Ademhalen tegen de coronastress

De coronapandemie liet wereldwijd sporen na, en niet alleen op de intensive care. Terwijl het virus zich verspreidde, groeide ook een stille epidemie van angst en somberheid. Lockdowns, thuiswerken, onzekerheid over gezondheid en inkomen, en het wegvallen van gewone sociale contacten zorgden voor een aanhoudende staat van paraatheid bij miljoenen mensen. Onderzoek uit die periode liet zien dat vooral de combinatie van werk en huishoudelijke taken tijdens het thuiswerken samenhing met verhoogde angst bij mannen en verhoogde somberheid bij vrouwen. Angst is op zichzelf niet per se een probleem: in gematigde mate is het een nuttig, zelfs beschermend mechanisme dat ons alert houdt bij dreiging. Vakliteratuur omschrijft angst als een psychologische, fysiologische en gedragsmatige toestand die wordt opgeroepen door een bedreiging van onze emotionele veiligheid. Pas wanneer angst chronisch wordt of niet meer in verhouding staat tot de situatie, wordt ze disfunctioneel en ondermijnt ze het welzijn en functioneren van mensen.

In deze context is het niet gek dat wetenschappers op zoek gingen naar laagdrempelige, betaalbare manieren om angst te verminderen, bij voorkeur iets dat mensen ook thuis en online konden doen. Yoga werd al langer genoemd als mogelijke kandidaat, maar de wetenschappelijke bevindingen daarover zijn tot nu toe verre van eenduidig: sommige overzichtsstudies concluderen dat yoga weinig toevoegt aan de behandeling van angststoornissen, terwijl andere juist positieve effecten vinden, met name bij mensen die al verhoogde angstniveaus hebben. Een Letse onderzoeksgroep, onder leiding van Kristīne Somere en collega’s, besloot dit vraagstuk gericht te onderzoeken tijdens de pandemie zelf, met een specifieke, rustige yogavorm: yin yoga. Hun studie, gepubliceerd in 2024 in het tijdschrift Frontiers in Psychiatry, biedt een verrassend gedetailleerd en genuanceerd beeld van wat een tiental yogasessies kan doen voor de angstniveaus van vrouwen die kampten met terugkerende angstklachten.

Yin yoga verschilt behoorlijk van de vormen van yoga die de meeste mensen wellicht voor ogen hebben wanneer ze aan een sportschoolles denken. Waar hatha yoga en vergelijkbare, meer dynamische stijlen bestaan uit een reeks actieve houdingen die relatief kort worden aangehouden en waarbij spierkracht en beweging centraal staan, is yin yoga juist traag, passief en naar binnen gericht. Houdingen worden minutenlang aangehouden, doorgaans tussen de drie en tien minuten, terwijl het lichaam ontspant en de aandacht vooral uitgaat naar de ademhaling. Diafragmatische ademhaling, ofwel ademen vanuit het middenrif in plaats van vanuit de borstkas, speelt daarbij een centrale rol. Deze manier van ademen wordt verondersteld het parasympathische zenuwstelsel te activeren, het deel van ons zenuwstelsel dat verantwoordelijk is voor rust, herstel en vertraging van lichaamsprocessen, in tegenstelling tot het sympathische zenuwstelsel dat juist het lichaam in staat van paraatheid brengt bij stress of gevaar. Een belangrijke speler hierin is de nervus vagus, de langste hersenzenuw in het lichaam, die een breed scala aan lichaamsfuncties aanstuurt, waaronder stemming, immuunrespons, spijsvertering en hartslag. De gedachte achter yin yoga als interventie tegen angst is dus dat het door zijn trage, meditatieve karakter dit kalmerende zenuwstelsel extra activeert, en daarmee angstgevoelens kan temperen.

Het onderzoek vond plaats tussen september en november 2021 in Letland, midden in een periode waarin het land, net als de rest van Europa, nog volop te maken had met coronamaatregelen. De onderzoekers wierven deelnemers via een advertentie op Instagram, wat resulteerde in vijftig aanmeldingen. Na een screening bleven achtenveertig vrouwen over die daadwerkelijk meededen aan de studie, met een leeftijd tussen de 22 en 55 jaar en een gemiddelde leeftijd van 34,44 jaar (met een standaarddeviatie van 5,86). Alle deelneemsters voldeden aan één belangrijke voorwaarde: ze hadden in de zes maanden voorafgaand aan de studie minstens wekelijks last van angstsymptomen. Dit is een belangrijk detail, want het betekent dat de onderzoekers zich specifiek richtten op vrouwen bij wie angst al een merkbaar terugkerend probleem vormde, niet op een willekeurige steekproef uit de algemene bevolking.

Om de resultaten niet te laten vertroebelen door andere factoren, hanteerden de onderzoekers een uitgebreide lijst met uitsluitingscriteria. Vrouwen met een klinische depressie, posttraumatische stressstoornis, eetstoornis, verslavingsproblematiek, bipolaire stoornis of schizofrenie werden niet toegelaten tot de studie. Ook wie recent besmet was geweest met SARS-CoV-2, in de voorgaande maand voorgeschreven medicatie had gebruikt, of al ruime ervaring had met yoga of cognitieve gedragstherapie (meer dan vijf sessies in de afgelopen vijf jaar), viel af. Op die manier probeerden de onderzoekers een groep samen te stellen die relatief homogeen was en bij wie een eventueel effect van de yogalessen niet kon worden toegeschreven aan bijvoorbeeld reeds bestaande yoga-ervaring of andere lopende behandelingen.

De deelnemers werden vervolgens willekeurig verdeeld over twee groepen: 38 vrouwen kwamen in de interventiegroep terecht en 10 in de controlegroep. Deze scheve verdeling valt op, en waarschijnlijk was de keuze ingegeven door de wens om zoveel mogelijk vrouwen daadwerkelijk aan de yoga-interventie te laten deelnemen, al maakt een kleine controlegroep de statistische vergelijkingen wel kwetsbaarder, zoals we verderop bij de beperkingen nog zullen bespreken.

De interventiegroep volgde gedurende tien weken, één keer per week, een online yogales via Zoom van 120 minuten, gegeven op donderdagavond tussen 18:30 en 20:30 uur of op vrijdagochtend tussen 9:00 en 11:00 uur. De lessen werden verzorgd door een yogadocent met tien jaar ervaring. De controlegroep onderging geen enkele interventie: zij gingen simpelweg door met hun normale leven gedurende de tien weken van het onderzoek.

De inhoud van elke yogasessie was zorgvuldig vastgelegd, met specifieke houdingen en een vaste tijdsduur per houding. Zo begon een sessie met de Vlinderhouding met een voorwaartse buiging (zes minuten), gevolgd door de Hertenhouding (tien minuten, vijf minuten per kant), de Vierkant-houding (acht minuten, vier minuten per kant), de Hurkhouding (zes minuten), de Kindhouding (acht minuten), de Schoenveterhouding (tien minuten, vijf minuten per kant), de Drakenhouding (twaalf minuten, zes minuten per kant), de Zwaanhouding (tien minuten, vijf minuten per kant), de Neerwaartse-hond-houding (een tot twee minuten), de Halve-zadelhouding (acht minuten), de Slakkenhouding (vijf minuten) en ten slotte Savasana, de traditionele eindontspanning in liggende positie, die vijftien minuten duurde. In totaal namen de afsluitende ontspanningsoefeningen tien tot twaalf minuten in beslag. Deze precieze opbouw laat zien dat yin yoga, ondanks het rustige uiterlijk, een gestructureerde en intensieve oefening van geduld en aandacht is: sommige houdingen werden immers wel twaalf minuten aan één stuk aangehouden.

Om de angstniveaus van de deelnemers te meten, gebruikten de onderzoekers een gevestigd en veelgebruikt instrument in de psychologie: de Spielberger State-Trait Anxiety Inventory, afgekort STAI. Dit meetinstrument maakt een onderscheid tussen twee vormen van angst die weliswaar met elkaar samenhangen, maar conceptueel verschillend zijn. State anxiety, gemeten met het onderdeel STAI Y-1, verwijst naar een tijdelijke, situatiegebonden gemoedstoestand: hoe angstig voel ik me op dit specifieke moment. Trait anxiety, gemeten met STAI Y-2, is juist een stabieler kenmerk van iemands persoonlijkheid: de algemene neiging om situaties als bedreigend te ervaren en met angst te reageren, min of meer los van de actuele omstandigheden. Beide onderdelen van de STAI bestaan uit twintig vragen en leveren een score op tussen de 20 en 80 punten, waarbij een hogere score wijst op meer angst.

De interventiegroep vulde beide vragenlijsten in voor en na elke afzonderlijke yogasessie, én voor en na de gehele studieperiode van tien weken. Zo kon niet alleen het effect van het gehele programma worden gemeten, maar ook het effect van een individuele sessie op datzelfde moment. De controlegroep vulde de vragenlijsten alleen in bij de start en aan het einde van de tien weken, zonder tussentijdse metingen, omdat zij immers geen sessies volgden om voor en na te meten. Voor de statistische verwerking van al deze gegevens gebruikten de onderzoekers lineaire mixed-effects modellen, een geavanceerde statistische techniek die geschikt is voor herhaalde metingen bij dezelfde personen over tijd, aangevuld met post-hoc Tukey HSD-vergelijkingen om specifieke verschillen tussen groepen en meetmomenten te toetsen. Als grens voor statistische significantie hanteerden ze de gebruikelijke waarde van p kleiner dan 0,05.

De belangrijkste vraag van het onderzoek was natuurlijk of de yin yoga-interventie daadwerkelijk iets deed met de angstniveaus van de deelnemers, en de resultaten op dat vlak zijn opvallend eenduidig, althans wat betreft state anxiety, de tijdelijke, actuele angst.

Voor state anxiety vonden de onderzoekers significante effecten van groep (chi-kwadraat = 9,51, met 1 vrijheidsgraad, p kleiner dan 0,001), van tijd (chi-kwadraat = 8,04, p kleiner dan 0,01) en, cruciaal, van de interactie tussen groep en tijd (chi-kwadraat = 6,85, p kleiner dan 0,01). Dat laatste interactie-effect is het belangrijkste: het betekent dat het verloop van de angstscore over tijd verschilde tussen de interventiegroep en de controlegroep, ofwel dat de yoga-interventie een aantoonbaar ander effect had dan gewoon afwachten.

Bij de start van de studie verschilden de twee groepen niet significant van elkaar: de controlegroep had een gemiddelde state anxiety-score van 47,60 punten (met een standaardfout van 3,52), en de interventiegroep scoorde met gemiddeld 45,60 punten (standaardfout 2,49) vergelijkbaar (p=0,967). Beide groepen begonnen dus, statistisch gezien, op ongeveer hetzelfde angstniveau. Aan het einde van de tien weken was het beeld echter compleet anders. De controlegroep liet nauwelijks verandering zien: het gemiddelde steeg licht naar 50,00 punten (standaardfout 3,52), een verschil dat niet significant was (p=0,97). Bij de vrouwen die de yogalessen hadden gevolgd, was echter een forse daling te zien: hun gemiddelde state anxiety-score zakte naar 32,60 punten (standaardfout 2,49), een daling die wél statistisch significant was (p=0,0035). Wanneer de twee groepen aan het einde van de studie rechtstreeks met elkaar werden vergeleken, bleek de interventiegroep significant lager te scoren dan de controlegroep (p=0,0009). Om dit in perspectief te plaatsen: een daling van gemiddeld ongeveer 45 naar ongeveer 33 punten op een schaal van 20 tot 80 is een aanzienlijke verschuiving, die in de praktijk waarschijnlijk voelbaar is als een merkbare afname van gespannenheid en nervositeit in het dagelijks leven.

Nog interessanter is misschien wel wat er binnen elke afzonderlijke sessie gebeurde. De onderzoekers vergeleken de state anxiety-score van de interventiegroep vlak vóór en vlak ná elke yogales, en vonden hier een zeer sterk effect (chi-kwadraat = 531, p kleiner dan 0,0001). Met andere woorden: telkens wanneer de vrouwen een sessie van 120 minuten hadden gevolgd, voelden zij zich meetbaar minder angstig dan aan het begin van diezelfde sessie. Dit patroon was bovendien opmerkelijk consistent: er waren geen significante verschillen tussen de tien sessies onderling in hoe groot dit directe effect was (chi-kwadraat = 8,35, p=0,30), wat erop wijst dat de kalmerende werking van een enkele sessie zich keer op keer herhaalde, ongeacht of het om de eerste of de laatste les ging. Daarnaast bleek de state anxiety-score, gemeten direct ná een sessie, geleidelijk verder te verbeteren naarmate de weken vorderden (chi-kwadraat = 6,71, p kleiner dan 0,001): met elke volgende sessie daalde de score na afloop met gemiddeld 0,51 punt (standaardfout 0,197). Dit suggereert een cumulatief effect: niet alleen ontspande elke sessie op zichzelf, maar het uitgangsniveau van rust nam ook geleidelijk toe naarmate de vrouwen meer sessies achter de rug hadden.

Voor trait anxiety, de meer stabiele, persoonlijkheidsgebonden vorm van angst, ligt het beeld genuanceerder en op sommige punten zelfs verrassend. Hier vonden de onderzoekers wel significante effecten van tijd (chi-kwadraat = 83,22, p kleiner dan 0,001) en van de interactie tussen groep en tijd (chi-kwadraat = 99,38, p kleiner dan 0,001), maar, opvallend genoeg, geen significant hoofdeffect van groep (chi-kwadraat = 0,012, p=0,912).

Bij aanvang van de studie scoorde de controlegroep gemiddeld 44,60 punten (standaardfout 3,16) en de interventiegroep gemiddeld 50,50 punten (standaardfout 2,24) op trait anxiety, een verschil dat niet significant was (p=0,43). Aan het einde van de tien weken deden zich twee tegengestelde bewegingen voor. In de controlegroep steeg de trait anxiety-score licht naar gemiddeld 47,20 punten (standaardfout 3,16), een stijging die wel statistisch significant was (p=0,036). Bij de interventiegroep daalde de score juist naar gemiddeld 42,10 punten (standaardfout 2,24), eveneens een significante verandering, en zelfs sterk significant (p kleiner dan 0,0001). Ondanks deze tegengestelde trends, de ene groep ging omhoog en de andere omlaag, bleek er aan het einde van de studie geen statistisch significant verschil te bestaan tussen de twee groepen onderling (p=0,56). Dat lijkt tegenstrijdig, maar is statistisch goed te verklaren: de interventiegroep begon namelijk met een hogere trait anxiety-score dan de controlegroep, dus ondanks de duidelijke daling kwamen beide groepen uiteindelijk op een vergelijkbaar niveau uit.

De onderzoekers zelf noemen verschillende mogelijke verklaringen voor de gevonden effecten, met name voor de duidelijke afname van state anxiety. Ten eerste wijzen zij op het gebruik van een gevalideerd, wetenschappelijk goed onderbouwd meetinstrument, de STAI, wat de betrouwbaarheid van de bevindingen ten goede komt. Ten tweede opperen ze dat de context van de pandemie zelf een rol kan hebben gespeeld: doordat de baseline-angstniveaus door de aanhoudende stress van COVID-19 al verhoogd waren, waren de deelnemers wellicht extra gevoelig voor een interventie die gericht is op ontspanning en kalmte. Iemand die al gespannen door het leven gaat, heeft mogelijk meer baat bij, en merkt sterker het verschil van, een structurele ontspanningsoefening dan iemand die toch al ontspannen is.

Een derde verklaring die de auteurs aandragen is minstens zo interessant: de wekelijkse yogasessies boden de deelnemers, ondanks het online karakter, ook een vorm van sociaal contact en gezamenlijke activiteit in een periode waarin veel mensen juist sociaal geïsoleerd waren. Dat gevoel van verbondenheid, samen met het simpele feit van een terugkerende, voorspelbare afspraak in de week gewijd aan zelfzorg, kan hebben bijgedragen aan een groter gevoel van eigenwaarde en welzijn, los van de specifieke fysiologische effecten van de yogahoudingen zelf.

Fysiologisch gezien wijzen de onderzoekers vooral naar het parasympathische zenuwstelsel als mogelijke sleutel. Recent onderzoek waar de auteurs naar verwijzen, laat zien dat parasympathische zenuwen de kransslagaders, de bloedvaten die de hartspier van bloed voorzien, kunnen verwijden via een neuromodulator genaamd vasoactief intestinaal peptide. Dit zorgt voor een betere doorbloeding van het hart. Dit sluit aan bij het idee dat de langzame, diepe diafragmatische ademhaling die kenmerkend is voor yin yoga, waarbij houdingen minutenlang passief worden aangehouden, het lichaam als het ware in een staat van “rust en herstel” brengt, tegenover de staat van “vechten of vluchten” die bij chronische stress en angst juist wordt geactiveerd.

Interessant is ook hoe de onderzoekers hun bevindingen plaatsen tegenover eerder onderzoek naar yoga en angst, dat zoals gezegd nogal gemengd is. Eén meta-analyse die zij aanhalen, concludeerde dat hatha yoga in de praktijk weinig toevoegde aan de behandeling van angststoornissen. Een andere meta-analyse vond juist wel dat yoga angstniveaus effectief kan verlagen, maar dan specifiek bij mensen die al verhoogde angst ervaren, precies het soort deelnemers dat in deze Letse studie werd geworven. Dat detail is belangrijk: het zou kunnen verklaren waarom deze studie een sterker effect vond dan sommige eerdere onderzoeken, simpelweg omdat de deelnemers waren geselecteerd op basis van bestaande angstklachten, waardoor er meer ruimte was voor verbetering.

De auteurs benoemen ook expliciet dat de kwaliteit en ervaring van de yogadocent een rol kan spelen als een soort willekeurige, moeilijk te controleren factor die verschillen tussen studies kan verklaren. Niet elke yogadocent is immers even bekwaam of even goed op de hoogte van wetenschappelijk onderzoek naar de effecten van yoga, en dat kan van invloed zijn op hoe een interventie in de praktijk uitpakt.

Hoewel de resultaten op het eerste gezicht bemoedigend zijn, is het belangrijk om ook kritisch te kijken naar de beperkingen van deze studie, iets wat de onderzoekers zelf gelukkig ook doen.

Allereerst is de steekproef klein, en de verdeling tussen de groepen scheef: 38 vrouwen in de interventiegroep tegenover slechts 10 in de controlegroep. Een controlegroep van tien personen is kwetsbaar voor toevalsschommelingen, en maakt de statistische vergelijkingen minder robuust dan wanneer beide groepen groter en gelijker van omvang waren geweest. Grotere en beter gebalanceerde studies zijn nodig om te bevestigen dat de gevonden effecten stand houden.

Ten tweede bestond de gehele steekproef uit vrouwen uit Letland. Dat betekent dat we niet zomaar kunnen concluderen dat dezelfde effecten ook bij mannen, bij andere leeftijdsgroepen, of in andere culturele en sociale contexten zouden optreden. De generaliseerbaarheid van de bevindingen naar de bredere bevolking is dus beperkt.

Ten derde, en dit is misschien wel de belangrijkste methodologische kanttekening, kreeg de controlegroep helemaal geen interventie: geen placebo-activiteit, geen alternatieve vorm van aandacht of sociaal contact, simpelweg niets. Dit noemen onderzoekers het ontbreken van een “aandachtscontrole” (attention control). Het probleem hiermee is dat we niet met zekerheid kunnen zeggen of de verbetering bij de interventiegroep specifiek te danken is aan de yogaoefeningen zelf, of dat een deel van het effect simpelweg voortkomt uit het feit dat de deelnemers wekelijks aandacht, structuur, sociaal contact en een gevoel van “ergens aan meedoen” kregen, ongeacht de precieze inhoud van die activiteit. Om dat te ontrafelen, zou een vergelijking nodig zijn met bijvoorbeeld een andere vorm van lichaamsbeweging of een andere sociale activiteit van vergelijkbare duur en frequentie.

Dit hangt samen met een vierde beperking die de auteurs zelf ook noemen: de studie kan niet vaststellen of het gevonden effect specifiek is voor yoga, of dat elke vorm van regelmatige fysieke activiteit, of zelfs alleen al regelmatige ontspanning en sociale interactie, een vergelijkbaar effect zou hebben gehad. Yin yoga werd hier niet vergeleken met bijvoorbeeld wandelen, zwemmen, of een andere ontspanningsvorm.

Ten vijfde vond het onderzoek online plaats, via Zoom, wat het persoonlijke sociale contact tussen deelnemers onderling en met de docent beperkte in vergelijking met een fysieke yogales. Het is denkbaar dat een fysieke, in-persoon versie van dezelfde interventie andere, mogelijk sterkere effecten had opgeleverd, al is evengoed denkbaar dat de online vorm juist drempelverlagend werkte voor vrouwen die tijdens de pandemie liever thuis bleven.

Ten slotte noemen de onderzoekers zelf dat de bevindingen rondom trait anxiety verrassend waren en deels indruisten tegen wat theoretisch verwacht zou worden. Trait anxiety wordt doorgaans beschouwd als een relatief stabiel persoonlijkheidskenmerk dat niet gemakkelijk verandert binnen een periode van slechts tien weken. Dat er toch significante verschuivingen werden gevonden, en dat het uiteindelijke verschil tussen de groepen desondanks niet significant was, ondanks tegengestelde trends, laat zien dat deze resultaten met de nodige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd en om herhaling in vervolgonderzoek vragen.

Ondanks deze kanttekeningen bieden de bevindingen van deze studie een hoopvol signaal, met name voor de directe, kortetermijneffecten van yin yoga op state anxiety, de angst die je op een gegeven moment ervaart. Zowel op het niveau van een enkele sessie, waarbij de angst telkens meetbaar daalde na afloop van de 120 minuten durende les, als op het niveau van het gehele tienweekse programma, waarbij de interventiegroep een duidelijke en significante daling liet zien terwijl de controlegroep gelijk bleef of zelfs licht steeg, wijzen de resultaten in dezelfde richting: regelmatige, langzame, op ademhaling gerichte yogabeoefening lijkt op korte termijn een merkbaar kalmerend effect te hebben.

De auteurs concluderen dat de positieve effecten op state anxiety wijzen op het potentieel van yin yoga als een mogelijke eerstelijnsinterventie om acute angst te beheersen en te verminderen, met mogelijk aanvullende, zij het minder eenduidige, effecten op de meer stabiele trait anxiety. Zij bevelen yoga aan als een kosteneffectieve interventie die kan bijdragen aan het aanpakken van psychologische risico’s op de werkvloer en aan het bevorderen van mentale gezondheid, met name in een tijd waarin thuiswerken en online samenwerken steeds gebruikelijker zijn geworden.

Voor de gewone lezer die worstelt met terugkerende gespannenheid of angstige gevoelens, biedt dit onderzoek een nuchtere, wetenschappelijk onderbouwde reden om een rustige yogavorm zoals yin yoga eens te proberen, zonder dat daar meteen torenhoge verwachtingen aan verbonden hoeven te worden. Het is geen wondermiddel dat trait anxiety, de diepere, meer karakterologische angstgevoeligheid, in tien weken tijd volledig oplost, en het is evenmin bewezen dat het beter werkt dan andere vormen van ontspanning of beweging. Maar de combinatie van een rustige, gestructureerde beoefening, aandacht voor de ademhaling, en een terugkerend moment van zelfzorg en eventueel sociaal contact, lijkt althans op de korte termijn een reëel verschil te kunnen maken in hoe angstig iemand zich voelt. Wie zelf worstelt met aanhoudende spanning, doet er wellicht goed aan om, naast eventuele professionele begeleiding bij ernstigere klachten, ook laagdrempelige, lichaamsgerichte technieken zoals yin yoga een kans te geven, in de wetenschap dat de effecten hiervan nu ook in gecontroleerd wetenschappelijk onderzoek zijn vastgelegd, al is er zeker nog meer en groter onderzoek nodig om deze bevindingen definitief te bevestigen.

Bron: Somere, K., Munkevics, M., Krams, R., Rača, G., Luoto, S., & Krams, I. (2024). The effect of yin yoga intervention on state and trait anxiety during the COVID-19 pandemic. Frontiers in Psychiatry, 15. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2024.1345455