Tuina bij chronische enkelinstabiliteit: meta-analyse van 13 RCT’s

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse van Liu e.a. (2025) naar werkzaamheid en veiligheid van Tuina

Binnen het domein Oosters, en specifiek binnen de discipline Tuina, bespreekt dit artikel de systematische review met meta-analyse van Liu, Huang, Li, Qiu, Huang, Fan, Wu en Huang (2025), gepubliceerd in PLOS ONE, naar de werkzaamheid en veiligheid van Tuina bij chronische enkelinstabiliteit (CAI)¹. De auteurs includeerden 13 gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) met in totaal 984 patiënten (502 in de behandelgroep, 482 in de controlegroep), afkomstig uit acht databanken en doorzocht tot 1 april 2024. De meta-analyse liet op alle vier de vooraf gedefinieerde uitkomstmaten statistisch significante voordelen zien voor Tuina — al dan niet gecombineerd met kruidentherapie, fumigatie of revalidatietraining — ten opzichte van controlebehandelingen: een hoger klinisch effectief percentage (OR = 6,51; 95%-BI 3,76-11,28), een grotere pijnreductie op de Visueel Analoge Schaal (MD = -1,59; 95%-BI -2,59 tot -0,59), een grotere verbetering op de Baird-Jackson Ankle Score (MD = 8,20; 95%-BI 6,37-10,04) en op de AOFAS Ankle-Hindfoot Scale (MD = 14,52; 95%-BI 9,81-19,23), zonder significante verschillen in bijwerkingen tussen de groepen. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun theoretische en klinische context, bespreekt de methodologische kwaliteit van de onderliggende RCT’s — overwegend afkomstig uit China en volgens de auteurs zelf van lage methodologische kwaliteit — en weegt de resultaten af tegen de bredere evidentiebasis voor manuele therapie bij chronische enkelinstabiliteit binnen de sportgeneeskunde en revalidatie. Geconcludeerd wordt dat Tuina op basis van deze meta-analyse een veelbelovende en veilige, maar door aanzienlijke methodologische beperkingen nog niet overtuigend bewezen aanvullende behandeloptie is bij chronische enkelinstabiliteit.

Enkelverstuikingen behoren tot de meest voorkomende musculoskeletale letsels binnen de sport- en bewegingsgeneeskunde, met een geschatte incidentie van meerdere miljoenen gevallen per jaar wereldwijd. Hoewel de meeste laterale enkelbandletsels binnen enkele weken tot maanden klinisch herstellen, ontwikkelt naar schatting 20 tot 40 procent van de patiënten aanhoudende klachten die worden aangeduid als chronische enkelinstabiliteit (chronic ankle instability, CAI): een combinatie van mechanische instabiliteit (bijvoorbeeld bandlaxiteit) en functionele instabiliteit (verminderde neuromusculaire controle en proprioceptie), die zich klinisch uit in herhaaldelijke “give-way”-episodes, aanhoudende pijn, zwelling en een verhoogd risico op hernieuwd letsel². Internationale consensusdocumenten, waaronder die van het International Ankle Consortium, benadrukken dat CAI niet louter een lokaal probleem van het enkelgewricht is, maar gepaard gaat met bredere veranderingen in balans, houding en bewegingspatroon, met een aanzienlijke impact op sportdeelname, arbeidsverzuim en kwaliteit van leven op langere termijn³.

De reguliere behandeling van CAI omvat doorgaans een gefaseerd traject van proprioceptieve en neuromusculaire training, krachttraining, balanstraining en — bij onvoldoende resultaat — chirurgische stabilisatie, maar de resultaten van conservatieve revalidatie zijn niet bij alle patiënten bevredigend en recidiefpercentages blijven aanzienlijk. Binnen deze context is er, met name in China, groeiende belangstelling voor Tuina, de Chinese vorm van therapeutische massage, als aanvullende of alternatieve behandeling bij CAI. De toepassing van Tuina bij dit type orthopedisch letsel plaatst deze studie op het raakvlak van de discipline Tuina binnen het domein Oosters enerzijds, en de orthopedie en sportrevalidatie anderzijds, twee vakgebieden waar functioneel herstel en preventie van recidiverend letsel centraal staan.

Dit artikel bespreekt in detail de systematische review met meta-analyse van Liu en collega’s (2025), gepubliceerd in PLOS ONE onder de titel “Efficacy and safety of Tuina (Chinese Therapeutic Massage) for chronic ankle instability: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials”¹. Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het theoretisch kader van Tuina als manuele therapie binnen de traditionele Chinese geneeskunde (TCM) toegelicht; ten tweede worden de methode en de bevindingen van de meta-analyse in detail besproken; en ten derde worden deze bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor manuele therapie bij chronische enkelinstabiliteit, met bijzondere aandacht voor de methodologische kwaliteit van de onderliggende Chinese RCT’s.

Tuina (soms getranscribeerd als Tui Na) is een van de vijf klassieke pijlers van de traditionele Chinese geneeskunde, naast acupunctuur, kruidengeneeskunde, Qigong en diëtetiek, en wordt in de internationale literatuur ook wel aangeduid met de verwante term Chuna. De discipline omvat een uitgebreid repertoire aan manuele technieken — waaronder drukmassage (an), kneden (rou), duwen (tui), trekken (na), rotatie- en mobilisatietechnieken van gewrichten, en gerichte manipulatie van acupunctuurpunten en meridianen — die worden toegepast op spieren, pezen, banden en gewrichten. Binnen het TCM-kader wordt verondersteld dat letsel en disfunctie van het bewegingsapparaat gepaard gaan met een verstoorde doorstroming van Qi en bloed langs de meridianen, en dat gerichte manuele stimulatie deze doorstroming herstelt, lokale stagnatie opheft en zo pijn vermindert en functioneel herstel bevordert.

Vanuit een biomedisch perspectief worden aan Tuina diverse fysiologische werkingsmechanismen toegeschreven, waaronder verbetering van de lokale doorbloeding en lymfedrainage, ontspanning van reflexmatig verhoogde spierspanning rond het gewricht, mobilisatie van gewrichtskapsel en omliggend bindweefsel, en — specifiek relevant bij CAI — stimulatie van mechanoreceptoren in huid, spieren en gewrichtskapsel, wat kan bijdragen aan verbeterde proprioceptieve terugkoppeling en neuromusculaire controle. Deze laatste veronderstelling sluit aan bij de centrale rol die verminderde proprioceptie speelt in de pathofysiologie van functionele enkelinstabiliteit, en vormt daarmee een plausibele rationale voor de toepassing van Tuina als aanvulling op reguliere revalidatie.

Tuina wordt in de klinische praktijk in China vaak niet als monotherapie toegepast, maar gecombineerd met andere TCM-modaliteiten zoals kruidenfumigatie of -baden (waarbij warme kruidenaftreksels lokaal op het gewricht worden aangebracht), acupunctuur, of met reguliere revalidatietechnieken zoals functionele bandage en oefentherapie. Zoals in de volgende paragrafen blijkt, weerspiegelt dit gecombineerde gebruik zich ook in de opzet van de meeste RCT’s die in de hier besproken meta-analyse zijn geïncludeerd.

Liu en collega’s doorzochten acht elektronische databanken — naar internationale gewoonte een combinatie van Engelstalige bronnen (onder meer PubMed, Embase, Cochrane Library, Web of Science) en Chinese bronnen (onder meer CNKI, Wanfang en VIP) — vanaf hun oprichting tot 1 april 2024, op zoek naar gerandomiseerde gecontroleerde trials naar Tuina bij chronische enkelinstabiliteit¹. Deze combinatie van internationale en Chinese databanken is gebruikelijk en methodologisch relevant bij reviews van TCM-interventies, omdat een substantieel deel van het Chinese klinische onderzoek uitsluitend in Chinese vaktijdschriften wordt gepubliceerd en anders buiten het zoekbereik van westerse reviews zou vallen.

Studies kwamen in aanmerking wanneer zij CAI-patiënten includeerden op basis van erkende diagnostische criteria (met kenmerken als herhaaldelijke “give-way”-episodes, functionele instabiliteit en/of mechanische laxiteit), wanneer Tuina — al dan niet in combinatie met andere behandelvormen — werd vergeleken met een controlebehandeling zonder Tuina, en wanneer ten minste een van de vooraf gedefinieerde uitkomstmaten werd gerapporteerd. De auteurs pasten de gebruikelijke Cochrane-methodologie toe voor studieselectie, data-extractie en beoordeling van de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde trials, en analyseerden de gepoolde data met RevMan 5.4.

Na de selectieprocedure werden 13 RCT’s geïncludeerd, met gezamenlijk 984 patiënten (502 in de Tuina- of Tuina-gecombineerde behandelgroep, 482 in de controlegroep) — een relatief substantiële evidentiebasis voor een systematische review binnen deze discipline. De geïncludeerde trials waren vrijwel zonder uitzondering afkomstig uit Chinese onderzoekscentra en gepubliceerd in Chinese of Engelstalige vaktijdschriften. De interventieprotocollen varieerden aanzienlijk tussen studies: in sommige trials werd Tuina als monotherapie toegepast, in andere werd Tuina gecombineerd met kruidenfumigatie, functionele bandage, acupunctuur of oefentherapie. De behandelduur, sessiefrequentie en specifieke handgrepen (drukmassage, kneding, mobilisatie van de talocrurale en subtalaire gewrichten) verschilden eveneens per studie, en werden in de oorspronkelijke publicaties doorgaans slechts beknopt beschreven.

De controlegroepen bestonden voornamelijk uit reguliere zorg zoals functionele revalidatietraining, fysiotherapie of oefenprogramma’s, en in een deel van de studies uit farmacologische symptoombestrijding (bijvoorbeeld topische of orale ontstekingsremmers). Deze heterogeniteit in zowel de interventie- als de controlecondities is een terugkerend kenmerk van meta-analyses binnen de TCM-literatuur en heeft, zoals in paragraaf 5 wordt besproken, directe implicaties voor de interpreteerbaarheid van de gepoolde effectschattingen.

De meta-analyse hanteerde vier primaire uitkomstmaten. Ten eerste het klinisch effectief percentage (clinical effective rate, CER), een in de Chinese orthopedische literatuur veelgebruikte, doorgaans categorische maat voor globale klinische verbetering. Ten tweede pijn, gemeten met de Visueel Analoge Schaal (VAS). Ten derde functioneel herstel van het enkelgewricht, gemeten met twee gevalideerde functionele scores: de Baird-Jackson Ankle Score en de AOFAS Ankle-Hindfoot Scale, beide instrumenten die pijn, stabiliteit, functie en bewegingsbereik van de enkel combineren tot een samengestelde score. Ten vierde werden veiligheidsgegevens geanalyseerd op basis van de gerapporteerde incidentie van bijwerkingen in beide onderzoeksarmen. Recidiefpercentages en directe proprioceptiemetingen (zoals posturografie of gewrichtspositiezin) werden in de afzonderlijke trials wisselend gerapporteerd en zijn, voor zover beschikbaar, in de brontrials beschreven, maar vormden geen van de vier vooraf gedefinieerde primaire poolinguitkomsten van de meta-analyse zelf.

De gepoolde resultaten van de meta-analyse waren consistent gunstig voor Tuina op alle vier de onderzochte uitkomstmaten. Voor het klinisch effectief percentage vonden Liu en collega’s een odds ratio van 6,51 (95%-BI 3,76-11,28) in het voordeel van de Tuina-groep, wat duidt op een aanzienlijk hogere kans op een als klinisch effectief beoordeelde uitkomst bij patiënten die Tuina ontvingen. Voor pijn op de VAS bedroeg het gepoolde gewogen gemiddelde verschil (MD) -1,59 punten (95%-BI -2,59 tot -0,59) in het voordeel van de Tuina-groep, wat een matige tot klinisch merkbare pijnreductie weerspiegelt. Voor functioneel herstel werd een MD van 8,20 punten (95%-BI 6,37-10,04) gevonden op de Baird-Jackson Ankle Score en een MD van 14,52 punten (95%-BI 9,81-19,23) op de AOFAS Ankle-Hindfoot Scale, beide eveneens in het voordeel van Tuina en beide statistisch significant.

Op het gebied van veiligheid rapporteerden de auteurs geen statistisch significant verschil in de incidentie van bijwerkingen tussen de Tuina-groepen en de controlegroepen, wat suggereert dat Tuina als behandeling bij CAI in de geïncludeerde trials geen verhoogd risico op ongewenste effecten met zich meebracht. De auteurs kwalificeerden de kwaliteit van het bewijs volgens de GRADE-systematiek als matig voor het klinisch effectief percentage en als laag tot zeer laag voor de secundaire uitkomstmaten, wat direct samenhangt met de methodologische tekortkomingen van de onderliggende trials die in de volgende paragraaf worden besproken.

Samenvattend concludeerden Liu en collega’s dat Tuina, al dan niet gecombineerd met andere behandelvormen, een effectieve en veilige behandeloptie lijkt voor chronische enkelinstabiliteit, maar dat de betrouwbaarheid van deze conclusie wordt beperkt door de methodologische kwaliteit van het onderliggende bewijs, en dat aanvullend, methodologisch sterker onderzoek nodig is om de bevindingen te bevestigen en te vertalen naar klinische richtlijnen¹.

Ondanks de statistisch overtuigende effectschattingen plaatsen de auteurs zelf, en plaatst ook een kritische lezer, belangrijke kanttekeningen bij de methodologische kwaliteit van de onderliggende evidentiebasis. Ten eerste beoordeelden Liu en collega’s de algehele methodologische kwaliteit van de 13 geïncludeerde RCT’s als laag, met veelvuldig onduidelijke of ontbrekende beschrijving van de randomisatieprocedure, allocatieverhulling (allocation concealment) en de wijze waarop uitval en missende data werden verwerkt — tekortkomingen die in de Chinese RCT-literatuur op het gebied van TCM en manuele therapie vaker worden gesignaleerd en die de kans op vertekening (bias) in de effectschattingen vergroten.

Ten tweede is, zoals bij vrijwel alle onderzoek naar manuele therapieën, adequate blindering van zowel patiënten als behandelaars nagenoeg onmogelijk: een patiënt en een Tuina-behandelaar kunnen per definitie niet worden geblindeerd voor het al dan niet toedienen van manuele druk-, kneed- en mobilisatietechnieken. Dit gebrek aan blindering is een structureel, niet-oplosbaar kenmerk van dit onderzoeksveld, maar vergroot wel het risico dat verwachtings- en placebo-effecten van zowel patiënt als (bij niet-geblindeerde uitkomstbeoordeling) onderzoeker de gerapporteerde effectgroottes vertekenen, met name bij subjectieve uitkomstmaten zoals pijn en het klinisch effectief percentage.

Ten derde is er sprake van aanzienlijke klinische en methodologische heterogeniteit tussen de geïncludeerde trials: interventieprotocollen (Tuina als monotherapie versus in combinatie met fumigatie, bandage of oefentherapie), behandelduur, sessiefrequentie en de aard van de controleconditie verschilden substantieel, wat de vraag oproept in hoeverre het zinvol is deze studies statistisch te poolen tot één gemiddelde effectschatting, en wat de generaliseerbaarheid van de gepoolde uitkomst naar een specifiek, eenduidig omschreven Tuina-protocol beperkt. Ten vierde is, met minder dan tien studies per uitkomstmaat, formele beoordeling van publicatiebias (bijvoorbeeld via een funnelplot of Egger-test) volgens de auteurs zelf niet betrouwbaar mogelijk gebleken, terwijl publicatiebias in de Chinese RCT-literatuur — waarin vrijwel uitsluitend positieve resultaten worden gepubliceerd — een bekend en veelbesproken probleem is. Tot slot ontbreken in de meeste geïncludeerde trials langetermijn follow-upgegevens, waardoor onduidelijk blijft of de waargenomen verbeteringen in functie en pijn ook standhouden op de langere termijn en daadwerkelijk leiden tot een lager recidiefpercentage van hernieuwd enkelletsel — juist de uitkomst die vanuit sportgeneeskundig oogpunt het meest relevant is voor chronische instabiliteit.

Voor de klinische praktijk van sportgeneeskundigen, fysiotherapeuten en Tuina-behandelaars die te maken hebben met patiënten met chronische enkelinstabiliteit, bieden deze bevindingen een voorzichtig positief signaal: de gepoolde resultaten wijzen op een consistent gunstig effect van Tuina op pijn en functioneel herstel, zonder verhoogd risico op bijwerkingen, wat past bij het algemene beeld dat manuele therapieën als Tuina een relatief laag-risico aanvullende interventie vormen binnen een breder revalidatietraject. Dit sluit aan bij vergelijkbaar onderzoek naar verwante manuele therapieën zoals Chuna bij musculoskeletale aandoeningen, waar eveneens gunstige, maar door beperkte studiekwaliteit voorlopige effecten zijn gerapporteerd⁴.

Praktisch betekent dit dat Tuina, gezien de gunstige veiligheidsbalans en de plausibele fysiologische rationale (met name ten aanzien van mechanoreceptorstimulatie en proprioceptief herstel), overwogen kan worden als aanvulling op — niet als vervanging van — de reguliere, evidence-based revalidatie van CAI, die bestaat uit gestructureerde proprioceptieve en neuromusculaire training. Gezien de aanzienlijke methodologische beperkingen van de onderliggende trials is terughoudendheid echter op zijn plaats bij het formuleren van stellige klinische aanbevelingen of het claimen van superioriteit van Tuina ten opzichte van reguliere revalidatie; de huidige evidentie rechtvaardigt eerder een status van veelbelovende, aanvullende behandeloptie dan van bewezen standaardbehandeling. Voor interdisciplinaire samenwerking tussen sportartsen, fysiotherapeuten en TCM-behandelaars is daarnaast transparante communicatie over dit voorlopige evidentieniveau van belang, evenals aandacht voor een heldere, reproduceerbare beschrijving van het toegepaste Tuina-protocol in de klinische praktijk en in toekomstig onderzoek.

De meta-analyse van Liu en collega’s (2025), gebaseerd op 13 RCT’s met 984 patiënten, laat zien dat Tuina bij chronische enkelinstabiliteit consistent gunstige effecten heeft op het klinisch effectief percentage, pijn en functioneel herstel van het enkelgewricht, zonder aanwijzingen voor een verhoogd risico op bijwerkingen. Deze bevindingen plaatsen Tuina, met bijna duizend geïncludeerde patiënten, als een van de meer omvangrijke en methodologisch ontwikkelde onderzoekslijnen binnen de discipline Tuina, naast vergelijkbaar opbouwend onderzoek naar Tuina bij pediatrische koorts en het prikkelbare darm syndroom, wat illustreert dat de discipline voor uiteenlopende indicaties — orthopedisch, pediatrisch en gastro-intestinaal — een eigen, geleidelijk groeiende evidentiebasis opbouwt.

Tegelijkertijd wordt de overtuigingskracht van deze conclusie beperkt door de lage tot zeer lage GRADE-kwaliteit van het onderliggende bewijs, de vrijwel onvermijdelijke afwezigheid van blindering bij manuele therapie, aanzienlijke klinische heterogeniteit tussen interventieprotocollen en controlecondities, een oververtegenwoordiging van single-center Chinese trials met mogelijke publicatiebias, en het ontbreken van betrouwbare langetermijngegevens over recidiefpercentages. Toekomstig onderzoek zou daarom gebaat zijn bij multicenter RCT’s met grotere steekproeven, gestandaardiseerde en transparant gerapporteerde Tuina-protocollen (bijvoorbeeld volgens TIDieR-richtlijnen voor interventiebeschrijving), geblindeerde uitkomstbeoordeling waar mogelijk, expliciete rapportage van recidiefpercentages en objectieve proprioceptiematen op langere termijn, en publicatie buiten uitsluitend Chinese tijdschriften om onafhankelijke replicatie te bevorderen. Tot die tijd kan Tuina op basis van de huidige evidentie worden beschouwd als een veelbelovende, veilige, maar nog niet overtuigend bewezen aanvullende behandeloptie bij chronische enkelinstabiliteit binnen de sportgeneeskunde en revalidatie.

1. Liu L, Huang J, Li T, Qiu M, Huang Y, Fan Z, Wu S, Huang Y. Efficacy and safety of Tuina (Chinese Therapeutic Massage) for chronic ankle instability: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PLoS One. 2025;20(6):e0321771. doi:10.1371/journal.pone.0321771. PMID: 40478847; PMCID: PMC12143534. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12143534/
2. Herzog MM, Kerr ZY, Wikstrom EA. Epidemiology of Ankle Sprains and Chronic Ankle Instability. Journal of Athletic Training. 2019;54(6):603-610. PMID: 31135209; PMCID: PMC6602402. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6602402/
3. Gribble PA, Bleakley CM, Caulfield BM, Docherty CL, Fourchet F, Fong DT, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO, Refshauge KM, Verhagen EA, Vicenzino BT, Wikstrom EA, Delahunt E. 2016 consensus statement of the International Ankle Consortium: prevalence, impact and long-term consequences of lateral ankle sprains. British Journal of Sports Medicine. 2016;50(24):1493-1495. doi:10.1136/bjsports-2016-096188. PMID: 27259750. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27259750/
4. Lee NW, Kim GH, Heo I, Kim KW, Ha IH, Lee JH, Hwang EH, Shin BC. Chuna (or Tuina) Manual Therapy for Musculoskeletal Disorders: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. 2017;2017:8218139. doi:10.1155/2017/8218139. PMID: 29441114. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5758860/
5. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021;372:n71. doi:10.1136/bmj.n71. PMID: 33782057. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33782057/
6. Sterne JAC, Savović J, Page MJ, et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2019;366:l4898. doi:10.1136/bmj.l4898. PMID: 31462531. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31462531/