Samenvatting
Massage wordt vaak aanbevolen als aanvullende behandeling bij chronische lage rugpijn, maar hoe stevig is het wetenschappelijke bewijs daarvoor eigenlijk? Een veelgeciteerde Amerikaanse studie, gepubliceerd in 2011 in het gerenommeerde tijdschrift Annals of Internal Medicine, onderzocht dit gericht. Onderzoekers rond Daniel Cherkin volgden 401 volwassenen met chronische lage rugpijn en verdeelden hen door loting over drie groepen: ontspanningsmassage, structurele massage die dieper op spierstructuren gericht is, of de gebruikelijke medische zorg zonder massage.
Na tien weken bleek de functiebeperking, gemeten met de veelgebruikte Roland Disability Questionnaire, duidelijk sterker afgenomen in beide massagegroepen dan in de groep die alleen gebruikelijke zorg kreeg. De ontspanningsmassagegroep scoorde gemiddeld 2,9 punten lager op deze schaal, de structurele-massagegroep 2,5 punten lager, vergeleken met gebruikelijke zorg. Tussen de twee massagevormen onderling bestond geen duidelijk verschil in effect op functiebeperking of symptomen. De verbeteringen in de ontspanningsmassagegroep hielden gedeeltelijk aan tot 52 weken na de start van de behandeling, al vielen de effecten op langere termijn een stuk bescheidener uit dan na tien weken.
De onderzoekers concludeerden dat massage een effectieve behandeling kan zijn voor chronische lage rugpijn, met baten die minstens een half jaar aanhouden. Dat is een voorzichtig geformuleerde, overwegend positieve uitkomst, maar wel een die afkomstig is uit één enkele studie, met een bescheiden effectgrootte en met methodologische beperkingen die inherent zijn aan onderzoek naar massagetherapie. Zo is het bijvoorbeeld niet mogelijk om deelnemers te blinderen voor de behandeling die ze ontvangen, en berustten de uitkomsten op zelfrapportage door de deelnemers zelf. Dit artikel legt uit hoe de studie was opgezet, welke concrete cijfers eruit voortkwamen, en wat daar redelijkerwijs wel en niet uit valt af te leiden voor de dagelijkse praktijk.
Verdieping
Context van chronische lage rugpijn
Lage rugpijn is een van de meest voorkomende gezondheidsklachten wereldwijd en een belangrijke reden waarom mensen hun huisarts bezoeken of tijdelijk minder kunnen werken. Bij een deel van de mensen met rugpijn wordt de klacht chronisch: de pijn houdt langer dan drie maanden aan, vaak zonder dat er bij beeldvormend onderzoek een duidelijke, specifieke oorzaak wordt gevonden. Voor deze groep is de zoektocht naar een behandeling die werkelijk verschil maakt vaak lastig, omdat reguliere behandelingen, zoals pijnstilling, fysiotherapie of oefentherapie, niet bij iedereen voldoende verlichting geven.
In die context is het begrijpelijk dat veel mensen met chronische rugpijn hun toevlucht zoeken tot aanvullende behandelingen zoals massage. Vóór deze studie van Cherkin en collega’s bestond er echter relatief weinig degelijk, gerandomiseerd onderzoek dat specifiek keek naar het effect van massage op chronische, niet nader gespecificeerde lage rugpijn, vergeleken met de zorg die mensen sowieso al zouden krijgen. Dat maakte deze trial destijds waardevol: het leverde harde, cijfermatige gegevens op in een gebied waar veel ervaringsverhalen bestonden, maar minder gecontroleerd onderzoek.
Opzet van de studie
De studie werd uitgevoerd door onderzoekers van het Group Health Research Institute in Seattle, onder leiding van Daniel C. Cherkin, samen met collega’s Karen J. Sherman, Janet Kahn, Robert Wellman, Andrew J. Cook, Elaine Johnson, Janet Erro, Kristin Delaney en Richard A. Deyo. Het resultaat verscheen in 2011 in Annals of Internal Medicine, een van de meest aangezien algemeen-medische tijdschriften ter wereld, wat het gewicht van deze publicatie mede verklaart.
Het onderzoek was opgezet als een gerandomiseerde, gecontroleerde trial, de gouden standaard binnen medisch onderzoek. In totaal namen 401 volwassenen deel met chronische lage rugpijn, dat wil zeggen rugpijn die al langere tijd aanhield zonder een duidelijk aanwijsbare specifieke oorzaak zoals een hernia of fractuur. De deelnemers werden door loting verdeeld over drie groepen van vergelijkbare omvang. De eerste groep kreeg ontspanningsmassage, gericht op algehele spierontspanning. De tweede groep kreeg structurele massage, een vorm die dieper werkt en specifiek gericht is op spierstructuren en aanhechtingen die worden geassocieerd met rugpijn. De derde groep, de controlegroep, kreeg gebruikelijke zorg: wat deelnemers toch al aan behandeling zouden krijgen via hun eigen arts, zonder een aanvullende massage-interventie vanuit de studie. Beide massagegroepen kregen gedurende ongeveer tien weken wekelijkse sessies bij opgeleide massagetherapeuten.
De belangrijkste uitkomstmaat was functiebeperking, gemeten met de Roland Disability Questionnaire, een veelgebruikte vragenlijst van 24 items waarmee wordt vastgelegd in hoeverre rugpijn het dagelijks functioneren beperkt, bijvoorbeeld bij lopen, bukken, tillen of slapen. Daarnaast werd ook gekeken naar de mate van pijn die deelnemers zelf rapporteerden. Metingen vonden plaats na 10 weken, 26 weken en 52 weken, zodat niet alleen het effect op de korte termijn maar ook de duurzaamheid van dat effect in kaart kon worden gebracht.
Resultaten in cijfers
Het belangrijkste resultaat betrof het verschil in functiebeperking na tien weken, het primaire eindpunt van de studie. Vergeleken met de groep die gebruikelijke zorg kreeg, was de aangepaste gemiddelde score op de Roland Disability Questionnaire 2,9 punten lager in de groep die ontspanningsmassage kreeg, en 2,5 punten lager in de groep die structurele massage kreeg. Beide verschillen werden door de onderzoekers als statistisch significant beoordeeld: het is onwaarschijnlijk dat ze louter op toeval berusten.
Tussen de twee massagevormen onderling, ontspanningsmassage versus structurele massage, vonden de onderzoekers geen duidelijk verschil in effect, niet op het gebied van functiebeperking en niet op het gebied van symptoomvermindering. Met andere woorden, in deze studie deed de specifieke massagetechniek er minder toe dan het feit dat er sprake was van massage in het algemeen, in vergelijking met geen massage.
Op de langere termijn, bij de metingen na 26 en 52 weken, bleven vooral de deelnemers uit de ontspanningsmassagegroep baat ondervinden bij hun eerdere behandeling. Toch waren die effecten op de lange termijn duidelijk bescheidener dan het effect dat na tien weken werd gemeten. De onderzoekers waren hier zelf ook terughoudend over: zij spreken uitdrukkelijk van bescheiden langetermijneffecten, niet van een blijvende genezing of een sterk aanhoudend verschil met de controlegroep.
Om deze cijfers in perspectief te plaatsen: de Roland Disability Questionnaire loopt van 0 tot 24 punten, waarbij een hogere score een grotere functiebeperking aangeeft. Een verschil van 2,5 tot 2,9 punten is in de context van deze schaal een bescheiden, maar door onderzoekers in dit vakgebied doorgaans als klinisch relevant beschouwd verschil. Het is geen dramatische verbetering die rugpijn volledig doet verdwijnen, maar een meetbaar verschil in hoe sterk mensen zich in hun dagelijks functioneren beperkt voelen door hun rugklachten.
Praktische betekenis voor de lezer
Voor iemand die worstelt met chronische lage rugpijn, laat deze studie zien dat massage, zowel ontspannend als structureel van aard, een redelijke aanvulling kan zijn op de gebruikelijke zorg, zeker op de korte termijn van tien weken. De studie ondersteunt niet de gedachte dat de ene massagetechniek wetenschappelijk gezien duidelijk beter zou zijn dan de andere: beide vormen presteerden in dit onderzoek vergelijkbaar. Dat betekent dat de keuze voor een bepaalde massagestijl in de praktijk vooral kan worden gebaseerd op persoonlijke voorkeur en op wat prettig aanvoelt, eerder dan op een wetenschappelijk aangetoond superieur effect van de ene vorm boven de andere.
Tegelijk is het belangrijk realistisch te blijven over wat massage wel en niet doet. De gevonden effecten zijn reëel, maar bescheiden, en nemen op de langere termijn verder af. Massage lijkt op basis van deze studie geen wondermiddel dat chronische rugpijn definitief oplost, maar eerder een behandeling die, naast andere vormen van zorg, kan bijdragen aan een merkbare, meetbare verbetering van het functioneren binnen de eerste maanden. Voor mensen die overwegen massage te proberen bij aanhoudende rugklachten, biedt dit onderzoek een redelijke, wetenschappelijk onderbouwde reden om dat te doen, mits de verwachtingen realistisch blijven.
Voor wie deze studie leest met de vraag of massage de moeite waard is, is het verstandig om de bevindingen te wegen tegen de eigen situatie: de mate van pijn, eerdere ervaringen met behandelingen, persoonlijke voorkeuren en de kosten van massage, die immers niet altijd door de zorgverzekering worden vergoed. Een gesprek met een arts, fysiotherapeut of andere behandelaar kan helpen om te bepalen of massage een passende aanvulling is naast de behandeling die al wordt gevolgd, en om realistische verwachtingen te scheppen over de omvang en duur van een mogelijk effect.
Beperkingen van dit onderzoek
Hoe zorgvuldig deze studie ook is uitgevoerd, er zijn belangrijke kanttekeningen te plaatsen bij wat de resultaten wel en niet bewijzen.
Het is verder vermeldenswaardig dat de onderzoekers een relatief grote onderzoeksgroep van 401 deelnemers gebruikten en de meeste deelnemers gedurende het volledige jaar van opvolging bleven meewerken aan de metingen. Een grotere onderzoeksgroep en een goede opvolging maken de resultaten betrouwbaarder dan wanneer slechts een handjevol deelnemers was gevolgd, of wanneer veel deelnemers voortijdig waren afgehaakt. Dat neemt de hierboven genoemde beperkingen niet weg, maar het draagt wel bij aan het vertrouwen dat de gemeten verschillen niet enkel het gevolg zijn van toeval of van een select groepje deelnemers dat toevallig goed op massage reageerde.
Ten eerste gaat het hier om één enkele gerandomiseerde studie, geen meta-analyse of systematische review waarin de resultaten van meerdere onderzoeken worden samengevoegd. Eén studie, ook een zorgvuldig uitgevoerde, vormt zelden het laatste woord in de wetenschap. Herhaling van dit soort onderzoek door andere onderzoeksgroepen, in andere populaties, is nodig om de bevindingen echt te bevestigen.
Ten tweede zijn de gevonden effecten, zoals hierboven beschreven, bescheiden van omvang. Een verschil van 2,5 tot 2,9 punten op een schaal van 24 is meetbaar en mogelijk relevant, maar het is geen groot effect. Lezers doen er goed aan zulke cijfers niet te verwarren met een sterk of dramatisch effect.
Ten derde, en dit is misschien de meest fundamentele beperking, is blindering bij een interventie als massage nauwelijks mogelijk. Bij onderzoek naar medicijnen kunnen deelnemers een placebopil krijgen die niet van de echte pil te onderscheiden is, zodat noch de deelnemer noch vaak de onderzoeker weet wie welke behandeling krijgt. Bij massage is dat niet haalbaar: iemand weet onvermijdelijk of hij of zij masseert wordt of niet. Dat betekent dat een deel van het gevonden effect mogelijk te maken heeft met verwachtingen, aandacht van een behandelaar, en het simpele feit dat deelnemers wisten dat ze een actieve behandeling ondergingen, los van de specifieke fysieke werking van de massage zelf. De onderzoekers probeerden dit deels te ondervangen door de controlegroep gebruikelijke zorg te geven in plaats van helemaal niets, maar een placebo-massage bestaat feitelijk niet, waardoor dit een blijvende beperking is van elk massageonderzoek, niet alleen van deze studie.
Ten vierde berustten de uitkomstmaten, functiebeperking en pijn, op zelfrapportage door de deelnemers. Er werden geen objectieve, fysiologische metingen gebruikt om de resultaten te onderbouwen. Zelfrapportage is een gangbare en waardevolle methode in dit soort onderzoek, maar is gevoeliger voor vertekening dan bijvoorbeeld beeldvormend onderzoek of biomarkers.
Ten vijfde nam de aangetoonde meerwaarde van massage ten opzichte van gebruikelijke zorg af naarmate de tijd verstreek. Dat roept de vraag op hoe lang de baten van een kortdurende reeks massagebehandelingen daadwerkelijk aanhouden zonder herhaling, en of aanvullende of onderhoudssessies nodig zijn om het effect vast te houden. De studie geeft daar geen sluitend antwoord op.
Ten slotte is de generaliseerbaarheid van de resultaten iets om in het achterhoofd te houden. De deelnemers waren afkomstig uit een specifieke Amerikaanse zorgomgeving, met eigen kenmerken op het gebied van gezondheidszorgsysteem, cultuur rond massage en samenstelling van de deelnemersgroep. Dat wil niet zeggen dat de bevindingen niet relevant zouden zijn voor mensen elders, maar het betekent wel dat voorzichtigheid geboden is bij het één-op-één vertalen van deze cijfers naar elke individuele situatie.
Conclusie van de auteurs
De auteurs van de studie kwamen zelf tot een voorzichtige, genuanceerde conclusie: massage kan effectief zijn voor de behandeling van chronische rugpijn, met baten die minstens zes maanden aanhouden. Zij formuleerden dit nadrukkelijk niet als een definitief bewijs of een aanbeveling die voor iedereen zonder meer geldt, maar als een goed onderbouwde aanwijzing dat massage, naast reguliere zorg, een zinvolle aanvullende behandeloptie kan zijn bij chronische lage rugpijn.
Voor de lezer die deze informatie wil gebruiken bij het overwegen van massage als behandeling, is de belangrijkste boodschap misschien wel deze: de wetenschappelijke onderbouwing is bemoedigend, maar niet allesomvattend. Het gaat om reële, meetbare, doch bescheiden effecten uit één gedegen studie, niet om een wetenschappelijk sluitend bewijs dat massage chronische rugpijn oplost. Wie chronische rugpijn heeft en overweegt massage te proberen, doet er verstandig aan dit te bespreken met een arts of behandelaar, de eigen ervaringen goed in de gaten te houden, en massage te zien als een van de mogelijke onderdelen van een bredere, persoonlijke aanpak van rugklachten, niet als een op zichzelf staande wondermiddel.
Bron
Deze studie is gepubliceerd als: Cherkin DC, Sherman KJ, Kahn J, Wellman R, Cook AJ, Johnson E, Erro J, Delaney K, Deyo RA. A comparison of the effects of 2 types of massage and usual care on chronic low back pain: a randomized, controlled trial. Annals of Internal Medicine, 2011. Het volledige artikel, inclusief samenvatting, is te raadplegen via PubMed: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21727288/
