Tuina-massage bij koorts op de kinderleeftijd

Een meta-analyse van 15 trials naar effectiviteit en veiligheid

Binnen het domein Oosters, discipline Tuina, bespreekt dit artikel de systematische review met meta-analyse van Liu, Lin, Yu, Wu, Zhang, Liu, Sun en Zhang (2025), gepubliceerd in BMC Pediatrics, naar de effectiviteit en veiligheid van Tuina-massage bij koorts op de kinderleeftijd¹. De review includeerde 15 RCT’s met in totaal 1.661 kinderen en onderscheidde daarbij twee vormen van manuele interventie: traditionele Chinese Tuina-massage (vijf trials) en tepid water massage, oftewel afkoeling met lauwwarm water via wrijftechnieken (tien trials). De gepoolde resultaten laten zien dat traditionele Chinese Tuina een gunstig effect had op koortsreductie (relatief risico 0,41; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,26-0,65), terwijl tepid water massage geen consistent significant effect liet zien en gepaard ging met meer ongemak, huilen en in een enkel geval convulsies. De combinatie van massage met antipyretische medicatie bleek effectiever in temperatuurreductie dan antipyretica alleen (gestandaardiseerd gemiddeld verschil 0,90; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,50-1,30). Voor de Tuina-studies werden geen bijwerkingen gerapporteerd.

Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun theoretische en methodologische context: de plaats van Tuina binnen de traditionele Chinese kindergeneeskunde, de zoekstrategie en opzet van de meta-analyse, de bevindingen over effectiviteit en veiligheid, en een kritische beschouwing van de kwaliteit van de overwegend Chinese onderliggende RCT’s, de vrijwel onmogelijke blindering bij manuele interventies, mogelijke publicatiebias en heterogeniteit, en de ethische overwegingen bij onderzoek met jonge kinderen. Geconcludeerd wordt dat Tuina-massage op basis van deze meta-analyse een veelbelovende, mogelijk veilige aanvullende behandeloptie is bij koorts op de kinderleeftijd, met name naast reguliere antipyretica, maar dat de bevindingen door methodologische beperkingen van de onderliggende trials met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd.

Koorts behoort tot de meest voorkomende klachten waarmee kinderen worden gepresenteerd in zowel de eerstelijns- als de tweedelijnszorg, en is voor veel ouders en verzorgers een belangrijke bron van bezorgdheid. Hoewel koorts op zichzelf doorgaans een fysiologische, adaptieve respons van het immuunsysteem is en in de meeste gevallen zelflimiterend verloopt, wordt in de klinische praktijk regelmatig gekozen voor symptomatische behandeling met antipyretica zoals paracetamol of ibuprofen, mede om het ongemak van het kind te verlichten en de ouderlijke ongerustheid te verminderen. Richtlijnen zoals die van het Britse National Institute for Health and Care Excellence benadrukken dat de nadruk in de klinische beoordeling primair dient te liggen op het uitsluiten van onderliggende ernstige pathologie, en niet uitsluitend op de hoogte van de temperatuur zelf⁴.

Binnen de traditionele Chinese geneeskunde (TCM) wordt koorts bij kinderen van oudsher benaderd vanuit een net iets ander theoretisch kader, waarin manuele technieken — in het bijzonder pediatrische Tuina — een belangrijke plaats innemen naast of in plaats van kruidengeneeskunde. Tuina is de Chinese vorm van therapeutische massage, ingebed in het theoretisch kader van de TCM, en wordt in de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” ondergebracht in het domein Oosters, als discipline 22. De toepassing bij koorts op de kinderleeftijd die in dit artikel centraal staat, raakt daarnaast onvermijdelijk aan de kindergeneeskunde, een gebied waarin veiligheid van interventies extra zwaar weegt vanwege de kwetsbaarheid van de doelpopulatie.

Dit artikel bespreekt de systematische review met meta-analyse van Liu en collega’s (2025), gepubliceerd in BMC Pediatrics, naar de effectiviteit en veiligheid van Tuina-massage bij koorts op de kinderleeftijd¹. Met 15 geïncludeerde RCT’s en 1.661 kinderen is dit een van de omvangrijkere onderzoeksoverzichten binnen het onderzoeksveld van Tuina, en een van de weinige die zowel effectiviteit als veiligheid als expliciete uitkomstmaten heeft meegenomen. Het doel van dit artikel is drieledig: het theoretisch kader van pediatrische Tuina bij koorts toelichten; de methode en bevindingen van de meta-analyse bespreken; en deze bevindingen kritisch plaatsen binnen de bredere evidentiebasis van Tuina en de kindergeneeskunde, met aandacht voor methodologische en ethische kanttekeningen.

Tuina (letterlijk: “duwen en trekken”) is een van de vijf klassieke pijlers van de traditionele Chinese geneeskunde, naast acupunctuur, kruidengeneeskunde, qigong en TCM-voedingsleer. De therapie maakt gebruik van een uitgebreid repertoire aan manuele technieken — onder meer duwen, kneden, wrijven, drukken, trekken en roteren — die worden toegepast op specifieke acupunten, meridianen en anatomische zones, met als doel het bevorderen van de doorstroming van qi en bloed en het herstellen van het evenwicht tussen yin en yang. Bij koorts wordt vanuit dit kader verondersteld dat specifieke technieken “hitte” (in TCM-terminologie) uit het lichaam kunnen afvoeren en de eigen regulerende functies van het lichaam kunnen ondersteunen, als alternatief of aanvulling op farmacologische antipyretica.

Pediatrische Tuina (xiao’er tuina) vormt een aparte subdiscipline met een eigen theoretisch kader en een eigen set van specifieke technieken en manipulatiepunten, afgestemd op de anatomische en fysiologische kenmerken van jonge kinderen — met name zuigelingen en kinderen tot ongeveer zes tot veertien jaar, afhankelijk van de gehanteerde definitie. In de praktijk omvat dit onder meer technieken op specifieke locaties zoals de tianmen (voorhoofdslijn), taiyang (slaappunten), tiangzhugu (nek) en liufu en shanguan (koelende manipulaties op de onderarm), die volgens de TCM-theorie een direct koortsverlagend effect zouden hebben. Omdat deze technieken over het algemeen als zacht, niet-invasief en goed te verdragen worden beschouwd, worden zij binnen de Chinese kindergeneeskunde veelvuldig toegepast, zowel in ziekenhuissetting als door getrainde ouders thuis, en worden zij regelmatig onderzocht op klinische effectiviteit naast conventionele behandeling.

Een belangrijke methodologische bijzonderheid van dit onderzoeksveld is dat de term “Tuina” of “massage” bij koorts in de literatuur soms twee verschillende interventies omvat, die conceptueel duidelijk van elkaar te onderscheiden zijn: enerzijds de hierboven beschreven, op TCM-theorie gebaseerde traditionele Chinese Tuina, en anderzijds “tepid water massage” of “tepid sponging” — het afkoelen van het lichaam met lauwwarm water via wrijftechnieken, een fysische koelmethode die weliswaar manueel wordt toegepast maar geen TCM-theoretische onderbouwing kent en eerder vergelijkbaar is met westerse fysische koelmethoden. De hier besproken meta-analyse onderscheidt deze twee interventies expliciet, wat — zoals in paragraaf 5 wordt toegelicht — van groot belang blijkt te zijn voor de interpretatie van de effectiviteits- en veiligheidsbevindingen.

De auteurs doorzochten systematisch de databases PubMed, Embase, de Cochrane Central Register of Controlled Trials en de Chinese database China National Knowledge Infrastructure (CNKI), vanaf de start van deze databases tot november 2023. De review werd vooraf geregistreerd bij het International Platform of Registered Systematic Review and Meta-analysis Protocols (INPLASY, registratienummer INPLASY202270041), in lijn met de aanbevolen praktijk voor transparantie en preventie van selectieve rapportage bij systematische reviews. Geïncludeerd werden gerandomiseerde gecontroleerde trials bij kinderen met koorts waarin Tuina-massage (traditionele Chinese Tuina of tepid water massage) werd vergeleken met antipyretische medicatie, geen behandeling, of waarin de combinatie van massage met antipyretica werd vergeleken met antipyretica alleen.

Het gebruik van zowel internationale (PubMed, Embase, Cochrane) als een Chinese database (CNKI) is een belangrijke methodologische keuze, aangezien veel onderzoek naar Tuina oorspronkelijk in het Chinees wordt gepubliceerd in tijdschriften die niet door de grote internationale databases worden geïndexeerd. Dit vergroot de kans dat relevante trials worden gevonden, maar brengt tegelijk de in paragraaf 6 besproken methodologische aandachtspunten met zich mee die kenmerkend zijn voor Chinees TCM-onderzoek.

De 15 geïncludeerde RCT’s omvatten gezamenlijk 1.661 kinderen met koorts, meestal in de context van bovensteluchtweginfecties of andere veelvoorkomende febriele aandoeningen op de kinderleeftijd. Van de 15 trials onderzochten vijf traditionele Chinese Tuina-massage, terwijl de overige tien trials tepid water massage betroffen. De interventieprotocollen varieerden aanzienlijk tussen studies, zowel in de specifieke Tuina-technieken en manipulatiepunten als in de duur, temperatuur en toepassingswijze van de afkoeling, wat een bron van klinische heterogeniteit vormt.

De controlegroepen bestonden doorgaans uit antipyretische medicatie (met name paracetamol of ibuprofen) alleen, terwijl de interventiegroepen ofwel massage alleen ofwel de combinatie van massage met dezelfde antipyretische medicatie ontvingen. Deze opzet met meerdere vergelijkingen — massage alleen versus antipyretica, combinatietherapie versus antipyretica alleen, en Tuina versus tepid water massage als subgroepvergelijking — maakte een gedifferentieerde analyse van de effectiviteit mogelijk.

De primaire uitkomstmaat betrof de temperatuurreductie op een vastgesteld meetmoment (120 minuten na aanvang van de interventie), geanalyseerd als gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) tussen de interventie- en controlegroep. Als secundaire effectiviteitsmaat werd de antipyretische effectiviteit geanalyseerd, doorgaans gedefinieerd als het percentage kinderen dat binnen een vooraf vastgestelde tijd koortsvrij werd of een klinisch relevante temperatuurdaling bereikte, uitgedrukt als relatief risico (RR). Veiligheid werd meegenomen als een expliciete uitkomstmaat, met rapportage van bijwerkingen zoals huilen, ongemak, koude rillingen en, in zeldzame gevallen, convulsies.

Voor de primaire uitkomstmaat — temperatuurreductie na 120 minuten — vonden de auteurs voor massage alleen versus antipyretica geen statistisch significant verschil (SMD 0,68; 95%-betrouwbaarheidsinterval −0,31 tot 1,67), een breed interval dat aanzienlijke onzekerheid weerspiegelt. Voor de combinatie van massage met antipyretica versus antipyretica alleen werd wel een statistisch significante en klinisch relevante temperatuurreductie gevonden (SMD 0,90; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,50-1,30), wat suggereert dat massage als aanvullende behandeling naast reguliere medicatie een meerwaarde kan hebben, eerder dan als volwaardig alternatief.

Voor de secundaire uitkomstmaat antipyretische effectiviteit gold een vergelijkbaar patroon: massage alleen liet geen significante superioriteit zien ten opzichte van antipyretica (RR 1,21, niet significant), terwijl de combinatietherapie een significant verbeterde uitkomst liet zien (RR 0,38; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,20-0,71). Bijzonder relevant voor de klinische interpretatie is de subgroepanalyse naar interventietype: waar tepid water massage als op zichzelf staande interventie geen statistisch significant effect bereikte, liet traditionele Chinese Tuina-massage wél een significante reductie van koorts zien (RR 0,41; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,26-0,65). Dit onderscheid onderstreept dat “massage bij koorts” geen homogene interventie is, en dat de twee onderliggende technieken — ondanks hun gedeelde manuele karakter — niet zonder meer over één kam kunnen worden geschoren wat betreft effectiviteit.

Wat betreft veiligheid tekent zich een vergelijkbaar contrast af tussen de twee interventievormen. Voor de trials naar tepid water massage werden diverse ongewenste effecten gerapporteerd, waaronder een aanzienlijk verhoogd percentage huilende kinderen in de interventiegroep ten opzichte van de controlegroep (in één trial 51,9% versus 0,0%), een verhoogde incidentie van koude rillingen en algeheel ongemak, en in één studie zelfs convulsies bij ongeveer 2,5% van de kinderen in de interventiegroep. Voor de trials naar traditionele Chinese Tuina-massage werden daarentegen in geen van de geïncludeerde studies bijwerkingen gerapporteerd. De auteurs concluderen op basis hiervan dat traditionele Chinese Tuina een veelbelovende aanvullende therapie kan zijn bij koorts op de kinderleeftijd, terwijl zij tegelijk waarschuwen dat de veiligheid en geschiktheid van elke interventie zorgvuldig per kind moet worden afgewogen¹.

Zoals bij vrijwel alle systematische reviews van Tuina en verwante manuele TCM-interventies, is de methodologische kwaliteit van de onderliggende RCT’s een belangrijk aandachtspunt. Het overgrote deel van het onderzoek naar Tuina wordt uitgevoerd in China en gepubliceerd in Chinese vaktijdschriften, waar de rapportage van randomisatie-, allocatieverhullings- en blinderingsprocedures historisch gezien vaak minder gedetailleerd is dan in internationale, aan CONSORT-richtlijnen gebonden tijdschriften. Een grootschalige analyse van meer dan 4.700 RCT’s binnen verwante TCM-onderzoeksvelden zoals acupunctuur laat zien dat allocatieverhulling bij een groot deel van de trials onduidelijk beschreven blijft en blindering bij een aanzienlijk deel als hoog risico wordt beoordeeld⁵ — een patroon dat naar verwachting ook voor een deel van de hier geïncludeerde Tuina-trials geldt, al rapporteert de besproken meta-analyse zelf geen gedetailleerd overzicht van de risk-of-bias-beoordeling per domein.

Een fundamenteel, welhaast onoplosbaar methodologisch probleem bij onderzoek naar Tuina, net als bij andere manuele interventies, is dat adequate blindering van de behandelaar vrijwel onmogelijk is: die weet per definitie of hij of zij Tuina toepast dan wel een controle-interventie. Bij pediatrisch onderzoek komt hier een extra laag bij, omdat ook ouders of verzorgers zich vaak bewust zullen zijn van de toegepaste interventie, wat het risico op verwachtingseffecten in de rapportage van subjectieve uitkomstmaten zoals ongemak of huilen vergroot. Voor de temperatuurmeting zelf, een relatief objectieve uitkomstmaat, is dit risico kleiner, maar voor de veiligheidsrapportage kan het ontbreken van blindering tot systematische vertekening leiden, in beide richtingen.

Een terugkerend punt van kritiek op systematische reviews van overwegend Chinese TCM-trials is de mogelijkheid van publicatiebias: onderzoek heeft consistent laten zien dat in bepaalde onderzoekstradities een opvallend hoog percentage van gepubliceerde trials positieve resultaten rapporteert, wat kan wijzen op selectieve publicatie van gunstige bevindingen, selectieve uitkomstrapportage, of een minder kritische onderzoekscultuur ten aanzien van negatieve resultaten. Zonder dat de hier besproken meta-analyse zelf uitgebreid rapporteert over formele publicatiebias-analyses (zoals funnelplots of Egger-toetsen), is het aannemelijk dat dit fenomeen ook een rol speelt binnen het onderzoeksveld van pediatrische Tuina bij koorts, gegeven de sterke geografische concentratie van het onderliggende onderzoek.

Daarnaast is er aanzienlijke klinische en methodologische heterogeniteit tussen de geïncludeerde trials, onder meer in de specifieke Tuina-technieken en manipulatiepunten, de behandelduur en -frequentie, de gebruikte antipyretica in de controlegroep, de leeftijdsrange van de geïncludeerde kinderen, en de precieze definitie en meetmethode van de primaire uitkomstmaten. Deze heterogeniteit bemoeilijkt de interpretatie van de gepoolde effectschattingen en onderstreept dat de gerapporteerde gemiddelde effecten een grove samenvatting zijn van een klinisch en methodologisch divers onderzoeksveld, eerder dan het resultaat van een reeks nagenoeg identieke trials.

Onderzoek naar interventies bij febriele kinderen kent daarnaast specifieke ethische aandachtspunten die niet spelen bij vergelijkbaar onderzoek bij volwassenen. Ten eerste kunnen kinderen zelf niet rechtsgeldig toestemmen, waardoor onderzoekers afhankelijk zijn van ouders of verzorgers, wat vraagt om zorgvuldige, begrijpelijke voorlichting over de aard en mogelijke risico’s van interventie en controleconditie. Ten tweede is er een reëel spanningsveld tussen wetenschappelijke rigueur (zoals placebo- of wachttijd-condities) en de klinische noodzaak om een kind met koorts niet onnodig lang onbehandeld te laten, zeker gezien het risico op onderliggende ernstige pathologie waarop richtlijnen als NG143 wijzen⁴. Dit verklaart mede waarom vrijwel alle hier besproken trials actieve vergelijkingen gebruikten in plaats van een inactieve controle- of placebogroep — methodologisch begrijpelijk, maar voor de interne validiteit minder optimaal.

Voor de kindergeneeskundige praktijk en voor ouders en verzorgers die een niet-farmacologische aanvulling op reguliere koortsbehandeling overwegen, bieden deze bevindingen enkele voorzichtige, praktisch relevante aanknopingspunten. Ten eerste lijkt het onderscheid tussen traditionele Chinese Tuina en tepid water massage klinisch relevant: waar Tuina als veilig en potentieel effectief naar voren komt, blijkt tepid water massage gepaard te gaan met meetbaar ongemak en, incidenteel, ernstiger bijwerkingen zoals convulsies, en wordt deze praktijk door veel kindergeneeskundige richtlijnen internationaal reeds ontraden als routine-koortsbehandeling. Deze meta-analyse onderschrijft dat onderscheid met kwantitatief bewijs.

Ten tweede suggereren de bevindingen dat Tuina-massage het meest kansrijk lijkt als aanvulling op, en niet als vervanging van, reguliere antipyretische medicatie: de combinatietherapie liet immers een grotere en statistisch overtuigender effectiviteit zien dan massage alleen. Voor de klinische praktijk betekent dit dat Tuina bij koorts primair kan worden gepositioneerd als een aanvullende, ondersteunende maatregel binnen een breder behandelplan waarin antipyretica en, waar geïndiceerd, verdere medische beoordeling (conform bijvoorbeeld de NICE-richtlijn voor koorts bij kinderen onder de vijf jaar⁴) centraal blijven staan, en niet als monotherapie bij een kind met (mogelijk ernstige) koorts.

Ten derde is voorzichtigheid geboden bij het extrapoleren van deze overwegend Chinese trialpopulaties en behandelprotocollen naar andere zorgcontexten: de specifieke Tuina-technieken vergen training en ervaring, en de generaliseerbaarheid naar bijvoorbeeld Nederlandse of andere westerse zorgsettings, waar pediatrische Tuina veel minder wijdverbreid en gestandaardiseerd wordt toegepast, is op basis van deze review niet zonder meer gegeven.

De meta-analyse van Liu en collega’s (2025), gebaseerd op 15 RCT’s met 1.661 kinderen, laat zien dat traditionele Chinese Tuina-massage bij koorts op de kinderleeftijd een statistisch significante en klinisch relevante bijdrage kan leveren aan koortsreductie, met name als aanvulling op reguliere antipyretica, en dat deze specifieke vorm van massage in de geïncludeerde trials geen bijwerkingen liet zien — in scherp contrast met de eveneens onderzochte tepid water massage, die gepaard ging met aanmerkelijk ongemak en incidenteel ernstiger complicaties¹. Deze bevindingen plaatsen pediatrische Tuina bij koorts als een van de meer omvangrijk onderzochte toepassingen van Tuina binnen het domein Oosters, naast bijvoorbeeld het onderzoek naar Tuina bij chronische enkelinstabiliteit.

Tegelijkertijd nopen de methodologische beperkingen van de onderliggende, overwegend Chinese trials — de vrijwel onvermijdelijke afwezigheid van adequate blindering, de aanzienlijke klinische en methodologische heterogeniteit, de mogelijkheid van publicatiebias, en het ontbreken van gedetailleerde risk-of-bias-rapportage in de review zelf — tot terughoudendheid bij het trekken van definitieve conclusies. Toekomstig onderzoek zou gebaat zijn bij grootschaliger, methodologisch strenger opgezette RCT’s met vooraf geregistreerde protocollen, gestandaardiseerde en helder beschreven Tuina-technieken, objectieve uitkomstmaten waar mogelijk aangevuld met geblindeerde beoordelaars, en, gezien de sterk uiteenlopende veiligheidsprofielen van Tuina en tepid water massage, een consequent en scherp onderscheid tussen deze twee interventievormen in toekomstige systematische reviews. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de huidige bevindingen een voorzichtig positieve, maar nog niet definitieve houding ten aanzien van traditionele Chinese Tuina als veilige, aanvullende behandeloptie bij koorts op de kinderleeftijd.

1. Liu D, Lin TY, Yu TY, Wu F, Zhang YQ, Liu JY, Sun JW, Zhang HY. Effectiveness and safety of Tuina massage therapy for paediatric fever: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMC Pediatrics. 2025;25:412. doi:10.1186/s12887-025-05441-x. PMID: 40312678. https://doi.org/10.1186/s12887-025-05441-x
2. Chen LF, Yin M, Dong X, Zou JX, Wang BX, Chen J. Pediatric tuina for the treatment of fever in children: A protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine. 2020;99(33):e21664. doi:10.1097/MD.0000000000021664. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000021664
3. Chen S, Ruan J, Lin F, Cheng Z, Liang J, Mao X, Luo Y, Yeung W. Clinical efficacy of pediatric Tuina: an overview of systematic reviews. Journal of Acupuncture and Tuina Science. 2026;24. doi:10.1007/s11726-026-1555-z. https://doi.org/10.1007/s11726-026-1555-z
4. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Fever in under 5s: assessment and initial management. NICE guideline NG143. 2019 (laatst bijgewerkt). https://www.nice.org.uk/guidance/ng143
5. Long Y, Chen R, Guo Q, Luo S, Huang J, Du L. Do acupuncture trials have lower risk of bias over the last five decades? A methodological study of 4 715 randomized controlled trials. PLOS ONE. 2020;15(6):e0234491. doi:10.1371/journal.pone.0234491. https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0234491