Lagere zorgkosten als bijeffect van een andere kijk op gezondheid

De Nederlandse gezondheidszorg behoort tot de beste ter wereld, maar tegelijkertijd ook tot de duurste. Al jaren zoeken beleidsmakers, zorgverzekeraars en zorgverleners naar manieren om de kwaliteit van zorg op peil te houden zonder dat de kosten onbeheersbaar stijgen. De discussie gaat vaak over digitalisering, concentratie van gespecialiseerde zorg en het terugdringen van administratieve lasten. Veel minder aandacht is er voor een andere vraag: kunnen verschillen in behandelvisie binnen de huisartsenzorg invloed hebben op zorgkosten?
Juist die vraag stond centraal in twee opvallende Nederlandse onderzoeken van econoom Peter Kooreman en onderzoeker Erik Baars. In deze studies werden grote verzekeringsbestanden geanalyseerd om te onderzoeken of patiënten van huisartsen met aanvullende scholing in complementaire geneeskunde andere zorgkosten hadden dan patiënten van reguliere huisartsen. De resultaten bleken verrassend. In beide onderzoeken werden lagere zorgkosten gevonden bij patiënten van deze huisartsen, met name op het gebied van ziekenhuiszorg en geneesmiddelengebruik. Tegelijkertijd werd in de latere en grotere studie geen overtuigend bewijs gevonden dat deze patiënten daardoor een hogere of lagere sterfte hadden.
De uitkomsten hebben in de jaren na publicatie regelmatig discussies opgeroepen. Zijn deze verschillen het gevolg van een andere manier van werken? Komen ze voort uit verschillen tussen patiëntengroepen? Of zeggen ze vooral iets over de organisatie van zorg binnen de eerste lijn? Hoewel de studies geen definitieve antwoorden geven, bieden zij wel een interessant perspectief op de relatie tussen zorggebruik, behandelstijl en kosten.

Het eerste onderzoek verscheen in 2012 en baseerde zich op gegevens van ongeveer 150.000 verzekerden. Daarbij werden patiënten van reguliere huisartsen vergeleken met patiënten van huisartsen die aanvullend waren opgeleid in onder meer acupunctuur, homeopathie of antroposofische geneeskunde. De onderzoekers constateerden dat de zorgkosten van deze patiënten gemiddeld lager lagen. Afhankelijk van leeftijdsgroep en type aanvullende scholing varieerden de verschillen aanzienlijk. Vooral de uitgaven aan ziekenhuiszorg en geneesmiddelen vielen lager uit. Ook werden aanwijzingen gevonden voor lagere sterftecijfers, al waren die bevindingen voorzichtig geformuleerd.
Omdat één onderzoek zelden voldoende is om stevige conclusies te trekken, werd enkele jaren later een veel grotere vervolgstudie uitgevoerd. Daarbij maakten de onderzoekers gebruik van gegevens van ruim 1,5 miljoen verzekerden over een periode van zes jaar. Ook in deze analyse bleven de lagere zorgkosten zichtbaar. Wederom bleek een aanzienlijk deel van het verschil samen te hangen met minder ziekenhuiszorg en lagere farmaceutische kosten. Anders dan in de eerdere studie konden echter geen overtuigende verschillen in sterfte worden vastgesteld. De onderzoekers concludeerden dat patiënten van huisartsen met aanvullende CAM-scholing niet aantoonbaar langer of korter leefden dan patiënten van reguliere huisartsen.
Het feit dat beide onderzoeken in dezelfde richting wezen, maakte de bevindingen relevant. Niet omdat daarmee een oorzakelijk verband was bewezen, maar omdat de resultaten voldoende consistent waren om verdere aandacht te rechtvaardigen.

Een veelvoorkomende misvatting is dat deze onderzoeken reguliere geneeskunde vergeleken met alternatieve zorg buiten het medische systeem. Dat was nadrukkelijk niet het geval. De onderzochte artsen waren allemaal regulier opgeleide huisartsen die werkzaam waren binnen dezelfde Nederlandse gezondheidszorgstructuur. Zij beschikten over dezelfde bevoegdheden, verwezen naar dezelfde ziekenhuizen en functioneerden onder dezelfde wettelijke kaders als hun collega’s zonder aanvullende scholing.
Het verschil lag in hun aanvullende opleiding. Sommige artsen hadden zich verdiept in acupunctuur, anderen in homeopathie of antroposofische geneeskunde. Hierdoor ontstond een situatie waarin onderzoekers niet twee volledig verschillende zorgsystemen vergeleken, maar twee benaderingen binnen één zorgsysteem.
Dat maakt de bevindingen juist interessant. Wanneer kostenverschillen ontstaan binnen een verder grotendeels vergelijkbare omgeving, ontstaat de vraag welke factoren daarvoor verantwoordelijk kunnen zijn.

De meest consistente uitkomst van beide onderzoeken heeft betrekking op ziekenhuisopnames en geneesmiddelengebruik. In de grotere studie uit 2014 bleek dat patiënten van CAM-geschoolde huisartsen gemiddeld lagere ziekenhuiskosten hadden. Daarnaast vielen de farmaceutische kosten lager uit, vooral in de leeftijdsgroepen tussen 25 en 74 jaar.
Ook in de eerdere studie waren deze patronen zichtbaar. De verschillen in totale zorgkosten werden grotendeels verklaard door minder ziekenhuiszorg en minder uitgaven aan medicatie. Vooral bij oudere patiënten konden de verschillen oplopen tot substantiële bedragen.
Deze bevinding betekent niet automatisch dat patiënten minder ziek waren. Zij zegt evenmin dat minder medicatie per definitie beter is. Wel laat zij zien dat het zorggebruik van deze patiëntengroepen anders verliep dan dat van patiënten bij reguliere huisartsen.
Binnen de gezondheidseconomie is dat een relevant gegeven. Ziekenhuiszorg behoort immers tot de duurste onderdelen van het zorgsysteem. Relatief kleine verschillen in verwijzingen of opnames kunnen daardoor grote financiële gevolgen hebben.

Een van de meest besproken verklaringen voor de gevonden verschillen ligt in de manier waarop artsen met patiënten omgaan. In diverse onderzoeken waarnaar de auteurs verwijzen, geven patiënten van complementair geschoolde artsen aan dat zij zich vaker gehoord voelen, meer tijd ervaren tijdens consulten en sterker betrokken worden bij besluiten over hun behandeling. Ook rapporteren zij regelmatig hogere tevredenheid over de communicatie met hun arts.
Dergelijke factoren laten zich moeilijk vertalen naar harde economische modellen, maar kunnen wel degelijk invloed hebben op zorggebruik. Wanneer patiënten een consult verlaten met meer begrip voor hun situatie en meer vertrouwen in de gekozen aanpak, kan dat gevolgen hebben voor vervolgconsulten, aanvullende diagnostiek en de behoefte aan medische interventies.
Tegelijkertijd zou het te eenvoudig zijn om alle kostenverschillen uitsluitend toe te schrijven aan communicatie. De studies bevatten geen gegevens die zo’n conclusie rechtvaardigen. Zij laten wel zien dat de arts-patiëntrelatie een factor is die nadere aandacht verdient.

Vrijwel iedere onderzoeker die observationele zorgstudies uitvoert, komt vroeg of laat terecht bij dezelfde vraag: zijn de gevonden verschillen werkelijk het gevolg van de behandeling, of verschillen de patiëntengroepen al vóór de behandeling van elkaar?
Ook Kooreman en Baars besteden hier uitgebreid aandacht aan. Zij wijzen erop dat mensen die bewust kiezen voor een huisarts met aanvullende scholing mogelijk andere kenmerken hebben dan mensen die dat niet doen. Misschien letten zij meer op voeding, bewegen zij vaker of hebben zij een andere houding tegenover medische interventies. Zulke factoren kunnen invloed hebben op zorgkosten zonder dat de huisarts daar direct verantwoordelijk voor is.
De onderzoekers probeerden rekening te houden met diverse verstorende factoren, waaronder leeftijd, geslacht en postcodegebieden. Toch erkennen zij dat niet alle mogelijke verschillen tussen patiëntengroepen volledig kunnen worden uitgesloten. Dat betekent dat de studies geen sluitend bewijs leveren voor een causaal effect van complementaire geneeskunde op zorgkosten.
Juist deze wetenschappelijke terughoudendheid maakt de onderzoeken geloofwaardig. De auteurs presenteren hun resultaten niet als definitief bewijs, maar als bevindingen die aanleiding geven tot verdere studie.

De actuele betekenis van deze onderzoeken is misschien groter dan toen zij werden gepubliceerd. In de afgelopen jaren heeft het begrip passende zorg een centrale plaats gekregen binnen het Nederlandse zorgbeleid. Daarbij staat de vraag centraal welke zorg daadwerkelijk waarde toevoegt voor de patiënt en welke interventies mogelijk kunnen worden vermeden zonder negatieve gevolgen voor de gezondheid.
Opvallend genoeg sluiten verschillende verklaringen die de onderzoekers noemen aan bij deze visie. Zij wijzen onder meer op preventie, zelfmanagement, gezondheidsbevordering en een terughoudender gebruik van geneesmiddelen en medische procedures als mogelijke factoren achter de gevonden kostenverschillen.
Dat betekent niet dat complementaire geneeskunde automatisch gelijkstaat aan passende zorg. Wel suggereert het dat bepaalde principes die binnen deze benaderingen worden benadrukt mogelijk aansluiten bij bredere ontwikkelingen in de gezondheidszorg.

De discussie over complementaire geneeskunde wordt vaak gevoerd in tegenstellingen. Voorstanders benadrukken een mensgerichte aanpak, terwijl critici wijzen op het wisselende niveau van wetenschappelijk bewijs voor specifieke behandelmethoden.
De onderzoeken van Kooreman en Baars leggen echter een andere vraag op tafel. Niet zozeer of complementaire geneeskunde gelijk of ongelijk heeft, maar welke elementen van bepaalde behandelstijlen mogelijk bijdragen aan doelmatig zorggebruik.
Dat maakt de discussie relevanter dan een debat over afzonderlijke therapieën. Wanneer bepaalde kenmerken van consultvoering, preventie of patiëntparticipatie samenhangen met lagere kosten zonder aantoonbaar slechtere gezondheidsuitkomsten, kan dat ook voor reguliere zorgmodellen waardevolle inzichten opleveren.

Beide onderzoeken eindigen met een oproep tot vervolgonderzoek. De auteurs pleiten voor studies waarin niet alleen kosten en sterfte worden onderzocht, maar ook kwaliteit van leven, ziekteverzuim, patiëntgerapporteerde uitkomsten en objectieve gezondheidsmaten. Daarnaast achten zij onderzoek naar specifieke aandoeningen noodzakelijk om beter te begrijpen welke mechanismen achter de gevonden verschillen schuilgaan.
Dat lijkt een logische conclusie. De studies hebben interessante patronen zichtbaar gemaakt, maar beantwoorden niet alle vragen. Zij laten wel zien dat binnen grote groepen Nederlandse patiënten consistente verschillen in zorggebruik bestaan die niet eenvoudig kunnen worden genegeerd.
Voor een zorgstelsel dat voortdurend zoekt naar manieren om kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid met elkaar te verbinden, vormt dat een relevante observatie. Misschien ligt de grootste waarde van deze onderzoeken uiteindelijk niet in een oordeel over complementaire geneeskunde, maar in de uitnodiging om opnieuw na te denken over de factoren die gezondheidszorg effectief, mensgericht en betaalbaar maken.

Kooreman, P., & Baars, E. W. (2012). Patients whose GP knows complementary medicine tend to have lower costs and live longer. European Journal of Health Economics, 13, 769-776.

Baars, E. W., & Kooreman, P. (2014). A 6-year comparative economic evaluation of healthcare costs and mortality rates of Dutch patients from conventional and CAM GPs. BMJ Open, 4, e005332.

Herman, P. M., Poindexter, B. L., Witt, C. M., et al. (2012). Are complementary therapies and integrative care cost-effective? A systematic review of economic evaluations. BMJ Open, 2, e001046.