Kortdurende Somatic Experiencing bij chronische lage rugpijn met comorbide PTSS-symptomen

Een kritische bespreking van de gerandomiseerde gecontroleerde trial van Andersen e.a. (2017)

Binnen het domein Psychosociaal, en specifiek binnen de discipline Lichaamsgericht therapie, betreft dit artikel een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) naar de effectiviteit van kortdurende Somatic Experiencing (SE) bij patiënten met chronische lage rugpijn en comorbide symptomen van posttraumatische stressstoornis (PTSS). De besproken studie van Andersen, Lahav, Ellegaard en Manniche (2017), gepubliceerd in het European Journal of Psychotraumatology, onderzocht bij 91 patiënten of SE als aanvulling op reguliere oefentherapie (treatment as usual, TAU) meerwaarde biedt boven TAU alleen. Deelnemers werden via loting in blokken en verzegelde enveloppen toegewezen aan SE plus TAU (n=45) of TAU alleen (n=46); de onderzoeksstatisticus was geblindeerd voor de groepstoewijzing. De SE-interventie bestond uit zes tot twaalf sessies van ongeveer een uur, gebaseerd op het negenstappenmodel van Peter Levine. De resultaten toonden een statistisch significante afname van PTSS-symptomen en van bewegingsangst (kinesiofobie) in de SE-groep ten opzichte van de controlegroep, terwijl functionele beperking en pijnintensiteit in beide groepen verbeterden zonder significant verschil tussen de condities. Dit artikel bespreekt de theoretische onderbouwing van SE bij de comorbiditeit pijn-trauma, de methodologische opzet en resultaten van de trial in detail, de belangrijkste methodologische kanttekeningen — waaronder de beperkte steekproefgrootte, de onmogelijkheid van blindering van deelnemers en behandelaars, en de vraag naar generaliseerbaarheid — en plaatst de bevindingen in het licht van een grotere, later gepubliceerde vervolgstudie van dezelfde onderzoeksgroep, die de aanvullende meerwaarde van SE niet kon bevestigen. Geconcludeerd wordt dat deze pilot-RCT voorzichtig bewijs levert voor gunstige effecten van kortdurende SE op trauma-gerelateerde uitkomsten bij deze comorbide populatie, maar dat replicatieonderzoek een genuanceerder en minder eenduidig beeld heeft opgeleverd.

Chronische lage rugpijn (chronic low back pain, cLBP) is wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van functiebeperking en zorgconsumptie. Bij een aanzienlijke subgroep van patiënten met chronische lage rugpijn gaat de pijnklacht gepaard met symptomen van posttraumatische stressstoornis (PTSS), bijvoorbeeld na een verkeersongeval of een andere fysiek belastende gebeurtenis waarbij zowel het lichamelijk letsel als de psychotraumatische ervaring aan de basis van de klachten liggen. Deze comorbiditeit wordt in de klinische praktijk vaak onvoldoende herkend en behandeld: reguliere rugpijnrevalidatie is doorgaans gericht op functioneel herstel en pijncoping, maar besteedt zelden gerichte aandacht aan onderliggende traumasymptomen, terwijl reguliere traumabehandeling zich zelden richt op comorbide lichamelijke pijnklachten.

Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt Somatic Experiencing (SE) ondergebracht bij de discipline Lichaamsgericht therapie, in het domein Psychosociaal: een lichaamsgerichte vorm van traumatherapie die uitgaat van de gedachte dat niet-verwerkte, fysiologische stressresponsen op traumatische gebeurtenissen zich in het lichaam kunnen “vastzetten” en zo bijdragen aan zowel psychische als lichamelijke klachten. Dit artikel bespreekt in detail de RCT van Andersen, Lahav, Ellegaard en Manniche (2017) naar kortdurende SE bij patiënten met de specifieke combinatie van chronische lage rugpijn en comorbide PTSS-symptomen¹ — een studie die behoort tot de weinige gecontroleerde trials die deze comorbiditeit met een lichaamsgerichte interventie onderzoeken.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het theoretisch kader toegelicht waarin SE wordt verondersteld aan te grijpen op zowel pijn als PTSS-symptomen; ten tweede worden de methodologie en de resultaten van de besproken RCT in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis, mede in het licht van een grotere, later door dezelfde onderzoeksgroep gepubliceerde vervolgstudie.

Somatic Experiencing is in de jaren tachtig ontwikkeld door Peter Levine en berust op de aanname dat traumatische gebeurtenissen kunnen leiden tot een onvoltooide of “vastgelopen” fysiologische stressrespons — met name de overlevingsreacties vechten, vluchten of bevriezen — die niet volledig door het zenuwstelsel wordt afgerond. Volgens deze theorie blijft het autonome zenuwstelsel daardoor in een staat van verhoogde arousal of juist functionele bevriezing, wat zich uit in aanhoudende lichamelijke spanning, hypervigilantie en verminderd lichaamsbewustzijn (interoceptie). SE beoogt via getitreerde, therapeutbegeleide aandacht voor lichamelijke sensaties — het zogenoemde “pendelen” tussen prettige en onprettige gewaarwordingen — deze vastgelopen energie geleidelijk te laten ontladen en het zenuwstelsel te reguleren, zonder dat daarbij noodzakelijkerwijs een cognitief-verbale reconstructie van de traumatische gebeurtenis plaatsvindt, zoals wel gebruikelijk is bij traumagerichte cognitieve gedragstherapie.

Voor de combinatie van chronische pijn en PTSS-symptomen zijn in de literatuur twee elkaar aanvullende verklaringsmodellen invloedrijk. Het “mutual maintenance”-model veronderstelt dat PTSS-symptomen en chronische pijn elkaar over en weer in stand houden via gedeelde mechanismen zoals verhoogde autonome arousal, aandachtsbias voor bedreigende prikkels, catastroferende cognities over pijn en vermijdingsgedrag². Het “shared vulnerability”-model veronderstelt daarnaast dat aan beide aandoeningen ten dele dezelfde onderliggende neurobiologische kwetsbaarheid ten grondslag ligt, bijvoorbeeld in de regulatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras en het autonome zenuwstelsel. Vanuit deze modellen wordt verondersteld dat een interventie die primair aangrijpt op autonome regulatie en lichaamsbewustzijn — zoals SE — tegelijkertijd effect kan hebben op zowel PTSS-symptomen als op pijngerelateerde uitkomsten zoals bewegingsangst (kinesiofobie) en functionele beperking, omdat zij een gedeeld onderliggend mechanisme adresseert in plaats van uitsluitend het ene of het andere symptoomdomein.

Deze theoretische rationale vormt de basis voor de door Andersen en collega’s onderzochte hypothese dat kortdurende SE, toegevoegd aan reguliere oefentherapie voor lage rugpijn, zou leiden tot grotere verbeteringen op zowel trauma- als pijngerelateerde uitkomstmaten dan reguliere oefentherapie alleen.

De centrale onderzoeksvraag van de trial luidde of het toevoegen van kortdurende SE aan reguliere, oefentherapeutische zorg (treatment as usual, TAU) voor chronische lage rugpijn leidt tot grotere verbeteringen in functionele beperking, pijnintensiteit, PTSS-symptomen, kinesiofobie en pijncatastroferen dan TAU alleen, bij patiënten met de comorbide combinatie van chronische lage rugpijn en subklinische tot klinische PTSS-symptomen. De studie werd uitgevoerd in Denemarken en gepubliceerd in het peer-reviewed, open-access European Journal of Psychotraumatology (2017, jaargang 8, artikel 1331108)¹.

De studie betreft een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde trial (RCT) met twee condities: SE toegevoegd aan TAU versus TAU alleen. Van in totaal 1.045 gescreende patiënten werden uiteindelijk 91 deelnemers gerandomiseerd, toegewezen via loting in permuted blocks van zes met behulp van vooraf genummerde, verzegelde en ondoorzichtige enveloppen — een procedure die de kans op selectiebias bij de toewijzing beperkt. De onderzoeksstatisticus die de data-analyse uitvoerde was geblindeerd voor de groepstoewijzing van de deelnemers. Blindering van de deelnemers zelf en van de behandelaars voor de toegewezen conditie was, zoals bij vrijwel alle vergelijkende trials van lichaamsgerichte of psychotherapeutische interventies, niet mogelijk: deelnemers en therapeuten wisten onvermijdelijk of SE werd toegepast.

Deelnemers waren volwassenen met chronische lage rugpijn die op de Harvard Trauma Questionnaire (HTQ) voldeden aan criteria voor mogelijke klinische of subklinische PTSS-symptomen. Van de 91 gerandomiseerde deelnemers werden 45 toegewezen aan SE plus TAU en 46 aan TAU alleen. De uitval tijdens de studie was beperkt: vier deelnemers in de SE-groep en twee in de controlegroep vielen tijdens de interventieperiode uit.

De controleconditie (TAU) bestond uit vier tot twaalf sessies gesuperviseerde, geïndividualiseerde oefentherapie voor lage rugpijn, conform de destijds gangbare (Europese) richtlijnen voor de behandeling van chronische lage rugpijn. De interventiegroep ontving dezelfde TAU, aangevuld met kortdurende SE: zes tot twaalf individuele sessies van ongeveer een uur, verzorgd door gecertificeerde SE-therapeuten en gebaseerd op het negenstappenmodel van Levine, waarin onder meer het opbouwen van een veilige therapeutische relatie, het verkennen van lichamelijke sensaties, het “pendelen” tussen prettige en onprettige gewaarwordingen, het herstellen van actieve verdedigingsreacties, titratie van traumagerelateerd materiaal en het ontladen van opgehoopte spanning centraal staan. Deze stappen worden niet strikt lineair doorlopen, maar vormen een flexibel kader waarbinnen de therapeut inspeelt op de actuele lichamelijke en emotionele toestand van de cliënt.

De primaire uitkomstmaat was functionele beperking door rugpijn, gemeten met de Roland Morris Disability Questionnaire (RMDQ). Secundaire uitkomstmaten waren pijnintensiteit (gemeten met numerieke beoordelingsschalen), PTSS-symptomen (Harvard Trauma Questionnaire), pijncatastroferen (Pain Catastrophizing Scale) en bewegingsangst of kinesiofobie (Tampa Scale for Kinesiophobia). Metingen vonden plaats bij aanvang, direct na de interventieperiode en bij follow-up tot twaalf maanden na randomisatie.

De resultaten van de trial waren gemengd, met een duidelijk onderscheid tussen trauma-gerelateerde en pijn-gerelateerde uitkomstmaten. Op de Harvard Trauma Questionnaire liet de SE-groep een statistisch significant grotere afname van PTSS-symptomen zien dan de controlegroep, met een gemiddeld verschil tussen de groepen en een matig-tot-groot effect (Cohen’s d rond 0,46) in het voordeel van SE. Ook op kinesiofobie (bewegingsangst, gemeten met de Tampa Scale for Kinesiophobia) verbeterde de SE-groep significant, terwijl de controlegroep op deze maat geen significante verandering liet zien — eveneens een matig effect (Cohen’s d rond 0,45) in het voordeel van SE.

Op de primaire uitkomstmaat, functionele beperking (Roland Morris Disability Questionnaire), en op pijnintensiteit verbeterden beide groepen, maar zonder statistisch significant verschil tussen de condities: het toevoegen van SE aan TAU leidde hier niet aantoonbaar tot een grotere verbetering dan TAU alleen. Ook op pijncatastroferen verbeterden beide groepen in vergelijkbare mate, met een klein effect.

Wat betreft veiligheid en tolerantie rapporteerden de auteurs een hoge mate van acceptatie van de behandeling en een beperkte uitval (vier deelnemers in de SE-groep, twee in de controlegroep); ernstige bijwerkingen werden niet gemeld. De auteurs concludeerden dat kortdurende SE, toegevoegd aan reguliere oefentherapie, een significant effect had op PTSS-symptomen en kinesiofobie in vergelijking met TAU alleen, maar plaatsten daar zelf de kanttekening bij dat het totale effect kleiner was dan verwacht en dat de verbetering op pijngerelateerde disability-maten onder de vooraf gedefinieerde drempel voor klinische relevantie bleef. Zij concludeerden dat de kortdurende interventie op zichzelf niet voldoende was om zowel de comorbide PTSS-symptomen als de pijnklachten volledig te verlichten.

Deze RCT kent een aantal methodologische sterktes die haar onderscheiden van veel ander onderzoek naar lichaamsgerichte interventies: een a priori vastgelegd randomisatieprotocol met verzegelde enveloppen, een geblindeerde statisticus, een relatief grote initiële screeningspopulatie (1.045 patiënten), meerdere valide en breed gebruikte uitkomstmaten, en een follow-up tot twaalf maanden. Tegelijkertijd zijn er belangrijke beperkingen die de interpretatie van de bevindingen nuanceren.

Ten eerste is de steekproefgrootte van 91 deelnemers, verdeeld over twee groepen van rond de 45 personen, beperkt voor het betrouwbaar detecteren van kleinere tot matige effecten, met name op de primaire uitkomstmaat functionele beperking; het ontbreken van een significant verschil op deze maat kan deels het gevolg zijn van onvoldoende statistische power (een mogelijke type II-fout) in plaats van een werkelijke afwezigheid van effect. Ten tweede was, zoals bij vrijwel alle vergelijkende trials van lichaamsgerichte interventies, blindering van deelnemers en behandelaars voor de toegewezen conditie niet mogelijk; dit brengt het risico van verwachtings- en placebo-effecten met zich mee, met name voor uitkomstmaten die op zelfrapportage berusten, zoals PTSS-symptomen en kinesiofobie. Alleen de analyserend statisticus was geblindeerd, wat weliswaar vertekening in de analysefase beperkt, maar niet de mogelijke invloed van verwachtingen tijdens de behandeling en bij het invullen van vragenlijsten wegneemt.

Ten derde is de follow-upduur van twaalf maanden op zichzelf waardevol, maar de auteurs signaleren zelf dat een enkel follow-upmoment onvoldoende inzicht biedt in het beloop van de effecten over de tijd, en dat missende data bij follow-up (oplopend tot ruim 30% op sommige meetmomenten) de betrouwbaarheid van de langetermijnresultaten beperkt. Ten vierde betrof de onderzochte populatie patiënten met uiteenlopende, deels decennia oude traumatische voorgeschiedenissen en PTSS-symptomen die via een screeningsvragenlijst waren vastgesteld, zonder gestructureerd diagnostisch interview; dit maakt de onderzochte groep klinisch heterogener dan een strikt naar DSM-criteria gediagnosticeerde PTSS-populatie, wat de generaliseerbaarheid naar bijvoorbeeld klinisch gediagnosticeerde PTSS-patiënten beperkt.

Ten vijfde, en cruciaal voor de weging van deze studie binnen de evidentiebasis, publiceerde dezelfde onderzoeksgroep enkele jaren later een grotere, methodologisch verder aangescherpte vervolgstudie (n=114) waarin SE plus fysiotherapie werd vergeleken met fysiotherapie alleen³. In deze grotere trial werd voor geen van de uitkomstmaten, inclusief PTSS-symptomen, een aanvullend effect van SE gevonden ten opzichte van fysiotherapie alleen — op kinesiofobie na een klein, tijdelijk voordeel dat bij twaalf maanden follow-up was verdwenen. Deze bevinding relativeert de generaliseerbaarheid van de hier besproken kleinere pilot-RCT aanzienlijk en onderstreept dat de bevindingen van één enkele, kleinschalige trial met voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd totdat replicatie plaatsvindt — een replicatie die in dit geval inmiddels heeft plaatsgevonden, met een minder gunstige uitkomst dan de oorspronkelijke pilotstudie liet zien.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners en lichaamsgericht therapeuten die met patiënten met de comorbiditeit chronische lage rugpijn en PTSS-symptomen werken, bieden deze bevindingen een genuanceerd beeld. De oorspronkelijke pilotstudie suggereert dat kortdurende SE, toegevoegd aan reguliere oefentherapie, mogelijk specifiek gunstig is voor trauma-gerelateerde uitkomsten zoals PTSS-symptomen en bewegingsangst, ook al is dit effect in latere, grotere onderzoeken niet bevestigd. De behandeling werd in beide trials goed getolereerd, zonder ernstige bijwerkingen, wat SE tot een relatief veilige aanvullende optie maakt binnen een breder multidisciplinair behandelplan voor deze doelgroep.

Tegelijkertijd is terughoudendheid op zijn plaats bij het claimen dat SE toegevoegd aan reguliere zorg leidt tot betere functionele of pijngerelateerde uitkomsten dan reguliere zorg alleen: op deze uitkomstmaten werd in geen van beide trials een overtuigend voordeel van SE aangetoond. Voor de klinische praktijk betekent dit dat SE bij deze comorbiditeit het beste kan worden gepositioneerd als een mogelijke aanvulling gericht op trauma-gerelateerde symptomen en bewegingsangst, naast — niet in plaats van — reguliere, evidence-based oefentherapie voor chronische lage rugpijn, en met transparante communicatie naar cliënten over het voorlopige en wisselende karakter van de onderzoeksbevindingen.

De hier besproken RCT van Andersen en collega’s (2017) laat zien dat kortdurende Somatic Experiencing, toegevoegd aan reguliere oefentherapie bij patiënten met chronische lage rugpijn en comorbide PTSS-symptomen, leidt tot een significant grotere afname van PTSS-symptomen en kinesiofobie dan reguliere zorg alleen, zonder aantoonbaar aanvullend effect op functionele beperking en pijnintensiteit. Als een van de weinige gecontroleerde trials binnen dit specifieke deelgebied levert deze studie een waardevolle, zij het door de beperkte steekproefgrootte statistisch kwetsbare, bijdrage aan de evidentiebasis voor lichaamsgerichte therapie bij de comorbiditeit pijn en trauma.

De behoefte aan replicatie die uit deze pilotstudie voortvloeit, is inmiddels ten dele ingevuld: een latere, grotere trial van dezelfde onderzoeksgroep kon de aanvullende meerwaarde van SE niet bevestigen. Dit onderstreept een bredere les voor de interpretatie van individuele RCT’s binnen complementaire en lichaamsgerichte zorg: een enkele positieve trial, hoe methodologisch zorgvuldig ook opgezet, dient met voorzichtigheid te worden geïnterpreteerd totdat onafhankelijke replicatie beschikbaar is. Toekomstig onderzoek zou gebaat zijn bij grotere steekproeven, gestructureerde diagnostische interviews voor PTSS in plaats van uitsluitend screeningsvragenlijsten, langere en frequentere follow-upmetingen, en onderzoek naar welke subgroepen van patiënten met deze comorbiditeit het meest baat hebben bij een lichaamsgerichte, op autonome regulatie gerichte benadering zoals Somatic Experiencing.

1. Andersen TE, Lahav Y, Ellegaard H, Manniche C. A randomized controlled trial of brief Somatic Experiencing for chronic low back pain and comorbid post-traumatic stress disorder symptoms. European Journal of Psychotraumatology. 2017;8(1):1331108. PMID: 28680540. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28680540/
2. Sharp TJ, Harvey AG. Chronic pain and posttraumatic stress disorder: mutual maintenance? Clinical Psychology Review. 2001;21(6):857-877. PMID: 11497210. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11497210/
3. Andersen TE, Ellegaard H, Schiøttz-Christensen B, Mejldal A, Manniche C. Somatic Experiencing® for patients with low back pain and comorbid posttraumatic stress symptoms – a randomised controlled trial. European Journal of Psychotraumatology. 2020;11(1):1797306. PMID: 33029333. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7473216/
4. Andersen TE, Ellegaard H, Schiøttz-Christensen B, Manniche C. Somatic experiencing® for patients with low back pain and comorbid posttraumatic stress disorder – protocol of a randomized controlled trial. BMC Complementary and Alternative Medicine. 2018;18:294. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6251218/
5. Kuhfuß M, Maldei T, Hetmanek A, Baumann N. Somatic experiencing – effectiveness and key factors of a body-oriented trauma therapy: a scoping literature review. European Journal of Psychotraumatology. 2021;12(1):1929023. PMID: 34290845. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34290845/
6. Rosendahl J, Sattel H, Lahmann C. Effectiveness of Body Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry. 2021;12:709798. PMCID: PMC8458738. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8458738/