Een klinische evidentiekaart van traditionele Chinese geneeskunde bij essentiële hypertensie

Een kritische bespreking van de clinical evidence map van Zhang, Wang, Ju, Liu, Zhu, Mei, Liu en Xu (2020)

Binnen het domein Oosters, en specifiek binnen de discipline TCM / Foundations of Chinese Medicine, bespreekt dit artikel de clinical evidence map (klinische evidentiekaart) van Zhang, Wang, Ju, Liu, Zhu, Mei, Liu en Xu, gepubliceerd in 2020 in Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine onder de titel ‘Traditional Chinese Medicine for Essential Hypertension: A Clinical Evidence Map’. De auteurs doorzochten zes databases — CNKI, WanFang Data, VIP, PubMed, Embase en Web of Science — naar klinische studies, systematische reviews, richtlijnen, expertconsensusdocumenten en zorgpadstudies over traditionele Chinese geneeskunde (TCM) bij de preventie en behandeling van essentiële hypertensie, gepubliceerd tussen januari 2000 en december 2019. Dit leverde in totaal 9.403 artikelen op, waaronder 5.920 gerandomiseerde gecontroleerde studies (RCT’s), 139 systematische reviews en 16 richtlijnen, expertconsensusdocumenten en zorgpadstudies samen.

In plaats van deze literatuur te kwantificeren tot een enkele gepoolde effectschatting, zoals in een klassieke systematische review of meta-analyse zou gebeuren, brengt deze evidentiekaart met tekstuele beschrijvingen, tabellen en grafische weergaven (waaronder bubble plots en heatmaps) in kaart welke interventietypen zijn onderzocht, in welke hoeveelheid, met welke methodologische kwaliteit en voor welke uitkomstmaten. De meeste literatuur betrof Chinese kruidengeneesmiddelen, met name in decoctievorm en als patentgeneesmiddel, gevolgd door acupunctuur en een reeks kleinere categorieën als acupunctuurpuntapplicatie, oorpuntacupunctuur, massage en TCM-bewegingstherapie zoals tai chi en baduanjin. De interventieduur was doorgaans geconcentreerd tussen vier en acht weken en de onderzochte populatie bestond overwegend uit oudere patiënten. De methodologische kwaliteit van de 139 geïncludeerde systematische reviews, beoordeeld met AMSTAR, varieerde van 2 tot 10 op een schaal tot 11, met het gros in het middensegment; 120 reviews rapporteerden een potentieel gunstig effect, doorgaans van beperkte bewijskracht.

Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context, licht toe wat een evidence map onderscheidt van een systematische review of RCT, bespreekt de sterktes en zwaktes van dit type evidence-synthese, en weegt de resultaten af tegen de bredere evidentiebasis voor traditionele Chinese geneeskunde binnen dit corpus. Geconcludeerd wordt dat de evidentiekaart een waardevol, breed oriënterend overzicht biedt van een omvangrijk en groeiend onderzoeksveld met overwegend positieve maar methodologisch kwetsbare signalen voor TCM als aanvullende behandeling bij essentiële hypertensie, terwijl belangrijke hiaten — met name rond prehypertensie, jongere patiënten en langetermijneffecten — vooralsnog onvoldoende zijn onderzocht.

Essentiële hypertensie — verhoogde bloeddruk zonder aanwijsbare secundaire oorzaak — behoort wereldwijd tot de meest voorkomende chronische aandoeningen en vormt een belangrijke risicofactor voor cardiovasculaire, cerebrovasculaire en renale complicaties¹. In China, waar traditionele Chinese geneeskunde (TCM) een geïntegreerd onderdeel vormt van het reguliere zorgstelsel, wordt TCM veelvuldig ingezet naast of in aanvulling op reguliere antihypertensiva, zowel als kruidengeneesmiddel als via niet-farmacologische modaliteiten zoals acupunctuur, massage en bewegingsvormen als tai chi.

Binnen de ‘Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg’ wordt deze studie ondergebracht bij de discipline TCM / Foundations of Chinese Medicine, in het domein Oosters. Waar veel andere studies in dit corpus zich richten op een specifieke interventie of een specifieke systematische review, biedt de hier besproken publicatie van Zhang en collega’s (2020) een ander soort overzicht: een clinical evidence map die de volle breedte van het onderzoek naar TCM bij essentiële hypertensie in kaart brengt². Deze studie is nauw verwant aan de eveneens in dit corpus besproken paraplu-review van Cochrane-reviews naar Chinese kruidengeneesmiddelen³ en aan de methodologische survey naar de kwaliteit van systematische reviews op dit terrein⁴, maar biedt als evidentiekaart een indicatiespecifieke, breed inclusieve blik op het gehele onderzoeksveld rond één aandoening.

Het doel van dit artikel is drieledig: toelichten wat een clinical evidence map als onderzoeksvorm inhoudt; de methodologie en bevindingen van de besproken evidentiekaart bespreken; en deze bevindingen kritisch plaatsen binnen de bredere evidentiebasis voor traditionele Chinese geneeskunde, inclusief een weging van sterktes en beperkingen die relevant zijn voor de klinische interpretatie ervan.

Een clinical evidence map, ook wel evidence map of evidence gap map genoemd, is een relatief nieuwe vorm van evidence-synthese die zich fundamenteel onderscheidt van een klassieke systematische review of meta-analyse. Waar een systematische review doorgaans een nauw afgebakende vraag beantwoordt — bijvoorbeeld het effect van één interventie op één uitkomstmaat — door studies te kwantificeren tot een gepoolde effectschatting, brengt een evidence map juist op een overzichtelijke, vaak visuele wijze in kaart welke interventies binnen een breder vakgebied zijn onderzocht, voor welke uitkomstmaten, in welke hoeveelheid studies en met welke methodologische kwaliteit⁵. Het resultaat is doorgaans geen enkel effectcijfer, maar een systematisch overzicht — vaak in tabellen, bubble plots of heatmaps — van de verdeling van het beschikbare bewijs.

Deze bredere, inventariserende scope maakt een evidence map bij uitstek geschikt om hiaten in de onderzoeksliteratuur (research gaps) te identificeren: gebieden waar nauwelijks onderzoek is verricht, naast gebieden met een overvloed aan — mogelijk overlappende of methodologisch zwakke — studies. Voor een vakgebied als de traditionele Chinese geneeskunde, gekenmerkt door een grote diversiteit aan interventietypen en door omvangrijke, deels in Chinese vaktijdschriften gepubliceerde literatuur die niet altijd goed toegankelijk is voor internationale onderzoekers, is dit een waardevolle functie. De methodologie van evidence mapping is in 2016 nader gesystematiseerd door Miake-Lye en collega’s, die haar definieerden als een systematische, doorgaans reproduceerbare methode om de omvang, verdeling en aard van bestaand onderzoek binnen een breed onderwerp te karakteriseren, met als doel het informeren van toekomstige onderzoeksprioriteiten⁵.

Een evidence map verschilt van een scoping review, waarmee zij wel raakvlakken heeft: beide zijn breed georiënteerd en niet gericht op het kwantificeren van effectgrootte, maar een evidence map legt sterker de nadruk op systematische, visuele categorisering van studies naar interventie, uitkomst en kwaliteit, terwijl een scoping review vaker een narratievere synthese biedt. In de praktijk telt, categoriseert en visualiseert een evidence map studies, zonder de onderliggende primaire data opnieuw te analyseren.

De auteurs doorzochten zes databases: drie Chinese databases (CNKI, WanFang Data en VIP) en drie internationale databases (PubMed, Embase en Web of Science), voor de periode januari 2000 tot en met december 2019. Voor de Chinese databases werd gezocht met de term ‘hypertensie’ in combinatie met TCM-gerelateerde onderwerpsbeperkingen; voor de internationale literatuur werden twee zoekstrategieën gecombineerd — hypertensietermen met algemene TCM-terminologie (‘medicine, Chinese traditional’, ‘herbal medicine’ en verwante termen), en hypertensie met specifieke kruidenformules en niet-farmacologische therapieën die reeds in eerdere meta-analyses waren geïdentificeerd. Deze tweeledige strategie beoogt ook studies te vinden die niet met generieke TCM-termen zijn geïndexeerd.

Voor inclusie kwamen uiteenlopende studietypen in aanmerking: RCT’s, niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies, cohortstudies, patiënt-controlestudies, cross-sectionele studies, real-world-studies, systematische reviews, meta-analyses, expertconsensusdocumenten, richtlijnen en klinische zorgpadstudies naar TCM-interventies bij hypertensie. Deelnemers dienden te voldoen aan de diagnostische criteria voor essentiële hypertensie, zonder verdere beperkingen naar leeftijd, geslacht of etniciteit. Als interventie kwamen zowel Chinese kruidengeneesmiddelen (decoctie, tablet, pil, poeder, granulaat, capsule, drank of injectie) als niet-farmacologische TCM-therapieën (acupunctuur, qigong, massage, baduanjin) en TCM-verpleegkundige zorg in aanmerking, vergeleken met reguliere geneesmiddelen, placebo of een blanco controle. Als uitkomstmaten golden onder meer bloeddruk, algeheel effectief percentage, TCM-syndroom- en symptoomdifferentiatiescores (TCM-SSD-scores) en bijwerkingen.

Uitgesloten werden klinische ervaringsverslagen, trialprotocollen, congresabstracts, publicaties zonder volledige tekst, dubbele publicaties en fundamenteel onderzoek. Deze brede inclusie van studietypen is kenmerkend voor een evidence map: het doel is niet het zuiver kwantificeren van effectiviteit, maar het in kaart brengen van de aard en omvang van het beschikbare onderzoek, inclusief de mate waarin dit is vertaald naar richtlijnen en praktijk.

De gevonden literatuur werd gecategoriseerd naar interventietype, met als grootste categorieën Chinese kruidendecocties en Chinese patentgeneesmiddelen, gevolgd door acupunctuur (inclusief elektroacupunctuur), gecombineerde multi-therapieën, TCM-verpleegkundige zorg, overige methoden (waaronder voetbaden en fumigatie), oorpuntacupunctuur, acupunctuurpuntapplicatie, massage en TCM-bewegingstherapie zoals tai chi, baduanjin en wu qinxi — de laatste categorie met verreweg het kleinste aandeel van de literatuur. Voor de visualisatie gebruikten de auteurs bubble plots, waarin de cirkelgrootte het aantal systematische reviews weergeeft, de x-as de AMSTAR-kwaliteitsscore en de y-as het interventietype, met kleur of vorm als indicatie van de gerapporteerde klinische effectiviteit, en heatmaps voor de frequentie van combinaties van uitkomstmaat en behandelvorm. Deze visuele weergave is kenmerkend voor evidence mapping en maakt in één oogopslag zichtbaar waar de literatuur zich concentreert en waar hiaten bestaan.

De zoekstrategie leverde in totaal 9.403 artikelen op, waaronder 5.920 RCT’s, 139 systematische reviews en 16 richtlijnen, expertconsensusdocumenten en zorgpadstudies samen. Het aantal publicaties nam over de onderzochte periode van twintig jaar gestaag toe. Qua interventietype was Chinese kruidengeneesmiddel verreweg het meest onderzocht, met kruidendecocties als grootste subcategorie, gevolgd door Chinese patentgeneesmiddelen zoals Niuhuang Jiangya-pil en Songling Xuemaikang-capsule. Acupunctuur vormde de op een na grootste interventiecategorie, terwijl TCM-bewegingstherapie zoals tai chi en baduanjin slechts een klein aandeel van de literatuur uitmaakte. De onderzochte interventieduur was doorgaans geconcentreerd tussen vier en acht weken, en de bestudeerde populatie betrof overwegend oudere patiënten; onderzoek bij jongere en middelbare-leeftijdspatiënten bleek schaars.

Wat betreft de methodologische kwaliteit van de 139 geïncludeerde systematische reviews, beoordeeld met de AMSTAR-checklist, varieerden de scores van 2 tot 10, met het merendeel in het middensegment van 5 tot 8 punten. Van de 139 reviews rapporteerden er 120 een potentieel gunstig effect, geconcentreerd in de reviews met een AMSTAR-score van 5 tot 8; een klein aantal rapporteerde een eenduidig positief effect, terwijl de rest inconclusief bleef. Op reviewniveau signaleerden de auteurs herhaaldelijk tekortkomingen zoals het ontbreken van een vooraf gepubliceerd protocol, onvolledige rapportage van geïncludeerde en geëxcludeerde studies, onvoldoende meewegen van grijze literatuur, een onvolledige zoekstrategie, het ontbreken van een publicatiebias-analyse en het ontbreken van een conflict-of-interest-verklaring — wat aansluit bij bredere zorgen over reviewkwaliteit binnen dit vakgebied, zoals ook naar voren komt in de methodologische survey van Zhang en collega’s⁴.

Op het niveau van primaire studies en reviews tezamen wezen de bevindingen op potentiële voordelen van TCM bij het verlagen van de bloeddruk, het verlagen van TCM-SSD-scores, het verbeteren van het algeheel effectief percentage en het verminderen van bijwerkingen. Voor complicaties van hypertensie — aandoeningen aan hart, hersenen en nieren — rapporteerden de auteurs aanwijzingen voor effectiviteit op maten als resorptie van hersenhematoom, stroke-scores, proteïnurie en linkerventrikelhypertrofie. Twee combinatiebehandelingen — Xinmaitong en Songling Xuemaikang-capsules, telkens toegevoegd aan reguliere antihypertensiva — bereikten volgens de auteurs een ‘aanbevolen’ evidentieniveau, met een consistent aantal onderliggende RCT’s, een hogere AMSTAR-score en lage heterogeniteit. Tegelijkertijd benadrukken de auteurs dat het adjuvante effect van TCM op de meeste uitkomstmaten slechts werd ondersteund door bewijs van lage kwaliteit.

Als belangrijke hiaten identificeerden de auteurs onder meer het beperkte aantal studies naar prehypertensie, het geringe aantal studies bij jongere en middelbare-leeftijdspatiënten ten opzichte van het omvangrijke onderzoek bij ouderen, de sterke concentratie van interventieduur binnen vier tot acht weken met nauwelijks onderzoek naar langetermijneffecten, en de beperkte aandacht voor kwaliteit van leven en psychologische risicofactoren zoals stress. Deze hiaten markeren de auteurs expliciet als prioriteiten voor toekomstig onderzoek.

De belangrijkste sterkte van deze evidentiekaart is haar brede, systematische en visueel toegankelijke overzicht van een omvangrijk en versnipperd onderzoeksveld. Door zowel Chinese als internationale databases te doorzoeken over twintig jaar, en door niet alleen RCT’s maar ook systematische reviews, richtlijnen en zorgpadstudies te includeren, biedt de studie een vollediger beeld dan een enkele systematische review naar één interventie zou kunnen bieden — bij uitstek geschikt als oriënterend instrument voor wie wil weten waar binnen dit vakgebied al substantieel onderzoek is verricht en waar juist lacunes bestaan⁵.

Een tweede sterkte is de systematische beoordeling van de kwaliteit van de 139 geïncludeerde reviews met een gevalideerd instrument (AMSTAR), gecombineerd met expliciete rapportage van terugkerende methodologische tekortkomingen. Dit biedt niet alleen inzicht in de omvang van het bewijs, maar ook in de betrouwbaarheid ervan.

De belangrijkste inherente beperking van evidence mapping is dat zij geen kwantitatieve effectschatting van specifieke interventies biedt. Waar een gerichte meta-analyse een gepoold effect met betrouwbaarheidsinterval kan berekenen, biedt deze evidentiekaart vooral inzicht in de omvang en verdeling van het bewijs, niet in een definitief oordeel over klinische effectiviteit. De uitspraak dat 120 van de 139 reviews een ‘potentieel gunstig effect’ rapporteerden, zegt bijvoorbeeld weinig over de grootte of klinische relevantie van dat effect — voor dergelijke vragen moet worden teruggegrepen op de onderliggende reviews en primaire studies zelf.

Ten tweede is de evidentiekaart afhankelijk van de kwaliteit van de onderliggende literatuur, die op belangrijke punten beperkt is: het merendeel van de reviews scoorde in het middensegment van de AMSTAR-schaal, met tekortkomingen als het ontbreken van een vooraf geregistreerd protocol en onvoldoende overweging van grijze literatuur en publicatiebias. Dit sluit aan bij een breder patroon binnen de evidentiebasis voor Chinese kruidengeneesmiddelen, zoals ook blijkt uit de paraplu-review van Hu en collega’s³ en de methodologische survey van Zhang en collega’s⁴.

Ten derde is de generaliseerbaarheid te relativeren doordat veel onderliggende literatuur afkomstig is uit Chinese vaktijdschriften en Chinese patiëntenpopulaties, waarbij verschillen in diagnostische praktijk en zorgcontext de vertaalbaarheid kunnen beperken. Ten vierde ontbreekt een gestandaardiseerde beoordeling van overlap tussen de 139 reviews, waardoor niet valt uit te sluiten dat dezelfde primaire studies in meerdere reviews terugkeren. Tot slot betreft dit een momentopname tot en met 2019, wat een toekomstige actualisatie wenselijk maakt gezien de groeiende publicatietrend.

Voor complementaire zorgverleners binnen het domein Oosters biedt deze evidentiekaart vooral oriënterende waarde: zij laat zien dat TCM bij essentiële hypertensie een omvangrijk onderzoeksveld vormt, met Chinese kruidengeneesmiddelen — met name als aanvulling op reguliere antihypertensiva — als meest onderzochte interventievorm, gevolgd door acupunctuur en kleinere modaliteiten. De overwegend positieve maar methodologisch kwetsbare signalen rechtvaardigen een voorzichtig positieve houding: TCM-interventies lijken, als aanvulling op reguliere behandeling, potentieel bij te dragen aan bloeddrukverlaging en verbetering van TCM-specifieke syndroomscores, met doorgaans minder gerapporteerde bijwerkingen, maar dit bewijs is grotendeels van lage tot matige kwaliteit.

Voor de klinische praktijk betekent dit dat zorgverleners zich bewust moeten zijn dat de twee combinaties die in deze evidentiekaart als relatief sterker onderbouwd zijn aangemerkt — Xinmaitong en Songling Xuemaikang-capsules, beide als toevoeging aan reguliere medicatie — uitzonderingen zijn binnen een overigens methodologisch zwakkere literatuur, en dat generalisatie naar andere formules of naar TCM als monotherapie niet zonder meer gerechtvaardigd is. Reguliere antihypertensieve behandeling mag, gezien het beperkte bewijsniveau, niet worden vervangen door TCM-interventies; de literatuur biedt vooral aanknopingspunten voor onderzoek naar TCM als adjuvante behandeling.

Voor onderzoekers en beleidsmakers biedt deze evidentiekaart een concreet uitgangspunt voor prioritering van toekomstig onderzoek: de geïdentificeerde hiaten rond prehypertensie, jongere patiëntengroepen, langetermijneffecten en kwaliteit van leven bieden een heldere onderzoeksagenda, terwijl de signalen over methodologische tekortkomingen pleiten voor strengere toepassing van gevestigde reviewstandaarden bij toekomstig syntheseonderzoek.

De clinical evidence map van Zhang en collega’s (2020) brengt op systematische en visueel toegankelijke wijze in kaart welk onderzoek is verricht naar TCM bij essentiële hypertensie: een omvangrijk en groeiend onderzoeksveld van 9.403 artikelen, met Chinese kruidengeneesmiddelen als dominante interventievorm, gevolgd door acupunctuur en kleinere modaliteiten, met overwegend positieve maar methodologisch kwetsbare signalen. Als evidence-syntheseinstrument onderscheidt deze studie zich van een klassieke systematische review of RCT door haar brede, inventariserende in plaats van kwantificerende karakter, geschikt om de omvang en de belangrijkste hiaten in de literatuur zichtbaar te maken, maar minder geschikt voor een definitief oordeel over effectiviteit.

De auteurs concluderen zelf dat de huidige onderzoeksbevindingen vanwege methodologische tekortkomingen met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd, en bepleiten toekomstig onderzoek van hogere kwaliteit en standaardisatie, met aandacht voor prehypertensie, jongere patiëntengroepen, langetermijneffecten en risicofactoren als stress en overgewicht. Dit sluit aan bij vergelijkbare bevindingen uit de paraplu-review van Cochrane-reviews naar Chinese kruidengeneesmiddelen³ en de methodologische survey naar reviewkwaliteit⁴: een consistent patroon van talrijke, overwegend voorzichtig positieve, maar methodologisch wisselende studies. Voor complementaire zorgverleners en onderzoekers binnen het domein Oosters vormt deze evidentiekaart een waardevol, oriënterend complement op de meer diepgaande, indicatiespecifieke systematische reviews binnen dit vakgebied.

1. Traditional Chinese Medicine for Essential Hypertension: A Clinical Evidence Map. PMC7765725. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7765725/
2. Zhang Y, Wang B, Ju C, Liu L, Zhu Y, Mei J, Liu Y, Xu F. Traditional Chinese Medicine for Essential Hypertension: A Clinical Evidence Map. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2020;2020:5471931. doi:10.1155/2020/5471931. PMID: 33381202. https://doi.org/10.1155/2020/5471931
3. Hu J, Zhang J, Zhao W, Zhang Y, Zhang L, Shang H. Cochrane systematic reviews of Chinese herbal medicines: an overview. PLoS ONE. 2011;6(12):e28696. doi:10.1371/journal.pone.0028696. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0028696
4. Zhang, e.a. Methodological quality of systematic reviews on Chinese herbal medicine: a methodological survey. PMC8867833. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8867833/
5. Miake-Lye IM, Hempel S, Shanman R, Shekelle PG. What is an evidence map? A systematic review of published evidence maps and their definitions, methods, and products. Systematic Reviews. 2016;5:28. doi:10.1186/s13643-016-0204-x. PMID: 26864942. https://doi.org/10.1186/s13643-016-0204-x
6. World Health Organization. Hypertension. Fact sheet. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hypertension