Trauma zonder duidelijk einde

In de klinische praktijk wordt trauma doorgaans gemodelleerd als een gebeurtenis met een begin en een eind: iets dat is voorgevallen en dat vervolgens, met de juiste begeleiding, verwerkt kan worden. Bij burgers die al jaren leven met de oorlog in Oekraïne gaat die aanname vaak niet op. Luchtalarmen, aanvallen, verlies van naasten en onzekerheid over de toekomst stapelen zich op zonder een duidelijk moment van afsluiting, wat het risico op complexe PTSS vergroot en de vraag oproept wat ‘verwerken’ eigenlijk betekent zolang de dreiging aanhoudt.

Onderzoek onder Oekraïense burgers laat een aanhoudende psychologische belasting zien op het gebied van angst, depressie, slaap en rouw, met verschillen tussen intern ontheemden, mensen die niet zijn verhuisd en vluchtelingen in het buitenland. Voor therapeuten betekent dit dat traumagerichte technieken zoals EMDR, narratieve therapie en cognitieve gedragstherapie waardevol blijven, maar dat de timing en de voorwaarden waaronder ze worden ingezet zorgvuldig afgewogen moeten worden wanneer actuele dreiging, verlies en onzekerheid nog volop spelen.

Trauma wordt in de klinische praktijk vaak beschreven alsof er sprake is van één gebeurtenis die achteraf, in een veilige context, verwerkt kan worden: het ongeluk, de overval, de ramp. De behandeling richt zich dan op het herordenen van een herinnering die vastzit in het verleden, terwijl het heden weer als relatief veilig ervaren kan worden. De oorlog in Oekraïne schuurt precies tegen die aanname aan. Voor grote groepen burgers is de dreiging niet afgesloten, en blijven nieuwe berichten over aanvallen, verlies en onzekerheid zich toevoegen aan wat al is meegemaakt.

Dat verschil is niet alleen semantisch. Het bepaalt in belangrijke mate hoe een behandelaar naar klachten moet kijken en welke interventies passend zijn. Een zenuwstelsel dat zich voorbereidt op herhaling van gevaar gedraagt zich anders dan een zenuwstelsel dat terugkijkt op iets wat definitief voorbij is. Wie dat onderscheid negeert, loopt het risico behandeldoelen te stellen die niet aansluiten bij de realiteit van de cliënt, met als gevolg frustratie aan beide kanten van de behandelrelatie.

Klassieke PTSS ontstaat doorgaans na een afgebakende, vaak eenmalige ingrijpende gebeurtenis: een ernstig ongeval, een gewelddadige aanranding, een natuurramp. De klachten – herbelevingen, vermijding, overprikkeling – zijn ingrijpend, maar de gebeurtenis zelf ligt vast in de tijd. Complexe PTSS (CPTSD), zoals opgenomen in de ICD-11, ontstaat doorgaans na langdurige of herhaalde blootstelling aan bedreigende omstandigheden waaraan iemand moeilijk kan ontsnappen: aanhoudende mishandeling, gijzeling, of, in dit geval, een langdurige oorlogssituatie.

Naast de kernsymptomen van PTSS kent CPTSD verstoringen in de zelforganisatie: moeite met het reguleren van emoties, een negatiever zelfbeeld en verstoorde relationele patronen. Deze verstoringen ontstaan niet als bijverschijnsel, maar als logisch gevolg van langdurig moeten functioneren onder voortdurende dreiging, waarbij het zenuwstelsel zich aanpast aan een omgeving die geen duidelijk eindpunt van gevaar biedt. Voor de klinische praktijk betekent dit dat behandeling zich niet kan beperken tot het herstructureren van één herinnering, maar ook aandacht moet besteden aan emotieregulatie, zelfbeeld en het vermogen om weer verbinding te maken met anderen.

Waar klassieke traumamodellen uitgaan van één index-gebeurtenis, is bij langdurige oorlog vaker sprake van cumulatieve traumatisering: een opeenstapeling van ingrijpende ervaringen zonder voldoende herstelperiode ertussen. Een luchtalarm activeert het lichaam alsof het gevaar acuut is, ook wanneer er geen aanval volgt. Een bericht over een aanval in een andere stad kan een eerdere, persoonlijke ervaring van verlies opnieuw doen oplaaien. Elke nieuwe gebeurtenis wordt zo niet geïsoleerd verwerkt, maar gestapeld op wat al aanwezig is.

Dit heeft gevolgen voor hoe klachten zich ontwikkelen. In plaats van een piek in symptomen kort na één gebeurtenis, gevolgd door geleidelijk herstel, zien behandelaars bij langdurige blootstelling vaker een aanhoudend verhoogd stressniveau, met periodes van verergering die samenvallen met nieuwe ontwikkelingen in de oorlog. Het lichaam krijgt onvoldoende gelegenheid om terug te keren naar een basaal rustniveau voordat een volgende belasting zich aandient, wat de klassieke fasering van verwerking – schok, rouw, integratie – doorkruist.

Cumulatieve traumatisering werkt bovendien vaak door binnen gezinnen en families, waardoor de belasting zich niet beperkt tot het individu dat in de spreekkamer zit. Ouders die zelf onder voortdurende spanning staan, hebben minder draagkracht om kinderen te helpen reguleren; partners die beiden belast zijn, kunnen elkaar minder goed tot steun zijn dan in een periode van relatieve rust. Voor de klinische praktijk betekent dit dat de vraag naar het sociale systeem rond een cliënt geen bijzaak is, maar direct van invloed op de mate waarin cumulatieve belasting kan worden opgevangen.

Onderzoek van Kurapov en collega’s, gepubliceerd in Frontiers in Psychiatry, bracht ongeveer zes maanden na de grootschalige invasie de psychologische toestand van 703 deelnemers in kaart. Gemeten werden onder meer angst, depressie, stress, PTSS, complexe PTSS en veerkracht. De bevindingen tonen een aanzienlijke psychologische belasting op meerdere domeinen tegelijk, wat aansluit bij het beeld van cumulatieve in plaats van eenmalige traumatisering: klachten deden zich niet geïsoleerd voor, maar vaak in combinatie met elkaar.

Tegelijk liet het onderzoek ook veerkracht zien als relevante factor, naast de klachten zelf. Dat is een belangrijk gegeven voor de klinische praktijk: de aanwezigheid van ernstige stressklachten sluit het functioneren van beschermende factoren niet uit. Behandelaars doen er goed aan om niet alleen te kijken naar de mate van symptomatologie, maar ook naar de bronnen van veerkracht waarop iemand kan terugvallen, juist omdat die veerkracht in een langdurige stressvolle situatie voortdurend wordt aangesproken.

Frolova en Silver beschrijven in PLOS Mental Health oorlog nadrukkelijk als een vorm van chronische en collectieve traumatisering, in plaats van als een reeks losse individuele gebeurtenissen. Dat perspectief is klinisch relevant: het plaatst individuele klachten in een bredere context van een samenleving die gezamenlijk onder aanhoudende druk staat. Verlies, ontwrichting en onzekerheid worden gedeeld ervaren, ook al verschilt de mate van blootstelling sterk van persoon tot persoon.

Voor de behandelrelatie betekent dit dat individuele traumaverwerking zich niet los laat zien van de collectieve context waarin iemand leeft. Iemand die in therapie werkt aan eigen klachten, doet dat terwijl familie, vrienden en de bredere gemeenschap gelijktijdig met vergelijkbare druk te maken hebben. Dat kan steun bieden – herkenning en gedeelde ervaring – maar ook een aanhoudende bron van belasting zijn, omdat er weinig ruimte overblijft om even niet met de oorlog bezig te zijn.

Dit collectieve karakter heeft ook gevolgen voor hoe cliënten hun eigen klachten interpreteren. Waar individueel trauma vaak gepaard gaat met een gevoel van uitzonderlijkheid – ‘dit is mij overkomen’ – ervaren mensen in een collectief getroffen samenleving hun klachten soms juist als iets wat bij het huidige bestaan hoort, wat de drempel om hulp te zoeken kan verhogen. Behandelaars doen er goed aan hiernaar te vragen: het normaliseren van klachten als ‘logisch gezien de omstandigheden’ kan zowel geruststellend werken als het risico met zich meebrengen dat reële, behandelbare klachten te lang onbenoemd blijven.

Een landelijk cross-sectioneel onderzoek van Lushchak en collega’s, gepubliceerd in The Lancet Regional Health Europe, vergeleek stress, angst en PTSS-klachten tussen intern ontheemden, mensen die niet zijn verhuisd en vluchtelingen die het land hebben verlaten. De uitkomsten laten zien dat de relatie tussen ontheemding en psychische belasting niet eenduidig is: vertrek uit een direct bedreigd gebied biedt geen automatische bescherming tegen ernstige klachten, en blijven op de oorspronkelijke plek betekent niet per definitie een zwaardere belasting.

Deze bevinding is relevant omdat ze een te simpele aanname corrigeert, namelijk dat afstand tot het front gelijk zou staan aan psychologische afstand tot het trauma. Vluchtelingen dragen vaak een eigen last van ontworteling, verlies van sociale netwerken en onzekerheid over terugkeer, terwijl mensen die in bedreigd gebied blijven soms juist steun putten uit sociale cohesie en een gevoel van controle door aanwezig te blijven. Voor behandelaars betekent dit dat de status van cliënten – ontheemd, gebleven, gevlucht – nooit op zichzelf voorspelt hoe zwaar de klachten zijn; dat vraagt telkens opnieuw individuele uitvraag.

Een recenter datareport van Kurapov en collega’s, gepubliceerd in Frontiers in Psychology, brengt het psychologisch welzijn van Oekraïense burgers verder in kaart, met aandacht voor slaap, angst, PTSS, rouw en algeheel welzijn. De bevindingen wijzen op een aanhoudende belasting, jaren na het begin van de grootschalige invasie, wat aansluit bij het beeld dat herstel bemoeilijkt wordt zolang de onderliggende dreiging aanhoudt.

Rouw krijgt in dit onderzoek een eigen plaats naast de klassieke traumasymptomen, en dat is terecht: rouw om vermisten, gesneuvelde naasten of verloren levens verloopt anders wanneer er geen lichaam is om te begraven, geen zekerheid over iemands lot, of geen mogelijkheid om terug te keren naar een verwoeste plek. Deze vorm van onopgeloste rouw versterkt vaak de kenmerken van complexe PTSS, omdat ook hier een duidelijk afsluitingsmoment ontbreekt dat het rouwproces normaal gesproken structuur geeft.

Een belangrijke klinische opgave bij langdurige oorlogsdreiging is het onderscheid tussen symptomen die een aanpassing zijn aan een reëel gevaarlijke omgeving en symptomen die het functioneren belemmeren op een manier die niet meer in verhouding staat tot het actuele risico. Verhoogde waakzaamheid bij luchtalarmen of een sterke schrikreactie op harde geluiden zijn in een context van aanhoudende aanvallen geen tekenen van een gestoorde reactie, maar een begrijpelijke aanpassing aan een werkelijk bestaand gevaar. Behandelaars moeten daarom voortdurend, en herhaaldelijk, afwegen welk deel van de klachten samenhangt met wat er nú gebeurt en welk deel wijst op een vastgelopen stressreactie die ook zou aanhouden als de situatie zou verbeteren.

Die inschatting is direct verbonden met de vraag wanneer traumagerichte behandeling aan de orde is. EMDR, narratieve therapie en cognitieve gedragstherapie zijn effectief gebleken bij klassieke PTSS en vormen ook bij complexe PTSS waardevolle bouwstenen, maar ze veronderstellen een zekere mate van veiligheid en voorspelbaarheid: exposure en reprocessing zijn erop gericht om een herinnering opnieuw te doorleven in een context die veilig genoeg aanvoelt om die herinnering te herordenen. Wanneer de onderliggende dreiging nog actueel is, is die voorwaarde niet vanzelfsprekend vervuld – al betekent dit niet dat behandeling moet wachten tot ‘na de oorlog’, een moment dat voor veel cliënten onbepaald blijft.

In de praktijk wordt daarom vaak gekozen voor een gefaseerde aanpak, waarbij stabilisatie – emotieregulatie, controle over het dagelijks leven, draagkracht opbouwen – en verwerking elkaar afwisselen in plaats van strikt na elkaar volgen. Een cliënt kan bijvoorbeeld met EMDR werken aan een specifieke, afgeronde herinnering, zoals het moment van vlucht, zonder dat de bredere, aanhoudende dreiging als geheel al ‘verwerkt’ hoeft te worden. Die selectieve, behoedzame inzet van traumagerichte technieken vraagt om klinische ervaring en voortdurende afstemming met de cliënt over wat behapbaar is.

Als de dreiging voortduurt, verliest het begrip ‘verwerking’ een deel van zijn gebruikelijke betekenis van afsluiting. Voor therapeuten is het zinvoller om verwerking te herdefiniëren als het vergroten van het vermogen om te functioneren náást aanhoudende onzekerheid, in plaats van als het bereiken van een staat waarin de dreiging geen invloed meer heeft. Dat verschuift het behandeldoel van ‘de oorlog achter je laten’ naar het uitbreiden van wat soms de window of tolerance wordt genoemd: de ruimte waarbinnen iemand belastende prikkels kan verdragen zonder overweldigd te raken of juist dicht te klappen.

Deze herdefiniëring erkent zowel de waarde als de grenzen van traumagerichte therapie. De waarde ligt in het verminderen van specifieke, hardnekkige klachten en het herstellen van functioneren, ook te midden van onzekerheid. De grens ligt in het feit dat geen enkele therapeutische techniek de onderliggende realiteit van voortdurende dreiging, verlies en ontworteling kan wegnemen. Een genuanceerde klinische houding erkent dat herstel in deze context zelden lineair verloopt, en dat vooruitgang zich kan tonen in meer draagkracht en handelingsruimte, zonder dat de klachten volledig verdwijnen zolang de oorlog voortduurt.

Voor therapeuten die met deze doelgroep werken, betekent dit ook een andere manier van succes definiëren, zowel voor zichzelf als in het gesprek met de cliënt. Waar een behandeling van klassieke PTSS vaak eindigt met een duidelijk moment van afronding, kan begeleiding bij aanhoudende oorlogsdreiging een langduriger, golvend karakter hebben, met periodes van intensievere behandeling rond nieuwe schokkende gebeurtenissen en periodes waarin onderhoud en stabilisatie voorop staan. Die erkenning – dat er geen vast eindpunt is zolang de dreiging aanhoudt – is zelf al een vorm van realistische, respectvolle zorg.