De spreekkamer onder oorlogsomstandigheden

Psychotherapie gaat er doorgaans stilzwijgend van uit dat er ruimte zit tussen de klacht die op tafel ligt en het gevaar waaruit die klacht is ontstaan. In Oekraïne, en in de spreekkamers van Oekraïense therapeuten die met hun cliënten werken terwijl de oorlog voortduurt, is die ruimte veel kleiner dan de klassieke theorie veronderstelt. Dit artikel onderzoekt wat er verandert in de therapeutische relatie, in de opbouw van een behandeling en in het denken over veiligheid, wanneer de bedreiging niet historisch is maar actueel.

Aan de hand van recent onderzoek naar de psychische gevolgen van de oorlog en naar de stand van de geestelijke gezondheidszorg in Oekraïne wordt geschetst hoe therapeuten omgaan met een werkelijkheid waarin de gebruikelijke volgorde van stabiliseren en verwerken onder druk staat, waarin persoonlijke en collectieve geschiedenis door elkaar lopen, en waarin hoop en bescheidenheid noodgedwongen naast elkaar moeten bestaan.

Een groot deel van wat er in de klassieke psychotherapie als vanzelfsprekend geldt, berust op een aanname die zelden hardop wordt uitgesproken: de cliënt is in veiligheid terwijl er over onveiligheid wordt gesproken. Het trauma ligt achter iemand, de spreekkamer is een beschutte ruimte waarin herinneringen op een zekere afstand kunnen worden bekeken, gewogen en herordend. Die aanname maakt een groot deel van het therapeutisch instrumentarium mogelijk, van exposuretechnieken tot het rustig uitpluizen van een levensverhaal.

In Oekraïne is die beschutte ruimte poreus geworden. Een luchtalarm kan een sessie onderbreken, een stroomstoring kan een video-consult doen wegvallen, en het nieuws van een raketaanval op een andere stad kan een gesprek over iets heel anders plotseling irrelevant maken. Therapeuten die in dit land werken, beschrijven een vak waarin de klassieke scheiding tussen ’toen’ en ‘nu’ voortdurend wordt doorbroken door de werkelijkheid zelf. Dat vraagt niet alleen om praktische aanpassingen, maar om een herziening van wat een spreekkamer eigenlijk kan beloven.

Onderzoekers Frolova en Silver beschrijven oorlog niet als een eenmalige gebeurtenis die op een bepaald moment is afgerond, maar als een vorm van chronische, collectieve traumatisering: een aanhoudend proces dat zich uitstrekt over jaren, generaties en talloze levensdomeinen tegelijk. Dat onderscheidt oorlog fundamenteel van het model van een enkelvoudig trauma waarop veel therapeutische protocollen zijn gebouwd, dat doorgaans uitgaat van een duidelijk begin- en eindpunt. Er is bij een aanslepende oorlog geen scherp afgebakende gebeurtenis om te verwerken, simpelweg omdat de gebeurtenis nog bezig is en morgen een nieuw hoofdstuk kan krijgen.

Voor de spreekkamer betekent dit dat de klacht waarmee iemand binnenkomt, zelden losstaat van wat er op dat moment elders in het land gebeurt. Slaapproblemen kunnen samenhangen met een concrete dreiging van de afgelopen nacht net zo goed als met een gebeurtenis van jaren geleden. Angst voor luide geluiden is niet alleen een symptoom, het is ook een rationele reactie op een omgeving waarin harde knallen soms daadwerkelijk gevaar betekenen. Die dubbelheid, waarin een klacht tegelijk klinisch relevant en functioneel gepast kan zijn, vraagt van de therapeut een voortdurende afweging die in vredestijd zelden nodig is.

Onderzoek van Kurapov en collega’s, uitgevoerd onder ruim zevenhonderd deelnemers ongeveer een half jaar na het begin van de grootschalige invasie, brengt in kaart hoe breed die psychische belasting destijds al was: verhoogde niveaus van angst, depressieve klachten en stressgerelateerde symptomen, naast aanwijzingen voor zowel posttraumatische stressstoornis als de complexere, meer diffuse vorm daarvan die ontstaat bij langdurige of herhaalde blootstelling aan dreiging. Tegelijk brachten de onderzoekers ook veerkracht in beeld: niet iedereen die aan oorlogsgeweld is blootgesteld, ontwikkelt ernstige klachten, en veel mensen laten juist ook opmerkelijk aanpassingsvermogen zien, soms zij aan zij met klachten die wel degelijk aandacht verdienen. Voor de spreekkamer is dat een belangrijk tegenwicht tegen een te uniform beeld van ‘de getraumatiseerde Oekraïner’: klachten en veerkracht bestaan naast elkaar, vaak in dezelfde persoon, soms zelfs binnen dezelfde week, wat pleit voor een diagnostische houding die niet meteen naar het zwaarste label grijpt maar oog houdt voor de verschillen tussen acute stressreacties, aanhoudende klachten en onderliggende kracht.

In de gangbare traumabehandeling geldt een vrij algemeen aanvaarde volgorde: eerst stabilisatie, dan pas verwerking van het trauma zelf. Die volgorde veronderstelt dat stabilisatie op enig moment werkelijk bereikbaar is, dat er een basisniveau van veiligheid kan worden opgebouwd waarop verder gewerkt kan worden. In een land waar de oorlog voortduurt, is die voorwaarde niet altijd te vervullen. Financiële onzekerheid, verlies van werk of woning, de afwezigheid van familieleden aan het front en de constante mogelijkheid van nieuwe aanvallen maken dat stabiliteit eerder een tijdelijke, wankele toestand is dan een stevig fundament waarop verder gebouwd kan worden.

Dit dwingt therapeuten om anders met het begrip stabilisatie om te gaan: niet als eindpunt voordat de eigenlijke behandeling kan beginnen, maar als iets dat voortdurend opnieuw moet worden opgebouwd, soms binnen één en dezelfde sessie. Sommige clinici kiezen ervoor om stabiliserende en verwerkende elementen dichter naast elkaar te laten bestaan, in kleinere, herhaalbare stappen, in plaats van te wachten op een rust die mogelijk niet komt. Dat is geen afwijking van goede zorg, maar een aanpassing aan een realiteit waarin wachten op de ideale voorwaarden voor behandeling ook zelf een vorm van uitstel van hulp kan worden, met alle risico’s van dien voor iemand die nu al lijdt.

Een van de lastigste verschuivingen in de spreekkamer betreft de tijdslijn zelf. Klassieke traumaverwerking werkt vaak met het idee dat een herinnering, hoe indringend ook, over iets gaat dat voorbij is; het werk bestaat eruit die herinnering een plek te geven zodat het lichaam en het zenuwstelsel niet langer reageren alsof het gevaar nog actueel is. Wanneer het gevaar wél nog actueel is, valt een deel van die logica weg. Een cliënt die schrikreacties vertoont bij harde geluiden, reageert dan niet op een spookbeeld uit het verleden, maar houdt mogelijk een adequate waakzaamheid in stand.

Dat vervagen van het onderscheid tussen toen en nu raakt ook aan hoe mensen zichzelf begrijpen. Sommige cliënten beschrijven een soort permanente staat van paraatheid die zich niet meer laat onderscheiden van wie ze zijn; niet langer een reactie op iets, maar een nieuwe manier van in de wereld staan. Voor de therapeut betekent dit dat het werken aan verwerking niet kan uitgaan van een vaststaand ‘vroeger’, maar voortdurend moet aftasten wat op dit moment nog reëel dreigend is en wat inmiddels als last is achtergebleven, wetend dat die grens morgen weer kan verschuiven.

Dit heeft ook gevolgen voor technieken die uitgaan van een strikte scheiding tussen ’toen het gebeurde’ en ‘nu ben ik veilig’, zoals sommige vormen van exposure of verwerking van beelden en herinneringen. Een aantal van deze werkwijzen kan onverkort worden ingezet zodra een gebeurtenis daadwerkelijk is afgesloten, bijvoorbeeld een specifieke aanval die iemand heeft meegemaakt en die zich niet zal herhalen. Maar voor klachten die verbonden zijn met een dreiging die nog voortduurt, is voorzichtigheid geboden: het risico bestaat dat een cliënt leert een op zichzelf functionele waakzaamheid te onderdrukken, terwijl die waakzaamheid in de gegeven omstandigheden nog altijd van nut kan zijn.

Een tweede grens die vervaagt, is die tussen het individuele en het collectieve. In de reguliere praktijk wordt een klacht doorgaans behandeld als iets dat vooral bij de persoon hoort: zijn of haar geschiedenis, temperament en omstandigheden. Frolova en Silver laten juist zien dat oorlogstrauma zich niet goed laat begrijpen als een opeenstapeling van individuele gevallen; het is een gedeelde, collectieve ervaring die zich door een heel samenleving verspreidt, via families, buurten, werkplekken en online netwerken tegelijk.

Dat heeft consequenties voor hoe een klacht in de spreekkamer geduid wordt. Verdriet om een gesneuvelde broer is tegelijk een privéverlies en onderdeel van een verlies dat miljoenen anderen delen; woede over een verwoeste stad is persoonlijk voelbaar en tegelijk een politiek en historisch feit. Wanneer een therapeut een klacht te snel individualiseert, dreigt het risico dat de cliënt zich onbegrepen voelt in iets dat wezenlijk gedeeld is. Wanneer een klacht juist te snel wordt weggezet als ‘logisch, want oorlog’, dreigt het omgekeerde risico: dat er onvoldoende ruimte overblijft voor wat voor déze persoon, in dít leven, specifiek aan de hand is.

Werken onder deze omstandigheden verandert ook de positie van de behandelaar zelf. Veel Oekraïense therapeuten zijn zelf inwoner van hetzelfde land, gehecht aan dezelfde nieuwsberichten, soms zelf ontheemd of getroffen door verlies. De klassieke notie van de neutrale, buiten de gebeurtenis staande professional houdt daarmee maar ten dele stand. Dat is niet per definitie een zwakte: gedeelde ervaring kan herkenning en vertrouwen scheppen die anders lastig te bereiken zijn. Het vraagt wel om extra alertheid op vermenging tussen de eigen belasting en die van de cliënt, en op het risico dat de behandelaar zelf, ongemerkt, ook stabilisatie nodig heeft die niet voorhanden is.

De desk review die ARQ en de Vrije Universiteit Amsterdam in 2024 publiceerden over de mentale gezondheidszorg in Oekraïne, wijst op de aanzienlijke druk die dit legt op het zorgsysteem als geheel: een tekort aan gekwalificeerde behandelaars, ongelijke toegang tot ondersteuning voor hulpverleners, en een zorgstructuur die moet functioneren onder omstandigheden waarvoor ze oorspronkelijk niet was ingericht. Individuele veerkracht van therapeuten wordt zo mede afhankelijk van systemische factoren die ver buiten de spreekkamer liggen, zoals intervisie, bijscholing en toegang tot eigen begeleiding, voorzieningen die in oorlogstijd allerminst vanzelfsprekend zijn.

Supervisie en collegiale steun krijgen daarom in de praktijk vaak een andere, dringender functie dan in vredestijd: niet alleen als kwaliteitsinstrument, maar als een van de weinige plekken waar een therapeut zelf even niet de dragende partij hoeft te zijn. Waar dat ontbreekt, ligt uitputting op de loer, met als risico dat juist de meest ervaren en betrokken behandelaars als eersten afhaken op het moment dat hun expertise het hardst nodig is.

Ondanks deze complicaties beschrijven clinici en onderzoekers ook wat wél haalbaar en zinvol blijft. Kortere, herhaalbare interventies die niet afhankelijk zijn van een langdurig stabiel kader, blijken vaak beter te passen dan uitgebreide protocollen die uitgaan van een voorspelbare wekelijkse afspraak. Aandacht voor het lichaam en het zenuwstelsel, gericht op het reguleren van acute stressreacties, kan waardevol zijn ook wanneer de bron van de stress nog niet is weggenomen; het is dan niet bedoeld om de dreiging te laten verdwijnen, maar om het functioneren binnen die dreiging draaglijker te maken.

Daarnaast blijkt het expliciet erkennen van de gedeelde, collectieve dimensie van de klachten voor veel cliënten zelf al betekenisvol: het besef dat wat zij voelen geen persoonlijk falen is, maar een begrijpelijke reactie op een onbegrijpelijke situatie die door velen wordt gedeeld. De ARQ/VU-review benadrukt in dit verband ook het belang van laagdrempelige, outreachende vormen van ondersteuning die aansluiten bij hoe mensen in de praktijk hulp zoeken, in plaats van te wachten tot iemand zich meldt bij een klassieke ggz-voorziening; drempels die in oorlogstijd, door stigma, wantrouwen en praktische obstakels, eerder groter dan kleiner worden.

Het onderzoek van Anjum en collega’s naar het leven van burgers, vluchtelingen en asielzoekers in langdurige onzekerheid, beschrijft een toestand die zij ‘leven in limbo’ noemen: een bestaan waarin de toekomst zolang onbepaald blijft dat het opbouwen van een nieuw evenwicht voortdurend wordt uitgesteld. Die toestand raakt ook direct aan wat therapie kan en niet kan bieden. Een spreekkamer kan geen zekerheid scheppen die er in het leven van de cliënt niet is; therapie kan het front niet doen verplaatsen, een dierbare niet laten terugkeren en een verwoest huis niet herbouwen.

Die erkenning is geen reden om de waarde van psychotherapie te relativeren tot nutteloosheid, wel om deze eerlijker te formuleren. Wat therapie in deze context wél kan bieden, is een plek waar iemand niet alleen hoeft te zijn met wat er gebeurt, waar betekenisgeving mogelijk blijft ook zonder dat de omstandigheden veranderen, en waar een zekere mate van handelingsvermogen behouden of hervonden kan worden binnen de marges die er wél zijn. Die bescheidenheid, gecombineerd met volhardende betrokkenheid, lijkt houdbaarder dan een belofte van herstel die de realiteit van aanhoudende dreiging negeert.

Wat deze ontwikkelingen gezamenlijk laten zien, is dat ‘veiligheid’ in de context van een voortdurende oorlog geen vaste ondergrond is waarop therapie kan rusten, maar eerder iets dat samen met de cliënt telkens opnieuw, tijdelijk en gedeeltelijk moet worden opgebouwd. Dat vraagt van therapeuten een grammatica die minder uitgaat van vaste stadia en meer van beweging: heen en weer tussen stabiliseren en verwerken, tussen het persoonlijke en het collectieve, tussen wat voorbij is en wat nog gaande is.

Voor de vakgemeenschap buiten Oekraïne is dit meer dan een beschrijving van een uitzonderingssituatie. Het legt bloot hoeveel van de klassieke aannames over therapie stilzwijgend leunen op een vrede die niet overal en niet voor iedereen vanzelfsprekend is. Juist daarom verdient de ervaring van therapeuten die werken onder aanhoudende dreiging aandacht die verder reikt dan medeleven alleen: zij ontwikkelen, vaak noodgedwongen, een praktijk die iets leert over de grenzen én de veerkracht van het vak zelf.