Acupunctuur bij chronische kniepijn: bijgewerkte systematische review bevestigt gunstig effect

Een kritische bespreking van de meta-analyse van Zhang e.a. (2017)

Binnen het domein Oosters, en specifiek binnen de discipline Acupunctuur, bespreekt dit artikel de bijgewerkte systematische review met meta-analyse van Zhang, Yue, Golianu, Sun en Lu (2017), gepubliceerd in Acupuncture in Medicine, naar de effectiviteit en veiligheid van acupunctuur bij chronische kniepijn (chronic knee pain, CKP)¹. De auteurs doorzochten MEDLINE, EMBASE, Cochrane CENTRAL, CINAHL en vier Chinese databases tot juni 2017 en includeerden negentien gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s), waarvan zeventien bruikbare data opleverden voor synthese. Voor de uitkomstmaat pijn op twaalf weken na aanvang van de behandeling vonden de auteurs een statistisch significant gunstig effect van acupunctuur, zowel op de WOMAC-pijnsubschaal (gewogen gemiddeld verschil [MD] -1,12; 95%-betrouwbaarheidsinterval [BI] -1,98 tot -0,26; gebaseerd op drie trials met 608 deelnemers) als op de Visueel Analoge Schaal (MD -10,56; 95%-BI -17,69 tot -3,44; twee trials, 145 patiënten), zonder verhoogd risico op bijwerkingen ten opzichte van controlebehandelingen (risk ratio 1,08; 95%-BI 0,54-2,17). Dit artikel bespreekt de theoretische achtergrond, methodologie en resultaten van deze bijgewerkte review in detail, weegt de methodologische sterktes en beperkingen — waaronder de aanzienlijke heterogeniteit tussen studies, de beperkte poolbaarheid van de meeste geïncludeerde trials en de blinderingsproblematiek die inherent is aan acupunctuuronderzoek — en plaatst de bevindingen binnen de bredere evidentiebasis voor acupunctuur bij musculoskeletale chronische pijn.

Chronische kniepijn behoort, samen met lage rugpijn, tot de meest voorkomende en meest onderzochte vormen van musculoskeletale chronische pijn. De aandoening hangt in de meeste gevallen samen met knieartrose, maar kan ook voortkomen uit patellofemorale klachten, eerdere blessures of chirurgische ingrepen. Omdat conventionele behandelopties — pijnstillers, ontstekingsremmers, fysiotherapie en, in gevorderde stadia, gewrichtsvervangende chirurgie — gepaard gaan met beperkingen op het gebied van werkzaamheid, bijwerkingen of belasting van de patiënt, is er binnen zowel de reguliere als de complementaire zorg blijvende belangstelling voor aanvullende, minder invasieve behandelvormen zoals acupunctuur.

Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt acupunctuur ondergebracht bij het domein Oosters. Dit artikel bespreekt een bijgewerkte systematische review met meta-analyse van Zhang en collega’s (2017), die zich specifiek richt op chronische kniepijn¹ en die in dit corpus nauw verwant is aan de eveneens besproken systematische review naar acupunctuur bij aspecifieke chronische lage rugpijn² en de grootschalige individual patient data (IPD) meta-analyse van Vickers en collega’s naar acupunctuur bij chronische pijn in bredere zin³.

Het feit dat het hier om een bijgewerkte (updated) review gaat, wijst erop dat een eerdere systematische review op dit onderwerp is uitgebreid met sindsdien gepubliceerde trials, wat bijdraagt aan een actueler en, in beginsel, statistisch robuuster beeld van de effectiviteit. Het doel van dit artikel is drieledig: het theoretisch kader van acupunctuur bij chronische kniepijn toelichten, de methodologie en resultaten van de review van Zhang en collega’s bespreken, en deze bevindingen kritisch beoordelen en plaatsen binnen de bredere evidentiebasis voor acupunctuur bij musculoskeletale chronische pijn, met aandacht voor de implicaties voor de klinische praktijk.

De veronderstelde werking van acupunctuur bij chronische kniepijn wordt doorgaans vanuit meerdere, elkaar aanvullende perspectieven benaderd. Vanuit een biomedisch-neurofysiologisch perspectief wordt aangenomen dat het inbrengen van naalden op specifieke lichaamspunten perifere zenuwvezels stimuleert, wat resulteert in lokale afgifte van adenosine en andere ontstekingsremmende mediatoren, activering van spinale en supraspinale pijnremmende circuits, en afgifte van endogene opioïden en andere neurotransmitters die betrokken zijn bij pijnmodulatie. Bij artrose van de knie wordt daarnaast verondersteld dat acupunctuur een gunstig effect kan hebben op lokale spierspanning, doorbloeding en gewrichtsfunctie, hoewel het exacte mechanisme — en de mate waarin dit verschilt van de effecten van naaldstimulatie op willekeurige, niet-specifieke lichaamspunten (schijnacupunctuur) — onderwerp van voortdurend onderzoek en discussie blijft.

Vanuit de traditionele Chinese geneeskunde, het kader waarbinnen acupunctuur oorspronkelijk is ontwikkeld, wordt chronische gewrichtspijn doorgaans geduid als een uiting van stagnatie van qi en bloed langs de meridianen die de knie doorkruisen, al dan niet in combinatie met een onderliggend tekort dat de knie kwetsbaar maakt voor externe pathogene factoren zoals wind, koude en vocht; de behandeling is gericht op het herstellen van een vrije doorstroming. Dit verklaringsmodel is niet direct toetsbaar binnen het biomedische onderzoeksparadigma, maar is relevant omdat het de klinische praktijk en puntselectie in veel van de onderzochte trials mede vormgeeft.

Een derde, methodologisch belangrijk perspectief betreft de rol van niet-specifieke (context- en verwachtingsgerelateerde) effecten: aandacht van de behandelaar, verwachting van de patiënt en het ritueel van de behandeling spelen een rol in het waargenomen effect, naast eventuele specifieke, naaldgerelateerde effecten. Dit onderscheid vormt een terugkerend thema in de interpretatie van acupunctuuronderzoek, ook binnen de hier besproken review, en komt in paragraaf 6 uitgebreider aan bod.

De centrale onderzoeksvraag van de bijgewerkte review van Zhang en collega’s luidde of acupunctuur, toegepast als enige behandeling of als aanvulling op andere behandelvormen, effectief en veilig is bij patiënten met chronische kniepijn, in vergelijking met uiteenlopende controlecondities zoals schijnacupunctuur, wachtlijst, gebruikelijke zorg of andere actieve behandelingen. Als primaire uitkomstmaat werd pijnintensiteit gehanteerd, gemeten met gevalideerde instrumenten zoals de Visueel Analoge Schaal (VAS), de pijnsubschaal van de Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) en een elfpunts numerieke pijnschaal; als secundaire uitkomstmaten golden kwaliteit van leven (gemeten met de SF-36) en het optreden van bijwerkingen. De publicatie verscheen peer-reviewed in Acupuncture in Medicine (2017, jaargang 35, nummer 6, pagina’s 392-403)¹.

De auteurs doorzochten systematisch MEDLINE, EMBASE, de Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) en CINAHL, aangevuld met vier Chinese digitale databases, vanaf de start van deze databases tot juni 2017. Deze combinatie van westerse en Chinese bronnen is gebruikelijk binnen acupunctuuronderzoek, omdat een aanzienlijk deel van de gepubliceerde trials in Chineestalige tijdschriften verschijnt die niet in internationale databases zijn geïndexeerd; dit vergroot de literatuurdekking, maar brengt ook een sterke geografische concentratie van de geïncludeerde studies met zich mee.

Voor opname kwamen RCT’s in aanmerking waarin acupunctuur — als enige interventie of als aanvulling op een andere behandeling — werd toegepast bij volwassenen met chronische kniepijn, ongeacht de exacte onderliggende diagnose (met knieartrose als meest voorkomende oorzaak), vergeleken met een controleconditie zoals schijnacupunctuur, wachtlijst, gebruikelijke zorg of een andere actieve behandeling. Als primaire uitkomstmaat gold pijnintensiteit (VAS, WOMAC-pijnsubschaal of elfpunts numerieke schaal); als secundaire uitkomstmaten golden kwaliteit van leven (SF-36) en bijwerkingen.

Na de selectieprocedure werden negentien RCT’s geïncludeerd, waarvan zeventien voldoende data opleverden voor de synthese. Van deze zeventien studies konden echter slechts enkele daadwerkelijk kwantitatief worden gepoold: voor de WOMAC-pijnsubschaal op twaalf weken waren dit drie trials met 608 deelnemers, en voor de VAS twee trials met 145 patiënten. De overige trials droegen bij aan een kwalitatieve, narratieve synthese, maar konden vanwege verschillen in uitkomstmaten, meetmomenten of vergelijkingsconditie niet worden samengevoegd. Dit onderscheid tussen het totale aantal geïncludeerde studies en het kleinere aantal poolbare studies is een belangrijk aandachtspunt bij de interpretatie van de resultaten en wordt in paragraaf 6.2 verder besproken.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde trials werd beoordeeld met het Cochrane risk-of-bias-instrument, dat onder meer randomisatie, allocation concealment, blindering en selectieve uitkomstrapportage in kaart brengt. Daarnaast werd de rapportagekwaliteit van de acupunctuurinterventies zelf beoordeeld met de STRICTA-checklist (Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture), een instrument specifiek ontwikkeld om de transparantie en reproduceerbaarheid van acupunctuurinterventies te bevorderen, met aandacht voor puntselectie, naalddiepte, stimulatietechniek en behandelfrequentie.

Voor de uitkomstmaten waarvoor voldoende vergelijkbare data beschikbaar waren, werd een meta-analytisch model toegepast waarbij het gewogen gemiddelde verschil (mean difference, MD) tussen de acupunctuur- en controlegroep werd berekend, met 95%-betrouwbaarheidsintervallen. De statistische heterogeniteit werd gekwantificeerd met de I²-statistiek, en voor de veiligheidsuitkomst werd de risk ratio (RR) gehanteerd. Gezien het beperkte aantal poolbare studies per uitkomstmaat werd terughoudend omgegaan met formele toetsing op publicatiebias.

Voor de primaire uitkomstmaat pijn op twaalf weken na aanvang van de behandeling vond de meta-analyse een statistisch significant gunstig effect van acupunctuur op de WOMAC-pijnsubschaal, met een gewogen gemiddeld verschil van -1,12 punten (95%-BI -1,98 tot -0,26), gebaseerd op drie trials met in totaal 608 deelnemers. De heterogeniteit tussen deze drie studies was matig tot substantieel (I² = 62%), wat aangeeft dat de omvang van het effect tussen de afzonderlijke trials aanzienlijk uiteenliep, ook al wees de richting van het effect consistent op een voordeel voor acupunctuur.

Op de VAS-pijnschaal werd eveneens een statistisch significant gunstig effect gevonden op twaalf weken, met een gewogen gemiddeld verschil van -10,56 punten (95%-BI -17,69 tot -3,44), gebaseerd op twee trials met in totaal 145 patiënten. Voor deze uitkomstmaat was de heterogeniteit tussen de twee poolbare studies afwezig (I² = 0%), al gaat een schatting op basis van slechts twee studies per definitie met aanzienlijke onzekerheid gepaard, zoals ook weerspiegeld wordt in de brede spreiding van het betrouwbaarheidsinterval.

Wat betreft veiligheid werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen acupunctuur en de controlegroepen in het optreden van bijwerkingen, met een risk ratio van 1,08 (95%-BI 0,54-2,17; I² = 29%), wat erop duidt dat acupunctuur niet gepaard ging met een verhoogd risico op bijwerkingen ten opzichte van de vergelijkingsbehandelingen.

Voor de overige geïncludeerde studies — die vanwege heterogeniteit niet konden worden gepoold — rapporteren de auteurs een kwalitatieve, narratieve synthese die in grote lijnen dezelfde richting van effect laat zien als de gepoolde analyses. Op basis van het geheel van bevindingen concluderen de auteurs dat acupunctuur mogelijk effectief is in het verlichten van chronische kniepijn twaalf weken na behandeling, maar dat de heterogeniteit tussen studies en overige methodologische beperkingen het trekken van sterke, definitieve conclusies vooralsnog in de weg staan; zij bevelen aan dat toekomstig onderzoek zich richt op grootschaligere, methodologisch sterkere trials met een uniformere set aan uitkomstmaten¹.

Een belangrijke sterkte van deze bijgewerkte review is de brede en systematische zoekstrategie, waarin naast de gangbare internationale databases ook vier Chinese digitale databases zijn doorzocht, wat de kans op het missen van relevante, in het Chinees gepubliceerde trials vermindert en zo het risico op taalgebonden onderrapportage (language bias) beperkt — een sterkte die deze review deelt met de eveneens in dit corpus besproken review naar acupunctuur bij chronische pijn-gerelateerde depressie⁴. Daarnaast is het gebruik van zowel het Cochrane risk-of-bias-instrument als de STRICTA-checklist voor de rapportagekwaliteit van de interventie zelf een methodologisch sterk element, omdat het niet alleen de interne validiteit van de trials beoordeelt, maar ook de reproduceerbaarheid van de toegepaste behandeling zichtbaar maakt.

Verder is het feit dat het een bijgewerkte review betreft een relevante sterkte: door een eerdere review uit te breiden met recentere trials, wordt een actueler en, door de grotere hoeveelheid beschikbare data, in beginsel statistisch robuuster beeld van de effectiviteit verkregen. Ten slotte is de expliciete rapportage van de veiligheidsuitkomst, met een specifiek berekende risk ratio voor bijwerkingen, een waardevolle aanvulling die in veel effectiviteitsstudies naar complementaire interventies ontbreekt.

De belangrijkste beperking van deze review betreft de aanzienlijke discrepantie tussen het totale aantal geïncludeerde studies (negentien, waarvan zeventien met bruikbare data) en het veel kleinere aantal studies dat daadwerkelijk kon worden gepoold in de kwantitatieve meta-analyses: drie trials met 608 deelnemers voor de WOMAC-pijnsubschaal, en slechts twee trials met 145 patiënten voor de VAS. De kwantitatieve, statistisch significante bevindingen berusten dus op een aanzienlijk kleiner en mogelijk selectief deel van de literatuur dan het totale aantal geïncludeerde trials doet vermoeden, terwijl voor het merendeel van de studies alleen een kwalitatieve, narratieve synthese beschikbaar is — een aanzienlijk zwakkere vorm van evidentie dan een formele gepoolde effectschatting.

Ten tweede was de statistische heterogeniteit voor de WOMAC-pijnsubschaal aanzienlijk (I² = 62%), wat wijst op een substantiële mate van variatie tussen de drie poolbare studies die niet louter aan toeval kan worden toegeschreven. Mogelijke verklaringen zijn verschillen in de gehanteerde acupunctuurprotocollen, in de aard van de controleconditie (schijnacupunctuur versus wachtlijst versus gebruikelijke zorg) en in de onderliggende patiëntpopulaties. Zo’n heterogeniteit relativeert de precisie van de gepoolde puntschatting, ook wanneer het betrouwbaarheidsinterval als geheel aan de significante kant van nul blijft.

Ten derde is, zoals bij vrijwel alle systematische reviews naar acupunctuur, adequate blindering van deelnemers en behandelaars problematisch: het inbrengen van een naald is voor de patiënt merkbaar, wat het risico op verwachtings- en placebo-effecten vergroot, met name bij een grotendeels op zelfrapportage berustende uitkomstmaat als pijn. Een aandachtspunt hierbij, dat ook in de bredere literatuur — waaronder de individual patient data meta-analyse van Vickers en collega’s — naar voren komt, is dat effecten van acupunctuur ten opzichte van geen behandeling of gebruikelijke zorg doorgaans groter en consistenter zijn dan effecten ten opzichte van schijnacupunctuur, wat vragen oproept over de bijdrage van specifieke versus niet-specifieke effecten aan het hier gevonden resultaat³. Tot slot bemoeilijkt de klinische heterogeniteit tussen studies — in onderliggende diagnose, behandelduur en follow-upperiode — een eenduidige vertaling van de bevindingen naar een concreet, gestandaardiseerd behandelprotocol, wat de auteurs zelf ook erkennen door aan te bevelen dat vervolgonderzoek een meer uniforme set aan uitkomstmaten en meetmomenten hanteert.

Binnen de discipline Acupunctuur sluit deze bijgewerkte review aan bij de bevindingen van de grootschalige individual patient data meta-analyse van Vickers en collega’s, die op basis van bijna 18.000 deelnemers uit 25 hoogwaardige RCT’s naar acupunctuur bij verschillende vormen van chronische pijn een reproduceerbaar, zij het bescheiden, effect vaststelt ten opzichte van zowel geen behandeling als, in mindere mate, schijnacupunctuur³. Kniepijn, met name in de context van knieartrose, is binnen dat bredere corpus een van de meest onderzochte musculoskeletale indicaties, samen met lage rugpijn — een indicatie waarvoor eveneens in dit corpus een systematische review is besproken die een vergelijkbaar gunstig, statistisch significant effect rapporteert². Dat beide indicaties, onderzocht in onafhankelijke reviews, tot een vergelijkbare conclusie komen, versterkt het beeld dat acupunctuur een reproduceerbaar effect heeft op chronische pijnklachten van musculoskeletale oorsprong.

Tegelijkertijd is relevant dat, net als bij de review naar acupunctuur bij pijn-gerelateerde depressie⁴, de kwantitatieve, gepoolde bevindingen van de hier besproken review zijn gebaseerd op een relatief klein aantal poolbare studies binnen een groter geheel van geïncludeerde trials — een patroon dat de noodzaak onderstreept om bij de beoordeling van dit type reviews niet alleen te kijken naar het totale aantal geïncludeerde studies, maar ook naar de daadwerkelijke omvang van de data waarop de effectschattingen zijn gebaseerd. Per saldo draagt deze review bij aan een consistent en actueel beeld binnen de evidentiebasis voor acupunctuur, waarin naast lage rugpijn ook chronische kniepijn naar voren komt als indicatie waarvoor herhaaldelijk een gunstig, statistisch significant effect wordt gerapporteerd, ook al blijft de robuustheid van deze schattingen — gezien de beperkte poolbaarheid en heterogeniteit — vooralsnog beperkt.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die acupunctuur overwegen bij patiënten met chronische kniepijn, bieden deze bevindingen een voorzichtig positief signaal: op de middellange termijn (twaalf weken) werd een statistisch significante vermindering van pijn gevonden op zowel een ziektespecifiek instrument (WOMAC) als een generieke pijnschaal (VAS), zonder verhoogd risico op bijwerkingen. Dit maakt acupunctuur een kansrijke, veilige aanvullende behandeloptie voor patiënten bij wie conventionele behandeling onvoldoende verlichting biedt.

Tegelijkertijd is terughoudendheid op zijn plaats bij het generaliseren van deze bevindingen, gegeven de heterogeniteit tussen studies en het feit dat de statistisch significante resultaten op een relatief beperkt aantal studies berusten. Praktisch betekent dit dat acupunctuur op basis van het huidige bewijs kan worden ingezet als onderdeel van een breder, multimodaal behandelplan — naast, niet in plaats van, bewezen effectieve reguliere behandelvormen zoals oefentherapie — mits dit gepaard gaat met transparante voorlichting aan patiënten over het voorlopige karakter van de onderliggende evidentiebasis.

De bijgewerkte systematische review en meta-analyse van Zhang en collega’s (2017) laat zien dat acupunctuur bij patiënten met chronische kniepijn twaalf weken na aanvang van de behandeling leidt tot een statistisch significante vermindering van pijn, zowel gemeten met de WOMAC-pijnsubschaal (MD -1,12; 95%-BI -1,98 tot -0,26) als met de Visueel Analoge Schaal (MD -10,56; 95%-BI -17,69 tot -3,44), zonder aanwijzingen voor een verhoogd risico op bijwerkingen (RR 1,08; 95%-BI 0,54-2,17). Deze bevindingen dienen echter te worden geïnterpreteerd tegen de achtergrond van belangrijke kanttekeningen: de gepoolde analyses zijn gebaseerd op slechts twee tot drie van de negentien geïncludeerde trials, de heterogeniteit is voor de WOMAC-uitkomst aanzienlijk, en adequate blindering is bij acupunctuuronderzoek structureel niet haalbaar.

Binnen de discipline Acupunctuur bevestigt deze review, in combinatie met de bredere IPD-meta-analyse van Vickers en collega’s en de review naar acupunctuur bij chronische lage rugpijn, een consistent beeld: acupunctuur heeft een reproduceerbaar, statistisch significant, maar bescheiden effect op chronische musculoskeletale pijn, waarvan de bijdrage van specifieke versus niet-specifieke werkingsmechanismen nog niet volledig is opgehelderd. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een voorzichtig positieve houding ten aanzien van acupunctuur als veilige, aanvullende behandeloptie bij chronische kniepijn, in afwachting van grootschaliger, methodologisch sterker vervolgonderzoek.

1. Updated systematic review and meta-analysis of acupuncture for chronic knee pain. PMID 29117967. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29117967/
2. Effectiveness of Acupuncture for Nonspecific Chronic Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis. PMID 35509875. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35509875/
3. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, Irnich D, Witt CM, Linde K. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. The Journal of Pain. 2018;19(5):455-474. doi:10.1016/j.jpain.2017.11.005. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2017.11.005
4. You J, Li H, Xie D, Chen R, Chen M. Acupuncture for Chronic Pain-Related Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Research and Management. 2021;2021:6617075. doi:10.1155/2021/6617075. PMCID: PMC7925064. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7925064/