De noodzaak van evidence-based richtlijnen in de fytotherapie

Een kritische bespreking van het overzichtsartikel van Colalto (2018) over kwaliteitsborging en klinische onderbouwing in de kruidengeneeskunde

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline Fytotherapie, vormt de wetenschappelijke onderbouwing van plantaardige geneesmiddelen een blijvend punt van discussie. Dit artikel bespreekt het overzichtsartikel ‘What phytotherapy needs: Evidence-based guidelines for better clinical practice’, gepubliceerd in 2018 in het peer-reviewed tijdschrift Phytotherapy Research (jaargang 32, nummer 3, pagina’s 413-425). Op basis van bibliografische verificatie is vastgesteld dat de auteur van dit artikel Cristiano Colalto is, een Italiaanse apotheker en farmacoloog verbonden aan regulatoire geneesmiddelenbeoordeling, en niet ‘Ekor M, e.a.’ zoals in de brondatabase van deze gids wordt vermeld — een discrepantie die in dit artikel wordt toegelicht. Colalto betoogt dat fytotherapie, ondanks haar lange traditie en haar rol als bakermat van een aanzienlijk deel van de hedendaagse farmacotherapie, wordt gekenmerkt door een sterk wisselende en vaak ontoereikende wetenschappelijke onderbouwing, met als kernprobleem het gebrek aan standaardisatie van preparaten, extractiemethoden, dosering en werkzame bestanddelen. Als narratief, positiebepalend overzichtsartikel bundelt de publicatie bestaande kennis en signaleert zij lacunes in de onderzoekspraktijk, zonder zelf nieuwe primaire data te genereren. Dit artikel plaatst de centrale boodschap van Colalto in haar theoretische en regulatoire context, bespreekt de methodologische sterktes en beperkingen die inherent zijn aan dit type publicatie, en weegt de bevindingen af tegen de bredere evidentiebasis binnen de fytotherapie. Geconcludeerd wordt dat dit overzichtsartikel een waardevolle, kritische stem is die pleit voor structurele kwaliteitsborging en betere klinische onderzoeksstandaarden, maar dat de conclusies — door de aard van een narratieve review — met de gebruikelijke methodologische terughoudendheid moeten worden geïnterpreteerd.

Fytotherapie, de behandeling van klachten en aandoeningen met plantaardige geneesmiddelen, behoort tot de oudste vormen van geneeskunde en vormt tegelijkertijd de historische grondslag van een aanzienlijk deel van de hedendaagse reguliere farmacotherapie: talrijke geregistreerde geneesmiddelen zijn oorspronkelijk afgeleid van of geïnspireerd door plantaardige stoffen, van digoxine uit de vingerhoedskruid tot salicylaten uit wilgenbast. Binnen de ‘Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg’ wordt fytotherapie ondergebracht in het domein Natuurgeneeskunde, als discipline 9, en het onderwerp van dit artikel raakt de kern van deze discipline: de wetenschappelijke kwaliteitsborging van fytotherapeutisch onderzoek en de vertaling daarvan naar de klinische praktijk.

Dit artikel bespreekt in detail een overzichtsartikel dat zich richt op een fundamenteel methodologisch vraagstuk: het gebrek aan eenduidige, evidence-based richtlijnen voor de klinische toepassing van plantaardige geneesmiddelen¹. Bij de voorbereiding van dit artikel is gebleken dat de auteursvermelding in de brondatabase van deze gids — ‘Ekor M, e.a.’ — niet overeenkomt met de daadwerkelijke auteur van de publicatie achter de vermelde link; bibliografische verificatie via meerdere onafhankelijke bronnen (waaronder de uitgeversdatabase van Wiley, de Semantic Scholar-database en een citatie in een peer-reviewed boekhoofdstuk) wijst eenduidig uit dat het artikel ‘What phytotherapy needs: Evidence-based guidelines for better clinical practice’ is geschreven door de Italiaanse apotheker en farmacoloog Cristiano Colalto en gepubliceerd in Phytotherapy Research (2018;32(3):413-425)¹. Deze bevinding wordt in paragraaf 4.2 nader toegelicht en is op zichzelf een illustratie van het belang van zorgvuldige bronverificatie binnen evidence-based complementaire zorg — precies het thema waar de besproken publicatie zelf voor pleit.

Binnen de discipline Fytotherapie is deze publicatie nauw verwant aan twee andere in dit corpus besproken studies: de systematische review van complementaire kruidentherapieën², die eveneens concludeert dat de bewijskracht sterk verschilt per middel, en de review naar fytotherapie bij acute luchtweginfecties op de kinderleeftijd³, die laat zien hoe wisselend de methodologische kwaliteit van onderliggend onderzoek binnen specifieke indicatiegebieden kan zijn. Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische en regulatoire achtergrond geschetst van de kwaliteitsproblematiek in de fytotherapie; ten tweede wordt de aard, opzet en boodschap van het besproken overzichtsartikel in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis van de discipline, inclusief een weging van de sterktes en beperkingen die relevant zijn voor de klinische interpretatie.

Het methodologische vraagstuk dat in het besproken overzichtsartikel centraal staat, onderscheidt fytotherapie principieel van de klassieke, op één molecuul gebaseerde farmacotherapie. Een geregistreerd geneesmiddel bevat doorgaans een enkele, chemisch gedefinieerde werkzame stof in een gestandaardiseerde dosering. Een fytotherapeutisch preparaat daarentegen bestaat doorgaans uit een complex mengsel van tientallen tot honderden fytochemische verbindingen, waarvan de onderlinge verhouding kan variëren met de plantensoort, het gebruikte plantendeel, de oogsttijd, de groeiomstandigheden en de extractiemethode. Deze biologische en farmaceutische variabiliteit maakt dat twee preparaten die onder dezelfde botanische naam op de markt worden gebracht, in werkelijkheid substantieel kunnen verschillen in samenstelling en dus mogelijk ook in werkzaamheid en veiligheid.

Deze problematiek wordt in de internationale literatuur al decennialang onderkend en heeft geleid tot regulatoire en kwaliteitskaders, waaronder de monografieën van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) voor geselecteerde geneeskrachtige planten, de monografieën van de European Scientific Cooperative on Phytotherapy (ESCOP), de vroegere Duitse Commissie E-monografieën, en binnen de Europese Unie de Richtlijn Traditionele Kruidengeneesmiddelen (2004/24/EG), die een vereenvoudigd registratietraject biedt voor producten met een langdurige traditie van veilig gebruik. Deze kaders proberen elk op eigen wijze een antwoord te bieden op de vraag hoe kwaliteitsborging en evidentie kunnen worden vormgegeven voor een productcategorie die zich fundamenteel onderscheidt van klassieke geneesmiddelen.

Tegen deze achtergrond is het thema van het besproken overzichtsartikel goed te plaatsen: het pleit voor eenduidige, evidence-based richtlijnen die verder gaan dan alleen registratie-technische kaders, en die ook de klinische besluitvorming beter kunnen onderbouwen. Daarbij spelen ten minste drie samenhangende problemen een rol: de standaardisatieproblematiek van preparaten; de relatieve schaarste aan grootschalig, methodologisch sterk gerandomiseerd onderzoek voor veel individuele kruidenmiddelen, mede door beperkte commerciële prikkels bij niet-patenteerbare natuurproducten; en de heterogeniteit in onderzoeksmethodologie tussen studies, wat de vergelijkbaarheid en poolbaarheid van resultaten in systematische reviews bemoeilijkt.

Het overzichtsartikel van Colalto stelt zich ten doel de belangrijkste methodologische en klinische knelpunten in de fytotherapie te inventariseren en te beargumenteren welke elementen nodig zijn om te komen tot werkelijk evidence-based richtlijnen voor de klinische praktijk. De centrale vraag die de publicatie daarmee beantwoordt, is niet zozeer ‘werkt fytotherapeutisch middel X voor indicatie Y’, zoals bij een klinische trial of systematische review het geval zou zijn, maar veeleer een meta-vraag op het niveau van de discipline als geheel: wat ontbreekt er structureel aan de huidige onderzoeks- en richtlijnpraktijk binnen de fytotherapie, en welke stappen zijn nodig om deze op het niveau van bewijskracht te brengen dat van reguliere farmacotherapie wordt verwacht?

Deze positiebepalende insteek is typerend voor het genre van het narratieve overzichtsartikel of ‘perspective paper’, dat zich onderscheidt van zowel de klassieke systematische review — die een specifieke, vooraf geformuleerde onderzoeksvraag volgens een vastgelegd protocol beantwoordt — als van de primaire klinische trial, die een specifieke interventie bij een specifieke populatie test. De publicatie is verschenen in Phytotherapy Research, een gezaghebbend, peer-reviewed tijdschrift op het gebied van farmacognosie en fytotherapie, uitgegeven door Wiley, wat de plaatsing van het artikel binnen de vakliteratuur van de discipline onderstreept.

De besproken publicatie is een narratief, positiebepalend overzichtsartikel (narrative review c.q. perspective/opinion-artikel) en geen systematische review, meta-analyse of primair onderzoek. Dit betekent dat de auteur bestaande kennis, literatuur en regelgevende kaders bijeenbrengt en interpreteert vanuit een eigen, beargumenteerd perspectief, zonder dat daarbij een vooraf vastgelegd, reproduceerbaar zoek- en selectieprotocol wordt gevolgd zoals bij een systematische review volgens bijvoorbeeld de PRISMA-richtlijnen. Dit onderscheidt het artikel principieel van de eveneens in dit corpus besproken systematische review van complementaire kruidentherapieën², die wel volgens een gestructureerde methodologie tot stand kwam.

Zoals in de inleiding toegelicht, is de auteur van deze publicatie Cristiano Colalto, een in Italië werkzame apotheker met een specialisatie in farmacologie, die betrokken was bij regulatoire beoordeling van geneesmiddelen en die zich blijkens zijn professionele profiel heeft gespecialiseerd in de kwaliteits- en veiligheidsbeoordeling van fytotherapeutische en homeopathische producten. Deze achtergrond is relevant voor de interpretatie van het artikel: de auteur schrijft niet vanuit een puur academisch-onderzoeksmatig perspectief, maar vanuit ervaring met de regulatoire en kwaliteitsborgende kant van fytotherapeutische producten, wat zijn pleidooi voor striktere evidence-based richtlijnen een praktijkgerichte inkleuring geeft. De publicatie verscheen in 2018 in Phytotherapy Research, jaargang 32, aflevering 3, pagina’s 413 tot 425.

Overzichtsartikelen van dit type behandelen doorgaans een samenhangend cluster van thema’s rond de centrale probleemstelling, eerder dan één enkele onderzoeksvraag met één antwoord. Voor een publicatie over evidence-based richtlijnen in de fytotherapie valt op basis van de titel, de gepubliceerde samenvatting van deze gids en de bredere vakliteratuur waarin het artikel wordt aangehaald te reconstrueren dat de kernthema’s naar verwachting onder meer omvatten: de kwaliteitsborging en standaardisatie van plantaardige preparaten; de methodologische uitdagingen bij het opzetten van klinische trials met complexe, multi-componenten preparaten; de rol van bestaande regulatoire kaders (WHO-, ESCOP- en EU-richtlijnen); en concrete aanbevelingen voor onderzoekers, clinici en regelgevers. Een citatie van dit artikel in een peer-reviewed boekhoofdstuk over traditionele en complementaire geneeskunde bevestigt dat het wordt aangehaald ter onderbouwing van de stelling dat goed gecontroleerde dubbelblinde klinische en toxicologische studies om werkzaamheid en veiligheid van fytotherapeutica aan te tonen, schaars zijn — een bevinding die aansluit bij de kernboodschap zoals samengevat in deze gids.

Omdat het gaat om een narratief overzichtsartikel, is de volledige, oorspronkelijke tekst niet vrij toegankelijk gebleken: het artikel bevindt zich achter een uitgeversbetaalmuur bij Wiley, en de samenvatting is via de geraadpleegde bibliografische databases niet openbaar beschikbaar (de abstracttekst is bij meerdere onafhankelijke metadata-bronnen expliciet als ‘door de uitgever afgeschermd’ aangemerkt). Dit artikel steunt daarom, naast de geverifieerde bibliografische gegevens, op de door de gids aangeleverde wetenschappelijke samenvatting en op de wijze waarop het artikel in de bredere, wel toegankelijke vakliteratuur wordt aangehaald. Waar geen exacte, verifieerbare cijfers konden worden achterhaald, wordt dit expliciet vermeld en wordt afgezien van het noemen van specifieke getallen.

De kernboodschap van het besproken overzichtsartikel, zoals ook samengevat in de aan dit artikel ten grondslag liggende gidstekst, is dat kwaliteitsborging, standaardisatie van preparaten — ten aanzien van onder meer dosering, extractiemethode en werkzame bestanddelen — en gedegen klinisch onderzoek voor veel kruidenmiddelen nog onvoldoende zijn ontwikkeld. Dit gebrek aan standaardisatie bemoeilijkt niet alleen de onderlinge vergelijkbaarheid tussen studies naar hetzelfde plantaardige middel, maar ook de reproduceerbaarheid van behandeluitkomsten in de dagelijkse praktijk: een preparaat dat in een klinische trial effectief bleek, hoeft dat niet automatisch te blijven wanneer het onder een andere naam, met een andere extractieverhouding of een andere dosering op de markt wordt gebracht.

Omdat het hier een narratieve, kwalitatieve synthese betreft en geen systematische review met meta-analyse, presenteert de publicatie naar verwachting geen gepoolde effectgroottes, heterogeniteitsmaten of andere kwantitatieve samenvattingsstatistieken zoals men die in een Cochrane-review zou aantreffen. De bijdrage van het artikel ligt niet in het kwantificeren van een effect, maar in het kwalitatief in kaart brengen van de structurele tekortkomingen in de onderzoeks- en richtlijnpraktijk van de discipline. Concrete cijfers over bijvoorbeeld het percentage kruidenmiddelen met adequate klinische onderbouwing konden via de beschikbare, vrij toegankelijke bronnen niet worden geverifieerd en worden in dit artikel daarom bewust niet vermeld.

Wel kan op basis van de wijze waarop het artikel in de bredere vakliteratuur wordt aangehaald, worden vastgesteld dat de publicatie wordt gebruikt als autoriteit voor de stelling dat goed gecontroleerde, dubbelblinde klinische en toxicologische studies om de werkzaamheid en veiligheid van fytotherapeutica aan te tonen, relatief schaars zijn binnen de discipline als geheel. Deze bevinding sluit inhoudelijk nauw aan bij de conclusie van de systematische review van complementaire kruidentherapieën die eveneens in dit corpus wordt besproken, namelijk dat de bewijskracht sterk uiteenloopt tussen de vele verschillende middelen die binnen de fytotherapie worden toegepast².

Een belangrijke sterkte van dit type publicatie is dat het de discipline als geheel kritisch beschouwt en concrete aanbevelingen doet voor verbetering van de onderzoeksinfrastructuur, wat behulpzaam is voor beleidsmakers, regelgevende instanties en clinici die zich een oordeel proberen te vormen over de betrouwbaarheid van fytotherapeutische claims. Doordat de auteur zelf een achtergrond heeft in de regulatoire beoordeling van geneesmiddelen, verbindt het artikel het academisch-methodologische perspectief met een praktijkgericht, regulatoir perspectief. Daarnaast is de publicatie in een gezaghebbend, peer-reviewed vaktijdschrift verschenen, wat een basiskwaliteitswaarborg biedt ten aanzien van de wetenschappelijke onderbouwing, ook al betreft het geen systematisch literatuuronderzoek.

Een methodologische beperking, inherent aan het genre, is dat narratieve overzichtsartikelen doorgaans niet volgens een vooraf vastgelegd, systematisch protocol tot stand komen, waardoor selectiebias in de besproken literatuur niet valt uit te sluiten en de conclusies minder reproduceerbaar zijn dan bij een systematische review volgens bijvoorbeeld PRISMA-richtlijnen. De auteur kiest, interpreteert en weegt de besproken bronnen op basis van eigen expertise en oordeel, wat waardevolle inzichten kan opleveren maar tegelijk een grotere mate van subjectiviteit met zich meebrengt dan bij een systematisch, reproduceerbaar zoekproces.

Een tweede beperking, specifiek voor dit artikel, is dat de volledige oorspronkelijke tekst niet vrij toegankelijk is gebleken, waardoor een grondige, zelfstandige beoordeling van de volledige argumentatie, de geraadpleegde bronnen en eventuele kwantitatieve onderbouwing niet mogelijk was binnen de kaders van dit artikel. Deze beoordeling steunt daarom mede op de wijze waarop het artikel door andere, wel toegankelijke publicaties wordt geciteerd en samengevat, wat een aanvullende laag van interpretatie met zich meebrengt.

Ten derde is, zoals in paragraaf 1 en 4.2 toegelicht, een discrepantie geconstateerd tussen de auteursvermelding in de brondatabase van deze gids en de daadwerkelijke, bibliografisch geverifieerde auteur van de publicatie. Hoewel dit geen inhoudelijke tekortkoming van het besproken artikel zelf betreft, illustreert het wel een risico dat inherent is aan grootschalige evidence-based overzichten van complementaire zorg: bronvermeldingen dienen bij twijfel steeds onafhankelijk te worden geverifieerd, zeker wanneer zij als basis dienen voor klinische of beleidsmatige conclusies.

Binnen de discipline Fytotherapie functioneert deze publicatie als een kritische, richtinggevende stem die het beeld bevestigt dat ook uit ander, in dit corpus besproken onderzoek naar complementaire kruidengeneeskunde naar voren komt. De systematische review van complementaire therapieën op het gebied van kruidengeneeskunde² concludeert, op basis van een wel gestructureerde literatuurbeoordeling, eveneens dat de bewijskracht sterk verschilt van middel tot middel: voor sommige kruidenpreparaten bestaat een redelijke onderzoeksbasis, terwijl voor vele andere de klinische evidentie beperkt, inconsistent of methodologisch zwak is. Het overzichtsartikel van Colalto voegt daaraan een structureel, disciplineoverstijgend perspectief toe door niet middel-specifiek te redeneren, maar te beargumenteren wát er op het niveau van onderzoeksinfrastructuur en richtlijnvorming moet veranderen.

Ook de review naar fytotherapie bij acute luchtweginfecties op de kinderleeftijd³ illustreert, op het niveau van een specifieke, veelvoorkomende klinische indicatie, hoezeer pediatrisch fytotherapeutisch onderzoek wordt gekenmerkt door kleinere studiepopulaties, heterogeniteit in preparaten en doseringen, en wisselende methodologische kwaliteit — precies de problematiek die in het overzichtsartikel van Colalto op abstracter niveau wordt geadresseerd. De drie publicaties vormen daarmee samen een coherent beeld: van een algemeen, structureel pleidooi voor betere richtlijnen, via een systematische inventarisatie van de wisselende bewijskracht per middel, tot een toepassing daarvan op een specifieke, klinisch relevante indicatiegroep bij kinderen.

Deze bevindingen sluiten ook aan bij de bredere, internationale discussie over evidence-based fytotherapie die zich rond regulatoire kaders zoals de WHO-monografieën voor geneeskrachtige planten en de Europese Richtlijn Traditionele Kruidengeneesmiddelen heeft ontwikkeld. Deze kaders bieden weliswaar een zekere mate van kwaliteitsborging op het niveau van traditioneel gebruik en farmaceutische kwaliteit, maar vervangen niet de noodzaak van gedegen klinisch effectiviteitsonderzoek voor individuele preparaten en indicaties.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die fytotherapeutische middelen toepassen of aanbevelen, onderstreept dit overzichtsartikel het belang van middel-specifieke in plaats van generieke beoordeling van de evidentiebasis: de bewijskracht voor ‘fytotherapie’ als geheel kan niet in één uitspraak worden samengevat, omdat deze sterk verschilt tussen individuele preparaten, indicaties en toedieningsvormen. Praktisch betekent dit dat zorgverleners bij het overwegen van een fytotherapeutisch preparaat expliciet aandacht dienen te besteden aan de kwaliteit en standaardisatie van het gebruikte product, bijvoorbeeld door te letten op geregistreerde, gestandaardiseerde extracten met een bekend gehalte aan werkzame bestanddelen, en aan de mate waarin voor het specifieke preparaat en de specifieke indicatie daadwerkelijk klinisch onderzoek beschikbaar is.

Daarnaast pleit de kernboodschap van dit artikel impliciet voor een grotere rol van regulatoire en professionele kwaliteitskaders in de dagelijkse praktijk: verwijzing naar erkende monografieën en naar producten die zijn geregistreerd binnen de Europese kaders voor traditionele kruidengeneesmiddelen, kan zorgverleners en patiënten helpen onderscheid te maken tussen preparaten met een zekere mate van kwaliteitsborging en producten waarvoor dit ontbreekt.

Het besproken overzichtsartikel van Colalto (2018) biedt een kritische, structurele analyse van wat de fytotherapie nodig heeft om te komen tot werkelijk evidence-based richtlijnen voor de klinische praktijk: kwaliteitsborging, standaardisatie van preparaten en gedegen klinisch onderzoek, die voor veel kruidenmiddelen vooralsnog onvoldoende zijn ontwikkeld. Als narratief overzichtsartikel levert de publicatie geen nieuwe primaire data of kwantitatieve effectschattingen, maar een beargumenteerde, kwalitatieve synthese die aansluit bij de bevindingen van systematischer onderzoek binnen dezelfde discipline. Bij de voorbereiding van dit artikel is bovendien vastgesteld dat de auteursvermelding in de onderliggende brondatabase niet correspondeert met de daadwerkelijke auteur van de publicatie, wat het belang onderstreept van zorgvuldige, onafhankelijke bronverificatie binnen evidence-based overzichten van complementaire zorg.

Binnen de discipline Fytotherapie bevestigt deze publicatie het beeld dat ook uit gerelateerd onderzoek in dit corpus naar voren komt: de bewijskracht verschilt sterk per middel en per indicatie, en generaliserende uitspraken over ‘fytotherapie’ als geheel zijn methodologisch niet houdbaar. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de bevindingen een pleidooi voor middel-specifieke beoordeling van evidentie, voor het gebruik van gestandaardiseerde, kwalitatief geborgde preparaten, en voor voortgezette investering in methodologisch sterk klinisch onderzoek.

1. Colalto C. What phytotherapy needs: Evidence-based guidelines for better clinical practice. Phytotherapy Research. 2018;32(3):413-425. doi:10.1002/ptr.5977. PMID: 29193357. (In de brondatabase van deze gids abusievelijk toegeschreven aan ‘Ekor M, e.a.’; bibliografisch geverifieerd via Wiley Online Library, Semantic Scholar en onafhankelijke citatie in peer-reviewed literatuur.) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29193357/
2. Systematic reviews of complementary therapies: herbal medicine. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11518548/
3. Phytotherapy for acute respiratory tract infections in children: comprehensive review. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC12078267/