Acupunctuur als aanvulling op standaardzorg bij aspecifieke chronische lage rugpijn

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse van Asano, Plonka en Weeger (2022)

Binnen het domein Oosters, en specifiek binnen de discipline Acupunctuur, behoort aspecifieke chronische lage rugpijn tot de meest onderzochte indicaties. Dit artikel bespreekt de systematische review met meta-analyse van Asano, Plonka en Weeger (2022), gepubliceerd in Medical Acupuncture, waarin werd onderzocht of acupunctuur als aanvulling op standaardzorg effectiever is dan standaardzorg alleen bij volwassenen met aspecifieke chronische lage rugpijn (nonspecific chronic low back pain, NScLBP). Op basis van vijf full-text gerandomiseerde gecontroleerde trials, gepubliceerd tussen 2000 en 2020 en geïdentificeerd via PubMed en EBSCO, waarvan vier werden opgenomen in de meta-analyse, vonden de auteurs een statistisch significante en klinisch relevante vermindering van pijn: een gepoold gewogen gemiddeld verschil van -1,04 punten (95%-betrouwbaarheidsinterval -1,59 tot -0,49; p < 0,001; I² = 46,1%) direct na behandeling, en van -0,82 punten (95%-BI -1,13 tot -0,50; p < 0,001; I² = 0%) op de middellange termijn, in het voordeel van acupunctuur. Ook voor functionele beperking (disability) rapporteerden de auteurs een vergelijkbare, klinisch relevante verbetering op beide meetmomenten, al zijn de exacte numerieke effectschattingen hiervoor niet uit de geraadpleegde bronnen te herleiden en worden zij daarom kwalitatief beschreven. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van de review — waaronder het kleine aantal geïncludeerde studies en de beperkte zoekstrategie — en weegt de resultaten af tegen de bredere evidentiebasis voor acupunctuur bij chronische pijn, waaronder de individual patient data meta-analyse van Vickers en collega’s en de Cochrane-review van Mu en collega’s naar hetzelfde onderwerp. Geconcludeerd wordt dat acupunctuur als aanvulling op standaardzorg een veilige en klinisch relevante, maar door het beperkte aantal onderliggende studies nog voorlopige meerwaarde kan hebben bij de behandeling van aspecifieke chronische lage rugpijn.

Chronische lage rugpijn behoort wereldwijd tot de belangrijkste oorzaken van functiebeperking en arbeidsverzuim, en vormt daarmee een aanzienlijke last voor patiënten en gezondheidszorgsystemen. Bij het merendeel van deze patiënten is geen specifieke onderliggende pathologie zoals een hernia, wervelfractuur, infectie of tumor vast te stellen; men spreekt dan van aspecifieke chronische lage rugpijn (nonspecific chronic low back pain, NScLBP), gedefinieerd als rugpijn zonder identificeerbare oorzaak die langer dan drie maanden aanhoudt. Omdat conventionele behandelopties — analgetica, oefentherapie, gedragsmatige interventies — bij veel patiënten onvoldoende verlichting bieden, is er zowel binnen de reguliere als de complementaire zorg blijvende belangstelling voor aanvullende, niet-farmacologische behandelvormen. Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt acupunctuur ondergebracht in het domein Oosters, als discipline die specifieke lichaamspunten met naalden stimuleert om pijn te verminderen en fysiologisch functioneren te bevorderen.

Dit artikel behandelt de systematische review met meta-analyse van Asano, Plonka en Weeger (2022), gepubliceerd in het tijdschrift Medical Acupuncture, naar de effectiviteit van acupunctuur als aanvulling op standaardzorg bij aspecifieke chronische lage rugpijn¹. Chronische lage rugpijn is binnen de discipline Acupunctuur een van de best onderzochte indicaties en wordt in dit corpus ook besproken vanuit de bredere, overkoepelende individual patient data meta-analyse van Vickers en collega’s naar acupunctuur bij chronische pijn, waarin lage rugpijn een van de hoofdindicaties vormt. De hier besproken review onderscheidt zich doordat zij zich uitsluitend richt op aspecifieke chronische lage rugpijn en acupunctuur uitdrukkelijk als aanvulling op — in plaats van vervanging van — standaardzorg onderzoekt, een vraagstelling die dicht aansluit bij de klinische praktijk.

Het doel van dit artikel is drieledig: eerst wordt het theoretisch kader van acupunctuur bij chronische lage rugpijn toegelicht; vervolgens worden de methodologie en resultaten van de besproken review besproken; en ten slotte worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor acupunctuur bij chronische pijnklachten, inclusief een weging van methodologische sterktes en zwaktes.

Acupunctuur vindt zijn oorsprong in de traditionele Chinese geneeskunde (TCG), waarin gezondheid wordt begrepen als een evenwichtige stroming van levensenergie (qi) door een netwerk van meridianen. Volgens deze opvatting ontstaat pijn, waaronder lage rugpijn, door een blokkade of disbalans in deze energiestroom, en beoogt het inbrengen van naalden op specifieke punten deze stroming te herstellen. Hoewel dit verklaringsmodel niet direct toetsbaar is binnen het biomedische paradigma, heeft het klinisch onderzoek naar acupunctuur zich de afgelopen decennia grotendeels verplaatst naar neurofysiologische verklaringsmodellen die wel empirisch te onderzoeken zijn.

Binnen deze biomedische kaders wordt verondersteld dat naaldstimulatie lokale en segmentale analgetische effecten opwekt via activatie van A-delta- en C-zenuwvezels, met afgifte van endogene opioïden, serotonine en noradrenaline op spinaal en supraspinaal niveau, en modulatie van ‘gate control’-mechanismen die de doorgifte van pijnprikkels reguleren. Daarnaast worden lokale effecten verondersteld, waaronder een verminderde afgifte van pro-inflammatoire mediatoren en een verbeterde doorbloeding rond de paravertebrale spieren, relevant voor de spierspanning en myofasciale triggerpoints die bij chronische lage rugpijn vaak een rol spelen. Deze mechanismen bieden een plausibele, zij het onvolledig opgehelderde, fysiologische verklaring voor een analgetisch effect dat verder gaat dan een louter placebo-effect.

Specifiek voor aspecifieke chronische lage rugpijn geldt dat deze aandoening doorgaans wordt begrepen vanuit een biopsychosociaal model, waarin fysieke, psychologische en sociale factoren gezamenlijk bijdragen aan het ontstaan en de instandhouding van klachten. Dit impliceert dat een enkelvoudige interventie zelden afdoende is, en dat aanvullende behandelvormen zoals acupunctuur het meest kansrijk zijn binnen een breder, multimodaal behandelplan — een uitgangspunt dat direct aansluit bij de onderzoeksopzet van de hier besproken review, waarin acupunctuur nadrukkelijk als aanvulling op, en niet als vervanging van, standaardzorg werd onderzocht.

De centrale onderzoeksvraag van Asano, Plonka en Weeger (2022) luidde of acupunctuur, toegepast als aanvulling op standaardzorg (usual care), leidt tot een grotere vermindering van pijnintensiteit en functionele beperking bij volwassenen met aspecifieke chronische lage rugpijn dan standaardzorg alleen. Deze vraagstelling volgt een klassiek PICO-format: de patiëntenpopulatie (P) betreft volwassenen met aspecifieke chronische lage rugpijn; de interventie (I) is acupunctuur als aanvulling op standaardzorg; de vergelijking (C) is standaardzorg zonder acupunctuur; en de uitkomstmaten (O) zijn pijnintensiteit en functionele beperking (disability), gemeten direct na de behandelperiode en op de middellange termijn. De auteurs zijn verbonden aan het Emperor’s College of Traditional Oriental Medicine in Santa Monica, Californië, en de University of Southern California, en publiceerden hun bevindingen in het peer-reviewed tijdschrift Medical Acupuncture (2022, jaargang 34, nummer 2, pagina’s 96-106)¹.

Deze specifieke onderzoeksvraag — acupunctuur als aanvulling op, in plaats van als vervanging van, standaardzorg — is klinisch relevant omdat zij nauw aansluit bij de wijze waarop acupunctuur in de dagelijkse praktijk doorgaans wordt toegepast: niet als alternatief voor reguliere zorg, maar als aanvullende behandeloptie binnen een breder zorgtraject. Dit onderscheidt de review methodologisch van veel ander acupunctuuronderzoek, waarin acupunctuur wordt vergeleken met schijnacupunctuur (sham) of met geen behandeling, vergelijkingen die weliswaar iets zeggen over specifieke versus niet-specifieke effecten, maar minder direct aansluiten bij de klinische besluitvorming van zorgverleners en patiënten die overwegen acupunctuur toe te voegen aan een bestaand behandeltraject.

De auteurs doorzochten de databases PubMed en EBSCO naar gerandomiseerde gecontroleerde trials die tussen 2000 en 2020 in volledige tekst waren gepubliceerd. Geïncludeerd werden studies die acupunctuur als behandeling voor aspecifieke chronische lage rugpijn onderzochten en die meetbare uitkomsten rapporteerden op het gebied van pijn en functionele beperking. Deze relatief beperkte zoekstrategie — twee databases, uitsluitend full-text RCT’s, een afgebakende publicatieperiode — is een methodologisch aandachtspunt dat in paragraaf 6 nader wordt besproken, aangezien zij het risico vergroot dat relevante studies buiten beschouwing zijn gebleven.

In totaal voldeden vijf RCT’s aan de inclusiecriteria en werden opgenomen in de systematische review; vier van deze vijf studies bevatten voldoende homogene, kwantitatieve uitkomstgegevens om te worden opgenomen in de statistische meta-analyse. Dit is een relatief klein aantal onderliggende studies voor een meta-analyse, wat de precisie en generaliseerbaarheid van de gepoolde effectschattingen beperkt. In de voor dit artikel geraadpleegde bronnen kon niet worden herleid welke specifieke trials dit betrof, noch het totale gepoolde aantal deelnemers over deze studies; dit wordt hier daarom uitdrukkelijk vermeld als een grens aan de beschikbare verificatie, in plaats van dat hierover speculatieve cijfers worden gepresenteerd.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld met behulp van het Cochrane risk-of-bias-instrument, een veelgebruikt en gestandaardiseerd instrument dat onder meer de randomisatieprocedure, allocatie-verhulling, blindering van deelnemers en onderzoekers, volledigheid van uitkomstrapportage en selectieve rapportage beoordeelt. Het gebruik van dit instrument is een methodologisch sterk punt, omdat het een transparante en repliceerbare beoordeling van de interne validiteit van de onderliggende studies mogelijk maakt.

Voor de statistische synthese berekenden de auteurs gepoolde gewogen gemiddelde verschillen (mean differences) tussen de acupunctuur-plus-standaardzorg-groep en de standaardzorg-alleen-groep, voor zowel pijnintensiteit als functionele beperking, en dit zowel direct na de behandelperiode (post-treatment) als op de middellange termijn (intermediate-term follow-up). Heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies werd gekwantificeerd met de I²-statistiek, die het percentage variatie tussen studies weergeeft dat niet aan toeval kan worden toegeschreven. Effectschattingen werden gerapporteerd met bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen en p-waarden.

Voor de primaire uitkomstmaat pijnintensiteit vonden de auteurs direct na de behandelperiode een statistisch significant en klinisch relevant gepoold gewogen gemiddeld verschil van -1,04 punten in het voordeel van de acupunctuurgroep (95%-betrouwbaarheidsinterval -1,59 tot -0,49; p < 0,001), met een matige heterogeniteit tussen studies (I² = 46,1%). Op de middellange termijn bleef dit effect aanwezig, met een gepoold verschil van -0,82 punten (95%-BI -1,13 tot -0,50; p < 0,001), waarbij de heterogeniteit volledig afwezig was (I² = 0%), wat wijst op een consistenter beeld bij deze langere follow-up.

Voor functionele beperking (disability) rapporteren de auteurs eveneens klinisch relevante verbeteringen, zowel direct na behandeling als op de middellange termijn, van een omvang vergelijkbaar met die voor pijnintensiteit. De exacte numerieke effectschattingen voor deze uitkomstmaat konden in de geraadpleegde bronnen niet met zekerheid worden herleid en worden hier daarom bewust niet gereproduceerd, om te voorkomen dat onjuiste cijfers als feitelijk zouden worden gepresenteerd. Kwalitatief concluderen de auteurs dat de verbetering in functionele beperking, net als bij pijn, zowel statistisch significant als klinisch betekenisvol was.

Met betrekking tot veiligheid wordt acupunctuur als adjuvante behandeling gekwalificeerd als veilig; ernstige bijwerkingen worden niet gemeld. De auteurs bespreken daarnaast een methodologisch aandachtspunt dat breder in de acupunctuurliteratuur speelt, namelijk de validiteit van schijnacupunctuur (sham) als controleconditie — een kwestie die niet direct de hier gerapporteerde vergelijking betreft, maar die zij aanhalen als achtergrond bij de bredere interpretatie van acupunctuuronderzoek.

Samenvattend concluderen Asano, Plonka en Weeger dat zowel de systematische review als de meta-analyse aantonen dat acupunctuur als aanvulling op standaardzorg veilig en effectief is in het verminderen van pijn en functionele beperking bij volwassenen met aspecifieke chronische lage rugpijn¹.

Een belangrijke methodologische sterkte van deze review is de strikte inclusie van uitsluitend gerandomiseerde gecontroleerde trials, wat het risico op vertekening door studieontwerp beperkt ten opzichte van reviews die ook observationele studies opnemen. Daarnaast is het gebruik van het gestandaardiseerde Cochrane risk-of-bias-instrument voor de kwaliteitsbeoordeling een transparante en repliceerbare methode die de interne validiteit van de onderliggende evidentie inzichtelijk maakt. Een derde sterkte is de klinisch relevante onderzoeksvraag: door acupunctuur te onderzoeken als aanvulling op standaardzorg, in plaats van als vervanging daarvan of in vergelijking met schijnacupunctuur, sluit de review nauw aan bij de wijze waarop acupunctuur in de klinische praktijk doorgaans wordt ingezet, wat de externe validiteit en praktische toepasbaarheid van de bevindingen ten goede komt. Tot slot is het rapporteren van uitkomsten op twee afzonderlijke meetmomenten (direct na behandeling en op de middellange termijn) waardevol, omdat dit een indruk geeft van de bestendigheid van het gevonden effect in de tijd.

De belangrijkste beperking van deze review is het zeer kleine aantal geïncludeerde studies: met vijf studies in de systematische review en slechts vier in de meta-analyse is de statistische precisie van de gepoolde effectschattingen beperkt, en is de review kwetsbaar voor een onevenredig grote invloed van individuele studies op de gepoolde uitkomst. Een meta-analyse op basis van zo’n klein aantal trials laat bovendien geen betrouwbare beoordeling van publicatiebias toe (bijvoorbeeld via funnelplots), zodat niet kan worden uitgesloten dat selectieve publicatie van positieve resultaten de effectschatting heeft beïnvloed.

Ten tweede is de zoekstrategie relatief beperkt: de auteurs doorzochten slechts twee databases (PubMed en EBSCO), zonder vermelding van aanvullende bronnen zoals de Cochrane Library, Embase of trialregisters, en beperkten de selectie tot full-text studies binnen het venster 2000-2020. Dit vergroot het risico dat relevante studies — waaronder mogelijk niet-Engelstalige trials of studies van vóór 2000 — buiten beschouwing zijn gebleven, wat de representativiteit van de geïncludeerde evidentie kan beperken.

Ten derde blijft, zoals bij vrijwel al het acupunctuuronderzoek, de matige heterogeniteit tussen studies direct na behandeling (I² = 46,1%) een aandachtspunt: verschillen in acupunctuurtechniek, behandelfrequentie en -duur, puntenselectie, de aard van de ‘standaardzorg’ waarmee werd vergeleken, en de gebruikte uitkomstinstrumenten kunnen de generaliseerbaarheid van de gepoolde effectschatting beïnvloeden en bemoeilijken een eenduidige vertaling naar een specifiek behandelprotocol.

Ten vierde betreft de vergelijking acupunctuur als aanvulling op standaardzorg versus standaardzorg alleen, zonder blindering van deelnemers — een ontwerp dat, in tegenstelling tot vergelijkingen met schijnacupunctuur, geen onderscheid mogelijk maakt tussen specifieke fysiologische effecten en niet-specifieke effecten van verwachting en behandelcontact. Tot slot ontbreekt in de geraadpleegde bronnen gedetailleerde informatie over de identiteit van de geïncludeerde trials, het totale aantal deelnemers en de exacte effectschattingen voor functionele beperking, wat een volledig onafhankelijke beoordeling van deze review enigszins beperkt.

De bevindingen van Asano, Plonka en Weeger sluiten aan bij een breder en consistent beeld binnen de acupunctuurliteratuur dat acupunctuur een reproduceerbaar, klinisch relevant, maar doorgaans bescheiden effect heeft bij chronische pijnklachten. Dit beeld wordt onder meer onderbouwd door de bijgewerkte individual patient data meta-analyse van Vickers en collega’s (2018), die op basis van individuele patiëntgegevens uit een groot aantal hoogwaardige RCT’s naar acupunctuur bij chronische pijn — waaronder lage rugpijn — een vergelijkbaar reproduceerbaar effect vaststelt ten opzichte van geen behandeling, en een kleiner maar aanwezig effect ten opzichte van schijnacupunctuur². Specifiek voor aspecifieke chronische lage rugpijn bestaat bovendien een Cochrane-systematische review van Mu en collega’s (2020), die als methodologische maatstaf geldt binnen dit onderzoeksveld gezien de strenge Cochrane-methodologie³; de hier besproken review kan worden gezien als een aanvullende, recentere synthese die zulk overkoepelend werk nader onderbouwt vanuit het perspectief van acupunctuur als aanvulling op standaardzorg.

Binnen de discipline Acupunctuur is chronische lage rugpijn niet de enige indicatie waarvoor een consistent, matig-positief effect is gevonden: vergelijkbare bevindingen zijn gerapporteerd voor chronische kniepijn⁴ en voor aan chronische pijn gerelateerde depressieve klachten⁵. Dat dit patroon van reproduceerbare, matige effecten zich over meerdere pijnindicaties herhaalt, versterkt het vertrouwen dat het waargenomen effect niet louter aan toeval of aan de zwaktes van één studie is toe te schrijven, ook al blijft de effectomvang binnen de acupunctuurliteratuur doorgaans bescheiden vergeleken met sommige reguliere interventies.

Tegelijkertijd onderstreept het kleine aantal studies in de hier besproken review dat de evidentiebasis specifiek voor acupunctuur als aanvulling op standaardzorg bij aspecifieke chronische lage rugpijn, hoewel positief, nog smaller is dan die voor acupunctuur bij chronische pijn in bredere zin. Voor een definitieve uitspraak over de optimale toepassing is aanvullend onderzoek met meer, methodologisch homogene trials wenselijk.

Voor complementaire zorgverleners die acupunctuur overwegen bij patiënten met aspecifieke chronische lage rugpijn, bieden deze resultaten een positief signaal: acupunctuur, toegevoegd aan bestaande standaardzorg, bleek veilig en leidde tot een significante en klinisch relevante vermindering van zowel pijn als functionele beperking, met een effect dat op de middellange termijn behouden bleef. Dit maakt acupunctuur een kansrijke aanvullende behandeloptie binnen een breder, multimodaal behandelplan, in lijn met het biopsychosociale model dat doorgaans aan chronische lage rugpijn ten grondslag wordt gelegd.

Praktisch betekent dit dat zorgverleners acupunctuur kunnen bespreken als een veilige aanvulling op reguliere behandeling, mits dit gepaard gaat met transparante voorlichting over de beperkte omvang van de onderliggende evidentiebasis. Gezien het ontbreken van een sham-gecontroleerd ontwerp kan bovendien niet met zekerheid worden vastgesteld in hoeverre het effect voortkomt uit specifieke fysiologische mechanismen dan wel uit niet-specifieke effecten van aandacht en behandelcontact; voor de klinische praktijk is dit onderscheid van minder belang dan voor fundamenteel onderzoek, aangezien de patiënt baat heeft bij het totale effect, ongeacht het werkingsmechanisme.

De systematische review en meta-analyse van Asano, Plonka en Weeger (2022) laat zien dat acupunctuur, toegepast als aanvulling op standaardzorg, leidt tot een statistisch significante en klinisch relevante vermindering van pijn (gewogen gemiddeld verschil -1,04 punten direct na behandeling en -0,82 punten op de middellange termijn) en van functionele beperking bij volwassenen met aspecifieke chronische lage rugpijn, zonder gerapporteerde veiligheidsproblemen. Door het beperkte aantal geïncludeerde studies — vijf in de systematische review, vier in de meta-analyse — en de relatief smalle zoekstrategie, dienen deze bevindingen als een veelbelovende, maar nog niet definitieve synthese te worden geïnterpreteerd. De resultaten sluiten aan bij de bredere evidentiebasis voor acupunctuur bij chronische pijn, waaronder de individual patient data meta-analyse van Vickers en collega’s en de Cochrane-review van Mu en collega’s, en dragen bij aan een consistent beeld dat acupunctuur een reproduceerbare, zij het bescheiden, meerwaarde kan hebben bij aspecifieke chronische lage rugpijn. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een voorzichtig positieve houding ten aanzien van acupunctuur als veilige aanvullende interventie, in afwachting van grootschaliger onderzoek met meer methodologisch homogene trials.

1. Asano H, Plonka D, Weeger J. Effectiveness of Acupuncture for Nonspecific Chronic Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis. Medical Acupuncture. 2022;34(2):96-106. PMID: 35509875. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35509875/
2. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, Irnich D, Witt CM, Linde K. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. The Journal of Pain. 2018. doi:10.1016/j.jpain.2017.11.005. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2017.11.005
3. Mu J, Furlan AD, Lam WY, Hsu MY, Ning Z, Lao L. Acupuncture for chronic nonspecific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020. doi:10.1002/14651858.CD013814. https://doi.org/10.1002/14651858.CD013814
4. Updated systematic review and meta-analysis of acupuncture for chronic knee pain. PMID 29117967. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29117967/
5. Acupuncture for Chronic Pain-Related Depression: Systematic Review and Meta-Analysis. PMC7925064. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7925064/