Antibiotica en herstel van de darmflora

Antibiotica redden levens door schadelijke bacteriën te bestrijden, maar ze maken daarbij geen onderscheid tussen ziekteverwekkers en de honderden bacteriesoorten die van nature in de darm leven. Een baanbrekende Deense studie, gepubliceerd in Nature Microbiology door Palleja en collega’s in 2018, volgde gezonde mannen na een korte, intensieve antibioticakuur en liet zien dat de darmflora zich grotendeels herstelt, maar niet volledig: een aantal bacteriesoorten bleef ook een half jaar later nog onvindbaar. Dit artikel bespreekt wat er tijdens en na een antibioticakuur in de darm gebeurt, wat dat onderzoek precies liet zien, en wat je zelf kunt doen om het herstel te ondersteunen.

De menselijke darm herbergt naar schatting honderden verschillende bacteriesoorten die helpen bij de vertering, vitamines aanmaken, het immuunsysteem trainen en de darmwand beschermen tegen indringers. De meeste antibiotica zijn breed-spectrum middelen: ze zijn niet in staat om alleen de bacterie te doden die de infectie veroorzaakt, en treffen dus ook grote delen van deze goedaardige microbiële gemeenschap. Het gevolg is een tijdelijke, soms forse daling van de bacteriële diversiteit, waarbij sommige soorten vrijwel volledig verdwijnen terwijl andere, vaak minder wenselijke soorten, de vrijgekomen ruimte innemen. Dit verklaart waarom een antibioticakuur vaak gepaard gaat met bijwerkingen zoals diarree, en waarom na een kuur het risico op een infectie met de bacterie Clostridioides difficile tijdelijk verhoogd is.

Om precies in kaart te brengen hoe de darmflora herstelt na antibioticagebruik, lieten onderzoekers van de Technische Universiteit van Denemarken twaalf gezonde jonge mannen gedurende vier dagen een combinatie van drie breedspectrum-antibiotica innemen: meropenem, gentamicine en vancomycine, een cocktail die normaal wordt ingezet bij ernstige infecties. Via ontlastingsmonsters, afgenomen voor de kuur en op meerdere momenten tot 180 dagen erna, brachten de onderzoekers met metagenomische sequencing in detail in kaart welke bacteriesoorten aanwezig waren en hoe de samenstelling zich in de tijd ontwikkelde.

De resultaten, gepubliceerd in Nature Microbiology in 2018, lieten zien dat de bacteriële diversiteit direct na de kuur drastisch was gedaald en dat de darmflora binnen ongeveer anderhalve maand grotendeels terugkeerde naar een samenstelling die leek op de uitgangssituatie. Toch was het herstel niet compleet: negen bacteriesoorten die voor de kuur aanwezig waren, waren ook na 180 dagen nog niet terug te vinden in de monsters. Sommige van de verdwenen soorten worden in verband gebracht met gunstige effecten op de stofwisseling en de weerstand tegen kolonisatie door ziekteverwekkers, wat suggereert dat een korte, intensieve kuur mogelijk een langdurig of blijvend spoor achterlaat in de microbiële samenstelling, ook bij verder gezonde mensen.

Deze bevindingen betekenen niet dat antibiotica vermeden moeten worden wanneer ze medisch nodig zijn: bij een bacteriële infectie wegen de voordelen van behandeling vrijwel altijd zwaarder dan het risico op een tijdelijke verstoring van de darmflora. Wel onderstrepen ze waarom terughoudend en gericht voorschrijven van antibiotica belangrijk is, en waarom onderzoekers wereldwijd blijven waarschuwen tegen onnodig gebruik, bijvoorbeeld bij virale luchtweginfecties waarbij antibiotica sowieso niet werken. Voor de individuele patiënt is de praktische conclusie dat volledig herstel van de darmflora niet vanzelfsprekend is en tijd kost, en dat sommige effecten mogelijk pas maanden later nog meetbaar zijn.

Onderzoekers benadrukken bovendien dat het Deense onderzoek werd uitgevoerd bij een intensieve combinatiekuur die vergelijkbaar is met behandelingen op een intensive care of bij ernstige infecties, en niet met de gangbare, kortere kuren die huisartsen voorschrijven bij bijvoorbeeld een blaasontsteking of longontsteking. Bij dat soort minder intensieve behandelingen is de verstoring van de darmflora doorgaans kleiner en herstelt deze doorgaans sneller, al ontbreekt hierover nog even gedetailleerd onderzoek als bij de onderzochte combinatiekuur.

Gedurende en na een antibioticakuur wordt vaak geadviseerd om voldoende vezelrijke voeding te blijven eten, omdat vezels de belangrijkste brandstof zijn voor de bacteriën die zich opnieuw moeten vestigen. Gefermenteerde producten zoals yoghurt met levende culturen, kefir en zuurkool worden door sommige onderzoekers genoemd als ondersteuning, al is het bewijs voor een uniform, sterk effect beperkt en verschilt de uitkomst sterk per persoon. Sommige studies suggereren zelfs dat het innemen van bepaalde probiotica direct na een antibioticakuur de terugkeer van de eigen, oorspronkelijke darmflora kan vertragen in plaats van versnellen, wat laat zien dat “meer bacteriën toevoegen” niet automatisch de beste strategie is. Overleg bij twijfel met een arts of apotheker, zeker bij herhaald of langdurig antibioticagebruik.

De impact op de darmflora hangt sterk af van het type antibioticum, de dosering, de duur van de kuur en de manier van toediening. Smalspectrum-antibiotica, die gericht zijn tegen een beperkt aantal bacteriesoorten, laten doorgaans meer van de oorspronkelijke darmflora intact dan breedspectrum-middelen zoals de combinatie die in de Deense studie werd gebruikt. Ook maakt het uit of een antibioticum oraal wordt ingenomen en dus rechtstreeks door de darm reist, of intraveneus wordt toegediend, waarbij een deel van het middel via de gal alsnog in de darm terechtkomt. Langere kuren en herhaalde behandelingen binnen een kort tijdsbestek hebben doorgaans een grotere en hardnekkigere impact dan een enkele korte kuur. Artsen wegen dit mee bij het voorschrijven, maar voor patiënten is het goed om te weten dat “een antibioticakuur” geen uniforme ingreep is met een voorspelbaar, gelijk effect voor iedereen.

Behalve het type antibioticum spelen ook individuele factoren een rol bij hoe snel en hoe volledig de darmflora zich herstelt. Leeftijd, de samenstelling van de darmflora vóór de kuur, het voedingspatroon, stressniveau en onderliggende aandoeningen zoals diabetes of darmziekten kunnen allemaal invloed hebben. Mensen met van nature al een minder diverse darmflora, bijvoorbeeld door langdurig eenzijdige voeding, lijken doorgaans kwetsbaarder voor een langduriger verstoring. Dit verklaart mede waarom onderzoek op groepsniveau, zoals de studie van Palleja en collega’s, gemiddelden laat zien terwijl de individuele uitkomst van persoon tot persoon behoorlijk kan verschillen. Vervolgonderzoek probeert daarom steeds beter te voorspellen wie een verhoogd risico loopt op langdurige verstoring, zodat behandeling en eventuele ondersteunende adviezen daarop kunnen worden afgestemd.

Bepaalde groepen lopen een groter risico op langdurige verstoring van de darmflora of complicaties na antibioticagebruik, waaronder jonge kinderen wier microbioom zich nog moet ontwikkelen, ouderen, mensen die kort na elkaar meerdere kuren nodig hebben, en mensen die in het ziekenhuis worden behandeld met intraveneuze breedspectrum-antibiotica. Bij aanhoudende diarree tijdens of na een kuur, zeker als deze heftig is of gepaard gaat met koorts of bloed bij de ontlasting, is het belangrijk contact op te nemen met een arts, omdat dit kan wijzen op een Clostridioides difficile-infectie die specifieke behandeling vereist.

1. Palleja A, Mikkelsen KH, Forslund SK, et al. Recovery of gut microbiota of healthy adults following antibiotic exposure. Nature Microbiology. 2018;3:1255-1265. Bron bekijken