Naturopathische interventies bij artrose

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse van Muralidharan (2024) naar pijnreductie

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde, vormt artrose een van de weinige indicaties waarvoor een toegespitste systematische review met meta-analyse van naturopathische interventies beschikbaar is. Dit artikel bespreekt in detail de publicatie van Muralidharan (2024), verschenen in het peer-reviewed tijdschrift Cureus, waarin vijftien studies over naturopathische behandelvormen bij artrose systematisch werden beoordeeld en de resultaten van tien studies (elf datasets) kwantitatief werden samengevoegd in een meta-analyse van pijnbeleving, gemeten met de Visueel Analoge Schaal (VAS). De onderzochte interventies omvatten oefentherapie, moddercompressen en modderbaden, zandbaden en hydrotherapie. De meta-analyse liet een statistisch significante verbetering van de ervaren pijn zien, maar de auteur signaleerde tegelijk een aanzienlijke heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies, wat de robuustheid van deze bevinding beperkt. Dit artikel plaatst deze resultaten in hun methodologische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van de review, en weegt de bevindingen af tegen de bredere, nog wisselende evidentiebasis voor naturopathische zorg binnen de discipline Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde. Geconcludeerd wordt dat naturopathische interventies op basis van deze review een voorzichtig positief, maar door aanzienlijke methodologische beperkingen nog niet overtuigend bewezen effect op pijnreductie bij artrose laten zien.

Artrose behoort tot de meest voorkomende chronische gewrichtsaandoeningen wereldwijd en gaat gepaard met pijn, stijfheid en functiebeperking die de kwaliteit van leven van patiënten aanzienlijk kunnen aantasten. Omdat reguliere behandeling van artrose zich veelal beperkt tot pijnstilling, ontstekingsremmende medicatie en, in gevorderde stadia, gewrichtsvervangende chirurgie, bestaat er zowel bij patiënten als bij zorgverleners belangstelling voor aanvullende, minder invasieve behandelvormen. Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt de traditionele westerse natuurgeneeskunde — ook wel naturopathie genoemd — ondergebracht in het domein Natuurgeneeskunde: een multimodaal systeem dat natuurlijke interventies zoals voeding, kruidengeneeskunde, hydrotherapie, leefstijladvisering en lichaamsgerichte technieken combineert, uitgaande van het zelfherstellend vermogen van het lichaam (vis medicatrix naturae).

Dit artikel behandelt in detail een van de meer toegespitste bijdragen aan de evidentiebasis binnen deze discipline: de systematische review met meta-analyse van Muralidharan (2024) naar naturopathische interventies voor de reductie van ervaren pijn bij patiënten met artrose¹. De studie onderscheidt zich van bredere, in dit corpus eveneens besproken publicaties over naturopathie, zoals de conceptuele bijdrage van Fleming en Gutknecht over de positionering van naturopathie binnen de eerstelijnszorg² en de scoping review van Steel en collega’s naar whole-system, multimodale naturopathische zorg³, doordat zij zich niet richt op het vakgebied als geheel, maar op een specifiek symptoom (pijn) bij een specifieke, klinisch goed afgebakende aandoening (artrose).

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische achtergrond van naturopathische interventies bij artrose toegelicht; ten tweede worden de methodologie en de resultaten van de besproken systematische review en meta-analyse in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor naturopathische en aanverwante complementaire interventies bij artrose, inclusief een weging van de methodologische sterktes en zwaktes die relevant zijn voor de klinische interpretatie van de resultaten.

De in de besproken review geïncludeerde naturopathische interventies — oefentherapie, moddercompressen en modderbaden, zandbaden en hydrotherapie — delen een gemeenschappelijk uitgangspunt binnen de traditionele westerse natuurgeneeskunde: het gebruik van natuurlijke elementen (water, warmte, mineraalrijke modder, beweging) om fysiologische processen te stimuleren die pijn en ontsteking kunnen verminderen en het herstellend vermogen van het lichaam ondersteunen. Hydrotherapie en balneotherapie — de toepassing van (mineraal)water, al dan niet in combinatie met warmte — worden verondersteld hun effect te ontlenen aan een combinatie van thermische effecten (verminderde spierspanning, verbeterde lokale doorbloeding), hydrostatische effecten (ontlasting van gewrichten door de opwaartse druk van water) en mogelijk chemische effecten van opgeloste mineralen op ontstekingsprocessen in het gewricht.

Moddertherapie (fangotherapie) en zandbaden worden binnen de traditionele westerse natuurgeneeskunde toegepast vanuit een vergelijkbare theoretische onderbouwing: de langdurige, gelijkmatige warmteafgifte van modder of verwarmd zand zou spierverslapping, pijnvermindering en een lokale toename van doorbloeding bewerkstelligen, terwijl aan de mineralensamenstelling van sommige moddersoorten aanvullende ontstekingsremmende eigenschappen worden toegeschreven. Oefentherapie, ten slotte, is een breder toegepaste en beter onderzochte interventie binnen zowel de reguliere als de complementaire zorg, met een goed gedocumenteerd werkingsmechanisme via versterking van periarticulaire musculatuur, verbetering van gewrichtsstabiliteit en -mobiliteit, en modulatie van pijnperceptie.

Vanuit onderzoeksmethodologisch oogpunt is de gemeenschappelijke uitkomstmaat in de besproken review — ervaren pijn, gemeten met de Visueel Analoge Schaal (VAS) — een klinisch relevante en veelgebruikte maat, die de subjectieve pijnbeleving van patiënten op een continue schaal registreert. Doordat de review zich toespitst op één uitkomstmaat bij één aandoening, in plaats van een breed spectrum aan whole-system-uitkomsten, ontstaat een meer afgebakende en methodologisch beter te structureren onderzoeksvraag dan bij bredere evaluaties van naturopathische zorg, zoals de eerder genoemde scoping review van Steel en collega’s³, waarin de grote diversiteit aan gecombineerde interventiepakketten de onderlinge vergelijkbaarheid van studies bemoeilijkte.

De centrale onderzoeksvraag van Muralidharan (2024) luidde in hoeverre naturopathische interventies effectief zijn in het verminderen van ervaren pijn bij patiënten met artrose, zoals gemeten met de VAS. Om deze vraag te beantwoorden werd een systematische review uitgevoerd naar de beschikbare literatuur over naturopathische behandelvormen bij artrose, gevolgd door een meta-analyse waarin de kwantitatieve resultaten van de studies met bruikbare uitkomstdata statistisch werden samengevoegd tot een gepoolde schatting van het effect op pijnbeleving. De studie werd gepubliceerd in het peer-reviewed tijdschrift Cureus (2024, jaargang 16, nummer 2, artikel e54589)¹.

De studie betreft een systematische review met meta-analyse, waarbij eerst op systematische wijze de beschikbare literatuur over naturopathische interventies bij artrose in kaart werd gebracht, en vervolgens de kwantitatieve resultaten van een subset van geschikte studies statistisch werden gepoold. Dit tweeledige ontwerp combineert de overzichtsfunctie van een systematische review met de verhoogde statistische power die een meta-analyse in beginsel kan bieden ten opzichte van afzonderlijke, doorgaans kleinere primaire studies.

De literatuursearch werd uitgevoerd in de databases PubMed, de AYUSH Research Portal, Web of Science en Google Scholar, met de zoektermen “Naturopathy” en “Arthritis”. De geïncludeerde studies bestreken een publicatieperiode van 1992 tot 2017 en waren afkomstig uit een geografisch divers palet aan landen, waaronder Denemarken, Egypte, Frankrijk, Hongarije, Israël, Italië, Spanje en Turkije — een spreiding die illustreert dat onderzoek naar naturopathische en balneologische interventies bij artrose internationaal, en met name in landen met een sterke traditie van kuuroorden en balneologische centra, wordt uitgevoerd.

De review includeerde gerandomiseerde, niet-gerandomiseerde en cross-over studies in de Engelse taal, waarin naturopathische interventies bij patiënten met artrose werden onderzocht en pijn als uitkomstmaat werd gerapporteerd. Deze relatief brede inclusie van studiedesigns — naast klassieke RCT’s ook niet-gerandomiseerde en cross-overstudies — vergroot het aantal bruikbare studies binnen dit nog relatief beperkte onderzoeksveld, maar brengt tegelijk een grotere heterogeniteit in methodologische kwaliteit met zich mee, een punt dat in paragraaf 6 verder wordt besproken.

In totaal werden vijftien studies geïncludeerd in de systematische review. De onderzochte naturopathische interventies omvatten oefentherapie, moddercompressen en modderbaden, zandbaden en hydrotherapie — behandelvormen die, hoewel onderling verschillend qua toepassingswijze, alle vallen binnen het bredere spectrum van fysische en balneologische interventies zoals deze binnen de traditionele westerse natuurgeneeskunde worden toegepast. De primaire uitkomstmaat in zowel de systematische review als de meta-analyse was ervaren pijn, gemeten met de Visueel Analoge Schaal (VAS).

Van de vijftien geïncludeerde studies bleken tien studies, met elf bruikbare datasets, geschikt om te worden opgenomen in de kwantitatieve meta-analyse van VAS-pijnscores. In de raadpleegde bronnen zijn geen exacte gepoolde effectgrootten, betrouwbaarheidsintervallen of gedetailleerde I²-heterogeniteitsstatistieken teruggevonden; de auteur rapporteert wel expliciet dat sprake was van een hoge mate van heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies. Om deze reden worden in dit artikel, in lijn met het uitgangspunt om geen niet-verifieerbare cijfers over te nemen, de resultaten van de meta-analyse kwalitatief beschreven in plaats van met specifieke statistische kengetallen.

De meta-analyse van elf datasets uit tien studies liet een statistisch significante verbetering zien van de ervaren pijn, gemeten met de VAS, bij patiënten met artrose die een naturopathische interventie ondergingen. Dit resultaat is consistent met de bredere, in de wetenschappelijke samenvatting van deze studie beschreven conclusie dat naturopathische interventies voorzichtig positieve resultaten laten zien voor pijnreductie bij artrose: een aantoonbaar, zij het bescheiden en met terughoudendheid te interpreteren, gunstig effect binnen deze specifieke indicatie.

Tegelijkertijd signaleerde de auteur expliciet een hoge mate van heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies. Deze heterogeniteit hangt samen met de diversiteit van de onderzochte behandelvormen — oefentherapie, moddercompressen, zandbaden en hydrotherapie zijn onderling verschillende interventies met uiteenlopende toedieningswijzen, intensiteit en duur — en met de variatie in gehanteerde onderzoeksdesigns, aangezien naast gerandomiseerde ook niet-gerandomiseerde en cross-overstudies werden geïncludeerd. Daarnaast speelt de spreiding in publicatiejaar (1992-2017) en in onderzoekscontext (acht verschillende landen) mogelijk een rol in de onderlinge vergelijkbaarheid van de studies.

Op basis van deze bevindingen concludeerde de auteur dat naturopathische behandelvormen zoals oefentherapie, moddercompressen, zandbaden of hydrotherapie kunnen worden ingezet als aanvulling op reguliere behandelmethoden voor extra baat, maar dat de sterk uiteenlopende behandelmodaliteiten en wijzen van uitkomstevaluatie, evenals het beperkte aantal beschikbare studies uit landen waar naturopathie formeel is erkend, nopen tot terughoudendheid bij de interpretatie en tot een pleidooi voor aanvullend, methodologisch meer uniform onderzoek¹.

Een belangrijke methodologische sterkte van deze review is de toespitsing op één klinisch relevante en goed afgebakende indicatie (artrose) en één concrete, veelgebruikte uitkomstmaat (VAS-pijnscore), in plaats van de brede, moeilijk te operationaliseren whole-system-uitkomsten die veel ander onderzoek binnen de traditionele westerse natuurgeneeskunde kenmerken, zoals ook naar voren komt in de in dit corpus besproken scoping review van Steel en collega’s³. Deze toespitsing maakt een directere kwantitatieve synthese mogelijk en levert een meer interpreteerbaar resultaat op dan brede overzichtsstudies naar het vakgebied als geheel.

Daarnaast is de systematische zoekstrategie over meerdere relevante databases (waaronder de specifiek op complementaire en alternatieve geneeswijzen gerichte AYUSH Research Portal, naast PubMed, Web of Science en Google Scholar) een methodologische sterkte, evenals de transparante rapportage van het aantal geïncludeerde studies in de systematische review versus de meta-analyse en de expliciete erkenning van heterogeniteit als beperkende factor, wat bijdraagt aan een eerlijke en navolgbare interpretatie van de bevindingen.

De belangrijkste beperking van deze review is de door de auteur zelf gerapporteerde hoge mate van heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies, die de robuustheid en generaliseerbaarheid van de gepoolde uitkomst aanzienlijk beperkt. Wanneer studies met sterk uiteenlopende interventies (oefentherapie versus moddertherapie versus hydrotherapie), designs (gerandomiseerd, niet-gerandomiseerd, cross-over) en onderzoekspopulaties worden samengevoegd tot één gepoolde schatting, bestaat het risico dat deze schatting geen homogeen, goed te interpreteren effect weerspiegelt, maar eerder een statistisch gemiddelde van uiteenlopende, mogelijk incommensurabele interventies.

Ten tweede is de inclusie van niet-gerandomiseerde en cross-overstudies naast klassieke RCT’s, hoewel begrijpelijk gezien de beperkte omvang van het onderzoeksveld, een methodologische kwetsbaarheid: niet-gerandomiseerde studies zijn gevoeliger voor selectiebias en confounding, wat de interne validiteit van de gepoolde bevindingen kan aantasten. In de geraadpleegde bronnen is bovendien geen gedetailleerde beschrijving gevonden van een formele risk-of-bias- of kwaliteitsbeoordeling (zoals de Cochrane Risk of Bias-tool of de Jadad-schaal) van de afzonderlijke geïncludeerde studies, noch van een GRADE-beoordeling van de kwaliteit van het bewijs als geheel, wat de mogelijkheid om de betrouwbaarheid van de bevindingen te wegen beperkt.

Ten derde is de publicatieperiode van de geïncludeerde studies (1992-2017) breed, wat betekent dat oudere studies met mogelijk minder strenge methodologische standaarden zijn meegenomen naast recentere studies. Ten vierde blijven, zoals in de geraadpleegde bronnen expliciet wordt vermeld, exacte gepoolde effectgrootten en betrouwbaarheidsintervallen voor de VAS-pijnscore niet nader gespecificeerd in de publiek toegankelijke samenvattingen van deze studie, wat de precieze klinische betekenis van de gerapporteerde “significante verbetering” moeilijker te wegen maakt. Ten vijfde is de generaliseerbaarheid beperkt doordat de geïncludeerde studies uit een select aantal landen afkomstig zijn, veelal landen met een sterke balneologische traditie, wat de toepasbaarheid van de bevindingen op andere zorgcontexten kan beperken.

Binnen de discipline Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde vertegenwoordigt deze review een van de meer toegespitste en recentere bijdragen aan de evidentiebasis. Zij vult de eerder in dit corpus besproken, meer conceptuele en overkoepelende publicaties aan: de beschrijvende bijdrage van Fleming en Gutknecht over de positionering van naturopathie binnen de eerstelijnszorg, die uitdrukkelijk niet gepaard ging met sterk experimenteel bewijs², en de scoping review van Steel en collega’s, die liet zien dat onderzoek naar whole-system naturopathische zorg weliswaar in opkomst is, maar wordt gekenmerkt door sterk uiteenlopende methodologische kwaliteit en een beperkte onderlinge vergelijkbaarheid van studies als gevolg van de heterogeniteit van geïndividualiseerde interventiepakketten³.

De hier besproken review van Muralidharan bevestigt dit patroon op een lager schaalniveau: ook wanneer het onderzoeksveld wordt versmald tot één indicatie en één uitkomstmaat, blijft heterogeniteit tussen studies een centraal methodologisch knelpunt, zij het dat deze in dit geval vooral voortkomt uit de diversiteit van de onderzochte interventies (oefentherapie, moddertherapie, zandbaden, hydrotherapie) in plaats van uit de complexiteit van geïndividualiseerde whole-system-behandelpakketten. Dit duidt erop dat heterogeniteit een hardnekkig kenmerk is van onderzoek binnen deze discipline, op zowel het niveau van brede whole-system-evaluaties als op het niveau van meer afgebakend, indicatiespecifiek onderzoek.

Buiten dit corpus sluit de bevinding van voorzichtig positieve effecten van balneologische en fysische interventies bij artrose aan bij bredere literatuur over balneotherapie, moddertherapie en spa-therapie bij artrose. Zo concludeerde een overzicht van reviews naar de effectiviteit van balneotherapie, moddertherapie en spa-therapie bij artrose, gebaseerd op zeventien systematische reviews met in totaal 27 onderliggende studies, dat deze interventies pijn en stijfheid kunnen verminderen en de kwaliteit van leven kunnen verbeteren, met eveneens de kanttekening dat de kwaliteit van het onderliggende bewijs werd beperkt door methodologische tekortkomingen en heterogeniteit tussen studies⁴. Deze consistentie tussen onafhankelijke reviews — zowel wat betreft de richting van het effect als wat betreft de terugkerende zorg over heterogeniteit en methodologische kwaliteit — versterkt het beeld dat fysische en balneologische naturopathische interventies bij artrose een reproduceerbaar, zij het bescheiden en methodologisch nog onvoldoende onderbouwd, gunstig effect op pijn kunnen hebben.

Voor de discipline Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde als geheel onderstreept dit de waarde van de verschuiving van brede, moeilijk te evalueren whole-system-onderzoeksdesigns naar beter afgebakend, indicatiespecifiek onderzoek: hoewel heterogeniteit ook op dit niveau een knelpunt blijft, is de onderzoeksvraag beter gestructureerd en de klinische toepasbaarheid van de bevindingen groter dan bij brede scoping reviews naar het vakgebied als geheel.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die naturopathische interventies overwegen bij patiënten met artrose, bieden deze bevindingen een voorzichtig positief signaal: oefentherapie, moddercompressen, zandbaden en hydrotherapie lieten in de geïncludeerde studies een statistisch significante verbetering van de ervaren pijn zien, en worden door de auteur beschouwd als mogelijke aanvulling op reguliere behandelmethoden voor extra baat. Deze interventies zijn bovendien over het algemeen laagdrempelig en met een gunstig veiligheidsprofiel toe te passen, wat hen aantrekkelijk maakt als aanvullende behandeloptie naast reguliere farmacotherapie of fysiotherapie.

Tegelijkertijd is terughoudendheid op zijn plaats bij het doen van sterke effectiviteitsclaims, gezien de aanzienlijke heterogeniteit tussen de onderliggende studies en het ontbreken van gedetailleerde risk-of-bias- of GRADE-beoordelingen in de publiek toegankelijke bronnen. Praktisch betekent dit dat zorgverleners naturopathische interventies bij artrose kunnen bespreken als een kansrijke, in de regel veilige aanvullende behandeloptie, mits dit gepaard gaat met transparante voorlichting aan patiënten over het voorlopige en methodologisch nog beperkte karakter van de onderliggende evidentie, en met de kanttekening dat de gevonden effecten mogelijk niet voor elke specifieke interventie (oefentherapie, moddertherapie, zandbad of hydrotherapie) even sterk of gelijksoortig zijn.

De systematische review en meta-analyse van Muralidharan (2024) laat zien dat naturopathische interventies — oefentherapie, moddercompressen en modderbaden, zandbaden en hydrotherapie — bij patiënten met artrose gepaard gaan met een statistisch significante verbetering van ervaren pijn, gemeten met de VAS. Deze bevinding wijst op een aantoonbaar, zij het bescheiden en met terughoudendheid te interpreteren, gunstig effect binnen deze specifieke indicatie. Door de door de auteur zelf gesignaleerde hoge mate van heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies, de inclusie van niet-gerandomiseerde en cross-overstudies naast RCT’s, en het ontbreken van gedetailleerde kwaliteitsbeoordelingen in de publiek toegankelijke bronnen, dienen de bevindingen echter als voorlopig en methodologisch kwetsbaar te worden geïnterpreteerd.

Binnen de discipline Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde vertegenwoordigt deze review, in aanvulling op bredere conceptuele bijdragen en scoping reviews naar het vakgebied als geheel, een van de meer toegespitste en recentere bijdragen aan de evidentiebasis. Dit onderstreept een bredere ontwikkeling binnen het naturopathieonderzoek van algemene, moeilijk te evalueren whole-system-benaderingen naar beter afgebakend, indicatiespecifiek onderzoek. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een voorzichtig optimistische houding ten aanzien van naturopathische interventies als veilige, aanvullende behandeloptie bij artrosepijn, in afwachting van methodologisch sterker onderbouwd, minder heterogeen repliceeronderzoek met transparante rapportage van effectgrootten en kwaliteitsbeoordeling.

1. Muralidharan S. Naturopathic Interventions for Reduction of Perceived Pain in Patients Suffering from Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2024;16(2):e54589. doi:10.7759/cureus.54589. PMID: 38524044. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10958190/
2. Fleming SA, Gutknecht NC. Naturopathy and the primary care practice. Primary Care. 2004;31(1):119-136. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14745386/
3. Steel A, Adams J, Chang S, et al. The State of the Evidence for Whole-System, Multi-Modality Naturopathic Medicine: A Systematic Scoping Review. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2018;24(3):202-213. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6389764/
4. D’Angelo D, Coclite D, Napoletano A, et al. The efficacy of balneotherapy, mud therapy and spa therapy in patients with osteoarthritis: an overview of reviews. International Journal of Biometeorology. 2021;65:1255-1271. doi:10.1007/s00484-021-02102-3. https://link.springer.com/article/10.1007/s00484-021-02102-3