Op neuro-endocrien niveau wordt verondersteld dat massage bijdraagt aan een verschuiving richting parasympathische activiteit, een verlaagde cortisolspiegel en verhoogde afgifte van oxytocine en endorfines — een mechanisme dat bij oncologiepatiënten, bij wie angst en pijn sterk verweven zijn, bijzonder relevant is.

Bij oncologiepatiënten spelen daarnaast aanvullende overwegingen die dit onderzoeksgebied onderscheiden van massagetherapieonderzoek in de algemene bevolking. Ten eerste de veiligheid: bij kwetsbaar botweefsel door metastasering, verhoogd bloedingsrisico door trombocytopenie of verminderde weerstand door chemotherapie moet massage worden aangepast qua druk, techniek en te vermijden lichaamsgebieden, wat specifieke training van de behandelaar vereist. Ten tweede de plaats van massage binnen het bredere zorgcontinuüm: het wordt ingezet als aanvulling op, niet als vervanging van, reguliere oncologische behandeling, met als doel comfort en kwaliteit van leven te vergroten.

Ten derde is de oncologische populatie klinisch heterogeen: patiënten met verschillende tumortypen, ziektestadia en behandelfasen kunnen sterk uiteenlopende pijnprofielen hebben, wat generalisatie en pooling van onderzoek methodologisch bemoeilijkt. Deze heterogeniteit komt in de hier besproken review nadrukkelijk terug als een belangrijk knelpunt, en wordt in paragraaf 6 nader besproken.

De centrale onderzoeksvraag van Boyd en collega’s (2016) luidde in hoeverre massagetherapie, vergeleken met geen behandeling of met een actieve vergelijkingsconditie, leidt tot verbetering van pijn, vermoeidheid, angst, slaap, stemming en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven bij patiënten met oncologische pijn. De review vormt het tweede deel van het bredere EMT-project, waarin effecten van massage systematisch in kaart werden gebracht voor drie pijnpopulaties: de algemene bevolking (deel I), oncologische patiënten (deel II) en chirurgische, postoperatieve patiënten (deel III)^1,2,3^. Door deze opsplitsing kon per subpopulatie een klinisch bruikbare uitspraak worden gedaan, in plaats van één ongedifferentieerde conclusie voor alle pijnpatiënten samen. De studie werd gepubliceerd in Pain Medicine (2016, jaargang 17, nummer 8, pagina’s 1553-1568), doi 10.1093/pm/pnw100¹.

De auteurs doorzochten systematisch vier elektronische databases — PubMed, CINAHL, Embase en PsycInfo — vanaf het beginjaar van elke database tot februari 2014, aangevuld met handmatig doorzoeken van referentielijsten. Geïncludeerd werden gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) waarin massagetherapie werd toegepast bij volwassenen met oncologische pijn, ongeacht tumortype of behandelfase. Vergelijkingscondities omvatten geen behandeling en actieve comparatoren zoals aandachtscontrole of ontspanningstherapie; door onvoldoende sham-gecontroleerde studies kon, anders dan in deel I, geen aparte gepoolde analyse voor die vergelijking worden uitgevoerd.

In totaal werden 3.678 artikelen aanvankelijk geïdentificeerd, waarvan zestien gerandomiseerde trials (1990-2013) voldeden aan de inclusiecriteria. De deelnemers waren voor 31,5% man en 68,5% vrouw, met een gemiddelde leeftijd van 57,2 jaar, afkomstig uit uiteenlopende oncologische settings. Twaalf studies werden beoordeeld als van hoge tot acceptabele kwaliteit en vier als van lage kwaliteit. Niet alle studies leverden bruikbare kwantitatieve data: per uitkomstmaat en vergelijking varieerde het aantal poolbare studies van drie tot zes, wat direct van invloed is op de precisie van de gerapporteerde effectgroottes.

De methodologische kwaliteit werd, net als in deel I, beoordeeld met de SIGN 50 Checklist (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), die onder meer let op randomisatieprocedure, allocatie-verberging, blindering, groepsvergelijkbaarheid en intention-to-treat-analyse. Vervolgens hanteerde de EMT Working Group een op GRADE geïnspireerde aanpak om per uitkomstmaat en vergelijking een expliciete aanbevelingssterkte te formuleren (bijvoorbeeld “zwak, vóór” of “geen aanbeveling”).

Voor de kwantitatieve synthese werden gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD’s) berekend, afzonderlijk voor de vergelijking van massage met geen behandeling en met een actieve comparator, en voor uitkomstdomeinen als pijn, vermoeidheid en angst. Vanwege aanzienlijke statistische heterogeniteit werden random-effects modellen gehanteerd en heterogeniteit gekwantificeerd met de I²-statistiek. Gezien de kleine aantallen studies per gepoolde vergelijking (drie tot zes) dienen de gerapporteerde 95%-betrouwbaarheidsintervallen met behoedzaamheid te worden geïnterpreteerd.

Voor pijnintensiteit vergeleken met geen behandeling vond de meta-analyse, op basis van drie studies met 167 deelnemers, een klein en niet-significant effect: SMD -0,20 (95%-BI -0,99 tot 0,59), overeenkomend met circa 5 mm reductie op een 100 mm VAS-schaal — klinisch niet relevant. De heterogeniteit tussen deze studies was aanzienlijk (I² = 82,6%).

Vergeleken met een actieve comparator was het gepoolde effect op pijn groter, op basis van zes studies met 370 deelnemers: SMD -0,55 (95%-BI -1,23 tot 0,14), overeenkomend met circa 13,6 mm reductie op de VAS-schaal, maar statistisch niet significant doordat het brede interval de nulwaarde omvat (I² = 89,3%). Voor vermoeidheid, eveneens vergeleken met een actieve comparator, werd op basis van drie studies met 235 deelnemers een groot puntschattend effect gevonden (SMD -1,06; 95%-BI -2,18 tot 0,05; I² = 92,8%), dat net niet significant was.

Voor angst vergeleken met een actieve comparator werd, op basis van drie studies met 234 deelnemers, wél een statistisch significant gunstig effect gevonden: SMD -1,24 (95%-BI -2,44 tot -0,03), een groot effect met eveneens zeer hoge heterogeniteit (I² = 93,6%). Voor slaap en kwaliteit van leven was het aantal poolbare studies te beperkt voor een robuuste analyse en werden deze uitkomsten narratief samengevat.

Op basis hiervan formuleerde de EMT Working Group terughoudende aanbevelingen: een zwakke aanbeveling vóór massagetherapie ten opzichte van een actieve comparator voor pijn, vermoeidheid en angst, en geen aanbeveling voor massage versus geen behandeling wegens onvoldoende en heterogeen bewijs — terughoudender dan de sterke aanbeveling die in deel I voor de algemene pijnpopulatie werd geformuleerd².

Wat betreft veiligheid leek massagetherapie bij oncologiepatiënten over het geheel veilig, met infrequente, milde bijwerkingen. Slechts vijf van de zestien studies rapporteerden hierover systematisch; in één studie werden ernstige bijwerkingen gemeld (luchtweginfectie en gastro-intestinale bloeding), die niet aan de behandeling werden toegeschreven. De kwalificaties van de massagetherapeuten werden in slechts 31,3% van de studies afdoende gerapporteerd, en allocatie-verberging in circa 75% onvoldoende beschreven.

Samenvattend concludeerden de auteurs dat massagetherapie bij oncologische pijn, vergeleken met actieve comparatoren, mogelijk gunstige effecten heeft op pijn, vermoeidheid en angst, met een significant effect voor angst, maar dat de precisie van deze schattingen door kleine deelsteekproeven en heterogeniteit beperkt is, en dat voor de vergelijking met geen behandeling het bewijs onvoldoende is om een aanbeveling op te baseren¹.

Een belangrijke sterkte is de specifieke focus op de oncologische pijnpopulatie, in plaats van een ongedifferentieerde analyse van alle pijnpatiënten samen, wat de bevindingen direct toepasbaar maakt binnen de oncologische ondersteunende zorg. Daarnaast is de brede zoekstrategie over vier databases en de screening van bijna 3.700 artikelen een aanzienlijke inspanning die de kans op het missen van relevante studies beperkt.

Verder is het gebruik van een gestandaardiseerd kwaliteitsinstrument (SIGN 50) en de koppeling aan expliciete, GRADE-achtige aanbevelingssterktes een verbetering ten opzichte van narratieve reviews. De expliciete rapportage van heterogeniteit (I²) per analyse stelt lezers in staat zelf te beoordelen hoeveel vertrouwen aan een effectgrootte kan worden ontleend. Tot slot getuigt de terughoudendheid van de auteurs bij het formuleren van aanbevelingen — met expliciete “geen aanbeveling”-classificaties waar het bewijs ontoereikend is — van methodologische integriteit.

De belangrijkste beperking is de zeer hoge statistische heterogeniteit binnen vrijwel alle gepoolde analyses (I² van 82,6% tot 93,6%), wat duidt op aanzienlijke klinische en methodologische verschillen tussen studies — in massagetechniek, dosering, tumortype, behandelfase en meetinstrumenten — en maakt dat de SMD’s eerder een ruwe, onzekere tendens weerspiegelen dan een precieze effectschatting. Nauw verwant hieraan is de geringe omvang van de deelsteekproeven: met drie tot zes studies per vergelijking zijn de betrouwbaarheidsintervallen breed en is de power beperkt, wat een deel van de niet-significante bevindingen kan verklaren.

Ten derde is, zoals bij massagetherapieonderzoek in het algemeen, blindering vrijwel onmogelijk, wat het risico op verwachtings- en placebo-effecten vergroot; doordat onvoldoende sham-gecontroleerde studies beschikbaar waren, kon dit risico hier niet apart worden gekwantificeerd zoals in deel I. Ten vierde werd allocatie-verberging in circa driekwart van de studies onvoldoende gerapporteerd, en werden therapeutkwalificaties in minder dan een derde van de studies afdoende beschreven, wat de interne validiteit en reproduceerbaarheid van de interventie in twijfel trekt.

Ten vijfde rapporteerden slechts vijf van de zestien studies systematisch over bijwerkingen, zodat de geruststellende veiligheidsconclusie met voorzichtigheid moet worden geïnterpreteerd. Tot slot betreft de geïncludeerde literatuur uitsluitend de periode tot februari 2014, en richt de gerapporteerde evidentie zich vrijwel volledig op kortetermijneffecten; over duurzaamheid op langere termijn, klinisch relevant bij chronische of recidiverende oncologische pijn, biedt de review geen uitsluitsel.

Als tweede deel van het drieluik draagt deze studie bij aan een breder, gedifferentieerd beeld van de effectiviteit van massagetherapie over pijnpopulaties heen. Waar deel I, op basis van 67 trials, een sterke aanbeveling kon formuleren voor massage versus geen behandeling bij musculoskeletale pijn², is de evidentiebasis voor de oncologische populatie, met slechts zestien trials en aanzienlijke heterogeniteit, aantoonbaar dunner en onzekerder. Dit illustreert dat de sterkte van de onderbouwing van eenzelfde interventie sterk kan uiteenlopen tussen subpopulaties, en dat generalisatie tussen populaties methodologisch niet gerechtvaardigd is zonder subpopulatie-specifiek onderzoek.

Het derde deel van het drieluik, gericht op chirurgische pijn, laat eveneens overwegend kortdurende, matige gunstige effecten zien, met vergelijkbare kanttekeningen rond heterogeniteit en steekproefomvang³. Gezamenlijk bevestigen de drie delen dat massagetherapie behoort tot de relatief beter onderzochte complementaire behandelvormen binnen Body en Mind, ook al is de bewijskwaliteit per subpopulatie wisselend. Een systematische review met meta-analyse uit 2025 naar massagetherapie bij oncologische pijn, kwaliteit van leven en angst bevestigt in grote lijnen dit beeld: consistente, matige gunstige effecten op pijn en angst, gepaard met aanhoudende heterogeniteit tussen studies⁴.

Voor zorgverleners betekent dit dat massagetherapie bij oncologische pijn een veelbelovende, veilige, maar minder stevig onderbouwde interventie is dan bij pijn in de algemene bevolking. Dit sluit aan bij bevindingen bij fibromyalgie, een andere chronische pijnpopulatie binnen dezelfde discipline, waar eveneens gunstige maar methodologisch voorbehouden effecten op pijn en angst zijn gerapporteerd⁵, wat het beeld versterkt dat massage een breder effect kan hebben dat verder reikt dan pijnvermindering alleen, met name op angst en psychologisch welbevinden.

Voor complementaire zorgverleners die massagetherapie overwegen bij oncologische pijn bieden deze resultaten een voorzichtig positief, genuanceerd signaal. Het significante effect op angst, gecombineerd met gunstige puntschattingen voor pijn en vermoeidheid, ondersteunt massagetherapie als aanvullende, ondersteunende behandeloptie binnen een breder oncologisch zorgtraject, met name wanneer psychologische belasting en vermoeidheid prominent zijn naast de pijnklachten. Tegelijkertijd is terughoudendheid op zijn plaats bij het claimen van een overtuigend effect op pijnintensiteit als zodanig, aangezien deze uitkomst in beide vergelijkingen statistisch niet significant was.

Praktisch betekent dit dat massagetherapie bij oncologische pijn het meest gefundeerd kan worden aangeboden als onderdeel van een multimodaal, ondersteunend zorgprogramma naast reguliere behandeling, met transparante voorlichting over het voorlopige, heterogene karakter van de evidentiebasis. Gezien de specifieke medische kwetsbaarheden van oncologiepatiënten — verhoogd bloedings- en fractuurrisico bij botmetastasen, verminderde weerstand tijdens chemotherapie — is specifieke scholing van de massagetherapeut in oncologische massage en nauwe afstemming met het behandelend medisch team aan te bevelen.

De systematische review en meta-analyse van Boyd en collega’s (2016) laat op basis van zestien gerandomiseerde trials zien dat massagetherapie bij oncologische pijn mogelijk gunstige effecten heeft op pijn, vermoeidheid en angst, met een statistisch significant, groot effect voor angst vergeleken met actieve comparatoren (SMD -1,24) en gunstige maar niet-significante puntschattingen voor pijn (SMD -0,55 versus actieve comparator; SMD -0,20 versus geen behandeling) en vermoeidheid (SMD -1,06). Deze bevindingen onderbouwen een zwakke aanbeveling vóór massagetherapie ten opzichte van actieve comparatoren, en geen aanbeveling ten opzichte van geen behandeling wegens onvoldoende en heterogeen bewijs.

Door de aanzienlijke statistische heterogeniteit, de kleine deelsteekproeven, de onmogelijkheid van blindering en de beperkte rapportage van bijwerkingen en therapeutkwalificaties, dienen deze bevindingen te worden geïnterpreteerd als een voorzichtig positieve, maar nog niet overtuigend bewezen onderbouwing van massagetherapie bij oncologische pijn. Als tweede deel van het drieluik vormt deze studie, samen met de delen over de algemene en chirurgische pijnpopulaties, een waardevolle maar in dit geval minder robuuste bijdrage aan de evidentiebasis binnen de discipline Massage therapeut. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een voorzichtig optimistische houding ten aanzien van massagetherapie als veilige, ondersteunende aanvulling op reguliere oncologische zorg, met bijzondere aandacht voor het effect op angst en welbevinden, in afwachting van grootschaliger, minder heterogeen vervolgonderzoek.

1. Boyd C, Crawford C, Paat CF, Price A, Xenakis L, Zhang W, Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group. The Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations-A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials: Part II, Cancer Pain Populations. Pain Med. 2016;17(8):1553-1568. doi:10.1093/pm/pnw100. PMID: 27165967. PMC4975018. https://academic.oup.com/painmedicine/article/17/8/1553/2223186
2. Crawford C, Boyd C, Paat CF, Price A, Xenakis L, Yang E, Zhang W, Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group. The Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations-A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials: Part I, Patients Experiencing Pain in the General Population. Pain Med. 2016;17(7):1353-1375. doi:10.1093/pm/pnw099. PMID: 27165971. PMC4925170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4925170/
3. Crawford C, e.a. Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations, Part III: surgical pain populations. Pain Med. 2016;17(9):1757-1772. https://academic.oup.com/painmedicine/article/17/9/1757/2399356
4. Myint W, e.a. Effectiveness of Massage Therapy for Cancer Pain, Quality of Life and Anxiety Levels: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Nursing. 2025. PMID: 39558520. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39558520/
5. Kalichman L. Massage therapy for fibromyalgia symptoms. Systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2014;9(2):e89304. PMC3930706. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3930706/