Een vroege literatuurbeoordeling van lichaamsgerichte psychotherapie

Een kritische bespreking van Bloch-Atefi en Smith (2015), “The Effectiveness of Body-Oriented Psychotherapy: A Review of the Literature”

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie, vormt de brede, niet-strikt-systematische literatuurbeoordeling van Bloch-Atefi en Smith (2015) een vroeg overzicht van de op dat moment beschikbare evidentie voor lichaamsgerichte (body-oriented) psychotherapie¹. Dit artikel bespreekt in detail deze publicatie, die op basis van negentien empirische effectiviteitsstudies en achtendertig reviews en meta-analyses het bewijs in kaart bracht voor uiteenlopende lichaamsgerichte behandelvormen — van functionele relaxatie en somatic experiencing tot lichaamsgerichte groepspsychotherapie en aanrakingsgerichte interventies. Bij de brontekst van deze bespreking (de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg”) werd de publicatie aanvankelijk toegeschreven aan Röhricht; nader bronnenonderzoek wijst echter uit dat de daadwerkelijke auteurs Alexandra Bloch-Atefi en Julie Smith zijn, gepubliceerd in de Psychotherapy and Counselling Journal of Australia — een verwarring die zich laat verklaren doordat het werk van psychiater Frank Röhricht meermaals prominent wordt aangehaald binnen de review zelf. Dit artikel plaatst de bevindingen van de review in hun methodologische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van dit type brede literatuurbeoordeling, en weegt de conclusies af tegen recentere, methodologisch sterkere systematische reviews met meta-analyse naar hetzelfde onderwerp. Geconcludeerd wordt dat de review, ondanks haar minder rigide zoek- en selectiemethodologie, een vroeg maar overwegend consistent beeld schetst van voorzichtig positieve effecten van lichaamsgerichte psychotherapie op uiteenlopende psychische klachten, een beeld dat door later, methodologisch steviger onderzoek grotendeels wordt bevestigd.

Lichaamsgerichte of body-oriented psychotherapie omvat een familie van behandelbenaderingen die uitgaan van de wederkerige samenhang tussen lichamelijke ervaring en psychisch functioneren, en die lichamelijke technieken zoals aanraking, houding, beweging en ademhaling doelbewust inzetten binnen een psychotherapeutisch kader. Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt deze behandelfilosofie ondergebracht bij de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie, in het domein Body en Mind: behandelvormen die veronderstellen dat psychische spanning en disfunctioneren zich mede lichamelijk manifesteren, en dat gerichte lichaamsgerichte interventie bijdraagt aan herstel van psychisch welbevinden.

Dit artikel bespreekt in detail een vroege, brede literatuurbeoordeling van dit onderzoeksveld: de publicatie “The Effectiveness of Body-Oriented Psychotherapy: A Review of the Literature”, oorspronkelijk uitgebracht als onderzoeksrapport voor de Psychotherapy and Counselling Federation of Australia (PACFA) en in 2015 gepubliceerd in de Psychotherapy and Counselling Journal of Australia¹. Bij verificatie van de bronvermelding in de onderliggende gids bleek de publicatie daar te zijn toegeschreven aan Röhricht; meervoudige, onafhankelijke bronnen (de uitgever PACFA, de tijdschriftpagina zelf en secundaire vermeldingen) wijzen echter uit dat de daadwerkelijke auteurs Alexandra Bloch-Atefi en Julie Smith zijn. Een aannemelijke verklaring is dat de Britse psychiater Frank Röhricht, met meerdere eigen trials naar lichaamsgerichte groepspsychotherapie bij schizofrenie en chronische depressie, binnen de review zelf herhaaldelijk als geïncludeerde auteur wordt aangehaald. Dit artikel gaat om die reden uit van de geverifieerde auteurs en publicatiegegevens, en bespreekt tegelijk Röhricht’s eigen onderzoek als onderdeel van het door de review samengebrachte bewijs.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische achtergrond van lichaamsgerichte psychotherapie als behandelfilosofie toegelicht; ten tweede worden de zoekmethodologie, reikwijdte en bevindingen van de besproken literatuurbeoordeling in detail besproken; en ten derde worden deze bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere, inmiddels verder ontwikkelde evidentiebasis voor lichaamsgerichte psychotherapie, met een weging van methodologische sterktes en zwaktes die relevant zijn voor de klinische interpretatie van de resultaten.

Lichaamsgerichte psychotherapie vindt haar wortels in de vroeg twintigste-eeuwse traditie van Wilhelm Reich, die veronderstelde dat psychische afweer en verdringing zich manifesteren als chronische spierspanning — het zogenoemde “lichaamspantser” — en dat het doorbreken van deze spanningspatronen via aanraking en ademhaling toegang geeft tot onderliggend affect. Vanuit deze wortel ontwikkelden zich in de decennia daarna talrijke, onderling verschillende scholen en technieken: biodynamische lichaamspsychotherapie (Boyesen), functionele relaxatie (Fuchs), sensorimotor psychotherapy (Ogden), somatic experiencing (Levine), affect-focused body-psychotherapy (Levy Berg) en lichaamsgerichte groepspsychotherapie voor ernstige psychiatrische stoornissen (Röhricht), om enkele voorbeelden te noemen die ook in de door Bloch-Atefi en Smith besproken literatuur terugkomen.

Gemeenschappelijk aan deze uiteenlopende benaderingen is het uitgangspunt dat lichaam en psyche geen gescheiden domeinen zijn, maar een onderling verweven systeem vormen waarin emotionele ervaring zich vertaalt in lichamelijke gewaarwording, houding en spanning, en omgekeerd. Interventies die de aandacht richten op ademhaling, lichaamsbesef, beweging en aanraking worden verondersteld bij te dragen aan emotieregulatie, verminderde fysiologische arousal, verbeterde interoceptie en een grotere psychologische veerkracht — een mechanisme dat in toenemende mate ook vanuit de neurowetenschap wordt onderbouwd, onder meer via onderzoek naar interoceptief bewustzijn en de invloed van het autonome zenuwstelsel op stressregulatie, een snijvlak dat de auteurs van de besproken review expliciet benoemen als toekomstig onderzoeksterrein.

Klinisch wordt lichaamsgerichte psychotherapie toegepast bij een breed spectrum aan klachten, waaronder depressie, angststoornissen, posttraumatische stressstoornis (PTSS), somatisatie, persoonlijkheidsstoornissen en, in mindere mate, psychotische stoornissen. Deze brede toepasbaarheid maakt het onderzoeksveld tegelijk methodologisch complex: onder de noemer “lichaamsgerichte psychotherapie” schuilt een grote diversiteit aan technieken, dosering, behandelduur en theoretische onderbouwing, wat het combineren van bevindingen tot één uitspraak over “de” effectiviteit van de behandelvorm bemoeilijkt — een spanningsveld dat in de besproken literatuurbeoordeling nadrukkelijk aan de orde komt.

Het doel van Bloch-Atefi en Smith was het systematisch in kaart brengen van de empirische evidentie voor de effectiviteit van lichaamsgerichte psychotherapeutische interventies, met als expliciete toetssteen de criteria voor evidence-based practice zoals gehanteerd door de American Psychiatric Association (APA). De auteurs onderzochten daarbij niet één enkele techniek, maar een brede waaier aan lichaamsgerichte en aanverwante benaderingen: lichaamsgerichte psychotherapie in engere zin (onder meer functionele relaxatie, somatic experiencing, sensorimotor psychotherapy, lichaamsgerichte groepspsychotherapie en ademhalingsgerichte methoden), acupunctuurpunt-stimulatietherapieën zoals Emotional Freedom Techniques (EFT) en Thought Field Therapy, en aanrakingsgerichte interventies zoals Healing Touch, Therapeutic Touch en Reiki. Mindfulnessgebaseerde therapie en EMDR werden weliswaar beschreven, maar bewust buiten de kwantitatieve hoofdanalyse gehouden omdat voor deze reeds breed erkende behandelvormen al een omvangrijke, afzonderlijke evidentiebasis bestaat.

De centrale vraag was of, en zo ja voor welke klachtenbeelden en populaties, deze uiteenlopende lichaamsgerichte interventies empirisch onderbouwde effectiviteit vertonen, en welke methodologische lacunes in het onderzoeksveld daarbij zichtbaar worden. Dit sluit aan bij het bredere doel van de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg”, waarvoor het onderzoeksveld naar lichaamsgerichte psychotherapie in bredere zin als het meest directe wetenschappelijke referentiepunt geldt.

De auteurs doorzochten Cochrane Library, Google Scholar, Medline, PsycINFO en PubMed met combinaties van zoektermen als “body-centered psychotherapy”, “somatic psychotherapy”, “breathwork” en “healing touch”, gecombineerd met “effectiveness”, “efficacy”, “trial”, “evidence-based” en “outcome”. Internationale publicaties vanaf 2008 en Australische publicaties vanaf 2003 werden meegenomen, mits Engelstalig. Geïncludeerd werden meta-analyses, RCT’s, niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies, quasi-experimentele, vergelijkende en correlationele studies en case-control-onderzoek; uitgesloten werden methodologisch zwakke, niet-peer-reviewed of zuiver narratieve publicaties zonder empirische data.

Deze zoekstrategie is explicieter en transparanter dan gebruikelijk bij brede literatuurbeoordelingen, en benadert op onderdelen de rapportagestandaarden van een systematische review. Toch ontbreken kernelementen van een formele systematische review: geen PRISMA-stroomdiagram, geen dubbele onafhankelijke studieselectie, en geen gestandaardiseerde risk-of-bias-beoordeling. De review combineert bovendien oorspronkelijk onderzoek met reeds bestaande reviews, wat haar gevoelig maakt voor overlap tussen bronnen.

In totaal werden negentien empirische effectiviteitsstudies en achtendertig reviews en meta-analyses geïncludeerd, onderverdeeld naar drie hoofddomeinen. Het eerste en omvangrijkste domein, lichaamsgerichte psychotherapie-interventies in engere zin, omvatte zeventien empirische studies en zeven reviews, met onder meer trials naar de Dejian Mind-Body Intervention bij depressie en slaapstoornissen, functionele relaxatie bij pijn op de borst, astma en prikkelbare-darmsyndroom, sensorimotor psychotherapy en somatic experiencing bij traumagerelateerde klachten, affect-focused body-psychotherapy bij angst, en lichaamsgerichte groepspsychotherapie — onder meer het werk van Röhricht en collega’s uit 2009, 2011 en 2013 — bij schizofrenie en chronische depressie. Het tweede domein betrof acupunctuurpunt-stimulatietherapieën zoals EFT, onderbouwd door zeven systematische reviews, onder meer naar fysiologische mechanismen zoals cortisolreductie en amygdala-deactivatie. Het derde domein omvatte aanrakingsgerichte interventies (Healing Touch, Therapeutic Touch, Reiki), onderbouwd door vier systematische reviews en twee empirische studies, waaronder een Cochrane-review naar pijnreductie. Daarnaast besprak de review een grootschalige, retrospectieve klinische analyse van de biodynamische lichaamspsychotherapie van Gerda Boyesen bij ruim dertienduizend patiënten over twintig jaar.

Voor het samenvatten van individuele studieresultaten hanteerden de auteurs Cohen’s d als effectgroottemaat, met de conventionele benchmarks van 0,20 (klein), 0,50 (matig) en 0,80 (groot) effect. Anders dan bij een formele meta-analyse werden de effectgroottes van de afzonderlijke studies niet statistisch gepoold tot één overkoepelende schatting; in plaats daarvan worden de effectgroottes per studie en per interventie afzonderlijk gerapporteerd en narratief geïnterpreteerd. Deze werkwijze levert een gedetailleerd, kwalitatief overzicht op van de spreiding aan bevindingen binnen het brede en heterogene veld van lichaamsgerichte interventies, maar levert — in tegenstelling tot een meta-analyse — geen statistisch onderbouwde, gewogen gemiddelde effectgrootte op waarmee de precisie en generaliseerbaarheid van het totale bewijs formeel kan worden uitgedrukt.

De auteurs bespreken expliciet en kritisch de methodologische kwaliteit van het geïncludeerde onderzoek, onder meer met betrekking tot steekproefomvang, follow-upduur en de vraag of gerandomiseerde designs wel steeds passend zijn voor onderzoek naar interpersoonlijke, procesgerichte therapievormen. Een formele, gestandaardiseerde kwaliteitsbeoordeling met een instrument als de Cochrane Risk of Bias-tool of GRADE ontbreekt echter, waardoor de kwaliteitsweging van individuele studies grotendeels op het narratieve oordeel van de auteurs berust in plaats van op een transparant, repliceerbaar beoordelingsproces.

Binnen het domein lichaamsgerichte psychotherapie in engere zin rapporteerden de auteurs overwegend gunstige, matige tot grote effectgroottes. Voor de Dejian Mind-Body Intervention bij depressie bleek deze even effectief als cognitieve gedragstherapie op depressieve symptomen, met een groter effect op slaapstoornissen (d = 1,00; p < 0,01). Functionele relaxatie liet gunstige effecten zien op psychosomatische spanning en angst bij pijn op de borst, op longfunctieparameters bij astma, en op klachten bij prikkelbare-darmsyndroom (d = 0,85; p < 0,01). Affect-focused body-psychotherapy resulteerde in een significante afname van angst (d = 0,71; p < 0,1), met effecten die bij één jaar follow-up behouden bleven. Lichaamsgerichte groepspsychotherapie liet verminderde negatieve symptomen bij schizofrenie zien en een significante verbetering bij chronische depressie (d = 0,93; p < 0,05).

Binnen het domein aanrakingsgerichte interventies werden eveneens matige tot grote effecten gerapporteerd: Healing Touch met begeleide visualisatie verminderde PTSS-symptomen (d = 0,85; p < 0,01) en depressie (d = 0,70; p < 0,01) bij oorlogsveteranen, en een Oostenrijkse studie naar mindfulness-gebaseerde aanraking bij depressie rapporteerde zeer grote effectgroottes op stemming (d = 2,04; p < 0,01) en angst (d = 1,45 tot 2,68; p < 0,01). Een Cochrane-review naar Healing Touch, Therapeutic Touch en Reiki liet significante pijnreductie zien vergeleken met schijnbehandeling, met grotere effecten bij ervaren behandelaars. Voor acupunctuurpunt-stimulatietherapieën concludeerden de geïncludeerde reviews dat deze volgens APA-criteria doeltreffend zijn gebleken bij fobieën, PTSS, angst, eetbuien, pijn en depressie.

Wat betreft veiligheid concludeerden de auteurs dat lichaamsgerichte interventies een verwaarloosbaar bijwerkingenrisico kennen: op basis van een analyse van 857 records werd een number needed to harm (NNH) van meer dan 18.000 gerapporteerd, tegenover een NNH van 2 voor psychofarmaca. De auteurs concludeerden dat lichaamsgerichte interventies effectiviteit laten zien voor uiteenlopende klachtenbeelden — waaronder somatisatie, angst, PTSS, schizofrenie, persoonlijkheidsstoornissen en depressie — maar dat verder, methodologisch rigoureus onderzoek nodig is. Zij wezen op de eerste stappen van erkenning in de reguliere richtlijnen, met verwijzing naar het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE), dat lichaamsgerichte psychotherapie was gaan opnemen in richtlijnen voor schizofrenie¹.

Een belangrijke sterkte van deze literatuurbeoordeling is de mate van transparantie in de zoekstrategie: in tegenstelling tot veel bredere, informele reviews rapporteren de auteurs expliciet de gebruikte databases, zoektermen, tijdvensters en in- en exclusiecriteria, wat de repliceerbaarheid van het selectieproces ten goede komt. Daarnaast is de brede scope van de review — die zowel psychotherapeutische, aanrakingsgerichte als acupunctuurpunt-gebaseerde interventies omvat — waardevol omdat zij het gehele spectrum van lichaamsgerichte behandelvormen in samenhang beschrijft. Het consequente gebruik van Cohen’s d maakt bovendien een zekere vergelijkbaarheid tussen studies mogelijk, en de expliciete aandacht voor zowel gunstige effecten als veiligheidsaspecten (bijwerkingen, NNH) getuigt van een evenwichtige, kritische benadering. Ten slotte reflecteren de auteurs zelf op fundamentele spanningsvelden, zoals de vraag of het klassieke RCT-ontwerp wel volledig recht doet aan interpersoonlijke, procesgerichte psychotherapie — een reflectie die bij minder doordachte reviews doorgaans ontbreekt.

De belangrijkste beperking is dat deze publicatie, ondanks een relatief transparante zoekstrategie, geen formele systematische review of meta-analyse betreft: er is geen PRISMA-stroomdiagram, geen dubbele onafhankelijke studieselectie, geen gestandaardiseerde risk-of-bias-beoordeling en geen statistische pooling van effectgroottes. Effectgroottes worden weliswaar per studie gerapporteerd, maar niet gewogen samengevoegd tot een overkoepelende schatting met betrouwbaarheidsinterval, waardoor onduidelijk blijft hoe precies en robuust het totale effect is.

Ten tweede is de onderliggende evidentiebasis zelf sterk heterogeen: onder de gemeenschappelijke noemer “lichaamsgerichte psychotherapie” worden uiteenlopende technieken, populaties, behandelduur en uitkomstmaten samengebracht, wat het combineren tot één conclusie methodologisch kwetsbaar maakt. Veel van de negentien geïncludeerde empirische studies betreffen bovendien pilotstudies, quasi-experimentele designs of kleine steekproeven met beperkte follow-upduur.

Ten derde brengt de combinatie van oorspronkelijk onderzoek met reeds bestaande reviews een risico op overlap tussen bronnen met zich mee: dezelfde primaire studies kunnen zowel rechtstreeks als via een eerder gepubliceerde review zijn meegewogen, wat tot dubbeltelling van bewijs kan leiden. Ten vierde beperkt de exclusieve focus op Engelstalige publicaties de reikwijdte, met een mogelijke onderrepresentatie van de Duitse en Scandinavische lichaamspsychotherapietraditie waaruit veel besproken technieken voortkomen. Tot slot signaleren de auteurs zelf dat binnen Australië slechts een beperkt aantal studies aan de selectiecriteria voldeed, wat de lokale toepasbaarheid extra kwetsbaar maakt.

Als vroege, brede literatuurbeoordeling gepubliceerd in 2015 vormt deze publicatie een aanvullende, ondersteunende bron naast recentere, methodologisch sterkere systematische reviews met meta-analyse naar lichaamsgerichte psychotherapie. Van bijzonder belang binnen de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie is de systematische review met meta-analyse van Rosendahl, Sattel en Lahmann, gepubliceerd in 2021 in Frontiers in Psychiatry, die op basis van achttien gerandomiseerde gecontroleerde trials een matige, statistisch onderbouwde effectgrootte vaststelde op psychopathologie in bredere zin, met gunstige effecten bij PTSS, depressie en somatisatie². Deze latere, methodologisch sterkere synthese bevestigt in grote lijnen het beeld dat reeds uit de bespreekbare, minder rigide literatuurbeoordeling van Bloch-Atefi en Smith naar voren kwam: voorzichtig positieve, matige tot grote effecten op uiteenlopende klachtenbeelden, gecombineerd met een aanhoudende oproep tot methodologisch sterker vervolgonderzoek.

Deze convergentie tussen een vroege, bredere beoordeling en latere, striktere systematische reviews met meta-analyse is wetenschappelijk relevant: zij suggereert dat de destijds gesignaleerde positieve signalen niet louter het gevolg waren van selectieve rapportage, maar zich met verloop van tijd grotendeels hebben bevestigd. Tegelijk blijft de absolute omvang van de evidentiebasis voor lichaamsgerichte psychotherapie bescheiden in vergelijking met beter onderzochte hoofdstromingen zoals cognitieve gedragstherapie, en blijft de heterogeniteit tussen technieken een structurele beperking voor generaliseerbare uitspraken.

Voor de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie specifiek geldt dat beide bronnen gezamenlijk een consistent beeld schetsen van een behandelfilosofie met een plausibel werkingsmechanisme en een groeiende, maar nog altijd beperkte empirische onderbouwing, waarbij vooral onderzoek naar specifieke, goed gedefinieerde technieken (functionele relaxatie, lichaamsgerichte groepspsychotherapie, affect-focused body-psychotherapy) de sterkste evidentie oplevert.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners binnen de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie bieden de bevindingen van deze literatuurbeoordeling, in combinatie met later, methodologisch sterker onderzoek, een voorzichtig positief signaal: lichaamsgerichte psychotherapeutische interventies laten voor uiteenlopende klachtenbeelden — met name angst, depressie, PTSS en somatisatie — matige tot soms grote effecten zien, met een gunstig veiligheidsprofiel en een lage kans op bijwerkingen. Dit rechtvaardigt het overwegen van lichaamsgerichte interventies als aanvullende of alternatieve behandeloptie binnen een breder behandelplan, met name voor cliënten bij wie reguliere, cognitief-verbale behandelvormen onvoldoende aansluiten of onvoldoende effectief zijn gebleken.

Tegelijk vraagt de aanzienlijke heterogeniteit binnen het brede veld van lichaamsgerichte psychotherapie om terughoudendheid bij het generaliseren van bevindingen tussen technieken: de evidentie voor bijvoorbeeld functionele relaxatie of lichaamsgerichte groepspsychotherapie bij specifieke, goed onderzochte doelgroepen kan niet zonder meer worden doorgetrokken naar elke willekeurige lichaamsgerichte techniek of context. Praktisch betekent dit dat behandelaars binnen deze discipline gebaat zijn bij transparante voorlichting aan cliënten over het feit dat de evidentiebasis, hoewel groeiend en overwegend positief, per specifieke techniek sterk kan verschillen in omvang en methodologische kwaliteit, en dat keuzes voor een specifieke lichaamsgerichte interventie idealiter mede worden gebaseerd op de evidentie die voor die specifieke techniek beschikbaar is.

De brede literatuurbeoordeling van Bloch-Atefi en Smith (2015) bracht op basis van negentien empirische studies en achtendertig reviews een vroeg maar relatief transparant overzicht van de evidentie voor lichaamsgerichte psychotherapie, met overwegend matige tot grote, gunstige effecten op uiteenlopende psychische klachtenbeelden en een gunstig veiligheidsprofiel. Hoewel de review niet voldoet aan de strikte methodologische standaarden van een formele systematische review met meta-analyse — zij kent geen gestandaardiseerde kwaliteitsbeoordeling, geen statistische pooling en een zekere kwetsbaarheid voor overlap tussen bronnen — wordt het door haar geschetste beeld in grote lijnen bevestigd door latere, methodologisch sterkere systematische reviews met meta-analyse, waaronder het werk van Rosendahl en collega’s uit 2021.

Binnen de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie vormt deze publicatie daarmee een waardevolle, aanvullende bron die de vroege stand van kennis documenteert en, in combinatie met recenter onderzoek, bijdraagt aan een consistent en overwegend positief beeld van de effectiviteit van lichaamsgerichte psychotherapie. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de gecombineerde bevindingen een voorzichtig optimistische houding ten aanzien van lichaamsgerichte interventies als veilige, aanvullende behandeloptie, met de kanttekening dat de evidentiebasis qua omvang en methodologische striktheid begrensd blijft en per specifieke techniek aanzienlijk kan variëren.

1. Bloch-Atefi A, Smith J. The Effectiveness of Body-Oriented Psychotherapy: A Review of the Literature. Psychotherapy and Counselling Journal of Australia. 2015;3(1). DOI: 10.59158/001c.71153. https://pacja.org.au/article/71153-the-effectiveness-of-body-oriented-psychotherapy-a-review-of-the-literature
2. Rosendahl J, Sattel H, Lahmann C. Effectiveness of Body Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry. 2021;12:709798. PMCID: PMC8458738. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8458738/
3. Röhricht F. Body oriented psychotherapy. The state of the art in empirical research and evidence-based practice: A clinical perspective. Body, Movement and Dance in Psychotherapy. 2009;4(2):135-156. https://doi.org/10.1080/17432970902857263