Massagetherapie bij fibromyalgie: effecten op pijn, angst en depressie

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse over massagetherapie bij fibromyalgie (PLoS ONE, 2014)

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Massage therapeut, is fibromyalgie een aandoening waarbij aanvullende, niet-farmacologische behandelvormen aantrekkelijk zijn: de aandoening is multifactorieel, gaat naast wijdverspreide pijn ook gepaard met angst, depressieve klachten en slaapproblemen, en reageert vaak onvoldoende op farmacotherapie alleen. Dit artikel bespreekt de systematische review met meta-analyse, gepubliceerd in PLoS ONE in 2014 en beschikbaar via PMC3930706, waarin negen gerandomiseerde gecontroleerde trials met in totaal 404 patiënten met fibromyalgie werden samengevat om de effecten van massagetherapie op pijn, angst, depressie en slaapstoornissen te evalueren. De gepoolde analyse liet zien dat massagetherapie met een behandelduur van vijf weken of langer leidde tot statistisch significante verbeteringen op pijn (gestandaardiseerd gemiddeld verschil, SMD, 0,62; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,05-1,20; p = 0,03), angst (SMD 0,44; 95%-BI 0,09-0,78; p = 0,01) en depressie (SMD 0,49; 95%-BI 0,15-0,84; p = 0,005), maar niet op slaapstoornissen (SMD 0,19; 95%-BI −0,38-0,75; p = 0,52); interventies van minder dan vijf weken lieten op geen van de uitkomstmaten een significant effect zien. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun theoretische en methodologische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van de review, en weegt de resultaten af tegen de bredere evidentiebasis voor massagetherapie bij pijnpopulaties. Geconcludeerd wordt dat massagetherapie op basis van dit bewijs een veelbelovende, veilige aanvullende behandeloptie is bij fibromyalgie, mits toegepast met voldoende behandelduur en met erkenning van de methodologische beperkingen van de onderliggende trials.

Fibromyalgie is een chronisch pijnsyndroom dat wordt gekenmerkt door wijdverspreide musculoskeletale pijn, veralgemeende drukpijngevoeligheid, vermoeidheid, slaapstoornissen en cognitieve klachten, vaak aangeduid als ‘fibro fog’. Naar schatting treft de aandoening twee tot vier procent van de bevolking, met een sterke oververtegenwoordiging van vrouwen. Fibromyalgie gaat bovendien geregeld gepaard met angst- en depressieve klachten, die zowel als gevolg als als onderhoudende factor van de chronische pijn kunnen fungeren. Deze combinatie van lichamelijke en psychische klachten maakt fibromyalgie tot een bij uitstek multidimensionale aandoening, waarvoor internationale richtlijnen doorgaans een multimodale behandelaanpak aanbevelen waarin farmacotherapie wordt gecombineerd met beweeg-, gedrags- en lichaamsgerichte interventies.

Binnen de ‘Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg’ wordt massagetherapie ondergebracht bij de discipline Massage therapeut, binnen het domein Body en Mind. Massagetherapie behoort tot de meer uitgebreid onderzochte vormen van complementaire zorg op het gebied van pijnbestrijding en wordt in de praktijk veelvuldig ingezet bij patiënten met fibromyalgie, onder meer vanwege de veronderstelde combinatie van fysiologische effecten — ontspanning van gespannen spierweefsel, verbeterde lokale doorbloeding — en psychologische effecten via aandacht, aanraking en activering van het parasympathische zenuwstelsel.

Dit artikel bespreekt de systematische review met meta-analyse die de effecten van massagetherapie op de kernsymptomen van fibromyalgie — pijn, angst, depressie en slaapstoornissen — in kaart heeft gebracht, gepubliceerd in PLoS ONE in 2014 en beschikbaar onder PMC3930706^1. Deze review is nauw verwant aan het eveneens in dit corpus besproken drieluik van systematische reviews van Crawford en collega’s (2016) naar de effecten van massagetherapie op functioneren bij respectievelijk de algemene, oncologische en chirurgische pijnpopulatie^2, en breidt die evidentiebasis specifiek uit naar de fibromyalgiepopulatie. Het doel van dit artikel is drieledig: het theoretisch kader van massagetherapie bij fibromyalgie toelichten, de methodologie en resultaten van de review bespreken, en de bevindingen kritisch plaatsen binnen de bredere evidentiebasis voor massagetherapie bij pijn.

Fibromyalgie wordt tegenwoordig vooral begrepen als een aandoening van gestoorde centrale pijnverwerking, waarbij centrale sensitisatie — een verlaagde drempel voor pijnprikkels in het centrale zenuwstelsel — een sleutelrol speelt. Dit onderscheidt fibromyalgie van pijnsyndromen waarbij perifeer weefselletsel de belangrijkste pijnbron vormt, en heeft implicaties voor de te verwachten werkzaamheid van perifeer aangrijpende interventies zoals massage: de werkzaamheid moet bij fibromyalgie eerder worden gezocht in modulatie van centrale pijnverwerking en van het autonome en neuro-endocriene systeem dan in lokale weefseleffecten.

Verscheidene, elkaar aanvullende werkingsmechanismen worden verondersteld ten grondslag te liggen aan een eventueel effect van massagetherapie bij fibromyalgie. Via de ‘gate control’-theorie van pijn kan massage de doorgifte van pijnsignalen in het ruggenmerg moduleren doordat activatie van niet-nociceptieve mechanoreceptoren nociceptieve prikkels remt. Daarnaast wordt verondersteld dat aanraking en massage de afgifte van oxytocine en endogene opioïden bevordert en het cortisolniveau verlaagt, wat zowel pijnbeleving als stressgerelateerde symptomen zoals angst kan verminderen. Ook is er onderzoek dat wijst op een verlaging van substance P — een neuropeptide betrokken bij pijntransmissie, verhoogd bij fibromyalgiepatiënten — na massage, al is dit mechanisme buiten de hier besproken review om onderzocht. Tot slot kan het regelmatige, ontspannende lichaamscontact bijdragen aan verbeterde slaap en verminderde psychologische spanning, gezien de sterke wisselwerking tussen slaap, stemming en pijngevoeligheid bij fibromyalgie.

Deze veronderstelde multidimensionale werking maakt massagetherapie theoretisch bij uitstek geschikt om te worden onderzocht bij een even multidimensionale aandoening als fibromyalgie. Het is dan ook een sterk punt van de hier besproken review dat zij niet louter pijn als uitkomstmaat hanteert, maar gelijktijdig kijkt naar angst, depressie en slaapstoornissen, en zo recht doet aan het multidimensionale ziektebeeld — in tegenstelling tot veel eerder massage-onderzoek, waarin doorgaans alleen pijnintensiteit als primaire uitkomstmaat wordt gehanteerd.

De centrale onderzoeksvraag luidde in hoeverre massagetherapie, toegepast als op zichzelf staande interventie, effectief is in het verminderen van pijn, angst, depressie en slaapstoornissen bij patiënten met fibromyalgie die voldoen aan de diagnostische criteria van het American College of Rheumatology. De auteurs, verbonden aan de afdeling Revalidatie van het Liaocheng People’s Hospital in de Chinese provincie Shandong, motiveerden hun onderzoek met de constatering dat de rol van massagetherapie bij fibromyalgie in de literatuur controversieel bleef, ondanks een groeiend aantal individuele trials^1. Het doel was deze versnipperde evidentie voor het eerst systematisch en kwantitatief samen te vatten.

De review beperkte zich uitdrukkelijk tot massagetherapie als op zichzelf staande interventie, zonder combinatie met andere behandelvormen binnen dezelfde onderzoeksarm. Deze afbakening vergroot de interne validiteit van de gepoolde effectschattingen — het effect van massage wordt niet vermengd met dat van bijvoorbeeld oefentherapie — maar beperkt tegelijk de generaliseerbaarheid naar de praktijk, waar massagetherapie bij fibromyalgie doorgaans onderdeel is van een breder multimodaal behandelplan.

De auteurs doorzochten elektronische databases tot juni 2013 op studies naar massagetherapie bij fibromyalgie, aangevuld met handmatige controle van referentielijsten en, waar relevant, dissertaties en trialregisters. Voor opname kwamen uitsluitend gerandomiseerde gecontroleerde trials in aanmerking waarin volwassen patiënten die voldeden aan de American College of Rheumatology-criteria voor fibromyalgie massagetherapie ontvingen als op zichzelf staande interventie, vergeleken met een controleconditie van vrije keuze (gebruikelijke zorg, wachtlijst, sham-behandeling of een actieve controle-interventie). Twee onderzoekers beoordeelden onafhankelijk de geschiktheid van de gevonden studies en extraheerden de data, wat het risico op selectie- en extractiebias beperkt.

Deze strikte afbakening — massage als monotherapie, RCT-design, ACR-criteria — is methodologisch te prijzen omdat zij de homogeniteit van studiepopulatie en interventie vergroot, maar ging gepaard met een beperkt aantal geschikte studies, wat later in de subgroepanalyses tot instabiele schattingen zou leiden.

Uiteindelijk voldeden negen gerandomiseerde gecontroleerde trials met in totaal 404 patiënten aan de inclusiecriteria, met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 47 jaar (SD 4,87) en een ziekteduur variërend van één tot veertien jaar tussen de studies. De trials waren afkomstig uit uiteenlopende landen — onder meer de Verenigde Staten, Zweden, Turkije, Spanje en China — en pasten uiteenlopende massagetechnieken toe, waaronder Zweedse massage, myofasciale release, shiatsu, bindweefselmassage en manuele lymfedrainage, vergeleken met controlecondities van wisselende aard. Deze heterogeniteit is inherent aan het onderwerp — er bestaat geen gestandaardiseerde ‘massagetherapie’ als interventie — maar bemoeilijkt de interpretatie van een gepoolde effectschatting, die in feite een gemiddelde vertegenwoordigt over technieken met mogelijk verschillende werkingsmechanismen en effectgroottes.

De methodologische kwaliteit werd beoordeeld met het risk-of-bias-instrument van de Cochrane Collaboration, gericht op randomisatie, allocatieconcealment, blindering van uitkomstbeoordelaars, omgang met onvolledige uitkomstdata en selectieve rapportage. Slechts vier van de negen studies rapporteerden een adequate randomisatieprocedure met allocatieconcealment, en eveneens in slechts vier studies waren de uitkomstbeoordelaars geblindeerd. Blindering van deelnemers zelf is bij massagetherapie, net als bij de meeste lichaamsgerichte interventies, vrijwel per definitie onmogelijk, wat een structureel aandachtspunt vormt bij op zelfrapportage gebaseerde uitkomstmaten zoals pijn, angst en depressie.

Voor de kwantitatieve synthese werd voor elke uitkomstmaat het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) met 95%-betrouwbaarheidsinterval berekend via een conservatief random-effectsmodel, dat rekening houdt met verwachte heterogeniteit tussen studies; de heterogeniteit werd gekwantificeerd met de I²-statistiek. Vanwege de klinische heterogeniteit in behandelduur werd bovendien een vooraf gedefinieerde subgroepanalyse uitgevoerd, met onderscheid tussen interventies van vijf weken of langer en kortere interventies, om na te gaan of behandelduur een moderator van het effect vormde.

Van de negen geïncludeerde trials konden zes studies worden opgenomen in de kwantitatieve meta-analyses; de overige leverden onvoldoende vergelijkbare of volledig gerapporteerde data en werden narratief beschreven. Voor de subgroep van studies met een massagebehandelduur van vijf weken of langer liet de meta-analyse statistisch significante gepoolde effecten zien op drie van de vier onderzochte uitkomstmaten. Voor pijn bedroeg het gestandaardiseerde gemiddelde verschil (SMD) 0,62 (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,05 tot 1,20; p = 0,03), volgens de gangbare interpretatie van Cohen een matig tot groot effect, zij het met een breed betrouwbaarheidsinterval dat aanzienlijke onzekerheid weerspiegelt.

Voor angst bedroeg de gepoolde SMD 0,44 (95%-BI 0,09-0,78; p = 0,01), en voor depressie 0,49 (95%-BI 0,15-0,84; p = 0,005) — beide kleine tot matige, statistisch significante effecten in het voordeel van massagetherapie. Voor slaapstoornissen werd geen significant gepoold effect gevonden (SMD 0,19; 95%-BI −0,38-0,75; p = 0,52). Voor interventies korter dan vijf weken werd op geen van de vier uitkomstmaten een significant effect gevonden, wat behandelduur naar voren schuift als mogelijk belangrijke moderator van de werkzaamheid.

Deze bevindingen suggereren een dosis-responsachtig patroon waarbij een minimale behandelduur — in deze review empirisch, post-hoc afgeleid op vijf weken — nodig lijkt voor een meetbaar effect op pijn, angst en depressie. Gezien het beperkte aantal studies per subgroep moeten deze resultaten echter met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd; de auteurs erkennen zelf expliciet dat het aantal beschikbare studies voor de subgroepanalyses beperkt was, wat toevalsbevindingen niet uitsluit.

Over effecten op de langere termijn kon geen uitspraak worden gedaan: slechts twee studies rapporteerden follow-upmetingen, onvoldoende in aantal en vergelijkbaarheid voor een gepoolde analyse. De auteurs concludeerden dat massagetherapie met een behandelduur van ten minste vijf weken gunstige directe effecten had op pijn, angst en depressie, en dat zij een haalbare complementaire behandeloptie voor fibromyalgie is, maar plaatsten daarbij expliciet de kanttekening dat grootschaliger onderzoek met langere follow-up nodig is om de bevindingen te bevestigen^1.

Een belangrijke sterkte van deze review is de systematische en transparante werkwijze, met vooraf vastgelegde in- en exclusiecriteria, onafhankelijke dataextractie door twee beoordelaars, een formele risk-of-biasbeoordeling volgens de Cochrane-methodiek en een conservatief random-effectsmodel voor de gepoolde effectschattingen. Dit onderscheidt de review positief van veel narratieve overzichtsartikelen binnen complementaire zorg, die minder transparant zijn over selectie- en beoordelingsprocedures.

Een tweede sterkte is de gelijktijdige aandacht voor pijn, angst, depressie en slaapstoornissen, wat recht doet aan het multidimensionale karakter van fibromyalgie en de review klinisch relevanter maakt dan onderzoek dat zich uitsluitend op pijn richt. Ten derde is de vooraf gedefinieerde subgroepanalyse naar behandelduur waardevol: zij biedt een eerste, voorlopige aanwijzing voor een klinisch bruikbaar dosis-effectprincipe — een minimale behandelduur van circa vijf weken lijkt nodig voor een meetbaar effect — dat richting kan geven aan toekomstig onderzoek en de praktijk.

De belangrijkste beperking van deze review is de matige methodologische kwaliteit van veel onderliggende trials: slechts vier van de negen studies rapporteerden adequate randomisatie met allocatieconcealment, en ook maar in vier studies waren de uitkomstbeoordelaars geblindeerd. Dit vergroot het risico op vertekening, temeer daar blindering van deelnemers bij massagetherapie per definitie niet mogelijk is en de uitkomstmaten grotendeels op zelfrapportage berustten — een combinatie die het risico op verwachtings- en placebo-effecten vergroot.

Ten tweede is het aantal studies, en vooral het aantal per subgroepanalyse, klein: met zes studies in de synthese en een nog kleiner aantal per subgroep zijn de gepoolde effectschattingen statistisch instabiel, zichtbaar in de brede betrouwbaarheidsintervallen rond met name het effect op pijn. Dit maakt de kans op zowel vals-positieve als vals-negatieve bevindingen aanzienlijk.

Ten derde vormt de klinische heterogeniteit tussen de studies een belangrijke beperking: de negen trials pasten uiteenlopende technieken toe — Zweedse massage, myofasciale release, shiatsu, bindweefselmassage, manuele lymfedrainage — met verschillende frequentie, sessieduur en controlecondities. Het gepoolde effect vertegenwoordigt daardoor een gemiddelde over technieken met mogelijk uiteenlopende werkzaamheid, wat de klinische toepasbaarheid van één gepoolde schatting beperkt; latere reviews naar specifieke massagestijlen bevestigen dat de werkzaamheid tussen technieken uiteen kan lopen (zie paragraaf 7).

Ten vierde ontbreekt, ondanks aandacht voor vier symptoomdomeinen, een gevalideerde meting van bredere kwaliteit van leven zoals de Fibromyalgia Impact Questionnaire; pijn, angst, depressie en slaap geven samen een beeld van het functioneren, maar zijn niet gelijk aan een directe kwaliteit-van-levenmeting. Ten vijfde is, zoals de auteurs zelf benadrukken, geen uitspraak mogelijk over langetermijneffecten: met slechts twee studies met follow-updata is dit een aanzienlijke beperking gezien het chronische karakter van fibromyalgie. Tot slot bestaat, zoals bij vrijwel alle reviews naar complementaire interventies, een risico op publicatiebias, wat de gepoolde effectschattingen mogelijk enigszins overschat.

Binnen de discipline Massage therapeut vormt deze review aanvullend bewijs binnen een reeds relatief stevige en groeiende evidentiebasis voor massagetherapie bij pijnbestrijding. Samen met het in dit corpus eveneens besproken drieluik van Crawford en collega’s (2016) naar massagetherapie bij respectievelijk de algemene, oncologische en chirurgische pijnpopulatie^2, onderstreept deze review het consistente, maar overwegend kortdurende en methodologisch kwetsbare karakter van de gunstige effecten van massagetherapie over uiteenlopende patiëntengroepen heen: telkens worden matige positieve effecten op pijn gerapporteerd, telkens is de bewijskwaliteit wisselend, en telkens ontbreekt overtuigend bewijs voor langetermijneffecten.

Specifiek voor de fibromyalgiepopulatie wordt dit beeld bevestigd en genuanceerd door een latere review van Yuan en collega’s (2014), die zich richtte op het onderscheid tussen massagestijlen bij fibromyalgie^3. Deze review, gebaseerd op tien gecontroleerde trials, concludeerde dat met name myofasciale release grote effecten op pijn en matige effecten op angst en depressie liet zien, terwijl Zweedse massage minder consistente resultaten opleverde en bindweefselmassage en manuele lymfedrainage vooral gunstige effecten op depressie en kwaliteit van leven toonden. Dit sluit aan bij de beperking dat het gepoolde effect van ‘massagetherapie’ als overkoepelende categorie een klinisch relevante variatie tussen technieken kan maskeren.

Voor zorgverleners binnen het domein Body en Mind betekent dit dat massagetherapie bij fibromyalgie kan worden beschouwd als een effectieve, maar nog niet definitief bewezen aanvullende behandeloptie, waarbij de keuze voor een specifieke techniek en een voldoende lange behandelduur (ten minste vijf weken) mogelijk bepalend zijn voor de werkzaamheid. Dit evidentieniveau onderstreept de noodzaak van grootschaliger, op specifieke technieken toegespitst vervolgonderzoek.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die massagetherapie overwegen bij patiënten met fibromyalgie, bieden de bevindingen van deze review een voorzichtig positief signaal: massagetherapie met een behandelduur van ten minste vijf weken laat statistisch significante verbeteringen zien op pijn, angst en depressie, drie van de kernsymptomen van fibromyalgie, bij een gunstig veiligheidsprofiel dat kenmerkend is voor massagetherapie in het algemeen. Dit rechtvaardigt het overwegen van massagetherapie als aanvullende, niet-farmacologische behandeloptie binnen een breder multimodaal behandelplan, zeker gezien de beperkte effectiviteit van farmacotherapie alleen bij veel fibromyalgiepatiënten.

Praktisch impliceren de bevindingen bovendien dat behandelduur een relevante factor is bij de inzet van massagetherapie: interventies van minder dan vijf weken lieten in deze review geen aantoonbaar effect zien, wat pleit voor het vooraf informeren van patiënten over de te verwachten behandelduur en het managen van verwachtingen ten aanzien van kortdurende behandeltrajecten. Tegelijkertijd is terughoudendheid op zijn plaats bij het claimen van effecten op de langere termijn of op slaapkwaliteit, aangezien de review hiervoor geen overtuigend bewijs kon leveren; zorgverleners doen er goed aan patiënten hierover eerlijk te informeren en massagetherapie te positioneren als één van de mogelijke bouwstenen binnen een breder, multimodaal behandelplan voor fibromyalgie, eerder dan als een op zichzelf staande, definitieve oplossing.

De hier besproken systematische review met meta-analyse laat zien dat massagetherapie met een behandelduur van ten minste vijf weken bij patiënten met fibromyalgie leidt tot statistisch significante verbeteringen op pijn (SMD 0,62), angst (SMD 0,44) en depressie (SMD 0,49), maar niet op slaapstoornissen, en dat kortere behandeltrajecten op geen van deze uitkomstmaten een aantoonbaar effect hebben. Deze bevindingen onderstrepen de veelzijdigheid van het mogelijke effect van massagetherapie bij fibromyalgie en doen recht aan het multidimensionale karakter van de aandoening. Tegelijkertijd nopen de matige methodologische kwaliteit van veel onderliggende trials, het kleine aantal studies per subgroep, de aanzienlijke klinische heterogeniteit in toegepaste massagetechnieken en het ontbreken van betrouwbaar bewijs over langetermijneffecten tot voorzichtigheid bij de interpretatie en klinische toepassing van deze resultaten. Binnen de discipline Massage therapeut vormt deze review een waardevolle aanvulling op de reeds bestaande evidentiebasis voor massagetherapie bij pijn, en bevestigt zij samen met later onderzoek naar specifieke massagestijlen dat massagetherapie een kansrijke, veilige aanvullende behandeloptie is bij fibromyalgie, in afwachting van grootschaliger en methodologisch sterker vervolgonderzoek met langere follow-up.

1. Kalichman L. Massage therapy for fibromyalgia symptoms. Systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2014;9(2):e89304. PMC3930706. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3930706/
2. Crawford C, e.a. Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations, Part I: general population. Pain Medicine. 2016;17(7):1353-1375. PMC4925170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4925170/
3. Yuan SL, Matsutani LA, Marques AP. Effectiveness of different styles of massage therapy in fibromyalgia: a systematic review and meta-analysis. Manual Therapy. 2015;20(2):257-264. PMID: 25457196. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25457196/
4. Volledige tekst van de hier besproken systematische review met meta-analyse, gepubliceerd in PLoS ONE (2014;9(2):e89304, doi:10.1371/journal.pone.0089304). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0089304