Een omvangrijke health technology assessment bevestigt het lage bewijsniveau van antroposofische geneeskunde

Een kritische bespreking van het HTA-rapport van Kienle, Kiene en Albonico (2006)

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline Antroposofie, vormt het health technology assessment (HTA) van Kienle, Kiene en Albonico (2006) een van de meest omvangrijke en systematische evaluaties van het klinisch onderzoek naar antroposofische geneeskunde die ooit is uitgevoerd. Dit artikel bespreekt in detail dit rapport, gepubliceerd in Forschende Komplementärmedizin / Research in Complementary Medicine, waarin op basis van een systematische zoekactie in twintig databases in totaal 178 klinische studies naar antroposofische geneeskunde werden geïdentificeerd en beoordeeld: 17 gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s), 64 niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies (prospectief en retrospectief) en 97 ongecontroleerde cohortstudies en case-series. De belangrijkste bevinding van de beoordelaars was dat, hoewel 170 van de 178 studies een positieve klinische uitkomst rapporteerden voor antroposofische interventies, het merendeel van deze studies methodologisch zwak was: kleine steekproeven en het ontbreken van adequate controlecondities werden als terugkerende knelpunten genoemd. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische en historische context, bespreekt het bijzondere karakter van een HTA-rapport ten opzichte van een klassieke systematische review, en weegt de resultaten af tegen zowel voorgaand als later onderzoek naar de discipline Antroposofie. Geconcludeerd wordt dat dit HTA-rapport, ondanks zijn ongekende omvang, vooral onderstreept dat kwantiteit van onderzoek niet gelijkstaat aan methodologische kwaliteit, en dat de evidentiebasis voor antroposofische geneeskunde ook na deze brede evaluatie beperkt blijft.

Antroposofische geneeskunde is een integrale behandelbenadering die aan het begin van de twintigste eeuw is ontwikkeld door de arts Ita Wegman in samenwerking met filosoof en antroposoof Rudolf Steiner. Zij combineert reguliere, conventionele medische zorg met een aanvullend behandelarsenaal dat is gebaseerd op de antroposofische mens- en gezondheidsvisie, waaronder maretakextracten (met name toegepast in de oncologische context), uitwendige therapieën zoals oliedispersiebaden en kruidenomslagen, en kunstzinnige therapieën zoals euritmie, schilderen en muziektherapie. Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt deze benadering ondergebracht bij de discipline Antroposofie, binnen het bredere domein Natuurgeneeskunde.

Dit artikel behandelt in detail het health technology assessment (HTA) van Kienle, Kiene en Albonico, gepubliceerd in 2006 als supplement bij het tijdschrift Forschende Komplementärmedizin / Research in Complementary Medicine¹. Het rapport vormt de meest omvangrijke systematische evaluatie van het klinisch onderzoek naar antroposofische geneeskunde die tot dan toe was uitgevoerd, en bouwt voort op een eerdere, in hetzelfde corpus besproken systematische review van uitsluitend gerandomiseerde trials door Hamre en collega’s (2004)², alsook op latere, meer toegespitste evaluaties, waaronder de systematische review van Cramer en collega’s (2023) naar antroposofische geneeskunde bij chronische pijn³.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het bijzondere methodologische karakter van een HTA-rapport toegelicht, en hoe dit zich verhoudt tot een klassieke systematische review; ten tweede worden de opzet, de reikwijdte en de bevindingen van het besproken rapport in detail besproken; en ten derde worden deze bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere, meerjarige evidentiebasis voor de discipline Antroposofie, inclusief een weging van de sterktes en zwaktes die relevant zijn voor de klinische en beleidsmatige interpretatie van de resultaten.

Een health technology assessment is een vorm van technologiebeoordeling die oorspronkelijk is ontwikkeld binnen de reguliere gezondheidszorg om beleidsmakers, zorgverzekeraars en zorgverleners te voorzien van een brede, multidimensionale evaluatie van een medische interventie. Waar een klassieke systematische review zich doorgaans beperkt tot de vraag naar klinische effectiviteit — en zich daarbij vaak uitsluitend richt op het methodologisch sterkste bewijs, zoals gerandomiseerde trials — beoogt een HTA een breder palet aan dimensies in kaart te brengen: naast effectiviteit ook veiligheid, patiënttevredenheid, kosten en de bredere maatschappelijke inbedding van de behandelvorm. Dit maakt een HTA-rapport in de regel geschikter als basis voor gezondheidsbeleid dan een enkelvoudige effectiviteitsreview, maar brengt ook een methodologische spanning met zich mee: om deze bredere vragen te kunnen beantwoorden, wordt doorgaans een veel groter en heterogener corpus aan literatuur geïncludeerd, met een minder strikte selectie op onderzoeksdesign dan bij een RCT-only review.

Voor complementaire behandelvormen als antroposofische geneeskunde is dit spanningsveld in het bijzonder relevant. Antroposofische geneeskunde is per definitie een multimodale, sterk op de individuele patiënt afgestemde behandelbenadering, waarbij de precieze combinatie van interventies — medicatie, uitwendige therapie, kunstzinnige therapie, leefstijladvisering — van patiënt tot patiënt kan verschillen. Deze individualisering maakt het opzetten van klassieke, geblindeerde, placebogecontroleerde RCT’s methodologisch en praktisch uitdagend: een vaste, gestandaardiseerde interventie staat op gespannen voet met het uitgangspunt van individuele afstemming dat kenmerkend is voor de behandelvisie zelf. Hierdoor is het onderzoeksveld van antroposofische geneeskunde van oudsher sterk aangewezen op observationeel onderzoek — cohortstudies, patiëntenseries en niet-gerandomiseerde vergelijkende studies — naast het beperkte aantal gerandomiseerde trials dat wel is uitgevoerd, met name naar specifieke, beter standaardiseerbare toepassingen zoals maretaktherapie in de oncologie. Dit verklaart waarom voor deze discipline een HTA-benadering, die uitdrukkelijk ook niet-gerandomiseerd onderzoek insluit, een aanvullende en methodologisch legitieme functie kan vervullen naast de klassieke systematische review van RCT’s: zij geeft een vollediger beeld van de omvang en aard van de beschikbare literatuur, ten koste van een striktere uitspraak over causale effectiviteit die alleen gerandomiseerd onderzoek in beginsel kan bieden.

De centrale doelstelling van het HTA-rapport van Kienle, Kiene en Albonico was het systematisch identificeren, beoordelen en samenvatten van de volledige beschikbare klinische onderzoeksliteratuur naar antroposofische geneeskunde, met als expliciete beleidsdoel het bieden van een evidence-based grondslag voor besluitvorming over de plaats van deze behandelvorm binnen de gezondheidszorg, met name in de Zwitserse context waarbinnen het rapport tot stand kwam. Het vormt onderdeel van een bredere reeks Zwitserse evaluaties van complementaire behandelvormen — het zogeheten Programm Evaluation Komplementärmedizin (PEK) — die werden opgezet om te beoordelen of disciplines als antroposofische geneeskunde, homeopathie, fytotherapie, neuraaltherapie en traditionele Chinese geneeskunde in aanmerking zouden komen voor (voortgezette) vergoeding vanuit de Zwitserse basisverzekering.

Naast de primaire vraag naar klinische effectiviteit onderzocht het rapport ook de veiligheid van antroposofische interventies, patiëntkenmerken en patiënttevredenheid, en de beschikbare economische evaluaties, om zo een zo compleet mogelijk beeld te schetsen van de “technologie” antroposofische geneeskunde als geheel.

Het rapport werd opgesteld door een onderzoeksteam onder leiding van Gunver S. Kienle en Helmut Kiene (Institut für angewandte Erkenntnistheorie und medizinische Methodologie, Freiburg) en Hans-Ulrich Albonico, in het kader van het Zwitserse PEK-programma. De opdracht behelsde een uitputtende evaluatie van de volledige klinische onderzoeksliteratuur naar antroposofische geneeskunde, ongeacht onderzoeksdesign — een aanzienlijk bredere opdracht dan die van een reguliere systematische review naar een scherp afgebakende onderzoeksvraag.

Voor de literatuursearch werden twintig elektronische databases doorzocht, aangevuld met handmatige naspeuring van referentielijsten van reeds gevonden publicaties en raadpleging van deskundigen binnen het veld van de antroposofische geneeskunde, om ook minder goed geïndexeerde of grijze literatuur (bijvoorbeeld Duitstalige tijdschriften en congresverslagen) te achterhalen. Deze brede zoekstrategie resulteerde in de identificatie van 178 klinische studies die aan de inclusiecriteria voldeden: naast 17 RCT’s betrof dit 21 prospectieve en 43 retrospectieve niet-gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken, en 50 prospectieve en 47 retrospectieve cohortstudies en patiëntenseries zonder controlegroep. Deze verdeling illustreert treffend het hierboven beschreven methodologische spanningsveld binnen dit onderzoeksveld: het overgrote deel van de beschikbare literatuur bestaat uit observationeel onderzoek, en slechts een klein deel (minder dan één op de tien studies) betreft gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek.

Elke geïncludeerde studie werd beoordeeld aan de hand van een criteria-gebaseerde analyse, waarbij zowel de interne methodologische kwaliteit (onder meer steekproefgrootte, aanwezigheid en aard van een controlegroep, randomisatie en blindering) als de externe validiteit (generaliseerbaarheid naar de bredere klinische praktijk) werden gewogen. Daarnaast werden per studie de gerapporteerde klinische uitkomst, eventuele bijwerkingen, en — waar beschikbaar — gegevens over patiënttevredenheid en kosten geïnventariseerd.

Op basis van deze analyse werd een narratieve synthese opgesteld, uitgesplitst naar onderzoeksdesign en naar klinisch toepassingsgebied (onder meer oncologie, waar maretaktherapie het meest onderzocht is). Gezien de grote heterogeniteit in onderzoeksdesign, uitkomstmaten en toepassingsgebieden was een kwantitatieve meta-analyse van alle 178 studies gezamenlijk niet mogelijk; de synthese bleef dan ook overwegend beschrijvend en kwalitatief van aard, een kenmerk dat gebruikelijk is voor HTA-rapporten met een dergelijke brede scope.

Van de 178 beoordeelde klinische studies rapporteerden 170 een positieve klinische uitkomst voor de antroposofische interventie; expliciet negatieve bevindingen kwamen zelden voor. Wat betreft veiligheid concludeerden de beoordelaars dat bijwerkingen of andere risico’s zeldzaam waren over de gehele onderzochte literatuur. De onderzochte patiëntenpopulaties bestonden doorgaans uit relatief goed opgeleide, overwegend vrouwelijke volwassenen tussen de 30 en 50 jaar, of uit kinderen. Beschikbare economische evaluaties suggereerden voorts dat antroposofische geneeskunde gepaard kan gaan met gelijke of enigszins lagere zorgkosten, mogelijk samenhangend met minder ziekenhuisopnames, al benadrukken de auteurs dat dergelijke economische bevindingen met terughoudendheid moeten worden geïnterpreteerd gezien de methodologische beperkingen van de onderliggende kostenstudies.

De kernbevinding van het rapport was echter dat, ondanks dit overwegend positieve beeld op het niveau van gerapporteerde klinische uitkomsten, de methodologische kwaliteit van het merendeel van de 178 geïncludeerde studies laag was. Dit oordeel bevestigde het beeld dat twee jaar eerder al naar voren was gekomen uit de systematische review van Hamre en collega’s (2004), die zich beperkte tot gerandomiseerde trials en eveneens concludeerde dat het aantal methodologisch sterke studies op dat moment beperkt was². Als concrete methodologische knelpunten noemden de beoordelaars onder meer kleine steekproeven — veel studies, met name de retrospectieve cohorten en case-series, omvatten relatief kleine patiëntenaantallen — en het ontbreken van adequate controlecondities, wat vooral gold voor het grote aandeel ongecontroleerde cohortstudies binnen het corpus. Deze twee knelpunten zijn veelvoorkomende en onderling samenhangende zwaktes in onderzoek naar complexe, individueel afgestemde complementaire behandelvormen: kleine, vaak enkelcentrische studies bieden onvoldoende statistische power om subtielere effecten betrouwbaar vast te stellen, terwijl de afwezigheid van een adequate controleconditie het onmogelijk maakt om specifieke behandeleffecten te onderscheiden van aspecifieke effecten zoals aandacht, verwachting en spontaan beloop.

Van bijzonder belang is dat het overwegend positieve beeld op het niveau van gerapporteerde uitkomsten (170 van de 178 studies) niet zonder meer mag worden gelezen als bevestiging van klinische effectiviteit. Een dergelijk hoog percentage “positieve” bevindingen in een corpus dat grotendeels bestaat uit ongecontroleerde en niet-geblindeerde studies is immers zeer gevoelig voor vertekening door onder meer publicatiebias, regressie naar het gemiddelde, placebo- en verwachtingseffecten, en de afwezigheid van een controleconditie waarmee het spontane beloop van de aandoening kan worden uitgesloten. De beoordelaars erkenden dit spanningsveld expliciet door, ondanks het overwegend positieve uitkomstenbeeld, in hun eindconclusie het accent te leggen op de methodologische beperkingen van het onderliggende onderzoek, eerder dan op de gerapporteerde effectiviteit als zodanig.

De belangrijkste methodologische sterkte van dit HTA-rapport is de ongekende omvang en breedte van de literatuursearch: met twintig doorzochte databases, aanvullende handmatige naspeuring en deskundigenraadpleging, en de uiteindelijke inclusie van 178 klinische studies, vormt dit rapport op het moment van publicatie de meest uitgebreide inventarisatie van klinisch onderzoek naar antroposofische geneeskunde die beschikbaar was. Deze omvang maakt het mogelijk om, in tegenstelling tot een RCT-only review, ook een goed onderbouwd beeld te krijgen van de volledige breedte van het onderzoeksveld.

Daarnaast is de multidimensionale scope van het rapport een sterk punt: door niet alleen klinische effectiviteit, maar ook veiligheid, patiëntkenmerken, patiënttevredenheid en economische aspecten mee te nemen, biedt het rapport een vollediger en voor beleidsdoeleinden bruikbaarder beeld dan een enkelvoudige effectiviteitsreview. Ten slotte is de expliciete, criteria-gebaseerde beoordeling van methodologische kwaliteit per studie waardevol, doordat deze de beoordelaars in staat stelde om, ondanks het overwegend positieve uitkomstenbeeld, een kritische en genuanceerde eindconclusie te trekken over de kwaliteit van het onderliggende bewijs.

De belangrijkste beperking van dit HTA-rapport hangt onlosmakelijk samen met de gekozen brede inclusiestrategie: doordat ook niet-gerandomiseerd en ongecontroleerd onderzoek werd meegenomen — samen ruim negentig procent van het geïncludeerde corpus — is de gemiddelde methodologische kwaliteit van de onderliggende studies aanzienlijk lager dan bij een RCT-only review. Dit maakt het rapport geschikt om de omvang en breedte van het onderzoeksveld in kaart te brengen, maar minder geschikt om stevige, causale uitspraken te doen over de werkelijke effectiviteit van antroposofische geneeskunde: de bevinding dat 170 van de 178 studies positief waren, zegt door de aard van het onderliggende onderzoek weinig over een specifiek, oorzakelijk behandeleffect.

Ten tweede is de transparantie over de precieze beoordelingsprocedure in de beschikbare samenvattingen beperkter dan bij hedendaagse systematische reviews volgens PRISMA-richtlijnen, die in 2006 nog niet de huidige standaard vormden. Ten derde blijft het aantal RCT’s binnen het corpus zeer beperkt (17 van de 178 studies), zodat zelfs binnen dit omvangrijke rapport de sterkste vorm van bewijs slechts een kleine minderheid van de basis vormt. Ten vierde is de generaliseerbaarheid van de bevindingen naar andere zorgcontexten dan de Zwitserse en Duitstalige setting waarin het merendeel van het onderliggende onderzoek is uitgevoerd, niet zonder meer gegeven. Tot slot kwam het rapport tot stand binnen een Zwitsers beleidsprogramma (PEK) met als expliciet doel de beoordeling van voortgezette vergoeding van complementaire behandelvormen; dit hoeft de wetenschappelijke integriteit niet aan te tasten, maar vraagt wel om alertheid bij de interpretatie van de balans tussen positieve uitkomsten en methodologische kanttekeningen in de conclusies.

Het HTA-rapport van Kienle, Kiene en Albonico neemt een centrale plaats in binnen de meerjarige lijn van systematische evaluaties van de discipline Antroposofie. Reeds in 2004 concludeerde de systematische review van Hamre en collega’s, die zich beperkte tot gerandomiseerde trials, dat het aantal methodologisch sterke studies beperkt was en dat definitieve uitspraken over effectiviteit op basis van het toen beschikbare onderzoek niet goed mogelijk waren². Het hier besproken HTA-rapport uit 2006 bevestigt en verbreedt dit beeld: door een veel groter corpus aan literatuur te doorzoeken — inclusief niet-gerandomiseerd onderzoek — laat het zien dat de kwantiteit van beschikbaar onderzoek naar antroposofische geneeskunde aanzienlijk groter is dan de RCT-only review suggereerde, maar dat dit niet gepaard gaat met een navenante toename in methodologische kwaliteit.

Deze bevinding wordt bevestigd door latere evaluaties. Een update van dit HTA-rapport, uitgevoerd binnen hetzelfde Zwitserse PEK-programma, breidde het corpus verder uit met tientallen nieuwe klinische trials, maar concludeerde opnieuw dat het aandeel methodologisch sterk onderzoek binnen het geheel beperkt bleef. Meer recent bevestigt ook de systematische review van Cramer en collega’s (2023) naar antroposofische geneeskunde bij chronische pijn, eveneens opgenomen in dit corpus, dat de evidentiebasis voor deze discipline — ook bijna twintig jaar na het hier besproken HTA-rapport en binnen een specifiek toepassingsgebied — nog altijd als smal en methodologisch kwetsbaar moet worden gekwalificeerd, ook al signaleert die review enkele voorzichtig gunstige bevindingen die als hypothesegenererend moeten worden beschouwd³.

Deze consistentie over drie evaluaties, verspreid over bijna twee decennia en met uiteenlopende inclusiecriteria, vormt een van de meest overtuigende aanwijzingen dat de methodologische beperkingen binnen het onderzoeksveld van antroposofische geneeskunde niet toevallig van aard zijn, maar samenhangen met structurele kenmerken van de discipline zelf — met name de sterke individualisering van de behandeling, die klassieke gerandomiseerde en geblindeerde onderzoeksopzetten bemoeilijkt. Dit onderstreept het belang van methodologische innovatie, bijvoorbeeld door pragmatische trialdesigns, whole-systems-onderzoeksbenaderingen en grootschalige, prospectieve cohortstudies met adequate controlecondities.

Voor zorgverleners en beleidsmakers die zich baseren op de bevindingen van dit HTA-rapport, is een genuanceerde lezing geboden. Enerzijds biedt het rapport, door zijn omvang en brede scope, een geruststellend beeld op het gebied van veiligheid: over 178 studies heen werden bijwerkingen of andere risico’s van antroposofische geneeskunde als zeldzaam gerapporteerd, wat relevant is voor de klinische afweging rond het (aanvullend) inzetten van deze behandelvorm. Ook de gerapporteerde patiënttevredenheid en de indicaties voor gelijke of lagere zorgkosten kunnen, met de nodige voorzichtigheid, worden meegewogen in een bredere kosten-batenafweging binnen de zorgpraktijk en het zorgbeleid.

Anderzijds dient het overwegend positieve beeld op het niveau van klinische uitkomsten niet te worden verward met overtuigend bewijs voor effectiviteit: gezien de dominantie van observationeel en ongecontroleerd onderzoek binnen het geïncludeerde corpus, kunnen de bevindingen van dit rapport niet worden gebruikt om harde, causale effectiviteitsclaims te onderbouwen. Voor de klinische praktijk betekent dit dat antroposofische geneeskunde het beste kan worden gepositioneerd als een breed toegepaste, door patiënten doorgaans goed verdragen en gewaardeerde aanvullende behandelbenadering, waarvan de specifieke effectiviteit ten opzichte van reguliere zorg of placebo vooralsnog onvoldoende methodologisch sterk is onderbouwd. Transparante voorlichting aan patiënten over dit onderscheid is daarbij van belang, evenals — voor onderzoekers en financiers — de blijvende noodzaak van methodologisch sterker opgezette studies, met adequate steekproefgrootte en controlecondities, en van onderzoeksdesigns die recht doen aan het individueel afgestemde karakter van antroposofische geneeskunde zonder concessies te doen aan interne validiteit.

Het HTA-rapport van Kienle, Kiene en Albonico (2006) vormt met de beoordeling van 178 klinische studies een van de meest omvangrijke en systematische evaluaties van het onderzoek naar antroposofische geneeskunde die beschikbaar is. Het rapport laat zien dat het merendeel van deze studies (170 van de 178) een positieve klinische uitkomst rapporteerde en dat bijwerkingen zeldzaam waren, maar het bevestigt tegelijkertijd, in lijn met eerder en later onderzoek binnen dezelfde discipline, dat de methodologische kwaliteit van het merendeel van deze studies laag was, met kleine steekproeven en het ontbreken van adequate controlecondities als terugkerende knelpunten. Deze combinatie van bevindingen illustreert een kernboodschap die relevant is voor de evaluatie van complementaire zorg in bredere zin: een grote hoeveelheid beschikbaar onderzoek en overwegend positief gerapporteerde uitkomsten staan niet gelijk aan een sterke, methodologisch overtuigende evidentiebasis. Voor de discipline Antroposofie blijft, ook na deze omvangrijke evaluatie en de latere updates en toegespitste reviews die het beeld bevestigen, een duidelijke behoefte bestaan aan beter gecontroleerd en groter opgezet onderzoek, bij voorkeur met onderzoeksdesigns die recht doen aan het individueel afgestemde karakter van de behandelbenadering zonder de interne validiteit die voor causale conclusies noodzakelijk is, uit het oog te verliezen.

1. Kienle GS, Kiene H, Albonico HU. Anthroposophic medicine: health technology assessment report – short version. Forschende Komplementarmedizin. 2006;13 Suppl 2:7-18. PMID: 16883076. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16883076/
2. Hamre HJ, Fischer M, Heger M, e.a. Anthroposophic medicine: a systematic review of randomised clinical trials. Wiener Klinische Wochenschrift. 2004;116(4):128-137. PMID: 15038403. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15038403/
3. Cramer H, e.a. The Effects of Anthroposophic Medicine in Chronic Pain Conditions: A Systematic Review. 2023. PMCID: PMC10663697. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10663697/