Antroposofische geneeskunde bij chronische pijn: smalle evidentiebasis met voorzichtig gunstige signalen

Een kritische bespreking van de systematische review van Ploesser en Martin (2023)

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline Antroposofie, vormt chronische pijn een klinisch relevant toepassingsgebied waarvoor tot voor kort geen toegespitste systematische evaluatie van de antroposofische geneeskunde beschikbaar was. Dit artikel bespreekt in detail de systematische review van Ploesser en Martin (2023), gepubliceerd in het Journal of Integrative and Complementary Medicine, waarin zeven studies (acht publicaties) met in totaal ongeveer 600 volwassenen met chronische pijn werden geïdentificeerd, beoordeeld en samengevat: drie gerandomiseerde gecontroleerde trials, twee niet-gerandomiseerde vergelijkende studies en twee pre-posttestonderzoeken, verspreid over lage rugpijn, fibromyalgie, migraine, dysmenorroe en het postpoliosyndroom. De auteurs concluderen dat sprake is van een schaarse evidentiebasis met onduidelijke effecten van antroposofische geneeskunde op pijnintensiteit, ondanks dat verschillende afzonderlijke studies wel significante verbeteringen rapporteerden. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context, bespreekt de zoekstrategie, kwaliteitsbeoordeling en resultaten per geïncludeerde studie, en weegt de conclusies af tegen de bredere, sinds twee decennia consistent methodologisch beperkte evidentiebasis voor antroposofische geneeskunde als geheel. Geconcludeerd wordt dat de voorzichtig positieve signalen uit individuele studies hypothesegenererend zijn, maar door de aanzienlijke heterogeniteit, kleine steekproeven en het beperkte aantal methodologisch sterke trials nog geen overtuigend bewijs voor werkzaamheid opleveren.

Chronische pijn — doorgaans gedefinieerd als pijn die langer dan drie maanden aanhoudt — behoort tot de belangrijkste oorzaken van functionele beperking en verminderde kwaliteit van leven wereldwijd, en gaat gepaard met aanzienlijke maatschappelijke kosten door zorgconsumptie, arbeidsverzuim en verminderde productiviteit. Omdat reguliere farmacologische en fysiotherapeutische behandelingen bij een substantieel deel van de patiënten onvoldoende verlichting bieden, is er structurele belangstelling voor aanvullende, complementaire behandelvormen die pijnbeleving en functioneren kunnen verbeteren.

Antroposofische geneeskunde is een complementaire behandelbenadering die in de jaren twintig van de vorige eeuw is ontwikkeld door Rudolf Steiner in samenwerking met de arts Ita Wegman, en die reguliere medische zorg combineert met een spiritueel-filosofisch mens- en gezondheidsbeeld. Kenmerkende onderdelen van deze benadering zijn onder meer geneesmiddelen op basis van plantaardige, minerale en dierlijke grondstoffen — waaronder maretakextracten, met name toegepast in de oncologische context — uitwendige therapieën zoals ritmische massage en oliedispersiebaden, en kunstzinnige en bewegingstherapieën zoals euritmie, schilderen en muziektherapie. Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt antroposofische geneeskunde ondergebracht bij de discipline Antroposofie, in het domein Natuurgeneeskunde.

Dit artikel bespreekt in detail de systematische review van Ploesser en Martin (2023), die als eerste toegespitst in kaart bracht welk onderzoek beschikbaar is naar antroposofische geneeskunde specifiek bij chronische pijnklachten¹. Deze review is in de discipline Antroposofie nauw verwant aan twee eerdere, breder opgezette evaluaties die eveneens in dit corpus worden besproken: de vroege systematische review van gerandomiseerde trials naar antroposofische geneeskunde als geheel van Hamre en collega’s (2004)², en de omvangrijke health technology assessment van Kienle en collega’s (2006), waarin 178 klinische studies werden beoordeeld³. Waar deze twee eerdere evaluaties de volledige breedte van antroposofische geneeskunde bestreken, richt de hier besproken review zich specifiek op één klinisch toepassingsgebied.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische achtergrond van antroposofische geneeskunde bij chronische pijn toegelicht; ten tweede worden de zoekstrategie, kwaliteitsbeoordeling en resultaten van de besproken systematische review in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere, over twee decennia consistente evidentiebasis voor de discipline Antroposofie, inclusief een weging van de methodologische sterktes en zwaktes die relevant zijn voor de klinische interpretatie van de resultaten.

Antroposofische geneeskunde onderscheidt zich van veel andere complementaire behandelbenaderingen doordat zij niet uitgaat van één enkele interventie, maar van een geïndividualiseerd, multimodaal behandelplan waarin farmacotherapie op antroposofische basis, uitwendige therapieën en kunstzinnige of bewegingstherapieën met elkaar worden gecombineerd, vaak in aanvulling op reguliere medische zorg. Voor chronische pijn wordt binnen deze benadering met name gebruikgemaakt van ritmische massagetherapie — een specifieke vorm van lichaamsgerichte massage ontwikkeld door Margarethe Hauschka, gericht op het herstellen van ritmische processen in het lichaam — en euritmietherapie, een bewegingstherapie waarbij spraakklanken en muzikale elementen worden vertaald in specifieke, therapeutisch bedoelde bewegingen.

Het onderliggende theoretisch kader veronderstelt dat chronische pijn niet louter een lokaal, biomechanisch fenomeen is, maar samenhangt met een verstoord ritmisch evenwicht tussen wat in de antroposofische mensvisie wordt aangeduid als het fysieke, het levens-, het ziel- en het ik-organisatieniveau. Behandeling is er daarom op gericht dit evenwicht te herstellen via een combinatie van warmte-toediening, ritmische aanraking, beweging en kunstzinnige expressie, in de veronderstelling dat dit zowel de pijnbeleving als de onderliggende zelfregulatie van de patiënt ten goede komt. Dit sluit deels aan bij bredere, binnen de reguliere pijngeneeskunde erkende modellen waarin chronische pijn wordt begrepen als een biopsychosociaal fenomeen. Omdat antroposofische geneeskunde per definitie multimodaal en op de individuele patiënt afgestemd is, is het bovendien methodologisch uitdagend om in gecontroleerd onderzoek een eenduidig, geïsoleerd effect van “de” interventie vast te stellen — een knelpunt dat, zoals hierna zal blijken, ook terugkeert in de hier besproken review en een terugkerend thema is in de bredere evaluaties van de discipline^2,3^.

De centrale onderzoeksvraag van Ploesser en Martin (2023) luidde welk onderzoek beschikbaar is naar de effecten van antroposofische geneeskunde bij chronische pijnaandoeningen, en wat dit onderzoek laat zien over pijnintensiteit, pijngerelateerde beperkingen, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en veiligheid. Als secundair doel beoogde de review de methodologische kwaliteit van de beschikbare studies systematisch te beoordelen, om zo een onderbouwd oordeel te kunnen vellen over de sterkte van de evidentie binnen dit specifieke klinische toepassingsgebied. De studie werd gepubliceerd in het peer-reviewed Journal of Integrative and Complementary Medicine (2023, jaargang 29, nummer 11), online beschikbaar gesteld op 26 juni 2023¹.

De auteurs doorzochten systematisch de databases MEDLINE (via PubMed), Embase en het Cochrane Central Register of Controlled Trials, tot en met 21 oktober 2021. De zoekstrategie combineerde termen voor chronische pijnsyndromen (onder meer “chronic low back pain” en “fibromyalgia”) met termen voor antroposofische geneeskunde (onder meer “anthropos“, “eurythm” en “rhythmic massage”) en termen voor relevante onderzoeksontwerpen. Geïncludeerd werden studies bij volwassenen (18 jaar en ouder) met chronische pijn van meer dan drie maanden, waarin een antroposofische interventie werd onderzocht, ongeacht het specifieke onderzoeksdesign; op basis van de zoekstrategie werden zowel gerandomiseerde als niet-gerandomiseerde vergelijkende studies en pre-posttestonderzoeken zonder controlegroep meegenomen. Een expliciete beperking van de zoekstrategie, die de auteurs zelf benoemen, is dat uitsluitend Engels- en Duitstalige publicaties werden geïncludeerd, wat mogelijk relevant onderzoek in andere talen buiten beschouwing heeft gelaten.

Na de systematische selectieprocedure includeerden de auteurs zeven studies, gerapporteerd in acht publicaties, met in totaal ongeveer 600 volwassen deelnemers met chronische pijn. Van deze zeven studies betroffen drie een gerandomiseerde gecontroleerde trial, twee een niet-gerandomiseerde vergelijkende studie en twee een pre-posttestonderzoek zonder controlegroep. Qua pijnaandoening lag de nadruk op chronische lage rugpijn, met drie studies en in totaal 414 deelnemers; daarnaast werden telkens één studie geïncludeerd naar fibromyalgie, migraine, dysmenorroe en het postpoliosyndroom. Deze spreiding over uiteenlopende pijnaandoeningen onderstreept dat het hier niet gaat om een homogene, op één aandoening gerichte evidentiebasis, maar om een verzameling losstaande onderzoekslijnen met sterk uiteenlopende interventies, uitkomstmaten en onderzoeksopzet.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld met de gestandaardiseerde checklists van het Joanna Briggs Institute (JBI), met een aparte checklist voor gerandomiseerde trials en een aparte checklist voor quasi-experimentele studies. De drie geïncludeerde RCT’s beantwoordden de meeste kritische kwaliteitsvragen bevestigend, wat volgens de auteurs duidt op een over het geheel genomen voldoende methodologische kwaliteit van deze drie trials. De pre-posttestonderzoeken werden als methodologisch redelijk gezond beoordeeld binnen de grenzen van hun onderzoeksdesign, met als inherente beperking het ontbreken van een controlegroep, waardoor causale conclusies over de bijdrage van de interventie ten opzichte van spontaan beloop, regressie naar het gemiddelde of aspecifieke aandachtseffecten niet mogelijk zijn.

Gezien de aanzienlijke heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies in interventie, pijnaandoening, uitkomstmaten en onderzoeksdesign, kozen de auteurs voor een narratieve, kwalitatieve synthese in plaats van een kwantitatieve meta-analyse. De primaire uitkomstmaat over de studies heen was pijnernst, doorgaans gemeten met een Visueel Analoge Schaal (VAS) of een Numerieke Rating Scale (NRS). Secundaire uitkomstmaten omvatten gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (met vragenlijsten als de SF-36 en SF-12), pijngerelateerde functionele beperking, stemming (waaronder depressieve en angstklachten) en gerapporteerde bijwerkingen.

De resultaten van de drie gerandomiseerde trials waren onderling weinig eenduidig. In de grootste geïncludeerde trial, uitgevoerd bij patiënten met chronische lage rugpijn (n = 298), werden geen significante verschillen gevonden tussen de drie onderzochte condities — yoga, euritmietherapie en fysiotherapie — op de primaire uitkomstmaten; alle drie de groepen lieten vergelijkbare verbeteringen zien ten opzichte van baseline, zonder dat een specifiek voordeel van euritmietherapie kon worden aangetoond.

In een gerandomiseerde, placebogecontroleerde trial bij patiënten met chronisch pijnlijk postpoliosyndroom (n = 40) werd wel een significante pijnreductie gerapporteerd bij toepassing van antroposofische multimodale behandeling, met gerapporteerde effectgroottes van d = 1,315 in de placebogroep en d = 2,035 in de groep die de experimentele gelbehandeling ontving — effectgroottes die volgens de gangbare interpretatie als groot worden beschouwd, al moet worden opgemerkt dat een aanzienlijk effect ook in de placebogroep werd waargenomen, wat kan wijzen op een substantieel aspecifiek of placebo-gerelateerd component in de waargenomen verbetering. In een derde RCT, bij vrouwen met dysmenorroe (n = 60), bleek alleen de vergelijking van ritmische massagetherapie met de controleconditie een statistisch significant verschil in pijn op te leveren (p = 0,004); voor andere vergelijkingen binnen deze trial werd dit niveau van significantie niet gerapporteerd.

De twee pre-posttestonderzoeken zonder controlegroep rapporteerden eveneens positieve, doch methodologisch minder hard te interpreteren bevindingen. Bij patiënten met fibromyalgie werd gerapporteerd dat de helft van de deelnemers na tien weken behandeling een verbetering van ten minste 20% op de Fibromyalgia Impact Questionnaire liet zien. Bij patiënten met migraine werd een verbetering van de arts-beoordeelde pijnernst van 3,14 punten gerapporteerd (p < 0,001) bij zesmaands follow-up, waarbij deze verbetering behouden bleef tot 24 maanden na aanvang van de behandeling — een relatief lange follow-upperiode die, ondanks het ontbreken van een controlegroep, wijst op een klinisch waarneembare en aanhoudende verandering in deze patiëntengroep.

Wat betreft veiligheid rapporteerden de geïncludeerde studies doorgaans minimale bijwerkingen, zonder meldingen van ernstige bijwerkingen die aan de antroposofische interventies werden toegeschreven. Op basis van deze verzameling bevindingen concluderen de auteurs dat sprake is van een schaarste aan beschikbaar bewijs, met onduidelijke effecten van antroposofische geneeskunde op pijnintensiteit: “the findings of this systematic review reveal a scarcity of evidence currently available, with unclear effects of AM treatments in reducing pain intensity”¹. Zij onderstrepen daarbij expliciet dat, ondanks positieve bevindingen in verschillende afzonderlijke studies, de variabiliteit van het onderzoek geen generalisatie toeliet over verschillende studies, gezondheidsaandoeningen en populaties heen.

Een belangrijke methodologische sterkte van deze review is de systematische en transparante zoekstrategie, met raadpleging van drie grote biomedische databases (MEDLINE, Embase en Cochrane CENTRAL) en het gebruik van gestandaardiseerde, gevalideerde kwaliteitsbeoordelingsinstrumenten (de JBI-checklists) die specifiek zijn toegesneden op het onderzoeksdesign van elke geïncludeerde studie. Dit maakt een genuanceerde, per studietype gedifferentieerde beoordeling van de methodologische kwaliteit mogelijk, in plaats van één generieke risk-of-biasbeoordeling die geen recht doet aan de verschillen tussen RCT’s, quasi-experimentele studies en pre-posttestonderzoek.

Daarnaast is de beslissing van de auteurs om, gegeven de aanzienlijke klinische en methodologische heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies, af te zien van een kwantitatieve meta-analyse en te kiezen voor een narratieve synthese, methodologisch verantwoord: het samenvoegen van effectgroottes over sterk uiteenlopende interventies, pijnaandoeningen en uitkomstmaten zou een schijnzekerheid hebben gesuggereerd die de onderliggende data niet rechtvaardigen. Tot slot is de expliciete, kritische rapportage van de auteurs over de beperkte generaliseerbaarheid van hun bevindingen — ondanks de aanwezigheid van enkele positieve resultaten — een teken van methodologische zorgvuldigheid en intellectuele eerlijkheid die niet in alle reviews binnen dit onderzoeksveld even prominent aanwezig is.

De belangrijkste beperking van de onderliggende evidentiebasis is het geringe aantal geïncludeerde studies — zeven studies over vijf verschillende pijnaandoeningen — waardoor voor geen van de onderzochte aandoeningen meer dan één of enkele studies beschikbaar zijn. Dit betekent dat voor elke afzonderlijke pijnaandoening de conclusies in feite berusten op een enkele studie, wat replicatie en generaliseerbaarheid ernstig beperkt. Ten tweede zijn de steekproefgroottes van de meeste geïncludeerde studies klein, met uitzondering van de trial naar lage rugpijn (n = 298); vooral de trials naar postpoliosyndroom (n = 40) en dysmenorroe (n = 60) zijn kwetsbaar voor het missen van klinisch relevante verschillen door onvoldoende statistische power, en voor overschatting van effectgroottes bij toevallig gunstige uitkomsten. Ten derde signaleren de auteurs zelf een aanzienlijke mate van heterogeniteit in onderzoeksopzet en rapportage, wat vergelijking tussen studies bemoeilijkt en een kwantitatieve synthese onmogelijk maakte.

Ten vierde werden uitsluitend Engels- en Duitstalige publicaties geïncludeerd, wat een taalbias kan hebben geïntroduceerd. Ten vijfde melden de auteurs hoge uitvalpercentages in verschillende geïncludeerde studies en een gebrek aan rapportage van demografische kenmerken zoals sociaaleconomische status en etniciteit, wat de generaliseerbaarheid bemoeilijkt. Ten zesde wijzen de auteurs op de mogelijkheid van publicatiebias, mede gezien de opvallend grote effectgroottes die in sommige kleinere studies werden gerapporteerd. Tot slot compliceert het multimodale, geïndividualiseerde karakter van antroposofische geneeskunde — waarbij vaak meerdere interventies gelijktijdig worden toegepast — de attributie van waargenomen effecten aan één specifieke behandelcomponent, een probleem dat ook in de eerdere, bredere evaluaties van de discipline als knelpunt wordt genoemd^2,3^.

De hier besproken review van Ploesser en Martin sluit nauw aan bij het beeld dat al twee decennia eerder naar voren kwam uit de systematische review van Hamre en collega’s (2004) naar gerandomiseerde trials binnen antroposofische geneeskunde als geheel, die concludeerde dat het aantal methodologisch sterke studies op dat moment beperkt was en dat definitieve uitspraken over effectiviteit niet goed mogelijk waren². Ook de omvangrijke health technology assessment van Kienle en collega’s (2006), waarin 178 klinische studies — waaronder 17 RCT’s — werden beoordeeld, bevestigde dat het merendeel van het beschikbare onderzoek een laag bewijsniveau kende, met als concrete knelpunten kleine steekproeven en het ontbreken van adequate controlecondities³. Dat de hier besproken, twintig jaar latere en specifiek op chronische pijn toegespitste review tot een vergelijkbare conclusie komt, onderstreept dat de methodologische knelpunten binnen deze discipline structureel van aard zijn, en niet louter een kwestie van een tijdelijk gebrek aan onderzoeksinspanning. Tegelijkertijd markeert zij een zekere vooruitgang, in die zin dat zij voor het eerst toegespitst in kaart brengt welke evidentie specifiek voor chronische pijn beschikbaar is, inclusief kwantitatieve details als effectgroottes en follow-upduur.

Vergeleken met de evidentiebasis voor lichaamsgerichte en mind-bodyinterventies bij chronische pijn in bredere zin — waaronder mindfulness-gebaseerde interventies, yoga en reguliere oefentherapie, waarvoor inmiddels tientallen RCT’s en meerdere meta-analyses beschikbaar zijn — blijft het onderzoek naar antroposofische geneeskunde bij chronische pijn in omvang en methodologische maturiteit duidelijk achter. Voor zorgverleners binnen het domein Natuurgeneeskunde betekent dit dat antroposofische geneeskunde bij chronische pijn op basis van het huidige bewijs niet als een bewezen effectieve behandeling kan worden aangemerkt, maar wel als een veld met enkele voorzichtig bemoedigende signalen die verder, methodologisch sterker onderzoek rechtvaardigen.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die antroposofische behandelvormen overwegen bij patiënten met chronische pijn, bieden deze bevindingen een gemengd maar niet ongunstig beeld: de gerapporteerde bijwerkingen waren minimaal, en in verschillende deelstudies werden klinisch relevante verbeteringen in pijnbeleving en kwaliteit van leven gerapporteerd, met name bij lage rugpijn, migraine en fibromyalgie. Tegelijkertijd is grote terughoudendheid op zijn plaats bij het claimen van bewezen werkzaamheid, aangezien de onderliggende evidentiebasis smal is, uit sterk uiteenlopende en overwegend kleine studies bestaat, en volgens de auteurs zelf geen generalisatie over aandoeningen en populaties toelaat.

Praktisch betekent dit dat antroposofische geneeskunde bij chronische pijn op basis van het huidige bewijs hooguit kan worden ingezet als een aanvullende, in de meeste gevallen veilig gebleken behandeloptie binnen een breder, multidisciplinair behandelplan, en niet als vervanging van reguliere pijnbestrijding met een sterkere evidentiebasis. Transparante voorlichting aan cliënten over het voorlopige karakter van de onderliggende evidentie is hierbij essentieel, evenals alertheid op de mogelijkheid dat waargenomen verbeteringen mede worden verklaard door aspecifieke factoren zoals aandacht, verwachting en het natuurlijke beloop van klachten.

De systematische review van Ploesser en Martin (2023) laat zien dat het beschikbare onderzoek naar antroposofische geneeskunde bij chronische pijn beperkt is in omvang — zeven studies over vijf uiteenlopende pijnaandoeningen — en methodologisch kwetsbaar, met name door kleine steekproeven, aanzienlijke heterogeniteit en het ontbreken van controlegroepen in een deel van de studies. Niettemin rapporteerden verschillende afzonderlijke studies significante en soms aanzienlijke verbeteringen in pijnbeleving en kwaliteit van leven, zonder gemelde ernstige bijwerkingen, wat deze bevindingen hypothesegenererend maakt voor toekomstig, methodologisch sterker onderzoek. De auteurs concluderen zelf expliciet dat de effecten van antroposofische geneeskunde op pijnintensiteit vooralsnog onduidelijk zijn en dat de variabiliteit van het onderzoek generalisatie niet toelaat.

Binnen de discipline Antroposofie bevestigt deze recente, toegespitste review daarmee het bredere, over twee decennia consistente beeld uit eerdere evaluaties van deze discipline: de evidentiebasis is methodologisch beperkt, ook wanneer specifiek wordt ingezoomd op chronische pijn^2,3^. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een voorzichtig genuanceerde houding: antroposofische geneeskunde kan worden overwogen als aanvullende behandeloptie, maar dient niet te worden gepresenteerd als bewezen effectieve interventie, in afwachting van grootschaliger, methodologisch sterker onderzoek.

1. Ploesser M, Martin D. The Effects of Anthroposophic Medicine in Chronic Pain Conditions: A Systematic Review. Journal of Integrative and Complementary Medicine. 2023;29(11). doi:10.1089/jicm.2022.0723. PMID: 37358805. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10663697/
2. Hamre HJ, e.a. Anthroposophical medicine: a systematic review of randomised clinical trials. Wien Klin Wochenschr. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15038403/
3. Kienle GS, Albonico HU, e.a. Health technology assessment rapport. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16883076/
4. Ghelman R, e.a. A twelve-week, four-arm, randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 2 prospective clinical trial to evaluate the efficacy and safety of an anthroposophic multimodal treatment on chronic pain in outpatients with postpolio syndrome. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32162497/