Matige effecten van lichaamsgerichte psychotherapie op psychopathologie

Een kritische lezing van de meta-analyse van Rosendahl, Sattel en Lahmann (2021) voor de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek voor de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie, vormt de systematische review met meta-analyse van Rosendahl, Sattel en Lahmann (2021) een van de meest directe en methodologisch sterkste wetenschappelijke onderbouwingen die momenteel beschikbaar zijn. De auteurs poolden de resultaten van 18 gerandomiseerde gecontroleerde trials (in totaal 1.297 deelnemers) naar lichaamsgerichte (body) psychotherapie en vonden matige effecten op psychopathologie (Hedges’ g = 0,56) en psychische klachten in bredere zin (g = 0,52), naast een groter effect op copingvaardigheden (g = 0,68). Dit artikel werkt de methodologie en resultaten van deze meta-analyse gedetailleerd uit, met bijzondere aandacht voor de vraag in hoeverre de veelgehoorde claim dat lichaamsgerichte psychotherapie in het bijzonder gunstig zou zijn bij posttraumatische stressstoornis (PTSS), depressie en somatisatie, daadwerkelijk als afzonderlijk onderbouwde subgroepbevinding uit deze review valt te herleiden, of eerder als een bredere, kwalitatieve interpretatie moet worden gelezen. Op basis van een kritische analyse van zoekstrategie, in- en exclusiecriteria, kwaliteitsbeoordeling, heterogeniteit en publicatiebias wordt geconcludeerd dat de review een aantoonbaar, maar matig, effect van lichaamsgerichte psychotherapie ondersteunt, maar dat de precisie van diagnosespecifieke uitspraken — met name voor PTSS — beperkter is dan de samenvattende conclusies soms suggereren, en dat aanvullend, diagnosespecifiek onderzoek nodig blijft.

Lichaamsgerichte Integrale Therapie is binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” ondergebracht in het domein Body en Mind en gaat uit van de gedachte dat lichaam en psyche onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn: lichamelijke waarneming, houding, beweging en aanraking worden bewust ingezet binnen een therapeutisch proces om psychisch functioneren te beïnvloeden. Voor deze discipline is het bredere onderzoeksveld naar lichaamsgerichte (body-oriented of body) psychotherapie het meest directe en relevante wetenschappelijke uitgangspunt, omdat beide benaderingen voortbouwen op hetzelfde theoretische fundament van lichaam-geest-integratie in de behandeling van psychische klachten.

Dit artikel bespreekt in detail de systematische review met meta-analyse van Rosendahl, Sattel en Lahmann, gepubliceerd in 2021 in Frontiers in Psychiatry¹. Deze publicatie geldt als een van de meest actuele en methodologisch sterkste samenvattingen van het gerandomiseerde onderzoek naar lichaamsgerichte psychotherapie en vormt daarmee, meer nog dan aanpalend onderzoek naar bijvoorbeeld lichaamsgericht coachen, een direct fundament voor de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie. Dezelfde meta-analyse wordt elders in dit corpus ook besproken vanuit het perspectief van lichaamsgericht coachen, waar zij als indirecte, ondersteunende evidentie fungeert; in dit artikel staat zij centraal als primaire, direct toepasbare evidentiebron voor de discipline zelf, met bijzondere nadruk op de vraag wat de review werkelijk zegt over specifieke klachtenbeelden zoals PTSS, depressie en somatisatie.

Het doel van dit artikel is drieledig. Ten eerste wordt het theoretisch kader van lichaamsgerichte psychotherapie toegelicht. Ten tweede worden de methodologie, zoekstrategie, kwaliteitsbeoordeling en resultaten van de meta-analyse van Rosendahl e.a. gedetailleerd besproken. Ten derde wordt kritisch onderzocht in hoeverre de gerapporteerde gunstige effecten bij PTSS, depressie en somatisatie steunen op afzonderlijke, kwantitatieve subgroepanalyses dan wel op een bredere, minder fijnmazige diagnostische vergelijking, met behulp van aanvullende, gerichte literatuur over lichaamsgerichte interventies bij PTSS in het bijzonder.

Lichaamsgerichte psychotherapie omvat een heterogene groep behandelvormen — waaronder onder meer op de Konzentrative Bewegungstherapie geïnspireerde benaderingen, dansbewegingstherapie, en diverse vormen van lichaamsgerichte traumabehandeling — die als gemeenschappelijke noemer hebben dat het lichaam niet louter object van behandeling is, maar actief wordt ingezet als toegangspoort tot emotionele en cognitieve processen. Uitgangspunt is dat psychische klachten zich mede manifesteren in lichamelijke patronen van spanning, houding en beweging, en dat gerichte, intersubjectieve aandacht voor lichaamservaring binnen de therapeutische relatie kan bijdragen aan symptoomreductie en verbeterde zelfregulatie.

Theoretisch wordt verondersteld dat dit werkzame mechanisme zich op verschillende niveaus voltrekt: via verbeterde interoceptieve gewaarwording en emotieregulatie, via het doorbreken van chronische, beschermende spierspanningspatronen, en via een toename van coping- en zelfregulatievaardigheden die relevant zijn voor uiteenlopende klachtenbeelden. Dit maakt lichaamsgerichte psychotherapie in theorie bijzonder geschikt voor aandoeningen waarbij de wisselwerking tussen lichaam en psyche klinisch prominent aanwezig is, zoals somatoforme stoornissen, waarbij lichamelijke klachten zonder voldoende somatisch substraat op de voorgrond staan, en PTSS, waarbij traumatische ervaringen zich vaak mede lichamelijk manifesteren in hyperarousal, dissociatie en verstoorde lichaamswaarneming.

Tegelijk is deze theoretische breedte ook een methodologische uitdaging voor onderzoek: onder de noemer “lichaamsgerichte psychotherapie” vallen sterk uiteenlopende technieken, toegepast bij sterk uiteenlopende diagnostische groepen, met wisselende dosering en duur. Dit maakt het samenvoegen van onderzoeksresultaten in een meta-analyse methodologisch complex en vergroot het risico op statistische heterogeniteit — een thema dat, zoals hieronder blijkt, ook in de besproken review expliciet naar voren komt.

De centrale onderzoeksvraag van Rosendahl, Sattel en Lahmann (2021) luidde wat de effectiviteit is van lichaamsgerichte psychotherapie op psychopathologie en psychische klachten in bredere zin, op basis van het beschikbare gerandomiseerde onderzoek, en welke factoren (waaronder diagnose, controleconditie, behandelduur en publicatiejaar) als moderator van deze effecten optreden. Secundaire doelen betroffen de effecten op coping, kwaliteit van leven, lichaamsbeleving en interpersoonlijke problematiek, alsook de stabiliteit van gevonden effecten bij follow-up en een beoordeling van methodologische kwaliteit en publicatiebias binnen het onderliggende onderzoeksveld.

Voor dit artikel is aanvullend de vraag relevant in hoeverre deze review toelaat uitspraken te doen over de effectiviteit van lichaamsgerichte psychotherapie bij specifieke diagnostische categorieën die binnen de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie vaak als kernindicaties worden genoemd, met name PTSS, depressie en somatisatie.

De auteurs doorzochten de elektronische databases PubMed/MEDLINE, PsycInfo en PSYNDEX met combinaties van zoektermen voor lichaamsgerichte/lichamelijke psychotherapie en klinisch onderzoek (gecontroleerde trial, gerandomiseerd, empirisch onderzoek, evaluatiestudie), aangevuld met handmatig doorzoeken van referentielijsten en materiaal van de European Body Psychotherapy Association, tot en met april 2021. In totaal werden 2.180 referenties gescreend. Geïncludeerd werden gerandomiseerde gecontroleerde trials met een tweegroepsdesign waarin een intersubjectieve, lichamelijke ervaring centraal stond binnen een psychotherapeutisch kader, bij volwassen deelnemers (18 jaar en ouder) met een gediagnosticeerde psychiatrische stoornis, met rapportage van beschrijvende voor- en nametingen, gepubliceerd in het Engels of Duits.

Na screening bleven 18 RCT’s over, met een gezamenlijke steekproefomvang van 1.297 deelnemers (individuele studiegroottes variërend van 15 tot 275 deelnemers). De geïncludeerde studies bestreken een breed spectrum aan diagnostische populaties, waaronder eetstoornissen, depressie (inclusief depressieve klachten bij multiple sclerose), gegeneraliseerde angststoornis, schizofrenie, somatoforme stoornissen, niet-specifieke pijn op de borst, prikkelbaredarmsyndroom, verhoogde stressniveaus, chronische musculoskeletale pijn, middelengerelateerde stoornissen, en één studie bij overlevenden van seksueel misbruik waarin een trauma-specifieke uitkomstmaat (een schaal voor misdaad-gerelateerde posttraumatische stressklachten) werd gebruikt. Deze diversiteit aan diagnostische groepen is relevant voor de interpretatie van diagnosespecifieke claims, zoals verderop in dit artikel wordt toegelicht.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld met de kwaliteitsbeoordelingsschaal van de Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis (CCDAN)-groep, waarbij de scores van de individuele studies uiteenliepen van 22 tot 40 punten, wat wijst op een aanzienlijke spreiding in methodologische kwaliteit binnen het geïncludeerde corpus. De auteurs bespreken deze spreiding expliciet en wijzen op een resterend risico op vertekening (bias) in de meta-analyse als geheel.

Effectgroottes werden berekend als gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (Hedges’ g) en gepoold met een random-effects model, dat rekening houdt met verwachte variatie in werkelijke effectgrootte tussen studies. Heterogeniteit werd gekwantificeerd met de I²-statistiek, en potentiële moderatoren (diagnose, activiteitsniveau van de controleconditie, behandeldosis, publicatiejaar) werden afzonderlijk in subgroepanalyses onderzocht. Publicatiebias werd beoordeeld met behulp van funnel plots. Van belang voor de interpretatie van diagnosespecifieke claims is dat de subgroepanalyse naar diagnose niet werd uitgevoerd op het niveau van individuele stoornissen (bijvoorbeeld PTSS afzonderlijk versus depressie afzonderlijk versus somatisatie afzonderlijk), maar op een geaggregeerd niveau waarbij twaalf van de achttien studies met affectieve en somatoforme stoornissen werden vergeleken met studies bij schizofrenie.

Op de primaire uitkomstmaten vond de meta-analyse matige, statistisch significante effecten van lichaamsgerichte psychotherapie: voor psychopathologie een gepoolde effectgrootte van g = 0,56 (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,35-0,77; p < 0,001) en voor psychische klachten in bredere zin g = 0,52 (95%-BI 0,27-0,78; p < 0,001). Beide uitkomstmaten vertoonden aanzienlijke tot hoge heterogeniteit (respectievelijk I² = 62% en I² = 68%), wat betekent dat een substantieel deel van de variatie in gevonden effecten niet aan toeval maar aan werkelijke verschillen tussen studies moet worden toegeschreven. Bij follow-up, gemiddeld ongeveer zeven maanden na afronding van de behandeling, bleven de effecten grotendeels behouden, zij het enigszins afgezwakt: g = 0,41 (p < 0,01) voor psychopathologie en g = 0,47 (p < 0,001) voor psychische klachten.

Op de secundaire uitkomstmaten was het grootste en meest homogene effect zichtbaar voor copingvaardigheden (g = 0,68; 95%-BI 0,43-0,92; p < 0,001), wat aansluit bij het theoretische mechanisme dat lichaamsgerichte psychotherapie vooral bijdraagt aan zelfregulatie en omgaan met klachten, eerder dan aan een directe, symptoomspecifieke genezing. Voor kwaliteit van leven (g = -0,09; 95%-BI -0,26-0,08) en lichaamsbeleving (g = 0) werd geen significant effect gevonden, terwijl het effect op interpersoonlijke problematiek (g = 0,32; 95%-BI 0,00-0,65) net aan de grens van statistische significantie lag.

Wat betreft moderatoranalyses bleek diagnose een significante moderator: studies bij patiënten met affectieve en somatoforme stoornissen (twaalf van de achttien studies) lieten grotere en consistentere verbeteringen zien dan studies bij patiënten met schizofrenie, waar effecten kleiner en heterogener waren. Daarnaast bleken effecten kleiner wanneer de controleconditie zelf een actieve behandeling betrof in plaats van een inactieve of wachtlijstcontrole, was er een — op het eerste gezicht contra-intuïtief — verband tussen een lagere behandeldosis en grotere effecten (mogelijk deels een uiting van confounding met studieontwerp), en waren effecten in vroegere publicaties (vóór 2013) iets groter dan in recentere studies.

De funnel plot-analyse liet voor psychische klachten een asymmetrisch beeld zien, wat volgens de auteurs kan wijzen op het ontbreken van kleinere studies met minder uitgesproken effecten in de gepubliceerde literatuur; voor psychopathologie was de verdeling meer symmetrisch, maar ontbrak juist de top van grotere, mogelijk minder uitgesproken bevindingen bij grote steekproeven — twee verschillende signalen die beide duiden op een mogelijke vertekening van het gepoolde effect, zij het in tegengestelde richting.

Belangrijk voor dit artikel is dat de review geen afzonderlijke, kwantitatieve gepoolde effectgrootte rapporteert specifiek voor PTSS, specifiek voor depressie, of specifiek voor somatisatie: de enige diagnosespecifieke statistische vergelijking betreft de bredere tegenstelling tussen affectieve/somatoforme stoornissen enerzijds en schizofrenie anderzijds. De enige studie binnen de review met een expliciet trauma-gerelateerde uitkomstmaat betrof overlevenden van seksueel misbruik; van een op zichzelf staande, statistisch onderbouwde PTSS-subgroep is in de gepoolde analyse geen sprake. De auteurs concluderen dat lichaamsgerichte psychotherapie medium effecten laat zien op de primaire uitkomstmaten en “potentially efficacious” is, met een uitdrukkelijke oproep tot kwalitatief hoogwaardiger onderzoek met grotere steekproeven en beter gedefinieerde diagnostische entiteiten¹.

De belangrijkste sterkte van deze review is de systematische en transparant gerapporteerde zoekstrategie over drie databases, aangevuld met handmatige naspeuring, die resulteerde in de screening van meer dan tweeduizend referenties en de inclusie van uitsluitend gerandomiseerd onderzoek. Het gebruik van een random-effects model, passend bij de te verwachten heterogeniteit binnen dit onderzoeksveld, en de systematische rapportage van I²-statistieken, moderatoranalyses en funnel plots getuigen van een methodologisch zorgvuldige, kwantitatieve synthese. De aanvullende rapportage van follow-updata en een formele kwaliteitsbeoordeling met de CCDAN-schaal versterkt de waarde van deze review verder.

Een tweede sterkte is de intellectuele eerlijkheid waarmee de auteurs hun eigen bevindingen relativeren: zij benoemen expliciet de aanzienlijke heterogeniteit, de aanwijzingen voor publicatiebias en de beperkte mogelijkheden om moderatoren in onderlinge samenhang te onderzoeken, in plaats van de gevonden matige effectgrootte als een definitief bewijs van werkzaamheid te presenteren.

De belangrijkste beperking is de aanzienlijke heterogeniteit tussen de achttien geïncludeerde studies, zowel in diagnostische populatie als in specifieke lichaamsgerichte interventie, behandelduur en controleconditie. Deze heterogeniteit betekent dat de gepoolde effectgrootte van g = 0,56 een gemiddelde is over een sterk uiteenlopende verzameling behandelvormen en klachtenbeelden, en dat het werkelijke effect voor een specifieke toepassing — bijvoorbeeld lichaamsgerichte psychotherapie bij PTSS in het kader van Lichaamsgerichte Integrale Therapie — hier hoger of juist lager kan uitvallen dan de gepoolde schatting suggereert.

Ten tweede is, zoals hierboven toegelicht, de diagnosespecifieke subgroepanalyse beperkt tot een tweedeling tussen affectieve/somatoforme stoornissen en schizofrenie, en ontbreekt een afzonderlijke, statistisch onderbouwde effectgrootte voor PTSS, depressie of somatisatie individueel. Uitspraken dat lichaamsgerichte psychotherapie “gunstige effecten” heeft bij deze drie specifieke klachtenbeelden dienen daarom te worden gelezen als een kwalitatieve interpretatie, niet als een rechtstreeks uit de meta-analyse afgeleide, kwantitatieve subgroepbevinding. Voor een preciezere uitspraak over PTSS is aanvullende literatuur nodig, zoals de meta-analyse van Van de Kamp en collega’s (2019) naar lichaams- en bewegingsgerichte interventies bij PTSS, die kwantitatief een vergelijkbaar matig effect rapporteert voor deze specifieke diagnose².

Ten derde wijzen de auteurs zelf op aanwijzingen voor publicatiebias op basis van funnel plot-asymmetrie, wat betekent dat de werkelijke effectgrootte in de populatie mogelijk kleiner is dan de gerapporteerde gepoolde schatting. Ten vierde is het aantal studies voor de secundaire uitkomstmaten beperkt, wat de precisie en generaliseerbaarheid van deze bevindingen vermindert. Ten vijfde konden de gevonden moderatoren niet via multipele regressie op onderlinge samenhang worden onderzocht, waardoor niet valt uit te sluiten dat bijvoorbeeld het contra-intuïtieve verband tussen lagere dosis en groter effect het gevolg is van confounding met studieontwerp of diagnostische groep. Tot slot signaleren de auteurs dat de gehanteerde zoektermen mogelijk studies hebben gemist met een andere terminologie, en dat onvoldoende data beschikbaar waren om verondersteld werkzame processen statistisch te toetsen.

Voor de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie vormt deze meta-analyse een belangrijk en methodologisch relatief sterk fundament, juist omdat zij, in tegenstelling tot het gebruik van dezelfde review als indirecte evidentie voor aanverwante disciplines zoals lichaamsgericht coachen, rechtstreeks betrekking heeft op lichaamsgerichte psychotherapie zelf. De gevonden matige effectgrootte op psychopathologie en psychische klachten, gecombineerd met een groter effect op coping, ondersteunt het theoretische uitgangspunt dat lichaamsgerichte interventies met name bijdragen aan zelfregulatie en het omgaan met klachten, eerder dan aan volledige symptoomremissie.

Meer recent, diagnosespecifiek onderzoek buiten dit corpus nuanceert en verfijnt dit beeld. De meta-analyse van Van de Kamp en collega’s (2019) naar lichaams- en bewegingsgerichte interventies specifiek bij PTSS, gebaseerd op vijftien studies, rapporteert eveneens een matig effect op PTSS-symptomen, en concludeert — net als Rosendahl e.a. voor het bredere veld — dat aanvullend onderzoek nodig is om werkzame mechanismen te identificeren². Deze convergentie versterkt het vertrouwen dat lichaamsgerichte interventies ook bij trauma-gerelateerde klachten een plausibel effect hebben, ook al levert de review van Rosendahl e.a. zelf daarvoor geen geïsoleerde kwantitatieve onderbouwing.

Voor schizofrenie, waar de review van Rosendahl e.a. kleinere en heterogenere effecten signaleerde, bevestigt aanvullend gerandomiseerd onderzoek van onder meer Röhricht en Priebe (2006) dat lichaamsgerichte psychotherapie wel degelijk een significant effect kan hebben op specifiek de negatieve symptomen van schizofrenie, zij het in een andere orde van grootte en met een ander werkingsmechanisme dan bij affectieve en somatoforme stoornissen³. Dit onderstreept dat de gepoolde effectgrootte van g = 0,56 uit de besproken meta-analyse niet zonder meer naar elke afzonderlijke diagnostische toepassing binnen Lichaamsgerichte Integrale Therapie mag worden doorvertaald, en dat de evidentiebasis per klachtenbeeld afzonderlijk moet worden gewogen.

Voor de klinische praktijk van behandelaars binnen Lichaamsgerichte Integrale Therapie bieden deze bevindingen een voorzichtig positief, maar genuanceerd signaal. De matige, statistisch significante gepoolde effectgrootte op psychopathologie en psychische klachten, gebaseerd op achttien gerandomiseerde trials, rechtvaardigt het gebruik van lichaamsgerichte psychotherapie als onderbouwde aanvulling op reguliere psychologische behandelvormen, met name gezien het relatief grote en consistente effect op copingvaardigheden. Tegelijk is terughoudendheid geboden bij het expliciet claimen van bewezen effectiviteit voor specifieke diagnoses als PTSS, depressie of somatisatie afzonderlijk, aangezien de besproken review daarvoor geen geïsoleerde kwantitatieve onderbouwing biedt.

Praktisch betekent dit dat behandelaars lichaamsgerichte psychotherapie kunnen aanbieden als een breed inzetbare, matig effectieve aanvullende behandeling voor uiteenlopende psychische klachten, met transparante voorlichting aan cliënten dat de precieze effectgrootte per specifiek klachtenbeeld nog onvoldoende is uitgekristalliseerd. Voor cliënten met PTSS kan, in aanvulling op de bredere review van Rosendahl e.a., worden verwezen naar de meer diagnosespecifieke evidentie van Van de Kamp en collega’s, die een vergelijkbaar matig effect bevestigt en zo een net iets steviger onderbouwing biedt voor deze specifieke indicatie.

De systematische review en meta-analyse van Rosendahl, Sattel en Lahmann (2021) toont op basis van achttien gerandomiseerde gecontroleerde trials en 1.297 deelnemers een matige, statistisch significante effectgrootte van lichaamsgerichte psychotherapie op psychopathologie (g = 0,56) en psychische klachten (g = 0,52), met een groter effect op copingvaardigheden (g = 0,68) en behoud van effecten bij follow-up na gemiddeld zeven maanden. Deze bevindingen vormen voor de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie een belangrijk, methodologisch relatief sterk fundament. Tegelijk toont een kritische lezing van de methodologie dat de vaak gehoorde claim van specifieke effectiviteit bij PTSS, depressie en somatisatie niet rechtstreeks als afzonderlijke, kwantitatieve subgroepbevinding uit deze review valt af te leiden, maar eerder een bredere, op de aard van de geïncludeerde studiepopulaties gebaseerde interpretatie betreft; de enige statistisch onderbouwde diagnostische differentiatie in de review betreft de tegenstelling tussen affectieve/somatoforme stoornissen en schizofrenie. Aanvullend, diagnosespecifiek onderzoek — zoals de meta-analyse van Van de Kamp en collega’s naar PTSS — bevestigt weliswaar een vergelijkbaar matig effect voor deze specifieke doelgroep, maar onderstreept tegelijk dat de evidentiebasis voor lichaamsgerichte psychotherapie per klachtenbeeld afzonderlijk en met voorzichtigheid moet worden gewogen. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een voorzichtig positieve, maar diagnostisch genuanceerde houding ten aanzien van lichaamsgerichte psychotherapie binnen Lichaamsgerichte Integrale Therapie, in afwachting van kwalitatief hoogwaardiger onderzoek met grotere steekproeven en scherper gedefinieerde diagnostische entiteiten.

1. Rosendahl J, Sattel H, Lahmann C. Effectiveness of Body Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychiatry. 2021;12:709798. doi:10.3389/fpsyt.2021.709798. PMCID: PMC8458738. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8458738/
2. Van de Kamp MM, Scheffers M, Hatzmann J, Emck C, Cuijpers P, Beek PJ. Body- and Movement-Oriented Interventions for Posttraumatic Stress Disorder: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Traumatic Stress. 2019;32(6):967-976. doi:10.1002/jts.22465. PMID: 31658401. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31658401/
3. Röhricht F, Priebe S. Effect of body-oriented psychological therapy on negative symptoms in schizophrenia: a randomized controlled trial. Psychological Medicine. 2006;36(5):669-678. doi:10.1017/S0033291706007161. PMID: 16608559. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16608559/