Het patiëntprofiel van een chiropractische kliniek gespecialiseerd in Neuro Emotional Technique

Een kritische bespreking van de retrospectieve analyse van 761 nieuwe patiënten door Bablis, Pollard en Bonello (2009)

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline NEI-therapie (Neuro-Emotionele Integratie), ontbreekt directe wetenschappelijke literatuur over NEI als zodanig. Dit artikel bespreekt daarom, zoals gebruikelijk binnen deze discipline, onderzoek naar de nauw verwante Neuro Emotional Technique (NET): de retrospectieve analyse van Bablis, Pollard en Bonello (2009), gepubliceerd in Complementary Therapies in Clinical Practice, waarin het klachtenprofiel van 761 opeenvolgende nieuwe patiënten van een op NET gespecialiseerde chiropractische kliniek in Sydney, Australië, werd beschreven. De auteurs rapporteerden dat 67,3% van de patiënten vrouw was, dat 54,8% zich meldde met een primaire klacht van het bewegingsapparaat (voornamelijk rugpijn, 40,8%) en 36,0% met een niet-musculoskeletale klacht, waarbij immuun- en infectieklachten (13,9%), stress en angst (12,8%) en depressie (10,9%) het meest genoemd werden. Van de patiënten met een terugkerende klacht bestond deze bij 60,7% al langer dan een jaar. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context: het betreft nadrukkelijk geen effectiviteitsonderzoek maar een beschrijvende, retrospectieve analyse van patiëntkenmerken, zonder enige uitkomst- of vervolgmeting. Besproken worden de theoretische achtergrond van NET, de opzet en resultaten van de studie, de sterktes en beperkingen van dit type patiëntprofielonderzoek, en de plaats van deze publicatie binnen de bredere, overwegend zwakke evidentiebasis voor NEI en NET. Geconcludeerd wordt dat de studie een nuttige, hypothesegenererende beschrijving biedt van wie zich tot NET-beoefenaars wendt, maar geen enkele uitspraak toelaat over de werkzaamheid van de behandeling.

Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” van CGO-FONG wordt de discipline NEI-therapie (Neuro-Emotionele Integratie) ondergebracht in het domein Natuurgeneeskunde. Voor NEI zelf, als in Nederland en Vlaanderen gehanteerde benaming, bestaat geen directe wetenschappelijke literatuur; de wetenschappelijke onderbouwing van deze discipline moet daarom worden afgeleid uit onderzoek naar de nauw verwante Neuro Emotional Technique (NET), een in de Verenigde Staten ontwikkelde methode die stelt dat opgeslagen emotionele stress via een combinatie van manuele chiropractische technieken en cognitieve interventies kan worden verminderd, met als verondersteld gevolg een afname van zowel psycho-emotionele als lichamelijke klachten.

Dit artikel bespreekt in detail de retrospectieve analyse van Bablis, Pollard en Bonello, gepubliceerd in 2009 in Complementary Therapies in Clinical Practice, waarin het klachten- en patiëntenprofiel van 761 opeenvolgende nieuwe patiënten van een grote, op NET gespecialiseerde chiropractische kliniek in Sydney (Australië) werd geanalyseerd¹. Deze studie maakt deel uit van een klein cluster publicaties van dezelfde onderzoeksgroep, verbonden aan de Macquarie Injury Management Group van Macquarie University, dat het grootste deel van het beschikbare onderzoek naar NET vormt — waaronder ook de eveneens in dit corpus besproken retrospectieve analyse van 188 patiënten met angst- en depressieklachten² en het protocol voor een gerandomiseerde trial naar NET bij ADHD op de kinderleeftijd³.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische achtergrond van NET en de rationale voor patiëntprofielonderzoek binnen deze discipline toegelicht; ten tweede worden de methodologie en de resultaten van de besproken studie gedetailleerd besproken, inclusief een nadrukkelijke afbakening van wat de studie wél en niet onderzocht; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere, overwegend beschrijvende en methodologisch zwakke evidentiebasis voor NEI en NET.

NET is in de jaren tachtig van de vorige eeuw ontwikkeld door de Amerikaanse chiropractor Scott Walker, vanuit de gedachte dat onverwerkte emotionele ervaringen zich kunnen vastzetten in zogenoemde “neuro-emotionele complexen”: patronen waarbij een specifieke emotie, een lichamelijke gewaarwording en een fysiologische stressreactie met elkaar verbonden blijven en op basis van associatieve triggers opnieuw geactiveerd kunnen worden. Binnen de behandeling wordt met behulp van manuele spiertesten getracht te achterhalen welk emotioneel thema aan een klacht ten grondslag zou liggen, waarna via chiropractische correcties en cognitieve interventies — zoals gericht terugdenken aan de betreffende gebeurtenis tijdens de manuele behandeling — het neuro-emotionele complex zou worden “gedeactiveerd”. De Nederlandse/Vlaamse discipline NEI-therapie bouwt op vergelijkbare uitgangspunten voort.

Een belangrijk uitgangspunt van NET, dat de techniek onderscheidt van reguliere chiropractische zorg, is dat stress en emotionele belasting niet alleen aan psychische klachten maar ook aan een breed scala van lichamelijke en fysiologische klachten zouden kunnen bijdragen, via mechanismen als chronische spanning van het autonome zenuwstelsel en verstoorde immuunregulatie. Vanuit dit uitgangspunt is het relevant om te onderzoeken welk type patiënt zich tot een NET-beoefenaar wendt: trekt een dergelijke praktijk, vergeleken met reguliere chiropractische praktijken die zich vrijwel uitsluitend richten op klachten van het bewegingsapparaat, ook een aanzienlijk aandeel patiënten met primair psycho-emotionele of systemische klachten aan? Dit is precies de vraag die de hier besproken studie beoogde te beantwoorden, en niet — een cruciaal onderscheid — de vraag of NET dergelijke klachten daadwerkelijk verhelpt.

De gepubliceerde chiropractische literatuur over patiëntprofielen laat doorgaans zien dat de overgrote meerderheid van chiropractische patiënten zich meldt met klachten van rug, nek of andere onderdelen van het bewegingsapparaat, met slechts een klein aandeel niet-musculoskeletale klachten. Tegen deze achtergrond is het a priori plausibel dat een kliniek die zich specifiek profileert rond een op emotionele stress gerichte techniek als NET, een anders samengesteld patiëntenbestand aantrekt, bijvoorbeeld doordat patiënten met stress-gerelateerde of moeilijk objectiveerbare klachten hier gericht naar op zoek gaan.

De auteurs formuleren het doel van de studie expliciet en beperkt: het beschrijven van het profiel van patiënten die zich melden bij een private chiropractische kliniek gespecialiseerd in NET, en het identificeren van trends in de gepresenteerde klachten van deze patiënten¹. Nadrukkelijk gaat het hier dus niet om een onderzoeksvraag naar de werkzaamheid, effectiviteit of veiligheid van NET als behandeling, maar om een epidemiologisch-beschrijvende vraag over wíe zich voor deze vorm van zorg meldt en met wélke klachten. Dit onderscheid is essentieel voor een juiste interpretatie van de resultaten en wordt, zoals in paragraaf 5 en 6 zal blijken, door de auteurs zelf ook consequent in acht genomen: zij trekken op basis van deze data geen conclusies over de effectiviteit van de behandeling, maar formuleren uitsluitend hypothesen voor toekomstig onderzoek.

De studie betreft een retrospectieve, beschrijvende (cross-sectionele) analyse van reeds bestaande, routinematig verzamelde intakegegevens van nieuwe patiënten. Een dergelijk design houdt in dat gegevens die om andere redenen dan wetenschappelijk onderzoek zijn vastgelegd — in dit geval een standaard nieuwe-patiëntenvragenlijst die in de dagelijkse praktijkvoering wordt afgenomen — achteraf worden geanalyseerd om patronen te identificeren. Er is geen sprake van een controlegroep, een interventie, randomisatie of enige vorm van vervolgmeting; het gaat om een momentopname van klachtenpresentatie bij intake, niet om een onderzoek naar het beloop of de uitkomst van de behandeling.

In totaal werden 761 opeenvolgende nieuwe patiënten geïncludeerd die zich tussen januari en december 2005 zelf hadden aangemeld bij een grote, uit meerdere behandelaars bestaande chiropractische kliniek, waar alle praktiserende chiropractoren volgens eenzelfde filosofisch paradigma werkten en NET toepasten. Er werden geen aanvullende in- of exclusiecriteria gerapporteerd anders dan het zijn van een nieuwe, zelfverwezen patiënt binnen de onderzoeksperiode; de studie geeft geen informatie over het aantal patiënten dat de vragenlijst niet volledig invulde of weigerde deel te nemen, noch over eventuele verschillen tussen de deelnemende behandelaars binnen de kliniek.

Bij het eerste bezoek vulden patiënten een gestandaardiseerde nieuwe-patiëntenvragenlijst in, waarin zij werd gevraagd één primaire klacht te rapporteren als reden voor het consult. Vooraf gedefinieerde patiëntgegevens — waaronder geslacht, leeftijd, aard van de primaire klacht en de duur van eerder doorgemaakte episodes van diezelfde klacht — werden handmatig ingevoerd in een database. Doordat patiënten werd gevraagd slechts één primaire klacht te noteren, geeft de studie geen inzicht in comorbiditeit of in de volledige klachtenlast van de onderzochte populatie.

Op de verzamelde gegevens werden uitsluitend eenvoudige beschrijvende statistieken toegepast, in de vorm van percentages en frequentieverdelingen naar geslacht, leeftijdscategorie, type klacht (musculoskeletaal versus niet-musculoskeletaal) en duur van de klacht. De publicatie vermeldt geen toetsende statistiek, geen vergelijking met een gelijktijdig verzamelde controlegroep van niet-NET-chiropractiepatiënten, en geen correctie voor mogelijke verstorende variabelen. De bevindingen werden door de auteurs vergeleken met percentages uit eerder gepubliceerde literatuur over het klachtenprofiel van reguliere chiropractische patiëntenpopulaties, maar dit betreft een indirecte, narratieve vergelijking tussen afzonderlijke studies en geen statistische toetsing binnen één onderzoeksopzet.

Van de 761 geïncludeerde nieuwe patiënten was 67,3% vrouw, en ongeveer een derde (32,6%) was tussen de 31 en 40 jaar oud. Bij intake presenteerde 54,8% van de patiënten zich met een primaire klacht van het bewegingsapparaat en 36,0% met een primair niet-musculoskeletale klacht; de resterende patiënten werden niet in een van beide hoofdcategorieën ondergebracht. Binnen de musculoskeletale klachten was rugpijn veruit het meest gerapporteerd (40,8%), gevolgd door nekpijn (20,9%) en schouderpijn (11,5%).

Binnen de groep niet-musculoskeletale klachten werden immuun- en recidiverende infectieklachten het vaakst gerapporteerd (13,9%), gevolgd door stress en angstklachten (12,8%) en depressie (10,9%). De auteurs vermelden expliciet dat patiënten met musculoskeletale en met niet-musculoskeletale klachten een vergelijkbaar pijnprofiel lieten zien, zonder dat dit verder werd gekwantificeerd. Wat betreft klachtduur rapporteerde 41,4% van de patiënten dat het om een eerste episode van de betreffende klacht ging; van de overige patiënten, die de klacht dus al eerder hadden doorgemaakt, gaf 60,7% aan de klacht al langer dan een jaar te hebben, wat wijst op een aanzienlijk aandeel chronische of recidiverende problematiek binnen deze populatie.

Op basis van deze bevindingen concluderen de auteurs dat het patiëntenbestand van deze op NET gespecialiseerde kliniek een substantieel groter aandeel niet-musculoskeletale patiënten omvat dan doorgaans wordt gerapporteerd voor reguliere chiropractische praktijken en andere, eerder in de literatuur beschreven vormen van chiropractische zorg. Zij duiden dit als het eerste uitgebreide overzicht van de omvang van de NET-patiëntenpopulatie en van de aard van de klachten waarmee deze patiënten zich melden¹. Belangrijk is dat de auteurs hun conclusie zelf expliciet begrenzen: zij stellen dat verder cross-sectioneel onderzoek nodig is om vast te stellen of deze ene kliniek representatief is voor NET-praktijken in het algemeen, en dat afzonderlijk, prospectief onderzoek nodig is om te bepalen of de gerapporteerde klachten — met name de niet-musculoskeletale — daadwerkelijk door NET worden verholpen. De studie zelf bevat geen enkele uitkomst- of vervolgmeting en doet dus, geheel in lijn met het beschrijvende doel van het onderzoek, geen uitspraak over de werkzaamheid van de behandeling.

Een belangrijke sterkte van deze studie is de aanzienlijke steekproefomvang van 761 opeenvolgende nieuwe patiënten, wat voor een beschrijvend patiëntprofielonderzoek ruim voldoende power biedt om betrouwbare percentages te schatten en substantiële verschillen met gepubliceerde referentiepopulaties op het spoor te komen. Doordat alle opeenvolgende nieuwe patiënten binnen de onderzoeksperiode werden geïncludeerd, in plaats van een selectie van bijzonder responsieve of succesvol behandelde patiënten, wordt binnen déze ene kliniek een vorm van selectiebias vermeden die wél kenmerkend is voor veel andere, uitkomstgerichte retrospectieve studies naar NET, zoals de eveneens in dit corpus besproken analyses van behandelresultaten².

Daarnaast verdient het waardering dat de auteurs de reikwijdte van hun conclusies zorgvuldig beperken tot wat de data daadwerkelijk toelaten: zij presenteren de bevindingen uitdrukkelijk als een beschrijving van het patiëntenbestand van één kliniek, en niet als bewijs voor de werkzaamheid van NET. Deze methodologische bescheidenheid is, in het licht van de vaak stelliger geformuleerde conclusies in andere publicaties binnen dit onderzoeksveld, een relatieve sterkte van deze studie. Ten slotte biedt de publicatie, als eerste van haar soort, een nuttig uitgangspunt voor hypothesevorming: de bevinding dat een aanzienlijk deel van de patiënten zich meldt met stress, angst, depressie of immuungerelateerde klachten in plaats van klachten van het bewegingsapparaat, is relevant voor het ontwerpen van toekomstig, gecontroleerd onderzoek naar de specifieke indicaties waarvoor NET mogelijk het meest kansrijk is.

De belangrijkste beperking van deze studie is dat zij, ondanks de aanzienlijke steekproefomvang, geen enkele uitspraak toelaat over de werkzaamheid van NET: er werden geen uitkomstmaten en geen vervolgmetingen verzameld, zodat de bevindingen uitsluitend een momentopname van de klachtenpresentatie bij intake betreffen. Elke suggestie dat het relatief hoge aandeel patiënten met stress-, angst-, depressie- of immuungerelateerde klachten iets zou zeggen over de effectiviteit van NET voor deze klachten, zou een overinterpretatie van de data zijn — iets waar de auteurs zelf, terecht, uitdrukkelijk niet toe overgaan.

Ten tweede is de generaliseerbaarheid sterk beperkt doordat het om één enkele kliniek in Sydney gaat, waarvan de patiënten mogelijk doelbewust op zoek zijn gegaan naar een op emotionele en stressgerelateerde klachten gerichte vorm van zorg. Deze zelfselectie kan het gevonden klachtenprofiel sterk hebben beïnvloed en maakt de door de auteurs gesuggereerde vergelijking met “typische” chiropractische populaties methodologisch kwetsbaar, temeer omdat deze vergelijking narratief is en niet berust op gelijktijdig verzamelde controledata binnen dezelfde studie.

Ten derde is de dataverzameling beperkt: patiënten rapporteerden slechts één primaire klacht, wat comorbiditeit verhult, en gegevens werden handmatig overgetypt vanuit papieren vragenlijsten naar een database, zonder rapportage van invoercontroles, ontbrekende gegevens of het percentage patiënten dat de vragenlijst niet volledig invulde. Ten vierde beperkt het cross-sectionele karakter, met gegevens uit slechts één kalenderjaar (2005), de actuele relevantie: het patiëntenbestand van een specifieke praktijk kan sindsdien sterk zijn gewijzigd. Ten slotte ontbreekt informatie over het responspercentage, de overeenstemming tussen behandelaars in klachtregistratie, en eventuele ethische toetsing van het gebruik van praktijkgegevens voor onderzoek.

Binnen de discipline NEI-therapie bestaat, zoals eerder vermeld, geen directe wetenschappelijke literatuur over NEI zelf; de evidentiebasis moet worden afgeleid uit onderzoek naar de nauw verwante NET, dat overwegend bestaat uit kleinschalige, retrospectieve en beschrijvende studies van een beperkt aantal onderling verbonden onderzoekers, met name verbonden aan Macquarie University in Sydney. De hier besproken studie vormt, samen met de eveneens door (een deel van) dezelfde auteursgroep gepubliceerde retrospectieve analyse van het angst- en depressieprofiel van 188 NET-patiënten², een van de weinige pogingen om het beoefeningsveld van NET in kaart te brengen, zij het uitsluitend beschrijvend en zonder enige uitkomstmeting.

Dat er behoefte bestaat aan methodologisch sterker onderzoek wordt door dezelfde onderzoeksgroep zelf onderkend: voor NET bij ADHD op de kinderleeftijd is een protocol voor een gerandomiseerde gecontroleerde trial gepubliceerd³. Recenter, buiten dit corpus, publiceerde een deels overlappende auteursgroep een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde trial naar NET bij chronische lage rugpijn met inflammatoire uitkomstmaten bij 112 patiënten, met significante verbeteringen ten gunste van NET⁴. Dit laat zien dat het onderzoeksveld zich, ruim een decennium na de hier besproken publicatie, langzaam verplaatst van beschrijvend naar (nog beperkt) gecontroleerd effectonderzoek, al blijft opvallend dat veel van deze literatuur uit hetzelfde kleine auteursnetwerk komt, wat de onafhankelijke repliceerbaarheid bemoeilijkt.

Voor de discipline NEI-therapie als geheel betekent dit dat de hier besproken studie geen directe bijdrage levert aan de onderbouwing van werkzaamheid — dat was ook nooit het doel van het onderzoek — maar wel relevante, hypothesegenererende informatie oplevert over de patiëntenpopulatie die zich tot deze vorm van zorg wendt. Deze informatie kan van waarde zijn bij het ontwerpen van toekomstig, methodologisch sterker onderzoek, bijvoorbeeld door bij voorbaat rekening te houden met de relatief grote subgroep patiënten met stress-, angst-, depressie- en immuungerelateerde klachten. De algemene conclusie dat de evidentiebasis voor NEI en NET vooralsnog grotendeels bestaat uit zwakke, hypothesegenererende studies, met slechts een klein en recent groeiend aandeel gecontroleerd onderzoek, blijft echter onverkort van toepassing.

Voor zorgverleners binnen NEI-therapie en aanverwante complementaire praktijken bieden de bevindingen vooral inzicht in wie zich voor dit type zorg meldt, niet in wat deze zorg voor hen betekent. Dat een aanzienlijk deel van de patiënten zich presenteert met stress-, angst-, depressie- of immuungerelateerde klachten, en dat een meerderheid van de terugkerende klachten al langer dan een jaar bestaat, wijst op een populatie met veelal chronische, mogelijk multifactoriële problematiek, waarvoor zorgvuldige triage en, waar aangewezen, samenwerking met of doorverwijzing naar reguliere disciplines van belang blijft.

Praktisch betekent dit dat de resultaten geen basis vormen voor claims over de werkzaamheid van NET bij deze klachten, en dat zorgverleners en patiënten hierover transparant geïnformeerd dienen te worden. Wel kan de bevinding dat NET-praktijken relatief vaak met dergelijke klachten worden geconfronteerd, aanleiding geven tot alertheid op comorbiditeit en op een zorgvuldig verwijsbeleid wanneer de aard of ernst van de klachten dit vereist.

De retrospectieve analyse van Bablis, Pollard en Bonello (2009) levert een gedetailleerde, op een aanzienlijke steekproef van 761 patiënten gebaseerde beschrijving van het klachten- en patiëntenprofiel van een op NET gespecialiseerde chiropractische kliniek in Sydney. De bevindingen — een oververtegenwoordiging van vrouwen, een aanzienlijk aandeel niet-musculoskeletale klachten zoals stress, angst, depressie en immuunproblemen naast de gebruikelijke rug- en nekklachten, en een aanzienlijk aandeel chronische problematiek — bieden een nuttig, hypothesegenererend uitgangspunt voor toekomstig onderzoek naar de indicaties waarvoor NET mogelijk het meest relevant zou kunnen zijn.

Wat de studie nadrukkelijk niet biedt, en ook nooit beoogde te bieden, is enige uitspraak over de werkzaamheid van NET: er werden geen uitkomst- of vervolgmetingen verricht, en de auteurs beperken hun conclusies terecht tot de beschrijving van het patiëntenbestand van één enkele kliniek. Binnen de discipline NEI-therapie, waarvoor de evidentiebasis overwegend uit dit type beschrijvend en retrospectief onderzoek bestaat, vertegenwoordigt deze studie daarmee een methodologisch bescheiden maar informatief onderdeel van een grotendeels nog zwakke en hypothesegenererende evidentiebasis, waarbinnen recenter, meer rigoureus gecontroleerd onderzoek naar NET nog schaars is, maar wel degelijk in ontwikkeling blijkt.

1. Bablis P, Pollard H, Bonello R. A retrospective analysis of self-reported symptoms from 761 consecutive new patients presenting to a Neuro Emotional Technique chiropractic clinic. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2009;15(3):166-171. doi:10.1016/j.ctcp.2009.02.005. PMID: 19595419. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19595419/
2. Bablis P, Pollard H. Anxiety and depression profile of 188 consecutive new patients presenting to a Neuro-Emotional Technique practitioner. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2009;15(2):121-127. doi:10.1089/acm.2007.0805. PMID: 19236170. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19236170/
3. Karpouzis F, Pollard H, Bonello R. A randomised controlled trial of the Neuro Emotional Technique (NET) for childhood Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD): a protocol. Trials. 2009;10:6. doi:10.1186/1745-6215-10-6. PMID: 19173743. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19173743/
4. Bablis P, Pollard H, Rosner AL. Stress reduction via neuro-emotional technique to achieve the simultaneous resolution of chronic low back pain with multiple inflammatory and biobehavioural indicators: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Journal of Integrative Medicine. 2022;20(2):135-144. doi:10.1016/j.joim.2021.12.001. PMID: 34924332. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34924332/