Een gerandomiseerde gecontroleerde trial van de Neuro Emotional Technique (NET) bij ADHD op de kinderleeftijd

Een kritische bespreking van het onderzoeksprotocol van Karpouzis, Pollard en Bonello (2009)

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline NEI-therapie (Neuro-Emotionele Integratie), ontbreekt directe wetenschappelijke literatuur over NEI als zodanig. Deze bijdrage bespreekt daarom een publicatie over de nauw verwante Neuro Emotional Technique (NET): het onderzoeksprotocol van Karpouzis, Pollard en Bonello (2009), gepubliceerd in het tijdschrift Trials onder de titel ‘A randomised controlled trial of the Neuro Emotional Technique (NET) for childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): a protocol’¹. Het betreft geen afgeronde effectstudie maar de vooraf gepubliceerde opzet van een dubbelblinde, placebogecontroleerde gerandomiseerde trial waarin 93 kinderen van 5 tot 12 jaar met een medisch vastgestelde ADHD-diagnose zouden worden verdeeld over een NET-interventiegroep, een sham-NET-controlegroep en een groep die uitsluitend de bestaande reguliere behandeling voortzette. Dit artikel werkt het protocol methodologisch uit, plaatst het binnen de theoretische onderbouwing van NET als chiropractische, biopsychosociale techniek, en beoordeelt de sterktes en zwaktes van het geplande onderzoeksdesign. Omdat op basis van openbaar toegankelijke bronnen geen peer-reviewed publicatie met de daadwerkelijke uitkomsten van deze trial kon worden geverifieerd, worden hier geen resultaten of effectcijfers gerapporteerd; wel wordt besproken wat bekend is over de verdere lotgevallen van het onderzoek, waaronder aanwijzingen dat het is afgerond in het kader van een promotietraject aan Macquarie University. De waarde van dit protocol ligt vooral in de illustratie dat er, ondanks een overwegend zwakke en veelal ongecontroleerde onderzoeksbasis voor NET, wel degelijk pogingen zijn ondernomen om de techniek volgens strenge methodologische standaarden te toetsen.

Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) is een van de meest gediagnosticeerde neuro-ontwikkelingsstoornissen op de kinderleeftijd, gekenmerkt door aanhoudende onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit die het functioneren op school, thuis en in sociale relaties belemmeren. De reguliere behandeling bestaat doorgaans uit psychostimulantia, gedragstherapeutische interventies en psycho-educatie. Ondanks de effectiviteit van deze behandelingen bij veel kinderen blijven er zorgen bestaan over bijwerkingen, therapietrouw en het beperkte effect bij een subgroep, wat bijdraagt aan een aanhoudende belangstelling van ouders voor aanvullende geneeswijzen; het besproken protocol schat dat 60 tot 65 procent van de ouders van kinderen met ADHD op enig moment complementaire of alternatieve zorg gebruikt.

Binnen de ‘Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg’ valt deze publicatie onder de discipline NEI-therapie (Neuro-Emotionele Integratie), domein Natuurgeneeskunde. Voor NEI zelf ontbreekt directe wetenschappelijke literatuur; deze publicatie is relevant omdat zij betrekking heeft op de nauw verwante Neuro Emotional Technique (NET), een chiropractische techniek die stelt emotionele stress te kunnen verminderen via een combinatie van manuele, spiertestgebaseerde en cognitieve interventies, en die als directe voorloper van NEI kan worden beschouwd.

Dit artikel bespreekt het onderzoeksprotocol van Karpouzis, Pollard en Bonello, verbonden aan de afdeling Chiropractie van Macquarie University (Sydney), gepubliceerd in 2009 in het open access tijdschrift Trials¹. Binnen dit corpus sluit de publicatie nauw aan bij een reeks retrospectieve analyses van NET-patiënten die elders worden besproken³, en vertegenwoordigt zij een poging om de effectiviteit van NET met een aanzienlijk rigoureuzer design te onderzoeken. Doel van dit artikel is de theoretische achtergrond van NET toe te lichten, de geplande methodologie te bespreken, en de sterktes en beperkingen van dit design te plaatsen binnen de bredere evidentiebasis voor NET en NEI, inclusief wat bekend is over het verdere verloop van het onderzoek.

NET is in de jaren tachtig ontwikkeld door chiropractor Scott Walker, met als uitgangspunt dat onverwerkte emotionele stress zich kan manifesteren als lichamelijke disfunctie via een ‘neuro-emotioneel complex’. Een stressvolle gebeurtenis die niet adequaat wordt verwerkt, zou een aanhoudend patroon van spierspanning, gewrichtsdisfunctie en autonome ontregeling in stand houden, dat op zijn beurt emotionele en, in de context van deze trial, gedragsmatige symptomen zou voeden. De techniek combineert chiropractische aanpassingen met een spiertest — vergelijkbaar met ‘manual muscle testing’ uit de kinesiologie — waarmee de behandelaar zou vaststellen welke emotie aan een specifieke lichamelijke disfunctie is gekoppeld, gevolgd door manuele correctie terwijl de patiënt zich op die emotie concentreert.

Het protocol volgt een vast stappenplan van vijftien stappen, waarin via spiertesten vooraf gedefinieerde emotiestatements worden langsgelopen om te bepalen welke een fysiologische respons oproepen, gevolgd door manuele correctie en geleide ademhaling. Verondersteld wordt dat dit proces autonome ontregeling vermindert en zo lichamelijke en gedragsmatige symptomen doet afnemen. De koppeling van dit model aan ADHD is speculatief en berust niet op het gangbare neurobiologische verklaringsmodel voor de stoornis, dat primair uitgaat van genetische kwetsbaarheid, afwijkingen in fronto-striatale hersencircuits en omgevingsfactoren. De auteurs positioneren NET dan ook uitdrukkelijk niet als vervanging maar als mogelijke aanvulling op de reguliere behandeling, een positionering die terugkeert in de opzet van de trial, waarin alle deelnemers hun reguliere behandeling voortzetten. Omdat voor NEI als zodanig geen direct empirisch onderzoek beschikbaar is, is de wetenschappelijke onderbouwing van deze discipline sterk afhankelijk van onderzoek naar NET.

De centrale onderzoeksvraag luidt of toevoeging van NET aan de bestaande behandeling van kinderen met ADHD leidt tot een grotere verbetering van onoplettendheid, hyperactiviteit en impulsiviteit dan het voortzetten van de reguliere behandeling alleen, en of een dergelijk effect kan worden onderscheiden van een aspecifiek placebo-effect. Hiertoe werd een drie-armig design gepland: een groep die NET ontving als aanvulling op de bestaande behandeling, een groep die een sham-variant van NET ontving, en een controlegroep die uitsluitend de reguliere behandeling voortzette.

Deze opzet is opmerkelijk sterk: door zowel een actieve placebo-arm (sham-NET) als een onbehandelde controlearm op te nemen, beoogden de onderzoekers te toetsen of NET meer effect heeft dan geen aanvullende behandeling, én of een eventueel effect specifiek aan de techniek zelf kan worden toegeschreven, dan wel aan aspecifieke factoren als aandacht en verwachting. Het onderzoek werd vooraf geregistreerd bij het Australian New Zealand Clinical Trials Registry (ACTRN012606000332527) en goedgekeurd door de betrokken medisch-ethische toetsingscommissie.

Het geplande design betreft een prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde trial met drie parallelle groepen. Randomisatie zou plaatsvinden via een door GraphPad gegenereerde volgorde, verwerkt in 150 genummerde, ondoorzichtige en verzegelde enveloppen die pas na afronding van de screening werden geopend — een vorm van allocation concealment die selectiebias bij toewijzing helpt voorkomen.

Bijzonder sterk is de blinderingsstrategie: deelnemers, ouders, leerkrachten en de psychologen die de uitkomsten beoordeelden, zouden allen geblindeerd zijn voor de groepstoewijzing. Alleen de behandelend chiropractoren konden logischerwijs niet worden geblindeerd voor de aard van de door hen toegediende interventie. Deze opzet vertegenwoordigt de methodologisch hoogst haalbare standaard voor een manuele interventie, waarbij volledige blindering van de behandelaar per definitie onmogelijk is.

De beoogde populatie bestond uit kinderen van 5 tot 12 jaar met een door een kinderarts of kinder- en jeugdpsychiater gestelde ADHD-diagnose, ten minste twee maanden voorafgaand aan inclusie. Exclusiecriteria waren onder meer significante spraak- of taalproblemen, comorbide stemmingsstoornissen, pervasieve ontwikkelingsstoornissen en psychotische symptomen.

Op basis van een vooraf uitgevoerde poweranalyse (significantieniveau 0,05, power 80 procent, standaarddeviatie 6,7 punten op de primaire uitkomstmaat) berekenden de auteurs dat 63 deelnemers nodig zouden zijn om een klinisch relevant verschil te detecteren. Vanwege een verwachte uitval van bijna 47 procent werd de beoogde steekproef naar boven bijgesteld tot 93 te randomiseren deelnemers, verdeeld over de drie armen — een expliciete, vooraf onderbouwde correctie die in retrospectieve studies binnen dit veld doorgaans ontbreekt.

Deelnemers in de NET-arm zouden de eerste maand twee sessies per week ontvangen, gevolgd door maandelijkse sessies gedurende een totale looptijd van zes maanden, volgens het vijftienstappenprotocol. De sham-conditie was ontworpen om qua vorm, duur en behandelaarscontact zoveel mogelijk op de echte interventie te lijken, met dezelfde emotiestatements en interactiepatroon, maar zonder de diagnostische spiertest en zonder gerichte manuele correctie — bedoeld om aspecifieke elementen van het behandelcontact te controleren. De derde groep ontving geen aanvullende sessies en diende als referentiepunt voor het natuurlijk beloop en het effect van voortgezette reguliere zorg zonder extra aandacht.

Als primaire uitkomstmaten waren de Conners’ ADHD Index en de Conners’ Global Index voorzien, gevalideerde, breed gebruikte ouder- en leerkrachtvragenlijsten. Secundaire uitkomstmaten waren de DSM-IV-gebaseerde subschalen voor onoplettendheid, hyperactiviteit-impulsiviteit en de totaalscore, door zowel ouders als leerkrachten in te vullen. Deze combinatie van gevalideerde instrumenten en meerdere onafhankelijke, geblindeerde informanten (thuis en school) is een belangrijke verbetering ten opzichte van veel ander onderzoek binnen NET, dat vaak leunt op niet-gevalideerde, door de behandelaar zelf afgenomen maten. Voor de analyse van de herhaalde metingen was Restricted Maximum Likelihood-modellering (REML) gepland, gecombineerd met een intention-to-treatbenadering voor de omgang met uitval.

Omdat het hier besproken document een protocol betreft en geen effectstudie, bevat het per definitie geen resultaten over de werkzaamheid van NET bij ADHD. Het publiceren van een protocol vóórafgaand aan de trial is binnen de klinische epidemiologie een erkende, aanbevolen praktijk: het legt de vooraf vastgestelde onderzoeksvraag, uitkomstmaten en analysestrategie vast, wat uitkomstrapportagebias helpt voorkomen en de transparantie van het latere effectonderzoek vergroot. Publicatie in Trials, een tijdschrift dat zich specifiek richt op registratie van trialprotocollen, onderstreept deze intentie.

Voor dit artikel is nagegaan of er, na publicatie van het protocol in 2009, een peer-reviewed publicatie met de daadwerkelijke uitkomsten beschikbaar is gekomen. Er zijn aanwijzingen dat het onderzoek is uitgevoerd: aan Macquarie University verscheen een proefschrift getiteld ‘A clinical investigation of chiropractic Neuro Emotional Technique (NET) for attention-deficit/hyperactivity disorder (AD/HD) in children’⁴, en er circuleert een niet in een peer-reviewed tijdschrift getraceerde bijdrage getiteld ‘Final data of the effects of the Neuro Emotional Technique (NET) for pediatric Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (AD/HD): A randomized controlled trial’. Dit wijst erop dat de dataverzameling is afgerond en dat binnen een academisch kader over uitkomsten is gerapporteerd.

Omdat voor deze bijdrage geen toegang kon worden verkregen tot een geverifieerde, peer-reviewed volledige-tekstpublicatie met effectcijfers, worden hier geen concrete uitkomstmaten, effectgroottes of significantieniveaus vermeld. Deze terughoudendheid is op zichzelf relevant: dat een schijnbaar afgeronde trial, uitgevoerd volgens een gedegen vooraf geregistreerd protocol, kennelijk niet eenvoudig vindbaar in een peer-reviewed tijdschrift is gepubliceerd, illustreert het bredere fenomeen van publicatiebias, waarbij onderzoek met minder overtuigende bevindingen een kleinere kans heeft peer-reviewed publicatie te bereiken dan onderzoek met positieve uitkomsten. De bijdrage van deze studie aan de evidentiebasis voor NET bij ADHD blijft daarmee vooralsnog beperkt tot de demonstratie dat een methodologisch sterk design is ontwikkeld en waarschijnlijk uitgevoerd, zonder dat de uitkomst daarvan eenduidig verifieerbaar in de literatuur is terug te vinden.

Het protocol vertoont sterktes die het tot een van de meest rigoureuze studieopzetten binnen het onderzoeksveld naar NET en NEI maken. De drie-armige opzet — interventie, sham-placebo en onbehandelde controle — maakt zowel een vergelijking met geen aanvullende behandeling als met een aspecifieke placebo-interventie mogelijk, aanmerkelijk sterker dan de in dit veld gebruikelijke ongecontroleerde studies. De blinderingsstrategie is opmerkelijk sterk voor een manuele interventie, en de uitkomstmaten zijn gevalideerde instrumenten, ingevuld door meerdere onafhankelijke informanten.

Daarnaast getuigt de vooraf uitgevoerde poweranalyse, inclusief een onderbouwde correctie voor verwachte uitval, van methodologische zorgvuldigheid die in veel ander onderzoek binnen dit domein ontbreekt, evenals de vooraf-registratie bij een erkend trialregister (ANZCTR) en publicatie van het protocol vóór aanvang van de dataverzameling, in lijn met internationale aanbevelingen ter voorkoming van selectieve uitkomstrapportage.

De belangrijkste beperking is dat er, voor zover kon worden vastgesteld, geen peer-reviewed publicatie met de volledige resultaten beschikbaar is, ondanks aanwijzingen dat het onderzoek is afgerond. De aanzienlijke methodologische investering in het ontwerp heeft daarmee tot dusver niet geresulteerd in een voor de bredere wetenschappelijke gemeenschap toegankelijke set bevindingen, wat de bijdrage van dit onderzoek aan de evidentiebasis voor NET beperkt houdt.

Verder is de poweranalyse gebaseerd op een standaarddeviatie ontleend aan mogelijk niet volledig vergelijkbaar eerder onderzoek, wat onzekerheid geeft over de vraag of de beoogde steekproefomvang toereikend was. De aangenomen uitval van bijna 47 procent is weliswaar vooraf onderbouwd, maar dermate hoog dat zij op zichzelf de praktische uitdagingen van langdurig onderzoek bij jonge kinderen met ADHD illustreert. Ten slotte is de generaliseerbaarheid naar de Nederlandstalige NEI-praktijk beperkt — de trial werd opgezet in de Australische chiropractische context — en blijft het onderliggende werkingsmechanisme, de veronderstelde koppeling tussen onverwerkte emotionele stress, spiertestbare responsen en ADHD-symptomatologie, speculatief en niet verankerd in het gangbare neurobiologische model voor ADHD.

Binnen de discipline NEI-therapie, en de onderzoeksbasis voor NET, vertegenwoordigt dit protocol een uitzondering op een overwegend zwak onderbouwd veld. Het overige binnen deze gids besproken onderzoek naar NET bestaat vrijwel uitsluitend uit retrospectieve, ongecontroleerde analyses van patiëntendossiers³, waarin doorgaans verbetering wordt gerapporteerd zonder controlegroep, zonder blindering en zonder correctie voor regressie naar het gemiddelde, spontaan herstel of aspecifieke aandachtseffecten — studies die per definitie geen causale uitspraken kunnen doen over werkzaamheid.

De waarde van het hier besproken protocol ligt vooral in het signaleren dat er, binnen dit onderzoeksveld, wel degelijk pogingen zijn ondernomen om NET te onderzoeken met een design dat voldoet aan de methodologische standaarden die doorgaans voor regulier onderzoek naar ADHD worden gehanteerd: randomisatie, blindering, een placebocontrole en vooraf vastgelegde, gevalideerde uitkomstmaten. Dat dit protocol kon worden ontwikkeld, en dat er aanwijzingen zijn dat de trial daadwerkelijk is uitgevoerd, wijst op methodologische volwassenheid binnen een deel van het veld, ook al is dit vooralsnog niet doorvertaald naar een toegankelijke publicatie van de resultaten.

In vergelijking met disciplines als massagetherapie of craniosacraaltherapie, waarvoor meerdere systematische reviews met meta-analyse beschikbaar zijn, blijft de evidentiebasis voor NET en NEI aanzienlijk beperkter en fragmentarischer: een reeks methodologisch zwakke retrospectieve studies enerzijds, en één methodologisch sterk protocol waarvan de resultaten niet eenduidig traceerbaar zijn anderzijds. Conclusies over de werkzaamheid van NET bij ADHD kunnen op dit moment niet op basis van deugdelijk, controleerbaar bewijs worden getrokken.

Voor behandelaars die NET toepassen bij kinderen met ADHD betekent dit dat er op dit moment geen deugdelijk bewijs is om de toepassing te onderbouwen of te ontraden. Een methodologisch sterk protocol dat waarschijnlijk is uitgevoerd zonder controleerbare resultatenpublicatie, staat voor de klinische praktijk feitelijk gelijk aan de afwezigheid van bewijs: er kan geen beroep worden gedaan op een aangetoond effect, noch op een aangetoonde afwezigheid ervan.

Behandelaars die NET overwegen dienen transparant te zijn over dit gebrek aan overtuigend bewijs en de techniek nadrukkelijk niet te presenteren als vervanging van bewezen effectieve reguliere behandelingen zoals farmacotherapie en gedragstherapie — in lijn met de opzet van de besproken trial zelf, waarin NET uitsluitend als aanvulling werd onderzocht. De moeite om de resultaten van deze trial te traceren onderstreept bovendien het belang, voor toekomstig onderzoek binnen deze discipline, van naleving van rapportagerichtlijnen (zoals CONSORT) en publicatie in goed vindbare tijdschriften, ongeacht of bevindingen positief, negatief of null zijn.

Het protocol van Karpouzis, Pollard en Bonello (2009) beschrijft een methodologisch rigoureuze, drie-armige, dubbelblinde, placebogecontroleerde trial naar NET als aanvulling op de reguliere behandeling van kinderen met ADHD. Het design — met randomisatie via verzegelde enveloppen, brede blindering, een actieve sham-conditie, gevalideerde uitkomstmaten en een onderbouwde poweranalyse — behoort tot de sterkste opzetten die binnen het onderzoeksveld naar NET en NEI-therapie zijn gepubliceerd. Als protocol doet het echter geen uitspraak over werkzaamheid, en er kon geen peer-reviewed publicatie met geverifieerde resultaten worden vastgesteld, ondanks aanwijzingen dat de trial is afgerond binnen een promotietraject.

Binnen de overwegend zwakke evidentiebasis voor NEI en NET vertegenwoordigt dit protocol een methodologisch onderscheidende uitzondering die laat zien dat rigoureus effectonderzoek naar deze techniek mogelijk is. Tegelijk illustreert de afwezigheid van een goed vindbare resultatenpublicatie een breder probleem van onvolledige rapportage binnen dit veld. Conclusies over de werkzaamheid van NET bij ADHD kunnen op dit moment niet worden getrokken, en er bestaat behoefte aan volledige, transparante publicatie van de resultaten van deze en vergelijkbare trials.

1. A randomised controlled trial of the Neuro Emotional Technique (NET) for childhood ADHD: protocol. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19173743/
2. Karpouzis F, Pollard H, Bonello R. A randomised controlled trial of the Neuro Emotional Technique (NET) for childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): a protocol. Trials. 2009;10:6. doi:10.1186/1745-6215-10-6. Volledige tekst (PMC2646715). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2646715/
3. Retrospectieve analyse van NET-patiënten (gerelateerd onderzoek binnen de discipline NEI-therapie/NET). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19595419/
4. Karpouzis F. A clinical investigation of chiropractic Neuro Emotional Technique (NET) for attention-deficit/hyperactivity disorder (AD/HD) in children [proefschrift]. Macquarie University. http://www.researchonline.mq.edu.au/vital/access/manager/Repository/mq:14842