De evidentiebasis van psychodynamische (lichaamsgerichte) psychotherapie bij kinderen en adolescenten

Wat betekent de narratieve synthese van Midgley e.a. (2021) voor biodynamische therapie?

Binnen het domein Psychosociaal, en specifiek voor de discipline Biodynamische therapie, bestaat er nauwelijks direct onderzoek naar de effectiviteit van biodynamische therapie zelf bij kinderen en adolescenten. Dit artikel bespreekt daarom een indirecte, contextuele bron: de narratieve synthese van Midgley, Mortimer, Cirasola, Batra en Kennedy (2021), gepubliceerd in Frontiers in Psychology, die de bredere evidentiebasis voor psychodynamische psychotherapie bij kinderen en adolescenten (3-18 jaar) in kaart brengt¹. De auteurs brachten 123 publicaties over 82 afzonderlijke studies samen, waarvan 22 gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s), verdeeld over klinische domeinen als depressie, angst, zelfbeschadiging, eetstoornissen, externaliserend gedrag, trauma en zich ontwikkelende persoonlijkheidsproblematiek. De synthese laat een groeiend, maar in vergelijking met cognitieve gedragstherapie (CGT) nog altijd beperkt onderzoeksveld zien, met bemoedigende bevindingen voor met name internaliserende problematiek, naast blijvende methodologische zwakheden zoals kleine steekproeven, ontbrekende controlegroepen en een grote heterogeniteit in onderzoeksopzet.

Dit artikel legt eerst uit wat een narratieve synthese methodologisch inhoudt en hoe deze zich verhoudt tot een systematische review met meta-analyse. Vervolgens wordt de methode van de besproken synthese toegelicht, worden de bevindingen per klinisch domein samengevat, en wordt een kritische methodologische beschouwing gegeven. Omdat de bestudeerde publicatie uitsluitend over de bredere psychodynamische traditie gaat en niet over biodynamische therapie specifiek, wordt afgesloten met een expliciete bespreking van de vraag in hoeverre deze bevindingen generaliseerbaar zijn naar de biodynamische praktijk, en welke implicaties dit heeft voor toekomstig onderzoek binnen deze discipline.

Biodynamische therapie is een vorm van lichaamsgerichte psychotherapie die voortkomt uit de bredere psychodynamische traditie. Centraal staat de gedachte dat onverwerkte psychische spanning zich manifesteert in lichamelijke processen — ademhaling, spierspanning, weefselbeweging, autonome regulatie — en dat gerichte, lichaamsgerichte begeleiding deze spanning kan helpen verwerken. Voor volwassenen bestaat er, zij het beperkt, enig specifiek onderzoek naar lichaamsgerichte psychotherapie. Voor de toepassing van biodynamische en verwante lichaamsgerichte psychodynamische behandelvormen bij kinderen en adolescenten is de situatie nog schraler: er is, voor zover binnen dit corpus kon worden vastgesteld, geen overkoepelende evidentiesynthese die zich specifiek op biodynamische therapie bij deze leeftijdsgroep richt.

Om toch iets te kunnen zeggen over de wetenschappelijke context waarin biodynamische therapie zich bij kinderen en adolescenten bevindt, is het zinvol te kijken naar de evidentiebasis van de bredere psychodynamische stroming waartoe deze discipline behoort. De hier besproken publicatie — een narratieve synthese van Midgley en collega’s, verschenen in 2021 in Frontiers in Psychology — brengt precies dit brede veld in kaart: de stand van het onderzoek naar psychodynamische en psychoanalytische psychotherapie bij kinderen en jongeren van drie tot achttien jaar¹. Deze synthese gaat niet over lichaamsgerichte technieken in enge zin en evenmin over biodynamische therapie als zodanig, maar over de familie van behandelingen — individuele en dyadische psychodynamische psychotherapie — waarbinnen biodynamische therapie zich historisch en theoretisch laat plaatsen.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt toegelicht wat een narratieve synthese als onderzoeksvorm inhoudt en hoe deze zich verhoudt tot een systematische review met meta-analyse; ten tweede wordt de methode en worden de bevindingen van de synthese van Midgley e.a. samengevat; en ten derde wordt kritisch besproken wat deze bredere psychodynamische evidentie wel en vooral niet zegt over biodynamische therapie specifiek, met implicaties voor de klinische praktijk en voor toekomstig onderzoek binnen deze discipline.

Een narratieve synthese is een vorm van literatuuronderzoek waarin bevindingen uit meerdere studies op een beschrijvende, kwalitatieve wijze worden samengebracht, geordend en geïnterpreteerd, zonder de statistische aggregatie die kenmerkend is voor een meta-analyse. Waar een meta-analyse de effectgroottes van individuele studies statistisch samenvoegt tot één of meerdere gepoolde schattingen — doorgaans met een forest plot als visuele weergave — beschrijft een narratieve synthese de bevindingen in woorden, gegroepeerd naar bijvoorbeeld klinisch domein, onderzoeksdesign of doelgroep, en zoekt zij naar patronen, tegenstrijdigheden en lacunes in de literatuur.

Deze aanpak is vooral geschikt voor onderzoeksterreinen waar de beschikbare literatuur te divers of te beperkt is voor een formele kwantitatieve synthese: uiteenlopende interventies, verschillende uitkomstmaten, wisselende onderzoeksdesigns (van RCT’s tot naturalistische cohortstudies) en heterogene doelgroepen maken het statistisch samenvoegen van resultaten methodologisch onverantwoord of onmogelijk. Een erkend methodologisch referentiekader voor deze aanpak is de ESRC-richtlijn van Popay en collega’s, die narratieve synthese positioneert als een systematische maar tekstuele wijze van evidence-synthese, met eigen kwaliteitseisen op het gebied van transparantie, thematische ordening en toetsing van de robuustheid van de synthese².

In het geval van de hier besproken publicatie is dit onderscheid relevant: onderzoek naar psychotherapeutische interventies bij kinderen en adolescenten is om verschillende redenen methodologisch complexer dan bij volwassenen. Ontwikkelingsgebonden variabiliteit in symptoompresentatie, afhankelijkheid van ouderlijke of leerkrachtrapportage naast zelfrapportage, ethische beperkingen bij onderzoeksopzet (bijvoorbeeld rond placebo- of wachtlijstcondities bij kwetsbare jongeren) en een grote spreiding in klinische presentaties maken dat de beschikbare studies sterk uiteenlopen in opzet en uitkomstmaten. Een narratieve synthese biedt in zo’n geval de mogelijkheid om het brede onderzoeksveld inhoudelijk te ordenen en te interpreteren, ook wanneer een formele meta-analytische pooling van resultaten (nog) niet haalbaar is.

De besproken synthese vormt een actualisering van eerdere overzichten van dezelfde onderzoeksgroep, die respectievelijk tot 2011 en tot 2017 liepen. Voor de publicatie uit 2021 werd de literatuur systematisch doorzocht op nieuwe publicaties tussen januari 2017 en mei 2020. Deze geactualiseerde zoekactie leverde 37 nieuwe artikelen op, corresponderend met 28 afzonderlijke studies. Samen met de bevindingen uit de eerdere overzichten bracht dit het totale corpus op 123 publicaties, die betrekking hadden op 82 afzonderlijke studies naar psychodynamische psychotherapie bij kinderen en adolescenten¹.

Studies werden ingesloten wanneer zij individuele of dyadische (ouder-kindgerichte) psychodynamische of psychoanalytische psychotherapie betroffen, gericht op een overwegend jonge doelgroep van drie tot achttien jaar, met een kwantitatieve meting van uitkomsten. Studies werden geordend naar onderzoeksdesign — gerandomiseerde gecontroleerde trials, quasi-experimentele studies, en observationele studies met of zonder controlegroep — en naar de klinische presentatie van de onderzochte doelgroep, zoals internaliserende problematiek, externaliserend gedrag, trauma en persoonlijkheidsproblematiek.

Voor de beoordeling van de methodologische kwaliteit van de individuele studies gebruikten de auteurs twee afzonderlijke, van het Britse National Institute for Health Research (NIHR) afgeleide beoordelingsinstrumenten, gericht op interne validiteit en risico op vertekening (bias). Deze kwaliteitsbeoordeling werd per studie uitgevoerd en gebruikt om de bevindingen te contextualiseren, maar resulteerde niet in een formele, over het gehele corpus gepoolde kwantitatieve risk-of-bias-samenvatting zoals gebruikelijk is in systematische reviews volgens GRADE- of Cochrane-methodiek. Dit onderstreept het narratieve, beschrijvend-interpretatieve karakter van de synthese: kwaliteit en bias werden geduid en besproken, niet statistisch samengevoegd.

De synthese ordent de 82 ingesloten studies naar klinische presentatie. Voor emotionele stoornissen (24 studies) rapporteren de auteurs relatief consistente aanwijzingen dat kinderen en adolescenten met internaliserende problematiek goed reageren op psychodynamische behandeling; voor depressie specifiek zouden de uitkomsten die van alternatieve behandelingen zoals CGT evenaren of overtreffen. Als voorbeeld noemen de auteurs de IMPACT-studie — door henzelf omschreven als de grootste en methodologisch sterkste trial in dit veld — waarin 465 adolescenten met depressie werden gerandomiseerd naar CGT, kortdurende psychoanalytische psychotherapie of een kortdurende psychosociale interventie; in de arm met kortdurende psychoanalytische psychotherapie voldeed bij follow-up 85% van de jongeren niet langer aan de diagnostische criteria voor depressie⁵.

Voor angststoornissen is het onderzoeksveld beduidend kleiner: slechts vier studies, waarvan één RCT. In deze RCT van Salzer en collega’s (2018), met 107 adolescenten met een sociale-angststoornis, bleken zowel psychodynamische therapie als CGT superieur aan een wachtlijstconditie, met een middelgroot effect voor de psychodynamische behandeling. Voor zelfbeschadiging (twee RCT’s) rapporteert de synthese bemoedigende resultaten voor mentalisatiebevorderende behandeling (MBT-A), met een herstelpercentage van 44% tegenover 17% in de gebruikelijke-zorgconditie. Voor eetstoornissen (vijf studies, waarvan drie RCT’s) bleken psychodynamische benaderingen in vergelijking met gedragsmatige gezinssysteemtherapie of gezinsgerichte behandeling ongeveer even effectief.

Voor externaliserende gedragsproblematiek (zes studies) is het beeld minder gunstig: kinderen met externaliserende problemen reageren minder robuust dan kinderen met internaliserende problematiek, mede door een hoger uitvalpercentage; een haalbaarheids-RCT van Edginton en collega’s (2018) onderzocht bijvoorbeeld therapieresistente gedragsstoornissen bij 32 ouder-kinddyades. Voor trauma en jeugdervaringen van tegenslag (acht studies, waarvan drie RCT’s) rapporteert de synthese bemoedigende bevindingen bij kinderen in pleegzorg, geadopteerde kinderen en traumaslachtoffers; in een oudere maar veelgeciteerde trial van Trowell e.a. (2002) bij 71 seksueel misbruikte meisjes bleek individuele psychodynamische therapie een groter effect op PTSS-symptomen te hebben dan groepstherapie. Voor zich ontwikkelende persoonlijkheidsproblematiek (acht studies, waarvan twee RCT’s), met name rond borderline-persoonlijkheidskenmerken, noemen de auteurs een groeiende evidentiebasis; in een studie van Bo en collega’s (2017) naar groepsgewijze mentalisatiebevorderende behandeling bij 34 adolescente meisjes met borderline-kenmerken liet de meerderheid significante verbetering zien.

Naast deze 53 gecontroleerde en quasi-experimentele studies bespreekt de synthese ook 29 naturalistische, praktijkgebaseerde studies (“practice-based evidence”), waarin de effectiviteit van psychodynamische behandeling in de dagelijkse klinische praktijk werd gevolgd bij gemengde diagnostische groepen; deze studies laten doorgaans grote effectgroottes zien voor verbetering van functioneren, met name bij internaliserende symptomen. Ten slotte citeren de auteurs een eerdere meta-analyse van Abbass en collega’s (2013), die zich specifiek richtte op gerandomiseerde en gecontroleerde studies naar kortdurende psychodynamische psychotherapie bij kinderen en adolescenten en die een robuust within-group effect vond (Hedges’ g = 1,07; 95%-betrouwbaarheidsinterval 0,80-1,34)⁴ — een van de weinige plekken in dit onderzoeksveld waar wél een kwantitatieve, gepoolde effectgrootte beschikbaar is, zij het voor een beperkte subset van de literatuur en niet voor het gehele corpus van 82 studies dat de narratieve synthese zelf bestrijkt.

Over het geheel genomen concluderen de auteurs dat er een groeiende evidentiebasis bestaat die laat zien dat psychodynamische therapieën effectief kunnen zijn voor kinderen en jongeren met een breed scala aan klinische problemen. Zij benadrukken tegelijk dat het aantal klinische trials naar psychodynamische therapieën bij kinderen en jongeren nog altijd zeer klein is in vergelijking met het onderzoek naar CGT bij dezelfde doelgroep — een vergelijking die ook toepasselijk is wanneer bijvoorbeeld naar de omvang van de Cochrane-review van CGT bij angststoornissen bij kinderen wordt gekeken, die op zichzelf al tientallen RCT’s omvat⁶.

Enkele methodologische kenmerken van deze synthese verdienen kritische aandacht bij het interpreteren van de bevindingen. Ten eerste is, zoals hierboven toegelicht, de afwezigheid van een over het gehele corpus gepoolde kwantitatieve effectgrootte een intrinsiek kenmerk van het narratieve-syntheseformat, en geen toevallige tekortkoming: met 82 sterk uiteenlopende studies — variërend van kleinschalige observationele cohorten tot grote pragmatische RCT’s zoals de IMPACT-studie — zou een statistische pooling methodologisch twijfelachtig zijn geweest. Dit betekent echter wel dat conclusies over de effectiviteit van psychodynamische therapie als geheel op een kwalitatieve, interpretatieve weging berusten in plaats van op een precieze, statistisch onderbouwde schatting van de gemiddelde effectgrootte, met de bijbehorende onzekerheidsmarges.

Ten tweede is, ondanks het gebruik van twee NIHR-gebaseerde beoordelingsinstrumenten voor interne validiteit en risico op vertekening, deze beoordeling niet uitgemond in een formele, systeembrede risk-of-bias-samenvatting zoals gebruikelijk is bij Cochrane- of GRADE-conforme systematische reviews. Van de 82 ingesloten studies waren er slechts 22 gerandomiseerd en gecontroleerd; de overige studies — quasi-experimenteel of observationeel, met of zonder controlegroep — zijn per definitie kwetsbaarder voor vertekening door selectie, verwachtingseffecten en het ontbreken van blindering. De auteurs benoemen deze beperkingen expliciet, evenals de kleine steekproefomvang van veel studies, de inconsistentie in gebruikte uitkomstmaten en rapportagestandaarden, het beperkt beschikbare langetermijnfollow-up-onderzoek en structurele onderfinanciering van kinder- en jeugdgericht geestelijkegezondheidszorgonderzoek als factor die de omvang van het onderzoeksveld beperkt.

Ten derde, en voor de discipline biodynamische therapie het meest wezenlijk: de synthese gaat over psychodynamische en psychoanalytische psychotherapie in brede zin — overwegend verbale, op mentalisatie en betekenisgeving gerichte behandelvormen — en niet over lichaamsgerichte psychodynamische benaderingen zoals biodynamische therapie. Geen van de door de auteurs besproken 82 studies betreft, voor zover uit de beschikbare beschrijving kan worden opgemaakt, een biodynamische interventie specifiek. De generaliseerbaarheid van deze bevindingen naar de biodynamische praktijk is daarmee niet zonder meer gegeven: de mate waarin lichaamsgerichte werkvormen — aanraking, ademhalingsbegeleiding, aandacht voor weefselbeweging — vergelijkbare werkzame mechanismen activeren als de overwegend verbale psychodynamische behandelingen uit deze synthese, is een empirische vraag die deze publicatie niet beantwoordt en ook niet kan beantwoorden.

Voor de klinische praktijk van biodynamisch therapeuten die met kinderen of adolescenten werken, biedt deze synthese vooral een geruststellend, zij het indirect signaal: de bredere psychodynamische traditie waaruit biodynamische therapie voortkomt, laat een groeiend en op onderdelen bemoedigend beeld zien, met name voor internaliserende problematiek zoals depressie, angst en de gevolgen van vroege tegenslag of trauma. Dit rechtvaardigt geen directe uitspraken over de effectiviteit van biodynamische therapie zelf, maar het onderstreept wel dat de theoretische familie van behandelingen waartoe deze discipline behoort, niet zonder empirische ondersteuning is — iets dat relevant is voor de plaatsing van biodynamische therapie binnen een breder evidence-based zorglandschap.

Voor toekomstig onderzoek binnen de discipline biodynamische therapie is de belangrijkste implicatie dat er een duidelijke lacune bestaat: een therapiespecifieke synthese of, op termijn, gecontroleerd effectonderzoek naar biodynamische therapie bij kinderen en adolescenten ontbreekt. Zolang dergelijk onderzoek er niet is, blijft de wetenschappelijke onderbouwing van deze discipline bij deze doelgroep afhankelijk van dit soort indirecte, contextuele evidentie uit de bredere psychodynamische en lichaamsgerichte literatuur — vergelijkbaar met de rol die de meta-analyse van Rosendahl en collega’s naar lichaamsgerichte psychotherapie in het algemeen kan spelen voor de volwassen doelgroep binnen deze discipline³. Prioriteit voor toekomstig onderzoek zou daarom moeten liggen bij kleinschalige, methodologisch zorgvuldige pilotstudies en, op termijn, gecontroleerde trials die specifiek de werkzame mechanismen en uitkomsten van biodynamische therapie bij kinderen en jongeren in kaart brengen, zodat de discipline niet langer uitsluitend hoeft te steunen op de evidentie van verwante, maar niet identieke behandelvormen.

De narratieve synthese van Midgley en collega’s (2021) laat zien dat er voor de bredere psychodynamische traditie bij kinderen en adolescenten een groeiend, maar in vergelijking met CGT nog altijd beperkt onderzoeksveld bestaat, met bemoedigende bevindingen voor met name internaliserende problematiek en blijvende methodologische beperkingen zoals kleine steekproeven, een minderheid aan gerandomiseerde studies en het ontbreken van een formele kwantitatieve, over het gehele corpus gepoolde effectschatting. Als narratieve synthese — en niet als meta-analyse — biedt de publicatie contextrijke, kwalitatieve interpretatie van een heterogeen onderzoeksveld, maar geen statistisch onderbouwde uitspraak over de gemiddelde effectgrootte van psychodynamische behandeling.

Voor de discipline biodynamische therapie is de relevantie van deze publicatie nadrukkelijk indirect en contextueel: zij schetst het bredere wetenschappelijke klimaat van de familie van behandelingen waartoe biodynamische therapie behoort, zonder dat daaruit directe, therapiespecifieke conclusies over biodynamische therapie bij kinderen en adolescenten kunnen worden getrokken. Dit maakt tegelijk expliciet waar de belangrijkste lacune in de evidentiebasis van deze discipline ligt: het ontbreken van een vergelijkbare, therapiespecifieke synthese of gecontroleerd onderzoek naar biodynamische therapie zelf bij deze doelgroep — een belangrijk aandachtspunt voor toekomstig onderzoek binnen deze discipline.

1. Midgley N, Mortimer R, Cirasola A, Batra P, Kennedy E. The Evidence-Base for Psychodynamic Psychotherapy With Children and Adolescents: A Narrative Synthesis. Frontiers in Psychology. 2021;12:662671. doi:10.3389/fpsyg.2021.662671. PMCID: PMC8110733. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8110733/
2. Popay J, Roberts H, Sowden A, Petticrew M, Arai L, Rodgers M, Britten N, Roen K, Duffy S. Guidance on the Conduct of Narrative Synthesis in Systematic Reviews: A Product from the ESRC Methods Programme. 2006. https://www.york.ac.uk/media/crd/Guidance%20on%20the%20conduct%20of%20narrative%20synthesis%20in%20systematic%20review.pdf
3. Rosendahl J, Sattel H, Lahmann C. Effectiveness of Body Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry. 2021;12:709798. PMCID: PMC8458738. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8458738/
4. Abbass A, Rabung S, Somers J, Luyten P, Kisely S. Psychodynamic Psychotherapy for Children and Adolescents: A Meta-Analysis of Short-Term Psychodynamic Models. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2013;52(8):863-875. PMID: 23880496. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23880496/
5. Goodyer IM, Reynolds S, Barrett B, et al. Cognitive behavioural therapy and short-term psychoanalytical psychotherapy versus brief psychosocial intervention in adolescents with unipolar major depressive disorder (IMPACT): a multicentre, pragmatic, observer-blind, randomised controlled superiority trial. Lancet Psychiatry. 2017;4(2):109-119. PMID: 27914903. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27914903/
6. James AC, Reardon T, Soler A, James G, Creswell C. Cognitive behavioural therapy for anxiety disorders in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2020;11:CD013162. PMCID: PMC8092480. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8092480/