Acupunctuur en chronische pijn: voorbij het placebo-debat

Acupunctuur bij chronische pijn is van alle toepassingen veruit de best onderzochte.

Dat komt niet alleen doordat pijn een van de meest voorkomende redenen is om een acupuncturist te bezoeken, maar ook doordat een groep internationale onderzoekers, verenigd in de Acupuncture Trialists’ Collaboration, al ruim tien jaar de moeite neemt om de ruwe, individuele patiëntgegevens van tientallen afzonderlijke onderzoeken samen te voegen tot één grote, statistisch krachtige analyse, in plaats van alleen gepubliceerde gemiddeldes te vergelijken.

Het meest recente resultaat van dat werk is de update van Vickers en collega’s uit 2018, gepubliceerd in The Journal of Pain.

827 patiënten met chronische spier- en gewrichtspijn (rug- en nekpijn), artrose, chronische hoofdpijn of migraine, en schouderpijn.

De uitkomst: vergeleken met geen acupunctuur was het verschil ongeveer 0,5 standaarddeviatie, een matig effect.

Vergeleken met sham-acupunctuur was dat verschil kleiner, ongeveer 0,2 standaarddeviatie.

” Tegelijk erkennen ze dat niet-specifieke factoren, aandacht, verwachting, het ritueel van behandeling, wel degelijk meespelen naast een eventueel specifiek effect van de naald zelf.

Bemoedigend is verder dat het effect redelijk stabiel bleef: bij een follow-up van een jaar was er nog maar een afname van ongeveer 15 procent ten opzichte van het effect direct na behandeling.

De voorloper van deze studie, gepubliceerd in 2012 in het toenmalige Archives of Internal Medicine (nu JAMA Internal Medicine), analyseerde 29 onderzoeken met bijna 18.000 patiënten en gaf als eindconclusie: “verwijzing voor een kuur acupunctuur is een redelijke optie voor een patiënt met chronische pijn.”

De belangstelling voor acupunctuur bij chronische pijn groeit, mede doordat langdurig medicatiegebruik voor veel patiënten geen wenselijke oplossing is.

Naast deze gepoolde individuele-patiëntdata bestaan er ook aparte Cochrane-reviews per aandoening, die een gedetailleerder en soms kritischer beeld geven.

Voor chronische, niet-specifieke lage rugpijn bundelde een Cochrane-review 33 onderzoeken met 8270 deelnemers (twee derde daarvan Duitse studies).

Vergeleken met sham-acupunctuur was het verschil in pijnscore klein en van lage bewijskwaliteit; vergeleken met geen behandeling was het verschil groter en van matige bewijskwaliteit.

De conclusie van de auteurs is ontnuchterend eenduidig: acupunctuur versloeg geen-behandeling, maar liet slechts een minimaal, klinisch niet-relevant voordeel zien ten opzichte van sham of gebruikelijke zorg.

Voor artrose van de knie en heup samen, gebaseerd op zestien onderzoeken met 3498 deelnemers, was het patroon vergelijkbaar: na acht weken was er een verschil van ongeveer één punt op een twintigpuntsschaal voor pijn ten opzichte van sham, en na 26 weken was zelfs dat kleine verschil grotendeels verdwenen.

” Een aparte Cochrane-review specifiek naar heupartrose, met een kleinere set van zes onderzoeken (413 deelnemers), kwam tot een vergelijkbaar oordeel.

Voor schouderpijn, gebaseerd op negen onderzoeken met ruim vijfhonderd deelnemers, zag het beeld er op de korte termijn positiever uit: een verbetering van 17,3 punten op de Constant-Murley-schouderschaal binnen twee tot vier weken.

Op de langere termijn, na vier maanden, kromp dat verschil echter tot slechts 3,5 punten, “onwaarschijnlijk van substantieel voordeel”, aldus de onderzoekers, al leek de combinatie van acupunctuur met oefentherapie beter te werken dan oefentherapie alleen.

Bij fibromyalgie was er een onderscheid tussen twee vormen van acupunctuur.

Elektroacupunctuur vergeleken met sham gaf een merkbare verbetering van pijn, welbevinden, slaap en vermoeidheid; klassieke handmatige acupunctuur daarentegen liet geen betekenisvolle pijnverlichting zien.

Als aanvulling op beweegtherapie en antidepressiva gaf acupunctuur wel een substantiële extra pijnreductie van ongeveer 30 procent.

De grootschalige meta-analyse naar acupunctuur bij chronische pijn, met data van bijna achttienduizend patiënten, concludeert dat het effect niet louter door placebo kan worden verklaard.

De rode draad door al deze bevindingen is een fundamenteel methodologisch probleem: niemand kan met zekerheid zeggen of “sham-acupunctuur”, de controlebehandeling die als placebo dient, daadwerkelijk inert is.

Bij veel andere behandelingen is een placebopil eenvoudigweg niets: een suikerklontje zonder werkzame stof.

Maar sham-acupunctuur betekent meestal dat er nog steeds ergens in de huid wordt geprikt, zij het op de “verkeerde” plek of met een minder diepe insteek, en dat kan zelf al een fysiologisch effect hebben.

Een systematische review en meta-analyse, gepubliceerd in Journal of Pain Research, onderzocht dit specifiek voor lage rugpijn en vond dat sham-acupunctuur een statistisch significante pijnvermindering gaf ten opzichte van reguliere zorg, de “placebocontrole” deed dus zelf al iets, mogelijk via stimulatie van huidzenuwvezels.

De auteurs noemden het daarom “voorbarig” om sham-acupunctuur zonder meer als een geldige, inerte controleconditie te beschouwen.

Daar komt bij dat blindering in acupunctuuronderzoek nooit volledig lukt: patiënten voelen het verschil tussen een echte prik en een oppervlakkige aanraking vaak wel aan, en behandelaars weten sowieso welke techniek ze toepassen.

Critici hebben dit scherp verwoord.

Op de wetenschappelijk-kritische website Science-Based Medicine karakteriseerde arts en onderzoeker Edzard Ernst de 2012-analyse van Vickers eigenlijk als bewijs van de ondoeltreffendheid van acupunctuur in klinisch opzicht, en collega-arts Steven Novella betoogde dat het verschil tussen echte en sham-acupunctuur “waarschijnlijk niet klinisch significant of merkbaar is”.

Dit zijn legitieme, serieuze wetenschappelijke tegengeluiden die het verdienen om meegewogen te worden, ook al delen niet alle onderzoekers in het veld deze conclusie.

Één poging om deze twee uitersten te verzoenen komt van onderzoekers Hugh MacPherson en Kate Charlesworth, die inschatten dat van het totale effect van acupunctuur ten opzichte van gebruikelijke zorg (rond de 0,5 standaarddeviatie) ongeveer 60 procent toe te schrijven is aan niet-specifieke, contextuele factoren plus het sham-component, en ongeveer 40 procent aan het specifieke effect van de naaldbehandeling zelf.

Deze verhouding moet worden gelezen als één inschatting, niet als een vaststaand feit, maar het is een bruikbaar denkkader om het beeld te nuanceren voorbij een simpel ja-of-nee.

Het sham-debat blijft de kern van de discussie rond acupunctuur bij chronische pijn: is het verschil met nepacupunctuur klinisch relevant, of vooral statistisch?

Interessant genoeg komt zelfs één en dezelfde medische autoriteit tot uiteenlopende conclusies, afhankelijk van welke pijnaandoening het betreft.

Het Britse National Institute for Health and Care Excellence (NICE) publiceerde in 2021 een richtlijn over chronische primáire pijn, pijn zonder duidelijk aanwijsbare onderliggende oorzaak, waarin een enkele kuur acupunctuur of dry needling wordt aanbevolen, met een maximum van vijf sessies in een eerstelijnssetting, gebaseerd op 27 onderzoeken die voordeel lieten zien ten opzichte van gebruikelijke zorg of sham gedurende tot drie maanden.

” Hoe kan dezelfde organisatie tot zulke verschillende oordelen komen?

Een verklaring die in vakcommentaren wordt gegeven, is dat de dataset voor de rugpijn-richtlijn zwaarder leunde op strikt sham-gecontroleerde onderzoeken met ongewoon grote placebo-responsen, waardoor het specifieke effect van acupunctuur onder de drempel voor klinische relevantie bleef, terwijl bij de bredere “chronische primáire pijn”-richtlijn voornamelijk vergelijkingen met gebruikelijke zorg werden meegenomen, wat hogere effectgroottes oplevert.

Deze inconsistentie tussen richtlijnen van dezelfde autoriteit is precies het soort nuance dat verloren gaat in een simpel “de wetenschap zegt dat het werkt” of “de wetenschap zegt dat het niet werkt”.

Richtlijnen die elkaar tegenspreken maken het voor patiënten lastig om te bepalen of acupunctuur bij chronische pijn voor hen een zinvolle keuze is.

Verschillende, deels overlappende mechanismen worden in de literatuur voorgesteld om te verklaren waarom acupunctuur pijn zou kunnen verminderen.

De oudste en bekendste is de gate control-theorie van Melzack en Wall uit 1965: de gedachte dat het stimuleren van grote, niet-pijngevoelige zenuwvezels de doorgifte van pijnsignalen op ruggenmergniveau kan onderdrukken, als het ware een “poort” die dichtgaat voor pijnprikkels.

Een verwant mechanisme is diffuse noxious inhibitory control (DNIC): het principe dat een pijnlijke prikkel op de ene plek in het lichaam de pijnbeleving op een andere plek kan onderdrukken, aangestuurd vanuit de hersenstam.

Op celniveau leverde een veelgeciteerd experiment van Goldman en collega’s, gepubliceerd in 2010 in Nature Neuroscience, verrassend concreet bewijs op: bij muizen verminderde acupunctuur pijngerelateerd gedrag met ongeveer twee derde, terwijl de concentratie van het stofje adenosine rond de naald ongeveer 24 keer toenam.

Bij muizen die genetisch waren aangepast om geen adenosine-A1-receptoren te hebben, werkte acupunctuur helemaal niet meer, een sterke aanwijzing dat deze receptor noodzakelijk is voor het lokale pijnstillende effect.

Een ander spoor komt van bewegingswetenschapper Helene Langevin, die liet zien dat het draaien van een naald het bindweefsel rondom de insteekplaats letterlijk om de naald heen laat winden, waardoor fibroblasten mechanisch worden uitgerekt, een fysieke prikkel die mogelijk wordt omgezet in een biochemisch signaal.

Ten slotte het endorfinesysteem: onderzoek van neurowetenschapper Ji-Sheng Han liet zien dat laagfrequente elektroacupunctuur (2 Hz) de afgifte van enkefaline en β-endorfine stimuleert, terwijl hoogfrequente stimulatie (100 Hz) vooral dynorfine vrijmaakt.

Voor wie overweegt een kuur te proberen: veel trials gebruikten protocollen van acht tot twaalf weken.

230 patiënten dat acht op de honderd mensen een bijwerking rapporteerden, meestal een onschuldige blauwe plek of bloeduitstorting, en dat ernstige complicaties zoals een klaplong uiterst zeldzaam waren (twee gevallen op meer dan tweehonderdduizend patiënten).

De onderzoekers concludeerden dat acupunctuur, uitgevoerd door artsen, “een relatief veilige behandeling” is.

Het eindoordeel voor chronische pijn is daarmee genuanceerder dan een simpel “werkt” of “werkt niet”: er is een reëel, gemeten effect ten opzichte van geen behandeling, een klein maar volgens de belangrijkste meta-analyse niet volledig aan placebo toe te schrijven verschil met sham-acupunctuur, sterk wisselende resultaten per specifieke aandoening, en zelfs tegenstrijdige aanbevelingen tussen richtlijnen van dezelfde medische autoriteit.

Wat in elk geval overeind blijft, ongeacht hoe je het sham-debat weegt, is dat de risico’s beperkt zijn en dat een deel van de patiënten baat heeft.

Bronnen
Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, et al.

Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis.

The Journal of Pain, 2018;19(5):455-474.

Vickers AJ, Cronin AM, Maschino AC, et al.

Acupuncture for Chronic Pain: Individual Patient Data Meta-analysis.

Archives of Internal Medicine, 2012;172(19):1444-1453.

Cochrane review, Acupuncture for chronic non-specific low-back pain, CD013814.

Cochrane review, Acupuncture for osteoarthritis, CD001977.

Cochrane review, Acupuncture for hip osteoarthritis, CD013010.

Cochrane review, Acupuncture for shoulder pain, CD005319.

Cochrane review, Acupuncture for fibromyalgia, CD007070, 2022.

NICE.

Chronic pain (primary and secondary) in over 16s, NG193, 2021.

NICE.

Low back pain and sciatica in over 16s, NG59, 2016.

Melzack R, Wall PD.

Pain mechanisms: a new theory.

Science, 1965;150(3699):971-979.

Goldman N, Chen M, Fujita T, et al.

Adenosine A1 receptors mediate local anti-nociceptive effects of acupuncture.

Nature Neuroscience, 2010;13(7):883-888.

Langevin HM, Churchill DL, Cipolla MJ.

Mechanical signaling through connective tissue.

The FASEB Journal, 2001;15(12):2275-2282.

Han JS.

Acupuncture and endorphins.

Neuroscience Letters, 2004;361:258-261.

Witt CM, Pach D, Brinkhaus B, et al.

Safety of Acupuncture: Results of a Prospective Observational Study with 229,230 Patients.

Research in Complementary Medicine, 2009;16(2):91-97.

Chen YJ, Chen CT, Liu JY, et al.

What Is the Appropriate Acupuncture Treatment Schedule for Chronic Pain?

Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2019;2019:5281039.

Meer lezen over deze behandelvorm? Bekijk de thema-pagina acupunctuur voor een breder overzicht.

Acupunctuur bij chronische pijn blijft, ondanks de discussie, een van de meest onderzochte complementaire behandelingen die er zijn.

Wie overweegt te starten met acupunctuur bij chronische pijn, doet er goed aan eerst het gesprek aan te gaan met een arts of behandelaar.