Biodynamische lichaamspsychotherapie van Gerda Boyesen: effecten en risico’s op basis van klinische praktijkervaring

Een kritische bespreking van de retrospectieve review van Allmer, Ventegodt, Kandel en Merrick (2009)

Binnen het domein Psychosociaal, en specifiek binnen de discipline Biodynamische therapie, bespreekt dit artikel de retrospectieve review van Allmer, Ventegodt, Kandel en Merrick (2009), gepubliceerd in het International Journal of Adolescent Medicine and Health, over de positieve effecten, bijwerkingen en ernstige ongewenste gebeurtenissen (adverse events) van biodynamische lichaamspsychotherapie zoals ontwikkeld door Gerda Boyesen¹. De review beschrijft klinische praktijkgegevens van naar schatting 13.500 patiënten die tussen 1985 en 2005 werden behandeld bij twee Boyesen-centra in het Verenigd Koninkrijk en Duitsland. Volgens de auteurs verbeterde ten minste de helft van de patiënten op fysiek, psychologisch, seksueel, psychiatrisch en existentieel vlak, deden zich geen suïcides of suïcidepogingen voor tijdens de behandeling, en werden geen significante bijwerkingen aan de twee centra gerapporteerd.

Dit artikel plaatst deze bevindingen nadrukkelijk in hun methodologische context. Anders dan een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) of een systematische review daarvan, betreft de besproken publicatie een observationele, retrospectieve beschrijving van klinische praktijkervaring, zonder controlegroep, randomisatie of blindering, en met auteurs die zelf nauw verbonden waren aan de onderzochte behandelcentra. Dit type bewijs staat methodologisch aanzienlijk lager in de hiërarchie van wetenschappelijk bewijs en is kwetsbaar voor selectiebias, placebo- en verwachtingseffecten, regressie naar het gemiddelde, spontaan herstel en vertekening in de rapportage door de behandelend therapeut zelf. Het artikel bespreekt de theoretische achtergrond van Boyesens biodynamische psychologie, de aard van de gebruikte brongegevens, de gerapporteerde bevindingen, en sluit af met een kritische methodologische beschouwing en implicaties voor de klinische praktijk en toekomstig onderzoek.

Biodynamische lichaamspsychotherapie werd vanaf het einde van de jaren veertig van de twintigste eeuw ontwikkeld door de Noorse psychologe en fysiotherapeute Gerda Boyesen (1922-2005). Boyesen studeerde psychologie aan de Universiteit van Oslo en raakte via haar leermeester Ola Raknes — zelf opgeleid door Wilhelm Reich — vertrouwd met de reichiaanse vegetotherapie⁴. Zij combineerde elementen van Reichs werk over spierpantser (“muscular armour”) en het vrijmaken van geblokkeerde lichaamsenergie met begrippen uit de Jungiaanse en freudiaanse psychoanalyse, en verrijkte dit met eigen klinische observaties tot wat zij “biodynamische psychologie” noemde. In 1969 vestigde zij zich in Londen, waar zij naar verluidt als eerste vrouw in Europa een eigen psychotherapeutisch opleidingsinstituut oprichtte; haar dochters zetten dit werk later voort met de oprichting van de European School for Biodynamic Psychology in Lübeck (1993). Biodynamische psychologie wordt tegenwoordig erkend door de European Association for Psychotherapy en is onder meer in Zwitserland en het Verenigd Koninkrijk als psychotherapeutische richting geaccepteerd⁴.

Het theoretisch uitgangspunt van de biodynamische benadering is dat psychische spanning en onverwerkte emoties zich niet alleen mentaal, maar ook lichamelijk manifesteren — in spierspanning, houding en, volgens Boyesens eigen, kenmerkende concept, in bewegingen van het spijsverteringskanaal. Zij veronderstelde dat het verwerken (“afbouwen”) van psychische spanning gepaard gaat met waarneembare darmgeluiden, die zij met een stethoscoop beluisterde en interpreteerde als teken van “psychoperistaltiek”: een vorm van vegetatieve ontlading die zou samenhangen met emotionele verwerking. Vanuit dit kader onderscheidde zij een “primaire persoonlijkheid” — het gezonde, zelfregulerende deel van de mens — en een “secundaire persoonlijkheid”, gevormd door neurotische afweerpatronen en lichamelijke pantsering. De behandeling combineert verbale psychotherapie met specifieke vormen van lichaamswerk en massage (onder meer “deep draining”-technieken), gericht op het bewust worden en loslaten van deze lichamelijk opgeslagen spanning.

Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt biodynamische lichaamspsychotherapie ondergebracht in het domein Psychosociaal, als afzonderlijke discipline (Biodynamische therapie). Dit artikel bespreekt de meest aangehaalde publicatie over de effecten en risico’s van deze behandelvorm: de retrospectieve review van Allmer, Ventegodt, Kandel en Merrick (2009), die op basis van klinische praktijkgegevens van twee Boyesen-centra in het Verenigd Koninkrijk en Duitsland verslag doet van zowel positieve effecten als bijwerkingen en ernstige ongewenste gebeurtenissen¹. Omdat deze publicatie geen gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek betreft, maar een narratieve, retrospectieve beschrijving van praktijkervaring, is een zorgvuldige methodologische duiding essentieel om de waarde en de beperkingen van de gerapporteerde bevindingen correct te kunnen inschatten.

De besproken review is afkomstig uit een onderzoekslijn die de auteurs zelf aanduiden als “klinisch-holistische geneeskunde” (clinical holistic medicine, CHM): een breed, in Denemarken ontwikkeld behandelconcept waarin kortdurende psychodynamische psychotherapie wordt gecombineerd met uiteenlopende vormen van lichaamswerk, waaronder Boyesens biodynamische lichaamspsychotherapie, maar in verwante publicaties van dezelfde onderzoeksgroep ook andere methoden zoals de Rosen-methode⁵. Belangrijk voor de interpretatie van de hier besproken publicatie is dat deze niet voortkomt uit gecontroleerd experimenteel onderzoek, maar uit een systematische terugblik op klinische praktijkgegevens: patiëntendossiers, therapeutische observaties en door de behandelaars zelf bijgehouden registraties van effecten en incidenten, verzameld over een periode van twintig jaar in twee behandelcentra.

Dit onderscheid tussen observationeel/retrospectief praktijkonderzoek enerzijds en gerandomiseerd, prospectief experimenteel onderzoek (RCT’s) anderzijds is fundamenteel binnen de evidence-based geneeskunde. In een RCT worden deelnemers door het lot toegewezen aan een interventie- of controleconditie, waardoor bekende en onbekende verstorende factoren (confounders) gemiddeld gelijk over de groepen worden verdeeld en een causale uitspraak over het effect van de interventie mogelijk wordt. Observationeel en retrospectief onderzoek mist deze randomisatie: patiënten kiezen (of worden geselecteerd) voor een behandeling op grond van hun klachten, motivatie, sociaaleconomische positie of andere kenmerken die zelf ook samenhangen met de kans op herstel, waardoor waargenomen verbeteringen niet zonder meer aan de behandeling zelf kunnen worden toegeschreven. Klassieke methodologische literatuur over deze hiërarchie van bewijskracht wijst er bovendien op dat observationele studies, ook wanneer ze zorgvuldig zijn opgezet, systematisch grotere behandeleffecten kunnen laten zien dan RCT’s naar dezelfde interventie, precies vanwege dit gebrek aan randomisatie en controle².

Voor de hier besproken review betekent dit dat de gerapporteerde bevindingen — hoe uitgebreid en langlopend de onderliggende praktijkervaring ook is — methodologisch worden geclassificeerd als bewijs van een laag niveau: vergelijkbaar met case series of retrospectieve cohortbeschrijvingen zonder controlegroep, en nadrukkelijk niet gelijk te stellen aan het bewijsniveau van een RCT of een systematische review van RCT’s.

De review van Allmer, Ventegodt, Kandel en Merrick is gebaseerd op klinische praktijkgegevens van twee gespecialiseerde centra voor biodynamische lichaamspsychotherapie, één in het Verenigd Koninkrijk en één in Duitsland, verzameld over de periode 1985-2005¹. Een deel van de auteurs was gedurende een substantieel deel van deze periode (1995-2005) zelf nauw verbonden aan Boyesens praktijk en betrokken bij het verzamelen van gegevens over bijwerkingen. Dit betekent dat de bron van de gegevens niet bestaat uit onafhankelijk, prospectief en volgens een vooraf vastgelegd protocol verzamelde onderzoeksdata, maar uit retrospectief samengevoegde klinische dossiers, therapeutische observaties en door de behandelaars zelf gerapporteerde uitkomsten en incidenten.

Dat kan waardevolle, praktijknabije informatie opleveren over hoe een behandeling in de dagelijkse praktijk wordt ervaren en verdragen, maar mist de methodologische waarborgen — gevalideerde uitkomstmaten, vooraf vastgelegde definities van bijwerkingen, onafhankelijke dataverzameling, controlegroep — die nodig zijn om effectiviteit en veiligheid met voldoende zekerheid vast te stellen.

De review bestrijkt naar schatting 13.500 patiënten die tijdens de onderzoeksperiode bij de twee centra werden behandeld voor uiteenlopende fysieke, psychologische, seksuele, psychiatrische en existentiële problematiek¹. Volgens de auteurs is deze bevinding consistent met resultaten uit een bredere, verwante analyse van de onderzoeksgroep waarin ongeveer 18.000 patiënten uit vier landen (Denemarken, Zweden, het Verenigd Koninkrijk en Duitsland) werden meegenomen, wat door de auteurs wordt gepresenteerd als een vorm van interne consistentiecontrole. Het is voor de lezer van belang te beseffen dat het hier gaat om een narratieve, beschrijvende samenvatting van deze praktijkgegevens, en niet om een systematische review volgens vooraf vastgelegde zoek- en selectiecriteria zoals gebruikelijk is bij systematische reviews van RCT’s.

De auteurs rapporteren dat ten minste de helft van de behandelde patiënten baat had bij de behandeling, in de zin van een verbetering van kwaliteit van leven of van fysieke, psychologische, seksuele, psychiatrische en existentiële problemen¹. Voor uiteenlopende klachtencategorieën vermelden zij zogeheten number-needed-to-treat-waarden (NNT) in de orde van grootte van 1 tot 3, wat zij interpreteren als een grote behandeleffectiviteit. Op het vlak van veiligheid melden de auteurs dat zich tijdens de twintig jaar praktijkervaring bij de twee centra geen suïcides of suïcidepogingen voordeden, en dat er geen significante bijwerkingen werden waargenomen; wel worden zeldzame ernstige ongewenste gebeurtenissen genoemd, waaronder heractivering van traumatische herinneringen (retraumatisering), episodes van psychose of depressie, en in enkele gevallen ziekenhuisopname, met een gerapporteerde number-needed-to-harm (NNH) van meer dan 13.500.

Op basis van deze NNT- en NNH-schattingen berekenen de auteurs een eigen samengestelde maat die zij “therapeutische waarde” (TV = NNH/NNT) noemen, met een uitkomst van meer dan 5.000, wat zij interpreteren als bewijs dat de behandeling “volledig veilig” is voor de patiënt en tegelijk sterk werkzaam¹. De conclusie van de auteurs luidt dat intensieve, niet-farmaceutische klinisch-holistische geneeskunde — waaronder Boyesens biodynamische lichaamspsychotherapie — behulpzaam is bij fysieke, seksuele, psychologische, psychiatrische en existentiële problemen en veilig is voor de patiënt.

Het uitblijven van suïcides en het ontbreken van significante bijwerkingen bij een grote groep patiënten die over een langere periode werd gevolgd, is op het eerste gezicht een relevant signaal, zeker voor een therapievorm die zich richt op vaak kwetsbare patiënten met psychiatrische en existentiële problematiek. Tegelijkertijd nopen juist de aard en herkomst van deze bevindingen — en de wijze waarop ze statistisch zijn bewerkt — tot aanzienlijke methodologische voorzichtigheid, zoals in de volgende paragraaf wordt toegelicht.

De centrale beperking van deze review is dat het, in de kern, gaat om een retrospectieve, ongecontroleerde beschrijving van klinische praktijkervaring, en niet om experimenteel onderzoek. Een aantal specifieke methodologische kanttekeningen verdient nadere bespreking.

Afwezigheid van een controlegroep en randomisatie. Zonder een vergelijkbare groep patiënten die geen (of een andere) behandeling ontving, is het onmogelijk te bepalen welk deel van de gerapporteerde verbetering aan de biodynamische therapie zelf kan worden toegeschreven, en welk deel verklaard kan worden door spontaan herstel, het natuurlijke beloop van klachten, of niet-specifieke factoren. Bij psychische en psychosomatische klachten is spontaan herstel of fluctuatie in klachtenernst over een periode van maanden tot jaren geen uitzondering, en regressie naar het gemiddelde — het statistische verschijnsel dat extreme metingen (zoals de ernst van klachten bij aanmelding voor therapie) bij hermeting vanzelf dichter bij het gemiddelde komen te liggen, ook zonder enige interventie — kan een substantieel deel van de waargenomen “verbetering” verklaren.

Selectiebias. De 13.500 patiënten betreffen degenen die zich aanmeldden bij, en behandeld werden door, twee gespecialiseerde centra die zelf nauw verbonden waren met de grondlegster van de methode. Dit is geen aselecte steekproef uit de algemene populatie van mensen met psychische of psychosomatische klachten, maar een sterk voorgeselecteerde groep van mensen die bewust voor deze specifieke, alternatieve behandelvorm kozen — vaak na eerdere, minder bevredigende ervaringen met reguliere zorg — en die a priori gemotiveerd en positief ingesteld waren tegenover de behandeling. Daarnaast ontbreekt duidelijke informatie over patiënten die de behandeling voortijdig staakten: als uitval systematisch samenhangt met een gebrek aan verbetering of met bijwerkingen, en deze patiënten niet volledig zijn meegenomen in de retrospectieve analyse, ontstaat een vertekend, te positief beeld.

Placebo- en verwachtingseffecten. Biodynamische lichaamspsychotherapie is een intensieve, langdurige behandeling met veel persoonlijke aandacht, fysiek contact en een sterk uitgewerkt therapeutisch narratief — bekende bronnen van aanzienlijke niet-specifieke behandeleffecten die bij ongecontroleerd onderzoek niet te onderscheiden zijn van eventuele specifieke werkzame bestanddelen van de methode zelf.

Invloed van de behandelaar op de rapportage. Een deel van de auteurs was gedurende de onderzoeksperiode zelf professioneel verbonden aan de onderzochte praktijk en aan Boyesen persoonlijk. Onderzoekers die tegelijk behandelaar, ontwikkelaar of pleitbezorger van de onderzochte methode zijn, lopen een verhoogd risico op onbewuste vertekening bij het vaststellen en rapporteren van effecten en bijwerkingen — een vorm van “allegiance bias” die in de psychotherapieliteratuur veelvuldig is gedocumenteerd. Dit risico wordt versterkt doordat de uitkomsten niet met gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten zijn vastgesteld, maar grotendeels berusten op klinisch oordeel en globale, retrospectieve categorisering van “verbetering” door de behandelaars zelf.

Onderrapportage van bijwerkingen. Retrospectieve reconstructie van bijwerkingen over twintig jaar, op basis van dossiers die niet primair voor onderzoek zijn bijgehouden, brengt een aanzienlijk risico op onderregistratie met zich mee. Milde of voorbijgaande bijwerkingen — bijvoorbeeld tijdelijke emotionele ontregeling of heropleving van pijnlijke herinneringen zonder vervolgcontact — worden zo waarschijnlijk systematisch onderschat; alleen de meest opvallende gebeurtenissen (zoals ziekenhuisopname) zullen consistent zijn vastgelegd, wat de indruk van een “volledig veilige” behandeling kan vertekenen.

Oneigenlijk gebruik van NNT/NNH-statistiek. Number-needed-to-treat- en number-needed-to-harm-waarden zijn per definitie ontwikkeld om, op basis van een vergelijking tussen een interventie- en een controlegroep in gerandomiseerd onderzoek, uit te drukken hoeveel patiënten behandeld moeten worden voor één extra gunstige respectievelijk ongewenste uitkomst. Toegepast op een ongecontroleerde, retrospectieve casusreeks zonder vergelijkingsgroep verliezen deze maten hun oorspronkelijke betekenis: er is immers geen controleconditie waartegen het “extra” effect kan worden afgezet. Het gebruik van deze ogenschijnlijk precieze terminologie kan bij de lezer een indruk van methodologische stevigheid wekken die niet strookt met de observationele aard van de gegevens.

Publicatiecontext. Tot slot is relevant dat deze publicatie onderdeel is van een reeks vergelijkbare artikelen over “klinisch-holistische geneeskunde”, grotendeels geschreven door dezelfde kleine, onderling nauw verbonden groep auteurs, gepubliceerd in tijdschriften buiten de toonaangevende psychotherapie- of geneeskundeliteratuur. Dit betekent niet automatisch dat de bevindingen onjuist zijn, maar wel dat onafhankelijke replicatie en kritische toetsing vooralsnog goeddeels ontbreken.

Voor de klinische praktijk betekenen deze methodologische beperkingen niet dat biodynamische lichaamspsychotherapie als waardeloos of onveilig moet worden beschouwd, maar wel dat effectiviteits- en veiligheidsclaims op basis van deze review met aanzienlijke voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd. Het ontbreken van gerapporteerde ernstige incidenten over een periode van twintig jaar is op zichzelf een geruststellend, zij het methodologisch zwak onderbouwd, signaal. Tegelijkertijd is het, gezien de aard van de behandeling — gericht op het “naar boven laten komen” van diep opgeslagen emoties en trauma’s bij soms psychiatrisch belaste patiënten — niet onaannemelijk dat er een reëel risico bestaat op emotionele ontregeling of retraumatisering, zoals de auteurs zelf ook aangeven te hebben waargenomen, en dat dit risico op basis van de huidige, retrospectieve gegevens niet nauwkeurig kan worden gekwantificeerd.

Voor zorgverleners die cliënten doorverwijzen naar, of zelf werken met, biodynamische lichaamspsychotherapie is passende voorlichting op zijn plaats: cliënten dienen te weten dat de wetenschappelijke onderbouwing van deze behandelvorm vooralsnog berust op klinische praktijkervaring van de aanbieders zelf, en niet op onafhankelijk, gecontroleerd effectonderzoek. Alertheid op het incidenteel naar boven komen van emotioneel belastend materiaal, en een zorgvuldige indicatiestelling bij patiënten met een voorgeschiedenis van ernstige psychiatrische problematiek, blijven aangewezen zolang onafhankelijk vervolgonderzoek ontbreekt.

Voor toekomstig onderzoek is de belangrijkste implicatie dat prospectief, gecontroleerd onderzoek — bij voorkeur gerandomiseerd, met een actieve of wachtlijstcontroleconditie, gevalideerde en gestandaardiseerde uitkomstmaten voor zowel werkzaamheid als bijwerkingen, en onafhankelijke dataverzameling door onderzoekers zonder therapeutische binding met de onderzochte methode — vooralsnog ontbreekt en dringend gewenst is. Dergelijk onderzoek zou tevens gebaat zijn bij aansluiting op de bredere, methodologisch sterkere onderzoekslijn naar lichaamsgerichte psychotherapie in het algemeen, waarbinnen recentere systematische reviews en meta-analyses van gerandomiseerd onderzoek wel aanwijzingen vinden voor matige tot goede effectiviteit van lichaamsgerichte interventies bij uiteenlopende psychische aandoeningen, zonder dat deze reviews zich specifiek op de biodynamische methode van Boyesen richten³.

De review van Allmer, Ventegodt, Kandel en Merrick (2009) beschrijft op basis van twintig jaar klinische praktijkervaring bij twee Boyesen-centra gunstige effecten en een lage frequentie van ernstige bijwerkingen van biodynamische lichaamspsychotherapie bij een grote groep patiënten¹. Deze bevindingen zijn voor de klinische praktijk niet zonder betekenis, maar zij zijn afkomstig uit observationeel, retrospectief praktijkonderzoek zonder controlegroep, randomisatie of blindering, uitgevoerd door onderzoekers die zelf nauw verbonden waren aan de onderzochte behandelcentra en de grondlegster van de methode. Deze combinatie van methodologische kenmerken — selectiebias, het ontbreken van een vergelijkingsgroep, gevoeligheid voor placebo- en verwachtingseffecten, mogelijke onderrapportage van bijwerkingen, en een verhoogd risico op vertekening door de betrokkenheid van de behandelaars bij de rapportage — plaatst deze publicatie methodologisch aanzienlijk lager in de hiërarchie van wetenschappelijk bewijs dan een RCT of een systematische review daarvan.

Binnen het domein Psychosociaal moet de discipline Biodynamische therapie op basis van dit bewijsmateriaal dan ook worden gerekend tot de complementaire behandelvormen waarvan de effectiviteit en veiligheid nog onvoldoende zijn onderbouwd met bewijs van hoge methodologische kwaliteit. De gerapporteerde afwezigheid van suïcides en significante bijwerkingen is een relevant, geruststellend signaal voor de klinische praktijk, maar dient te worden gelezen als een voorlopige, uit de praktijk voortkomende indicatie — niet als een wetenschappelijk vastgestelde uitspraak over werkzaamheid of veiligheid. Onafhankelijk, prospectief en idealiter gerandomiseerd vervolgonderzoek is nodig voordat stevigere uitspraken over de effecten en risico’s van biodynamische lichaamspsychotherapie kunnen worden gedaan.

1. Allmer C, Ventegodt S, Kandel I, Merrick J. Positive effects, side effects, and adverse events of clinical holistic medicine. A review of Gerda Boyesen’s nonpharmaceutical mind-body medicine (biodynamic body-psychotherapy) at two centers in the United Kingdom and Germany. International Journal of Adolescent Medicine and Health. 2009;21(3):281-297. PMID: 20014632. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20014632/
2. Concato J, Shah N, Horwitz RI. Randomized, controlled trials, observational studies, and the hierarchy of research designs. New England Journal of Medicine. 2000;342(25):1887-1892. PMID: 10861325. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10861325/
3. Rosendahl J, Sattel H, Lahmann C. Effectiveness of Body Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry. 2021;12:709798. PMCID: PMC8458738. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8458738/
4. Wikipedia. Gerda Boyesen (1922-2005), grondlegster van de biodynamische psychologie/lichaamspsychotherapie. https://en.wikipedia.org/wiki/Gerda_Boyesen
5. Ventegodt S, Kandel I, Merrick J. A short history of clinical holistic medicine. TheScientificWorldJournal. 2007;7:1622-1630. PMID: 17982604. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17982604/
6. PACFA (Psychotherapy and Counselling Federation of Australia). The Effectiveness of Body-Oriented Psychotherapy: A Review of the Literature (bespreekt onder meer Allmer et al. 2009 en rapporteert de aantallen patiënten en de afwezigheid van suïcides/suïcidepogingen tijdens de behandelperiode). https://www.pacfa.org.au/common/Uploaded%20files/PCFA/Documents/Research/The-Effectiveness-of-Body-Oriented-Psychotherapy.pdf