Shiatsu en acupressuur: een beperkte, maar systematisch beoordeelde evidentiebasis

Een kritische bespreking van de systematische review van Robinson, Lorenc en Liao (2011)

Binnen het domein Oosters, en specifiek binnen de discipline Shiatsu, vormt de systematische review van Robinson, Lorenc en Liao (2011), gepubliceerd in BMC Complementary and Alternative Medicine, de belangrijkste en meest gezaghebbende wetenschappelijke bron¹. De auteurs brachten in kaart welke klinische evidentie beschikbaar is voor Shiatsu en de nauw verwante techniek acupressuur, beide gebaseerd op drukpunten en meridianen uit de traditionele Oost-Aziatische geneeskunde. Van de aanvankelijk 1.714 gescreende publicaties bleven, na toepassing van vooraf vastgestelde in- en exclusiecriteria en een onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling door twee beoordelaars, uiteindelijk slechts 9 studies specifiek over Shiatsu over, tegenover 71 studies over acupressuur. Voor Shiatsu concludeerden de auteurs dat de evidentie “onvoldoende in omvang en kwaliteit” was om onderbouwde uitspraken te doen over de effectiviteit bij specifieke aandoeningen, terwijl voor acupressuur wel aanwijzingen voor werkzaamheid werden gevonden bij onder meer pijn, postoperatieve misselijkheid en braken, en slaapproblemen bij ouderen. Dit artikel bespreekt de theoretische achtergrond van Shiatsu en acupressuur, de methode en bevindingen van deze systematische review in detail, en plaatst de resultaten kritisch binnen de bredere evidentiebasis van het domein Oosters. Geconcludeerd wordt dat de review, juist door haar methodologische striktheid, een eerlijk maar terughoudend beeld schetst: Shiatsu is een veilig toegepaste, populaire manuele therapie, maar de wetenschappelijke onderbouwing ervan is vooralsnog smal en vraagt om aanzienlijk meer, methodologisch sterker onderzoek.

Shiatsu is een Japanse vorm van manuele, lichaamsgerichte therapie waarbij de behandelaar met vingers, handen, ellebogen en soms knieën druk uitoefent op specifieke punten en banen van het lichaam, aangevuld met rekkingen en mobilisaties van gewrichten. De naam Shiatsu, letterlijk “vingerdruk”, verwijst naar de kern van de techniek, maar de behandeling omvat in de praktijk een breder repertoire aan manuele handelingen. Shiatsu is in de twintigste eeuw in Japan ontwikkeld op basis van oudere Oost-Aziatische massage- en drukpunttraditities en is sindsdien, vooral in Europa, uitgegroeid tot een populaire complementaire behandelvorm die door beroepsverenigingen als een zelfstandige discipline wordt erkend.

Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt Shiatsu ondergebracht in het domein Oosters, als discipline 23, naast en in nauwe verwantschap met andere Oost-Aziatisch geïnspireerde behandelvormen zoals acupunctuur en Traditionele Chinese Geneeskunde (TCG). Deze plaatsing is niet toevallig: Shiatsu deelt met deze disciplines het theoretische uitgangspunt van energiebanen (meridianen) en drukpunten, en wordt in de wetenschappelijke literatuur vaak in één adem genoemd met acupressuur, de eveneens op drukpunten gebaseerde toepassing binnen de Traditionele Chinese Geneeskunde.

Dit artikel bespreekt in detail de systematische review van Robinson, Lorenc en Liao (2011), tot op heden de meest omvattende en methodologisch meest transparante poging om de wetenschappelijke evidentie voor Shiatsu — in combinatie met de nauw verwante acupressuur — systematisch te inventariseren en te beoordelen¹. Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het theoretisch kader van Shiatsu en acupressuur toegelicht, inclusief hun onderlinge verwantschap en verschillen; ten tweede worden de zoekstrategie, inclusiecriteria en kwaliteitsbeoordelingsmethode van de review in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis van drukpunttherapieën binnen het domein Oosters, met aandacht voor de klinische en praktische implicaties voor Shiatsu-behandelaars.

Zowel Shiatsu als acupressuur berusten op het theoretisch kader van de Traditionele Chinese Geneeskunde, waarin wordt aangenomen dat levensenergie (qi) door het lichaam stroomt via een netwerk van banen, de meridianen, en dat verstoringen in deze stroom ten grondslag liggen aan klachten en ziekte. Door met vingerdruk, handdruk of stretches gerichte punten langs deze meridianen te stimuleren — grotendeels dezelfde acupunten die ook in de acupunctuur worden gebruikt — beogen behandelaars de energiestroom te herstellen en zo klachten te verlichten. Acupressuur wordt in de literatuur doorgaans gedefinieerd als de toepassing van handmatige druk op acupunten zonder gebruik van naalden, en is daarmee conceptueel nauw verwant aan zowel acupunctuur als Shiatsu.

Het onderscheid tussen Shiatsu en acupressuur is in de praktijk niet altijd scherp te trekken. Shiatsu, zoals ontwikkeld in Japan, onderscheidt zich door een bredere combinatie van technieken — waaronder rek- en mobilisatieoefeningen van gewrichten en een sterkere nadruk op de algehele lichaamshouding en ademhaling van zowel cliënt als behandelaar — terwijl acupressuur zich doorgaans beperkt tot gerichte druk op specifieke punten voor een specifiek doel, zoals misselijkheid of pijn. Beide technieken worden in de wetenschappelijke literatuur echter regelmatig samen onderzocht of met elkaar verward, wat verklaart waarom de hier besproken systematische review beide vormen gezamenlijk in kaart bracht, met behulp van de MeSH-term “acupressure” als primaire zoekterm voor beide interventies¹.

Deze theoretische verwantschap met acupunctuur en de Traditionele Chinese Geneeskunde plaatst Shiatsu stevig binnen het domein Oosters van deze gids, maar brengt ook een belangrijke methodologische complicatie met zich mee die in de volgende paragrafen verder aan bod komt: net als bij acupunctuur is dubbelblind onderzoek naar Shiatsu vrijwel onmogelijk, omdat zowel de behandelaar als, door de fysieke aanraking, ook de cliënt weet welke interventie wordt toegepast.

Robinson, Lorenc en Liao doorzochten een breed scala aan elektronische databases, waaronder EBM Reviews, AMED, British Nursing Index, CINAHL, EMBASE, MEDLINE en PsycARTICLES, aangevuld met bronnen als Science Direct, Ingenta Select, Wiley InterScience, Index to Theses en ZETOC, om zowel gepubliceerde als moeilijker vindbare grijze literatuur (proefschriften, congresbijdragen) te achterhalen¹. Als inclusiecriteria golden: het gaat om handmatig toegediende Shiatsu of acupressuur (dus geen apparaat-gestuurde drukstimulatie), de publicatie betreft een gerandomiseerde of niet-gerandomiseerde gecontroleerde trial, een systematische review of meta-analyse, gepubliceerd na januari 1990 en beschikbaar in het Engels. Case reports, kwalitatieve studies zonder kwantitatieve uitkomstmaten, en interventies die uitsluitend met mechanische hulpmiddelen werden toegediend, werden uitgesloten.

Deze brede en transparante zoekstrategie leverde in eerste instantie 1.714 publicaties op, die vervolgens systematisch werden gescreend op titel, abstract en volledige tekst. Van dit aanvankelijke aantal bleven uiteindelijk 9 studies over Shiatsu en 71 studies over acupressuur over die aan alle inclusiecriteria voldeden. Dit grote verschil tussen het aantal aanvankelijk gevonden publicaties en het uiteindelijk geïncludeerde aantal is op zichzelf al veelzeggend: het overgrote deel van de aanvankelijk gevonden literatuur bestond uit niet-kwantitatief, methodologisch onvoldoende onderbouwd of anderszins niet-relevant materiaal.

Binnen de 9 geïncludeerde Shiatsu-studies werden uiteenlopende aandoeningen en klachten onderzocht, waaronder stress en spanningsklachten, schizofrenie, pijn, fibromyalgie en het opwekken van de bevalling (labor induction). Deze spreiding over zeer verschillende indicaties, gecombineerd met het geringe aantal studies per indicatie — doorgaans niet meer dan één of enkele studies per aandoening — maakt dat voor geen van deze toepassingen een stevige, op herhaald onderzoek gebaseerde uitspraak over effectiviteit mogelijk is.

Voor acupressuur was het onderzoeksveld aanzienlijk breder en kon wel per indicatie een zekere mate van consistentie tussen studies worden vastgesteld. De sterkste evidentie werd gevonden voor pijnklachten, met name dysmenorroe (pijnlijke menstruatie), lage rugpijn en pijn tijdens de bevalling, waarbij specifieke acupunten als SP6 (voor dysmenorroe) en LI4/BL67 (voor bevallingspijn) in meerdere gerandomiseerde trials werden onderzocht. Daarnaast werd kwalitatief goede evidentie gevonden voor het verminderen van postoperatieve misselijkheid en braken door druk op het P6-acupunt aan de pols, mede bevestigd door een afzonderlijke Cochrane-review, en voor verbetering van slaapkwaliteit bij geïnstitutionaliseerde ouderen. Voor luchtwegaandoeningen zoals COPD en astma was de evidentie van wisselende kwaliteit, en voor psychische indicaties zoals angst en agitatie bij dementie was de evidentie beperkt van omvang.

De 9 geïncludeerde Shiatsu-studies kenden een grote diversiteit aan onderzoeksdesigns: één gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT), drie gecontroleerde, niet-gerandomiseerde studies, één studie met een within-subjects-design (waarbij deelnemers als eigen controle dienden), één observationele studie en drie ongecontroleerde studies. Deze verdeling illustreert dat het overgrote deel van het beschikbare Shiatsu-onderzoek niet bestaat uit het methodologisch sterkste ontwerp — de gerandomiseerde, gecontroleerde trial — maar uit zwakkere, meer kwetsbare designs waarbij vertekening door onder meer selectie-effecten en het ontbreken van een vergelijkbare controlegroep lastig valt uit te sluiten.

Om de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies te beoordelen, gebruikten twee onafhankelijke beoordelaars gestandaardiseerde checklists, waaronder CONSORT (voor gerandomiseerde trials), TREND (voor niet-gerandomiseerde interventiestudies), CASP en STRICTA (specifiek voor rapportage van op acupunctuur gebaseerde interventies). Op basis hiervan werden studies ingedeeld in kwaliteitscategorie A (hoogste kwaliteit), B (matige kwaliteit) of C (laagste kwaliteit). Over het geheel van geïncludeerde Shiatsu- en acupressuurstudies kreeg ongeveer een kwart van de studies de hoogste kwaliteitsgradatie (A), kreeg een groter deel een middenscore (B), en werd ruim een kwart als methodologisch zwak beoordeeld (C) — een verdeling die de aanzienlijke kwaliteitsproblemen binnen dit onderzoeksveld onderstreept.

De centrale bevinding van de review met betrekking tot Shiatsu is ondubbelzinnig: de auteurs concluderen dat de evidentie voor Shiatsu “onvoldoende in omvang en kwaliteit” is om gefundeerde uitspraken te doen over de effectiviteit van de behandeling bij specifieke aandoeningen¹. Met slechts 9 studies, verspreid over vijf uiteenlopende indicaties en overwegend uitgevoerd met methodologisch kwetsbare designs, kon voor geen van de onderzochte toepassingen een consistent en overtuigend effectiviteitspatroon worden vastgesteld.

Een uitzondering die in de review specifiek wordt uitgelicht, is een grootschalige, prospectieve observationele studie onder 948 Shiatsu-cliënten in verschillende Europese landen, waarin verbeteringen werden gerapporteerd op maten voor spanning, stress en lichamelijke, structurele klachten, met gerapporteerde effect sizes van 0,66 tot 0,77². Effect sizes in deze orde van grootte worden doorgaans als matig tot groot beschouwd, maar de observationele opzet van deze studie — zonder controlegroep en zonder randomisatie — maakt het onmogelijk om deze verbeteringen met zekerheid aan de Shiatsu-behandeling zelf toe te schrijven, in plaats van aan bijvoorbeeld het natuurlijk beloop van klachten, aandacht van de behandelaar, of verwachtingseffecten bij de deelnemers.

Voor acupressuur schetst de review een positiever, maar nog altijd genuanceerd beeld. Voor pijnklachten, postoperatieve misselijkheid en braken, en slaapproblemen bij ouderen werd, dankzij een groter aantal beschikbare gerandomiseerde trials en in sommige gevallen aanvullende Cochrane-reviews, een consistenter beeld van werkzaamheid gevonden dan bij Shiatsu. Voor andere indicaties, zoals luchtwegklachten en psychische klachten, bleef de evidentie ook voor acupressuur beperkt en wisselend van kwaliteit. Over de volle breedte van het onderzochte veld constateren de auteurs dat de methodologische kwaliteit van studies weliswaar verbetert in de tijd — zowel in omvang, kwaliteit als rapportage — maar dat aanzienlijk meer onderzoek nodig is, in het bijzonder naar Shiatsu, waar de auteurs de evidentie letterlijk als “arm” (poor) kwalificeren¹.

De belangrijkste beperking van de evidentiebasis voor Shiatsu is simpelweg het geringe aantal beschikbare studies: met 9 studies verspreid over vijf verschillende indicaties is er voor vrijwel geen enkele toepassing sprake van herhaald, onafhankelijk repliceeronderzoek, wat een absolute voorwaarde is voor het vaststellen van betrouwbare effectiviteit. Dit is een structureel probleem dat inherent is aan de nog beperkte onderzoeksinfrastructuur rond Shiatsu, in tegenstelling tot bijvoorbeeld acupunctuur, waarvoor wereldwijd aanzienlijk meer onderzoeksmiddelen beschikbaar zijn gekomen.

Een tweede, fundamentele beperking is dat blindering van deelnemers en behandelaars bij Shiatsu-onderzoek vrijwel onmogelijk is. Omdat de interventie bestaat uit directe, actieve aanraking door een behandelaar, kan een deelnemer per definitie niet worden verblind voor het feit dat hij of zij wordt aangeraakt, en is het ook voor de behandelaar niet mogelijk niet te weten welke interventie wordt toegepast. Dit maakt Shiatsu-onderzoek structureel kwetsbaar voor placebo- en verwachtingseffecten, en bemoeilijkt tegelijk de constructie van een geloofwaardige schijninterventie (sham) die als controleconditie kan dienen — een probleem dat Shiatsu deelt met andere manuele en op aanraking gebaseerde therapieën binnen het domein Oosters, zoals acupunctuur.

Daarnaast wijst de gevonden studiedesignverdeling — met slechts één RCT tegenover acht studies met zwakkere designs — op een aanzienlijk risico op vertekening (bias) door selectie-effecten, het ontbreken van geschikte controlegroepen en, bij de ongecontroleerde studies, het onvermogen om spontaan herstel of aandachtseffecten uit te sluiten van een specifiek behandeleffect. Ten slotte is publicatiebias een reëel risico binnen dit onderzoeksveld: kleinschalige studies met positieve uitkomsten worden doorgaans eerder gepubliceerd dan studies met neutrale of negatieve bevindingen, wat het totale beeld van de literatuur kan vertekenen in een gunstiger richting dan gerechtvaardigd is. De auteurs van de review zelf benoemen deze combinatie van beperkingen expliciet als reden om terughoudend te zijn met uitspraken over de effectiviteit van Shiatsu¹.

Voor de praktijk van Shiatsu-behandelaars betekent deze systematische review geen reden om de behandeling als waardeloos te beschouwen, maar wel een uitnodiging tot bescheidenheid in effectiviteitsclaims. Shiatsu wordt in de review niet als onveilig of schadelijk beoordeeld; het probleem is uitdrukkelijk een gebrek aan kwantiteit en kwaliteit van onderzoek, niet aanwijzingen voor onwerkzaamheid of risico’s. Voor behandelaars en cliënten is het van belang dit onderscheid helder te communiceren: het ontbreken van sterk bewijs is iets anders dan bewijs van het ontbreken van effect.

Voor toekomstig onderzoek naar Shiatsu bevelen de auteurs onder meer aan te investeren in pragmatische onderzoeksdesigns die beter aansluiten bij de klinische praktijk, in grotere steekproefomvangen om ook kleinere maar mogelijk klinisch relevante effecten te kunnen detecteren, en in consistente, gestandaardiseerde rapportage volgens richtlijnen als CONSORT en STRICTA, zodat toekomstige studies onderling beter vergelijkbaar zijn en gemakkelijker in meta-analyses kunnen worden samengevoegd¹. Zowel een recente beroepsvereniging-strategie gericht op het uitbreiden van de Shiatsu-onderzoeksbasis als een recente Australische overheidsinventarisatie van de beschikbare evidentie bevestigen dat het aantal methodologisch sterke, gecontroleerde studies naar Shiatsu ook geruime tijd na de review van Robinson en collega’s beperkt is gebleven, wat het langdurige karakter van deze kennislacune onderstreept^{3 6}.

Voor de bredere praktijk binnen het domein Oosters betekent dit dat Shiatsu-behandelaars er verstandig aan doen zich niet te beroepen op stellige effectiviteitsclaims voor specifieke aandoeningen, maar wel kunnen verwijzen naar de goede papieren van de nauw verwante acupressuur bij bijvoorbeeld pijn en misselijkheid, mits daarbij het onderscheid tussen beide technieken en hun afzonderlijke evidentiebasis eerlijk wordt benoemd.

De systematische review van Robinson, Lorenc en Liao (2011) vormt de belangrijkste en meest gezaghebbende wetenschappelijke bron over Shiatsu binnen het domein Oosters, juist omdat zij op transparante en methodologisch zorgvuldige wijze laat zien hoe smal de evidentiebasis voor deze discipline feitelijk is¹. Van de aanvankelijk 1.714 gescreende publicaties bleven slechts 9 studies over Shiatsu over die aan de inclusiecriteria voldeden, verspreid over uiteenlopende indicaties en overwegend uitgevoerd met methodologisch kwetsbare onderzoeksdesigns, wat de auteurs tot de conclusie brengt dat de evidentie voor Shiatsu onvoldoende is in zowel omvang als kwaliteit.

Voor de nauw verwante acupressuur is het beeld gunstiger, met redelijk consistente aanwijzingen voor werkzaamheid bij pijn, postoperatieve misselijkheid en braken, en slaapproblemen bij ouderen, al blijft ook hier verdere kwaliteitsverbetering van het onderzoek gewenst. Voor Shiatsu specifiek geldt dat structurele kenmerken van de interventie — de onmogelijkheid van blindering, het kleine aantal beschikbare studies en het risico op publicatiebias — een fundamentele methodologische uitdaging vormen die niet louter met meer onderzoek, maar ook met creatievere onderzoeksdesigns moet worden geadresseerd. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de huidige bevindingen een voorzichtige, transparante houding: Shiatsu kan op basis van de beschikbare evidentie niet worden aanbevolen als bewezen effectieve behandeling voor specifieke aandoeningen, maar evenmin worden afgeschreven als kansloze interventie — het ontbreekt vooralsnog vooral aan het onderzoek dat een definitief oordeel mogelijk zou maken.

1. Robinson N, Lorenc A, Liao X. The evidence for Shiatsu: a systematic review of Shiatsu and acupressure. BMC Complementary and Alternative Medicine. 2011;11:88. PMC3200172. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3200172/
2. Long AF, Pansini V, Cardy R, Lambert L. The effectiveness of shiatsu: findings from a cross-European, prospective observational study. PMID: 18990043. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18990043/
3. Shiatsu Society (UK). Shiatsu Research: a 5-year strategy, met verwijzing naar Robinson et al. (2011) als basisreferentie voor de huidige stand van het Shiatsu-onderzoek. https://www.shiatsusociety.org/shiatsu-research
4. Lee A, Chan SK, Fan LT. Stimulation of the wrist acupuncture point PC6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews. https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD003281.pub4/full
5. National Center for Complementary and Integrative Health (NCCIH). Traditional Chinese Medicine: What You Need To Know. https://www.nccih.nih.gov/health/traditional-chinese-medicine-what-you-need-to-know
6. Australian Government Department of Health, Disability and Ageing. Shiatsu: Appendix C2, Public Call for Evidence (evidence screening on shiatsu research), 2025. https://www.health.gov.au/sites/default/files/2025-03/07_appendix_c2-shiatsu-public_call_for_evidence.pdf