Effectiviteit van psychodynamische psychotherapie bij jongvolwassenen

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse van Trotta e.a. (2024)

Binnen het domein Psychosociaal, en specifiek binnen de discipline Psychodynamische therapie, vormt de levensfase van de jongvolwassenheid een klinisch belangrijk maar tot voor kort onderbelicht aandachtsgebied. Dit artikel bespreekt in detail de systematische review met meta-analyse van Trotta, Gerber, Rost, Robertson, Shmueli en Perelberg (2024), gepubliceerd in Frontiers in Psychology, waarin de effectiviteit, het type en de kwaliteit van psychoanalytische en psychodynamische psychotherapie bij jongvolwassenen van 18 tot 27 jaar in kaart werden gebracht¹. De auteurs identificeerden 22 studies (14 gerandomiseerde gecontroleerde trials en 8 naturalistische onderzoeken) met in totaal 2.649 deelnemers. De meta-analyse liet zien dat psychodynamische psychotherapie geen significant verschil in effectiviteit vertoonde ten opzichte van andere actieve behandelvormen (Hedges’ g = -0,34; 95%-BI -0,991 tot -0,309; p = 0,304), maar wel een significant grotere verbetering van doelsymptomen liet zien ten opzichte van controlecondities zoals wachtlijsten (Hedges’ g = -1,24; 95%-BI -1,97 tot -0,51; p < 0,001).

Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun theoretische en methodologische context: het bespreekt de ontwikkelingspsychologische kwetsbaarheid van jongvolwassenen, de zoekstrategie en kwaliteitsbeoordeling van de onderliggende review, de kwantitatieve bevindingen inclusief de gerapporteerde effectschattingen, en weegt de sterktes en beperkingen van het onderzoek — waaronder de aanzienlijke heterogeniteit tussen studies, de brede betrouwbaarheidsintervallen en het ontbreken van systematisch gerapporteerde veiligheidsdata. Geconcludeerd wordt dat psychodynamische psychotherapie op basis van deze review een effectieve behandeloptie is voor jongvolwassenen met psychische klachten, gelijkwaardig aan andere actieve behandelvormen, en dat de bevindingen een aanmoediging vormen voor verdere ontwikkeling van op de leeftijdsfase toegesneden preventie- en behandelstrategieën.

Jongvolwassenheid — doorgaans afgebakend als de levensfase tussen de late adolescentie en het midden twintiger jaren — geldt in de ontwikkelingspsychologie en psychiatrie als een periode van verhoogde psychische kwetsbaarheid. Grootschalig epidemiologisch onderzoek laat zien dat het gros van de psychische stoornissen die zich in de loop van een mensenleven manifesteren, voor het eerst optreedt vóór het vijfentwintigste levensjaar, met een piek in de incidentie rond de late adolescentie en vroege twintiger jaren². Tegelijkertijd vormt deze levensfase een periode van ingrijpende ontwikkelingstaken: het voltooien van de identiteitsvorming, het losmaken van het ouderlijk gezin, het aangaan van volwassen intieme relaties, en de overgang naar zelfstandig functioneren op het gebied van opleiding en werk. De combinatie van deze normatieve ontwikkelingsopgaven met een verhoogd risico op het ontstaan of verergeren van psychische klachten maakt jongvolwassenen tot een bijzondere doelgroep binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ).

Een bijkomende complicatie is dat jongvolwassenen in veel zorgstelsels tussen wal en schip dreigen te vallen: zij zijn te oud voor de jeugd-GGZ, maar de aansluiting op de volwassenen-GGZ verloopt niet altijd soepel, wat kan leiden tot discontinuïteit van zorg op een moment dat vroegtijdige en passende behandeling juist bepalend kan zijn voor het verdere psychosociale traject³. Binnen deze context is er groeiende belangstelling voor de vraag welke vormen van psychotherapie het meest geëigend zijn voor deze levensfase, en in welke mate de effectiviteit van bestaande behandelvormen — die doorgaans zijn onderzocht en gevalideerd bij bredere volwassenenpopulaties — ook specifiek voor jongvolwassenen is aangetoond.

Psychodynamische psychotherapie, met haar aandacht voor onbewuste conflicten, hechtingspatronen en de ontwikkeling van het zelf in relatie tot anderen, wordt door voorstanders beschouwd als bijzonder geschikt voor deze levensfase, juist omdat de kernthema’s van de jongvolwassenheid — identiteitsvorming, separatie-individuatie, het aangaan van volwassen objectrelaties — nauw aansluiten bij de centrale concepten van deze behandelvorm. Desondanks was er tot voor kort weinig systematisch onderzoek dat de effectiviteit van psychodynamische psychotherapie specifiek bij jongvolwassenen in kaart bracht. De hier besproken systematische review en meta-analyse van Trotta en collega’s (2024) beoogt deze leemte te adresseren door de beschikbare empirische literatuur over psychoanalytische en psychodynamische behandelingen bij jongvolwassenen van 18 tot 27 jaar systematisch te verzamelen, te beoordelen op methodologische kwaliteit en waar mogelijk statistisch samen te vatten¹.

Dit artikel bespreekt eerst het theoretisch kader van psychodynamische psychotherapie zoals toegepast bij jongvolwassenen, gevolgd door een gedetailleerde bespreking van de methode en bevindingen van de review, een kritische methodologische beschouwing, en een reflectie op de klinische en praktische implicaties voor de GGZ.

Psychodynamische psychotherapie is gestoeld op de premisse dat psychisch functioneren en psychopathologie mede worden gevormd door onbewuste processen: verdrongen wensen, conflicten en affecten die buiten het bewuste gewaarzijn van de patiënt invloed uitoefenen op gedrag, relaties en symptomen. Centrale werkzame elementen zijn onder meer het exploreren van herhalingspatronen in relaties (inclusief de overdracht op de therapeut), het vergroten van inzicht in onbewuste motieven, en het bewerken van innerlijke conflicten die samenhangen met vroege ontwikkelingservaringen. Vanuit de objectrelatietheorie wordt daarbij bijzondere aandacht besteed aan de wijze waarop vroege relaties met verzorgers worden geïnternaliseerd tot innerlijke representaties (‘objectrelaties’) die het latere relationele en emotionele functioneren blijven kleuren.

Voor jongvolwassenen is met name de hechtingstheoretische invalshoek relevant: de kwaliteit van vroege hechtingsrelaties wordt verondersteld door te werken in de wijze waarop jongvolwassenen zich verhouden tot de ontwikkelingstaak van het aangaan van autonome, wederkerige volwassen relaties, los van de ouderlijke figuren. Waar deze ontwikkeling stagneert of verstoord verloopt — bijvoorbeeld door onveilige hechting, trauma of eerdere psychopathologie — kunnen zich in de jongvolwassenheid stemmings-, angst-, eet- of persoonlijkheidsproblematiek manifesteren die nauw verweven zijn met deze onderliggende relationele en identiteitsthema’s. Psychodynamische behandelingen richten zich in deze levensfase dan ook expliciet op het ondersteunen van de separatie-individuatie, het verstevigen van een samenhangend zelfgevoel, en het doorwerken van conflicten rond autonomie, afhankelijkheid en intimiteit.

Binnen de bredere discipline van de psychodynamische therapie bestaat een scala aan toepassingsvormen, variërend van kortdurende, gestructureerde vormen van psychodynamische psychotherapie (doorgaans 12 tot 24 wekelijkse sessies) tot langerdurende, intensievere psychoanalytische behandelingen die zich over meerdere jaren kunnen uitstrekken. De hier besproken review bestrijkt dit hele spectrum aan interventies, van kortdurende protocollen tot langdurige behandelingen van meerdere jaren, en onderzoekt in welke mate deze uiteenlopende toepassingsvormen effectief zijn gebleken bij de specifieke doelgroep van jongvolwassenen.

Trotta en collega’s doorzochten de elektronische databases Ovid, Embase, PubMed, PsycInfo en Cochrane met zoektermen die verwezen naar jongvolwassenen, psychische problematiek en psychodynamische respectievelijk psychoanalytische psychotherapie. Deze systematische zoekactie werd aangevuld met handmatige screening van vakliteratuur, bestaande systematische reviews en meta-analyses, en consultatie van experts uit het vakgebied, teneinde relevante studies te identificeren die mogelijk niet via de elektronische zoekactie werden gevonden.

Voor inclusie kwamen Engelstalige, peer-reviewed studies in aanmerking die psychodynamische of psychoanalytische behandelingen onderzochten bij deelnemers van 18 tot 27 jaar bij aanvang van de behandeling, met kwantitatieve uitkomstmaten op zowel baseline als follow-up. Studies naar organische psychische stoornissen en publicaties zonder kwantitatieve uitkomstdata of in een andere taal dan het Engels werden uitgesloten. Deze relatief brede opzet — met inclusie van zowel gerandomiseerde als naturalistische studies — weerspiegelt de erkenning van de auteurs dat gerandomiseerd onderzoek naar psychodynamische behandelingen bij deze specifieke leeftijdsgroep schaars is, en dat het uitsluitend includeren van RCT’s een te beperkt beeld zou geven van de beschikbare evidentie.

De zoekactie resulteerde in de inclusie van 22 studies, bestaande uit 14 gerandomiseerde gecontroleerde trials en 8 naturalistische (observationele) onderzoeken, met een totaal van 2.649 jongvolwassen deelnemers: 2.063 in de behandelcondities en 586 in de controlecondities. De onderzochte behandelduur varieerde sterk, van kortdurende protocollen van 12 tot 24 wekelijkse sessies tot langdurige psychoanalytische behandelingen die zich over een periode van maximaal acht jaar uitstrekten — een weerspiegeling van de grote diversiteit aan psychodynamische toepassingsvormen die in de klinische praktijk wordt gehanteerd.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde RCT’s werd beoordeeld met de Randomized Controlled Trial of Psychotherapy Quality Rating Scale (RCT-PQRS), een instrument van 24 items met een maximumscore van 48 punten, waarbij een score van 24 of hoger wijst op een redelijk goed uitgevoerde studie. De naturalistische studies werden beoordeeld met een kwaliteitsinstrument van het National Institute for Health Research, bestaande uit 14 vragen, waarbij scores werden geclassificeerd als zwak (minder dan 5 punten), redelijk (6 tot 10 punten) of goed (meer dan 10 punten).

Als primaire uitkomstmaat werd de verandering in ‘doelsymptomen’ gehanteerd, waaronder depressieve en angstklachten en stoornisspecifieke maten zoals eetstoornissymptomen. Onder de gebruikte meetinstrumenten bevonden zich onder meer de Beck Depression Inventory, de State-Trait Anxiety Inventory, de Global Assessment of Functioning Scale, de Eating Disorder Examination en de Symptom Checklist-90-Revised. Secundaire uitkomstmaten betroffen psychosociaal functioneren, persoonlijkheidsstructuur, interpersoonlijk functioneren en herstel- respectievelijk terugvalpercentages.

Voor de meta-analytische samenvoeging van de resultaten werd een random-effects-model gehanteerd, passend bij de te verwachten heterogeniteit tussen studies met uiteenlopende behandelprotocollen, populaties en uitkomstmaten. De mate van statistische heterogeniteit tussen studies werd beoordeeld met de Cochran’s Q-toets en de I²-statistiek, terwijl mogelijke publicatiebias werd onderzocht met funnelplots en de Egger-toets.

De centrale bevinding van de meta-analyse betreft een tweeledige vergelijking. Ten eerste werd psychodynamische psychotherapie vergeleken met andere actieve behandelvormen (zoals cognitieve gedragstherapie of andere gestructureerde interventies): hierbij werd geen statistisch significant verschil in effectiviteit gevonden (Hedges’ g = -0,34; 95%-betrouwbaarheidsinterval -0,991 tot -0,309; p = 0,304). Dit duidt erop dat psychodynamische psychotherapie bij jongvolwassenen even effectief lijkt te zijn als andere, reeds breder onderzochte behandelvormen, zonder dat een van beide behandelvormen superieur is gebleken.

Ten tweede werd psychodynamische psychotherapie vergeleken met controlecondities, zoals wachtlijstcondities of geen behandeling: hier werd wel een statistisch significant en klinisch betekenisvol effect gevonden ten gunste van psychodynamische psychotherapie voor de doelsymptomen (Hedges’ g = -1,24; 95%-betrouwbaarheidsinterval -1,97 tot -0,51; p < 0,001). Deze effectgrootte duidt, naar de gangbare conventies voor de interpretatie van Hedges’ g, op een substantieel behandeleffect, en onderstreept dat actieve psychodynamische behandeling bij jongvolwassenen met psychische klachten tot aanmerkelijk grotere symptoomverbetering leidt dan het uitblijven van (gestructureerde) behandeling.

Met betrekking tot veiligheid bevat de gepubliceerde review geen apart onderdeel waarin bijwerkingen of schadelijke effecten van de onderzochte behandelingen systematisch werden geëxtraheerd of geanalyseerd; de auteurs rapporteren geen gepoolde uitkomsten over ongewenste effecten van psychodynamische psychotherapie bij deze doelgroep. Dit betekent niet dat er aanwijzingen zijn voor onveiligheid van de behandeling, maar wel dat de review op dit punt geen kwantitatieve uitspraak toelaat.

Op basis van deze bevindingen concluderen de auteurs dat psychodynamische psychotherapie een effectieve behandeloptie is voor jongvolwassenen, gelijkwaardig aan andere actieve behandelvormen en superieur aan het uitblijven van gestructureerde interventie, en zij bepleiten de ontwikkeling van op deze leeftijdsfase toegesneden preventiestrategieën voor uiteenlopende culturele en maatschappelijke contexten¹.

Een eerste aandachtspunt betreft de aanzienlijke heterogeniteit binnen de geïncludeerde studies. De 22 studies verschilden onderling sterk in onder meer diagnostische samenstelling van de onderzochte populaties (van depressieve en angststoornissen tot eetstoornissen en persoonlijkheidsproblematiek), in behandelduur (variërend van enkele maanden tot acht jaar), in het specifieke psychodynamische protocol dat werd toegepast, en in de gehanteerde uitkomstmaten. Deze heterogeniteit, hoewel statistisch ondervangen met een random-effects-model, beperkt de mate waarin de gepoolde effectschattingen kunnen worden geïnterpreteerd als een uitspraak over ‘de’ effectiviteit van psychodynamische psychotherapie in het algemeen; eerder weerspiegelen zij een gemiddelde over een breed en divers palet aan toepassingen.

Een tweede punt betreft de relatief brede betrouwbaarheidsintervallen rond beide effectschattingen, met name rond de vergelijking met andere actieve behandelvormen. Brede intervallen wijzen op aanzienlijke onzekerheid in de precieze omvang van het effect en kunnen samenhangen met het beperkte aantal beschikbare studies per vergelijking, ondanks het in absolute zin niet geringe totale aantal deelnemers. Dit onderstreept dat de bevinding van ‘geen significant verschil’ met andere actieve behandelvormen niet zonder meer mag worden gelezen als bewijs van equivalentie; met een kleiner aantal vergelijkende studies is een type II-fout (het missen van een werkelijk bestaand verschil) niet uit te sluiten.

Ten derde is de inclusie van zowel gerandomiseerde als naturalistische studies een tweesnijdend zwaard. Enerzijds vergroot dit de beschikbare evidentiebasis en doet het recht aan de klinische realiteit dat langdurige psychodynamische behandelingen zich minder goed lenen voor klassieke placebo-gecontroleerde RCT-designs. Anderzijds zijn naturalistische studies inherent kwetsbaarder voor selectiebias, het ontbreken van blindering en onbeheerste confounders, wat de precisie en interne validiteit van de gepoolde bevindingen kan beïnvloeden — een spanningsveld dat de auteurs deels hebben ondervangen door afzonderlijke kwaliteitsbeoordeling van beide studietypen met de RCT-PQRS respectievelijk het NIHR-instrument.

Ten vierde is, zoals hierboven beschreven, de afwezigheid van systematisch gerapporteerde veiligheidsdata een belangrijke leemte: voor een volledige klinische afweging van psychodynamische psychotherapie bij jongvolwassenen is inzicht in mogelijke ongewenste effecten (zoals tijdelijke symptoomverergering bij het naar boven komen van belastend materiaal) wenselijk, maar dit werd in de onderliggende review niet systematisch onderzocht. Tot slot betreft het een in oorsprong Engelstalige literatuurbasis, wat de generaliseerbaarheid naar niet-Engelstalige en niet-westerse zorgcontexten kan beperken — een beperking die de auteurs zelf onderkennen wanneer zij pleiten voor de ontwikkeling van interventies ‘over uiteenlopende culturele en maatschappelijke contexten’ heen.

Voor de klinische praktijk binnen de GGZ bieden deze bevindingen een empirische onderbouwing voor de inzet van psychodynamische psychotherapie als volwaardige behandeloptie voor jongvolwassenen met psychische klachten. De bevinding dat psychodynamische psychotherapie niet onderdoet voor andere, reeds breder erkende actieve behandelvormen ondersteunt de plaatsing van deze behandelvorm naast bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie in de keuzemogelijkheden die aan jongvolwassen cliënten worden voorgelegd, met name gezien de aansluiting van de psychodynamische focus op identiteit, hechting en relationele patronen bij de ontwikkelingstaken die in deze levensfase op de voorgrond staan.

Praktisch pleit dit voor het waarborgen van toegang tot psychodynamische behandelopties binnen de zorgstructuren voor jongvolwassenen, inclusief bij de overgang van jeugd- naar volwassenen-GGZ, waar continuïteit van een passende behandelvorm bijzonder relevant is. Tegelijkertijd onderstrepen de brede betrouwbaarheidsintervallen en de heterogeniteit van de onderliggende studies dat de keuze voor een specifieke behandelvorm in de klinische praktijk mede dient te worden afgestemd op de individuele klachten, voorkeuren en context van de cliënt, eerder dan op basis van een uniforme aanbeveling voor de gehele, diagnostisch diverse groep jongvolwassenen.

Daarnaast onderstreept het ontbreken van systematische veiligheidsdata het belang van zorgvuldige klinische monitoring gedurende psychodynamische behandeltrajecten bij jongvolwassenen, met name gezien de mogelijkheid dat het exploreren van onbewuste conflicten en vroege relationele ervaringen tijdelijk belastend kan zijn. Tot slot bevestigen de bevindingen de relevantie van geïnvesteerde aandacht voor preventie en vroege interventie in deze levensfase, gezien de hoge incidentie van eerste-episode psychische problematiek rond deze leeftijd en het aantoonbare voordeel van actieve behandeling ten opzichte van het uitblijven daarvan.

De systematische review en meta-analyse van Trotta en collega’s (2024) vormt een belangrijke stap in de onderbouwing van psychodynamische psychotherapie als effectieve behandelvorm voor jongvolwassenen, een doelgroep die in eerder onderzoek naar de effectiviteit van deze behandelvorm minder expliciet was uitgelicht. Op basis van 22 studies met in totaal 2.649 deelnemers laat de review zien dat psychodynamische psychotherapie significant effectiever is dan controlecondities, en niet significant verschilt van andere actieve behandelvormen — een bevindingspatroon dat aansluit bij de bredere, groeiende evidentiebasis voor psychodynamische therapie bij uiteenlopende doelgroepen en aandoeningen.

Tegelijkertijd nopen de aanzienlijke heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies, de brede betrouwbaarheidsintervallen en het ontbreken van systematisch gerapporteerde veiligheidsdata tot een voorzichtige interpretatie van de bevindingen. Toekomstig onderzoek zou gebaat zijn bij meer methodologisch homogene, adequaat gepowerde RCT’s die specifiek zijn toegesneden op jongvolwassenen als afgebakende leeftijdsgroep, bij standaardisatie van uitkomstmaten om vergelijking tussen studies te vergemakkelijken, bij systematische rapportage van bijwerkingen en veiligheidsuitkomsten, en bij onderzoek naar de effectiviteit van psychodynamische interventies in niet-westerse en niet-Engelstalige zorgcontexten. De auteurs zelf bepleiten in dit verband expliciet de ontwikkeling van preventiestrategieën voor psychische problematiek in de jongvolwassenheid, afgestemd op uiteenlopende culturele en maatschappelijke contexten — een agenda die door de hier besproken bevindingen empirisch wordt onderbouwd en die relevant is voor de verdere ontwikkeling van de discipline Psychodynamische therapie binnen de geestelijke gezondheidszorg voor jongvolwassenen.

1. Trotta A, Gerber AJ, Rost F, Robertson S, Shmueli A, Perelberg RJ. The efficacy of psychodynamic psychotherapy for young adults: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychology. 2024;15:1366032. doi:10.3389/fpsyg.2024.1366032. PMID: 39295759. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39295759/
2. Volledige open-access publicatie: Trotta A, Gerber AJ, Rost F, Robertson S, Shmueli A, Perelberg RJ. The efficacy of psychodynamic psychotherapy for young adults: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychology, 2024 (PMCID: PMC11408295). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11408295/
3. Solmi M, Radua J, Olivola M, Croce E, Soardo L, Salazar de Pablo G, et al. Age at onset of mental disorders worldwide: large-scale meta-analysis of 192 epidemiological studies. Molecular Psychiatry. 2022;27(1):281-295. PMID: 34079068. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34079068/
4. Paul M, Street C, Wheeler N, Singh SP. Transition to adult services for young people with mental health needs: a systematic review. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 2015;20(3):436-457. PMID: 24711585. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24711585/
5. Leichsenring F, Steinert C, Rabung S, Ioannidis JPA. The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders — an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry. 2023;22(2):286-304. doi:10.1002/wps.21104. https://doi.org/10.1002/wps.21104
6. Steinert C, Munder T, Rabung S, Hoyer J, Leichsenring F. Psychodynamic Therapy: As Efficacious as Other Empirically Supported Treatments? A Meta-Analysis Testing Equivalence of Outcomes. American Journal of Psychiatry. 2017;174(10):943-953. PMID: 28541091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28541091/