Psychodynamische psychotherapie als empirisch onderbouwde behandeling

Een umbrella review op basis van herziene criteria voor “empirically supported treatment”

Binnen het domein Psychosociaal, en specifiek binnen de discipline Psychodynamische therapie, vormt de status van een behandelvorm als “empirically supported treatment” (EST) een belangrijk ijkpunt voor de erkenning ervan in richtlijnen en verzekerde zorg. Dit artikel bespreekt de umbrella review van Leichsenring, Abbass, Heim, Keefe, Kisely, Luyten, Rabung en Steinert (2023), gepubliceerd in World Psychiatry, waarin op basis van herziene EST-criteria werd nagegaan of psychodynamische psychotherapie (PDT) als empirisch onderbouwde behandeling kan worden beschouwd voor vier categorieën veelvoorkomende psychische aandoeningen: depressieve stoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en somatisch-symptoomstoornissen¹.

De auteurs verzamelden en beoordeelden systematisch de meest recente meta-analyses van gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) binnen elk van deze diagnostische categorieën, en pasten daarop het herziene EST-model van Tolin en collega’s toe², dat naast statistische significantie ook klinische relevantie, kwaliteit van de onderliggende studies, langetermijnuitkomsten, kosteneffectiviteit en generaliseerbaarheid naar de klinische praktijk meeweegt. Voor depressieve stoornissen (27 RCT’s, N=3163) en somatisch-symptoomstoornissen (17 RCT’s, N=2106) werd de bewijskwaliteit met het GRADE-systeem als hoog beoordeeld; voor angststoornissen (17 RCT’s, N=1798) en persoonlijkheidsstoornissen (16 RCT’s) als matig. In alle vier categorieën bleek psychodynamische psychotherapie superieur aan controlecondities met klinisch betekenisvolle effectgroottes, en niet klinisch relevant verschillend van andere actieve, reeds erkende behandelvormen zoals cognitieve gedragstherapie.

Op basis van deze bevindingen kende het herziene EST-model, dat werkt met drie niveaus (“zeer sterk”, “sterk” en “zwak”), psychodynamische psychotherapie voor alle vier de onderzochte aandoeningscategorieën een “sterke” aanbeveling toe. Dit artikel plaatst deze umbrella review methodologisch in de bredere evidentiehiërarchie, bespreekt de zoekstrategie, de geïncludeerde meta-analyses en de per aandoening gerapporteerde bevindingen, en weegt kritisch de methodologische sterktes en beperkingen — waaronder heterogeniteit in de definitie van “psychodynamisch”, resterende onzekerheid over publicatiebias en de vergelijking met de evidentiebasis van cognitieve gedragstherapie. Geconcludeerd wordt dat deze umbrella review een gezaghebbend, methodologisch onderbouwd argument biedt dat psychodynamische psychotherapie een legitieme, empirisch onderbouwde behandeloptie is binnen de geestelijke gezondheidszorg, naast en niet in plaats van andere evidence-based behandelvormen.

In de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt een behandeling doorgaans pas als “evidence-based” erkend, en daarmee opgenomen in richtlijnen, opleidingscurricula en vergoedingssystemen, wanneer zij voldoet aan het kwalificatiekader van “empirically supported treatment” (EST). Dit kader werd in de jaren negentig geïntroduceerd door de American Psychological Association (Division 12, klinische psychologie) en stelde oorspronkelijk relatief strikte eisen: minstens twee onafhankelijke, goed gecontroleerde RCT’s die aantonen dat een behandeling superieur is aan een placebo- of controleconditie, of gelijkwaardig aan een reeds gevestigde behandeling, uitgevoerd met behandelhandleidingen en gespecificeerde patiëntengroepen. Voor psychodynamische psychotherapie — een behandelfamilie die uitgaat van de invloed van onbewuste processen, vroege relatiepatronen en de therapeutische relatie op psychisch functioneren — gold decennialang het beeld dat zij, in tegenstelling tot cognitieve gedragstherapie (CGT), onvoldoende aan deze EST-criteria voldeed, mede omdat systematisch effectonderzoek naar psychodynamische behandelvormen lange tijd achterbleef bij dat naar CGT.

Deze situatie is de afgelopen twee decennia aanmerkelijk veranderd: het aantal RCT’s naar psychodynamische psychotherapie is sterk toegenomen, en er zijn inmiddels tientallen meta-analyses gepubliceerd naar de effectiviteit van deze behandelvorm bij uiteenlopende aandoeningen. Tegelijkertijd is ook het EST-kader zelf onderwerp van kritiek geworden: de oorspronkelijke criteria zouden te eenzijdig gericht zijn op statistische significantie en symptoomreductie op de korte termijn, onvoldoende rekening houden met klinische relevantie, kwaliteit van de onderliggende studies, langetermijneffecten, psychosociaal functioneren en generaliseerbaarheid naar de dagelijkse klinische praktijk. Dit heeft geleid tot voorstellen voor een herzien EST-model, met een genuanceerder, meerdimensionaal beoordelingskader².

Tegen deze achtergrond is een overkoepelend overzicht van de status van psychodynamische psychotherapie als empirisch onderbouwde behandeling zeer relevant, zowel voor de discipline Psychodynamische therapie zelf als voor de bredere GGZ-praktijk en richtlijnontwikkeling. Dit artikel bespreekt de umbrella review van Leichsenring en collega’s (2023), die deze vraag systematisch en op basis van herziene criteria onderzocht, en plaatst de bevindingen in hun methodologische en klinische context¹.

Een umbrella review is een onderzoeksvorm die één niveau hoger ligt dan een reguliere systematische review of meta-analyse, en wordt algemeen beschouwd als het hoogste aggregatieniveau binnen de evidentiepiramide. Waar een systematische review of meta-analyse primaire studies — doorgaans RCT’s — samenvat en zo mogelijk statistisch combineert, brengt een umbrella review juist reeds bestaande systematische reviews en meta-analyses over een bepaald onderwerp systematisch bijeen. Zij beoordeelt deze onderliggende reviews op methodologische kwaliteit, consistentie van bevindingen en onderlinge overlap in geïncludeerde primaire studies, en synthetiseert vervolgens de resultaten tot een overkoepelend oordeel.

Deze aanpak biedt een aantal belangrijke voordelen. Ten eerste maakt zij het mogelijk om, op basis van een zeer groot totaal aantal onderliggende primaire studies, een robuust en minder toevalsgevoelig oordeel te vellen dan een enkele meta-analyse dat zou kunnen. Ten tweede maakt de systematische vergelijking van meerdere reviews het mogelijk om consistentie van bevindingen over verschillende onderzoeksgroepen, tijdsperioden en operationalisaties heen te beoordelen — een vorm van triangulatie die het risico op vertekening door de keuzes van één individuele onderzoeksgroep vermindert. Ten derde biedt een umbrella review de mogelijkheid om bevindingen te vergelijken tussen diagnostische categorieën, wat voor een vraag als de EST-status van een gehele behandelfamilie (in plaats van één specifieke toepassing) noodzakelijk is.

Tegelijkertijd is een umbrella review sterk afhankelijk van de kwaliteit van de onderliggende reviews die zij samenvat: methodologische tekortkomingen, verouderde zoekstrategieën, overlap in geïncludeerde primaire studies tussen onderliggende meta-analyses, en verschillen in de wijze waarop een behandelvorm wordt gedefinieerd en geoperationaliseerd, kunnen de interpretatie van de conclusies beïnvloeden. Om deze reden hanteren methodologisch zorgvuldige umbrella reviews expliciete kwaliteitsbeoordelingsinstrumenten voor de geïncludeerde reviews, en rapporteren zij transparant over heterogeniteit en mogelijke overlap — zoals in de hier besproken review het geval is.

De auteurs doorzochten systematisch de databases PubMed en PsycINFO op meta-analyses van RCT’s naar psychodynamische psychotherapie, gepubliceerd tussen 2012 en december 2022, aangevuld met handmatige zoekacties en raadpleging van een uitgebreide, doorlopend bijgehouden database van psychotherapie-RCT’s. Ten minste twee onafhankelijke beoordelaars screenden de gevonden literatuur. Geïncludeerd werden meta-analyses van RCT’s waarin psychodynamische psychotherapie bij volwassenen met een specifieke aandoening werd vergeleken met inactieve controlecondities (bijvoorbeeld wachtlijst), actieve controlecondities (bijvoorbeeld treatment-as-usual) of andere actieve, reeds erkende behandelvormen, evenals onderzoek naar effectiviteit in de routinepraktijk, kosteneffectiviteit en werkzame mechanismen.

Voor de beoordeling van de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde meta-analyses en de daarin opgenomen primaire studies werden meerdere instrumenten gebruikt, waaronder de Joanna Briggs Institute Critical Appraisal Checklist, de RCT Psychotherapy Quality Rating Scale (RCT-PQRS) en de Cochrane Risk of Bias Tool. De algehele kwaliteit van het bewijs per aandoening en per vergelijking werd vervolgens beoordeeld met het GRADE-systeem, dat resulteert in een classificatie als hoog, matig, laag of zeer laag.

Cruciaal voor deze umbrella review is dat zij niet de oorspronkelijke, strikte EST-criteria uit de jaren negentig hanteerde, maar het herziene model van Tolin en collega’s (2015)². Dit model beoordeelt een behandeling niet enkel op statistische significantie, maar weegt ook methodologische kwaliteit, klinische significantie, korte- en langetermijnuitkomsten, functioneren naast symptoomreductie, kosteneffectiviteit, werkingsmechanismen en generaliseerbaarheid naar de klinische praktijk mee, en kent op basis daarvan een van drie niveaus toe: “zeer sterk”, “sterk” of “zwak” onderbouwd.

De umbrella review richtte zich op vier categorieën veelvoorkomende psychische aandoeningen waarvoor voldoende recent meta-analytisch materiaal beschikbaar was: depressieve stoornissen, angststoornissen (waaronder paniekstoornis, agorafobie, sociale angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis en posttraumatische stressstoornis), persoonlijkheidsstoornissen (met name borderline persoonlijkheidsstoornis en cluster C-persoonlijkheidsstoornissen) en somatisch-symptoomstoornissen. Voor elke categorie werden de meest recente en methodologisch sterkste meta-analyses geselecteerd als primaire evidentiebron, aangevuld met gegevens over effectiviteit in de routinepraktijk, kosteneffectiviteit, veiligheid en werkzame mechanismen uit afzonderlijke reviews en individuele studies.

In totaal werden voor depressieve stoornissen 27 RCT’s (in totaal 3163 deelnemers) meegewogen, voor angststoornissen 17 RCT’s (1798 deelnemers), voor persoonlijkheidsstoornissen 16 RCT’s, en voor somatisch-symptoomstoornissen 17 RCT’s (2106 deelnemers). Hiermee omvat de umbrella review gezamenlijk meer dan zevenduizend onderzoeksdeelnemers verdeeld over tientallen afzonderlijke RCT’s, wat haar een aanzienlijk breder empirisch fundament geeft dan een enkele meta-analyse of RCT.

Voor depressieve stoornissen liet de meta-analytische evidentie (27 RCT’s, N=3163) een gemiddelde tot grote effectgrootte zien ten opzichte van gecombineerde controlecondities (Hedges’ g rond de -0,58) en ten opzichte van actieve controlecondities (g rond de -0,51), met een verwaarloosbaar en niet-significant verschil ten opzichte van andere actieve, reeds erkende therapieën zoals CGT (g rond de -0,03). De bewijskwaliteit werd volgens GRADE als hoog beoordeeld voor de vergelijking met controlecondities en als matig voor de vergelijking met andere actieve therapieën. Ook op kwaliteit van leven werd een gemiddelde effectgrootte gevonden, zonder significante verschillen met andere psychotherapieën in interpersoonlijk functioneren. Van de geïncludeerde studies werkte het merendeel met een behandelhandleiding en ervaren therapeuten, en voldeed circa driekwart aan de kwaliteitsdrempel van de RCT-PQRS.

Voor angststoornissen (17 RCT’s, N=1798) werd eveneens een gemiddelde tot grote effectgrootte gevonden ten opzichte van controlecondities (g rond de -0,72 ten opzichte van gecombineerde controles, g rond de -0,64 ten opzichte van actieve controles), en een verwaarloosbaar verschil ten opzichte van andere actieve therapieën (g rond de 0,06). Bij langetermijnfollow-up van meer dan een jaar bleef het verschil met andere actieve therapieën afwezig. De bewijskwaliteit werd hier als matig beoordeeld, mede omdat slechts een minderheid van de studies die psychodynamische therapie met controlecondities vergeleken aan de kwaliteitsdrempel voldeed, en de empirische controle op behandelintegriteit beperkt was.

Voor persoonlijkheidsstoornissen (16 RCT’s, met name borderline en cluster C) liet de evidentie een gemiddelde effectgrootte zien ten opzichte van controlecondities (g rond de -0,63 tot -0,65) op symptomen en functioneren, en een verwaarloosbaar verschil met andere actieve therapieën (g rond de -0,04). Voor suïcidaliteit werd, ten opzichte van actieve controlecondities, eveneens een gemiddelde effectgrootte gevonden (g rond de -0,67). De bewijskwaliteit werd als matig beoordeeld, met een relatief hoog percentage studies dat aan de kwaliteitscriteria voldeed en een systematisch gebruik van behandelhandleidingen, supervisie en gekwalificeerde therapeuten in de geïncludeerde trials.

Voor somatisch-symptoomstoornissen (17 RCT’s, N=2106) werd een gemiddelde effectgrootte gevonden ten opzichte van controlecondities (SMD rond de -0,47 ten opzichte van gecombineerde controles, rond de -0,41 ten opzichte van actieve controles), met een kleiner maar nog significant effect op de langere termijn (meer dan zes maanden follow-up). De bewijskwaliteit werd hier als hoog beoordeeld, hoewel de auteurs een mogelijke aanwijzing voor publicatiebias signaleerden (Egger-toets), die middels sensitiviteitsanalyses met verwijdering van uitschieters werd geadresseerd.

Naast de directe effectiviteit onderzocht de umbrella review ook aanwijzingen voor werkzame mechanismen: inzicht ging in meerdere studies vooraf aan symptoomverbetering bij depressie, angst en cluster C-persoonlijkheidsproblematiek; de therapeutische relatie en veranderingen in afweermechanismen correleerden met uitkomst; en bij borderline persoonlijkheidsstoornis werd een sterk verband gevonden tussen verbetering van het reflectief functioneren en klinische uitkomst. Effectiviteitsstudies in de routinepraktijk (buiten de gecontroleerde onderzoekscontext) lieten grote voor-na-effectgroottes zien voor zowel depressie als angst, zonder significante verschillen met CGT. Bijwerkingen werden in de geïncludeerde studies doorgaans weinig gerapporteerd, en er was enige, nog beperkte evidentie voor kosteneffectiviteit van psychodynamische psychotherapie.

Op basis van deze bevindingen concludeerden de auteurs dat psychodynamische psychotherapie voor alle vier onderzochte aandoeningscategorieën voldoet aan de criteria van het herziene EST-model, en kenden zij haar in elk van deze categorieën het niveau “sterke aanbeveling” toe — het middelste van de drie mogelijke niveaus (“zeer sterk”, “sterk”, “zwak”). Deze kwalificatie was gebaseerd op de combinatie van klinisch betekenisvolle effecten ten opzichte van controlecondities, statistische en klinische gelijkwaardigheid met andere reeds erkende actieve therapieën, een beperkt risico op schade, een redelijke mate van kosteneffectiviteit en aanwijzingen voor werkzame mechanismen.

Belangrijk is dat de auteurs expliciet niet concludeerden dat psychodynamische psychotherapie superieur is aan andere evidence-based behandelvormen zoals CGT: in vrijwel alle vergelijkingen met andere actieve therapieën lagen de effectgroottes dicht bij nul, wat duidt op gelijkwaardigheid van uitkomst eerder dan op superioriteit van de ene behandelvorm boven de andere. De centrale conclusie van de review is dan ook niet dat psychodynamische psychotherapie de voorkeursbehandeling zou moeten zijn, maar dat zij een legitieme, empirisch onderbouwde optie is binnen een breder palet van bewezen effectieve psychotherapieën — een boodschap die aansluit bij het bredere pleidooi van de auteurs dat geen enkele behandelvorm voor alle patiënten even geschikt is, en dat behandeldiversiteit klinisch waardevol is.

Een eerste punt van kritische reflectie betreft de heterogeniteit in de definitie van “psychodynamische psychotherapie” binnen de geïncludeerde meta-analyses. Onder deze noemer vallen uiteenlopende behandelvarianten, van kortdurende, gestructureerde en gemanualiseerde vormen (zoals kortdurende dynamische psychotherapie) tot langduriger, minder gestructureerde behandelingen. Deze diversiteit maakt de samenvattende effectgroottes minder eenduidig interpreteerbaar dan bij behandelvormen met een meer uniform geprotocolleerde uitvoering, en roept de vraag op in hoeverre de gevonden effecten aan specifiek psychodynamische elementen zijn toe te schrijven dan wel aan gedeelde, niet-specifieke factoren.

Ten tweede blijft, ondanks de sensitiviteitsanalyses, enige onzekerheid bestaan over publicatiebias, met name voor de somatisch-symptoomstoornissen, waar de Egger-toets een mogelijke aanwijzing hiervoor gaf. Hoewel de auteurs dit adresseerden door uitschieters te verwijderen en de robuustheid van de effectgroottes te toetsen, blijft publicatiebias een structureel risico binnen psychotherapieonderzoek in het algemeen, mede omdat kleine trials met neutrale of negatieve uitkomsten minder snel worden gepubliceerd.

Ten derde is de heterogeniteit (I²) tussen de primaire studies binnen meerdere vergelijkingen matig tot aanzienlijk, wat betekent dat de gerapporteerde gemiddelde effectgroottes een spreiding aan individuele studie-uitkomsten samenvatten, en dat voorzichtigheid geboden is bij generalisatie naar een individuele klinische situatie. Ook merken de auteurs zelf op dat de kwaliteit van oudere, meegenomen RCT’s wisselend is, en dat behandelintegriteit — de mate waarin daadwerkelijk werd gecontroleerd of therapeuten de behandeling zoals bedoeld uitvoerden — met name bij de angststoornissen slechts bij een minderheid van de studies empirisch werd vastgesteld.

Ten vierde verdient de vergelijking met de evidentiebasis van CGT nuancering: hoewel psychodynamische psychotherapie qua effectiviteit niet onderdoet voor CGT binnen de onderzochte vergelijkingen, is het totale corpus aan RCT’s naar CGT nog altijd groter, met meer replicatiestudies en meer onderzoek naar subpopulaties en disseminatie in de reguliere zorg. Deze umbrella review vermindert die kloof aanzienlijk, maar heft haar niet volledig op. Tot slot is de review beperkt tot vier diagnostische categorieën bij volwassenen; voor andere aandoeningen en voor kosteneffectiviteits- en subgroepevidentie is het meta-analytische fundament vooralsnog dunner, zoals de auteurs zelf aangeven.

Voor richtlijnontwikkeling betekent deze umbrella review een aanzienlijke versterking van de evidentiepositie van psychodynamische psychotherapie: waar zij in eerdere richtlijnversies, mede door een kleiner toenmalig corpus aan RCT’s, soms als onvoldoende onderbouwd werd beoordeeld, biedt deze op herziene criteria gebaseerde synthese een steviger argument om haar naast CGT en andere erkende behandelvormen op te nemen als eerstekeuzebehandeling voor depressieve stoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en somatisch-symptoomstoornissen bij volwassenen.

Voor de klinische praktijk onderstrepen de bevindingen het belang van behandeldiversiteit: aangezien psychodynamische psychotherapie en andere actieve therapieën gemiddeld gelijkwaardige uitkomsten laten zien, kan de keuze voor een specifieke behandelvorm worden afgestemd op patiëntvoorkeur, comorbiditeit, eerdere behandelervaring en het verklaringsmodel van de cliënt, in plaats van uitsluitend op verondersteld effectiviteitsverschil. Tegelijkertijd blijft, gegeven de gesignaleerde beperkingen in behandelintegriteit binnen een deel van het onderliggende onderzoek, aandacht voor gedegen, gemanualiseerde en gesuperviseerde uitvoering van belang voor de vertaling naar de dagelijkse praktijk.

Voor opleidings- en beroepsverenigingen binnen de discipline Psychodynamische therapie biedt deze umbrella review bovendien een gezaghebbend referentiepunt om de wetenschappelijke status van de behandelvorm te onderbouwen richting zorgverzekeraars, toezichthouders en verwijzers, met dien verstande dat de aanbeveling als “sterk” — en niet als “zeer sterk” — ook aangeeft dat verdere versterking van de evidentiebasis, met name op het gebied van behandelintegriteit, kosteneffectiviteit en subgroepanalyses, wenselijk blijft.

De umbrella review van Leichsenring en collega’s (2023) laat op basis van een breed en methodologisch zorgvuldig samengesteld corpus van meta-analytische evidentie zien dat psychodynamische psychotherapie voldoet aan de herziene criteria voor een empirisch onderbouwde behandeling voor depressieve stoornissen, angststoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en somatisch-symptoomstoornissen bij volwassenen, met klinisch betekenisvolle effecten ten opzichte van controlecondities en gelijkwaardige uitkomsten ten opzichte van andere reeds erkende actieve therapieën¹. Als hoogste aggregatieniveau binnen de evidentiehiërarchie biedt deze umbrella review een gezaghebbender en minder toevalsgevoelig oordeel dan een individuele meta-analyse, al blijft zij afhankelijk van de kwaliteit en onderlinge consistentie van de onderliggende reviews die zij samenvat.

Voor toekomstig onderzoek signaleren de auteurs zelf een aantal prioriteiten: verdere uitbreiding van het aantal en de kwaliteit van RCT’s naar psychodynamische psychotherapie bij andere aandoeningen dan de vier hier onderzochte categorieën, systematischer onderzoek naar behandelintegriteit en de mate waarin therapeuten daadwerkelijk volgens het beoogde model behandelen, meer onderzoek naar kosteneffectiviteit en naar de effectiviteit bij ondervertegenwoordigde populaties, en verdiepend onderzoek naar werkzame mechanismen dat causale, temporele precedentie van veronderstelde veranderingsprocessen beter kan onderbouwen. Voor de discipline Psychodynamische therapie binnen het domein Psychosociaal markeert deze umbrella review niettemin een belangrijk moment: zij onderbouwt op het hoogste evidentieniveau dat psychodynamische psychotherapie, naast CGT en andere erkende behandelvormen, een volwaardige, empirisch onderbouwde plaats verdient in de behandeling van veelvoorkomende psychische aandoeningen.

1. Leichsenring F, Abbass A, Heim N, Keefe JR, Kisely S, Luyten P, Rabung S, Steinert C. The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders — an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry. 2023;22(2):286-304. doi:10.1002/wps.21104. PMID: 37159376; PMCID: PMC10168167. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10168167/
2. Tolin DF, McKay D, Forman EM, Klonsky ED, Thombs BD. Empirically Supported Treatment: Recommendations for a New Model. Clinical Psychology: Science and Practice. 2015;22(4):317-338. doi:10.1111/cpsp.12122. https://doi.org/10.1111/cpsp.12122
3. Leichsenring F, Steinert C, Rabung S, Ioannidis JPA. The efficacy of psychotherapies and pharmacotherapies for mental disorders in adults: an umbrella review and meta-analytic evaluation of recent meta-analyses. World Psychiatry. 2022;21(1):133-145. doi:10.1002/wps.20941. https://doi.org/10.1002/wps.20941
4. Shedler J. The efficacy of psychodynamic psychotherapy. American Psychologist. 2010;65(2):98-109. PMID: 20141265. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20141265/
5. Steinert C, Munder T, Rabung S, Hoyer J, Leichsenring F. Psychodynamic Therapy: As Efficacious as Other Empirically Supported Treatments? A Meta-Analysis Testing Equivalence of Outcomes. American Journal of Psychiatry. 2017;174(10):943-953. PMID: 28541091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28541091/