Door: Hanneke Nijkamp
De GGZ is in de afgelopen tijd sterk veranderd en de veranderingen houden niet op. Waar er voorheen een eerste- en tweedelijn was, is er vanaf volgend jaar de huisarts met een POH-GGZ, de Basis GGZ en de Gespecialiseerde GGZ. Er zijn over deze materie al diverse bijeenkomsten geweest, van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), van diverse vakverenigingen en van de zorgverzekeraars. Er is al het een en ander duidelijk, maar veel praktische zaken blijven onduidelijk. In dit artikel probeer ik zo helder mogelijk te beschrijven wat de veranderingen in de Basis GGZ zijn, wie hierbij betrokken zijn en wat dit te betekenen heeft voor jou als reguliere of alternatieve therapeut en je cliënt vanaf 2014.
De Basis GGZ … en de overheid
De overheid, in de persoon van minister Schippers en haar medewerkers, houdt zich druk bezig met toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg. Er is al veel in de basisverzekering wat betreft eerstelijns GGZ aangepast in de afgelopen jaren: van 8 gesprekken, naar 5 gesprekken, naar werken met minuten in de nieuwe Basis GGZ vanaf 1 januari 2014. Door het groeiende beroep op de GGZ moet er drastisch aangepakt en bezuinigd worden. Daarom heeft de minister bijvoorbeeld het college voor zorgverzekeringen (CvZ) gevraagd om te onderzoeken welke diagnoses volgens het ‘boekje’ niet meer in aanmerking zouden moeten komen voor vergoeding. Met ingang van 1 januari 2013 werden daarmee alle V-codes (o.a. rouwverwerking, relatieproblemen, werkproblemen) niet meer als verzekerde zorg beschouwd en de aanpassingsstoornissen vallen al langer niet meer onder de verzekerde zorg. Ondanks al deze inperkingen had dit blijkbaar niet het gewenste resultaat, aangezien er nu een heel nieuw concept voor de GGZ is bedacht. Ook gaat er gewerkt worden met een hoofdbehandelaar in de Basis GGZ. Daar is veel over te doen geweest, maar dit is het uiteindelijke resultaat: Minister Schippers stelt dat hoofdbehandelaars BIG-geregistreerd moeten zijn en een GGZ-specifieke opleiding gevolgd moeten hebben. Voor de Basis GGZ zijn dit: psychiater, klinisch psycholoog, klinisch neuropsycholoog, psychotherapeut, specialist ouderengeneeskunde, verslavingsarts, klinisch geriater, verpleegkundig specialist GGZ, GZ-psycholoog, orthopedagoog-generalist en de kinder- en jeugdpsycholoog.
… en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)
De NZa is onderdeel van de overheid en maakt beleid en wet- en regelgeving op het gebied van zorg in de breedste zin van het woord. De NZa heeft onderzoeksbureau HHM gevraagd om te onderzoeken op welke wijze de GGZ vernieuwd en verbeterd kan worden in samenwerking met veldpartijen. Vanuit dit onderzoek is het rapport de Basis GGZ ontwikkeld. Er worden op dit moment veel mensen in de duurdere tweedelijns GGZ behandeld die ook zouden kunnen volstaan met een behandeling in de nieuwe Basis GGZ. Het is de bedoeling dat een deel van de huidige tweedelijn naar de Basis GGZ gaat en het huidige deel van de eerstelijn komt grotendeels straks ook in de Basis GGZ. De ‘markt’ voor de Basis GGZ en de daarin werkende therapeuten wordt dus groter en verruimd.
Het onderzoeksbureau HHM heeft op de volgende wijze de nieuwe Basis GGZ ingedeeld. In plaats van gesprekken gaat er gewerkt worden met minuten (vergelijkbaar met DBC’s in de tweedelijn). Daarbij worden het werkveld en de mogelijkheden voor de therapeut veel breder, aangezien er ook mogelijkheden zijn voor diagnostiek, consultatie en gebruik van e-health. Er wordt gewerkt vanuit verschillende zorgvraagzwaarteproducten, op basis van vijf componenten: vermoeden stoornis (is er sprake van (een vermoeden van) een DSM-stoornis), ernst van de problematiek (subklinisch, licht, matig of ernstig), risico (laag, matig of hoog), complexiteit (afwezig, laag of hoog; sprake van as II problematiek) en beloop klachten (aanhoudend, voldoet aan criteria DSM-diagnose). Op basis van combinaties van deze vijf componenten zijn er vijf zorgvraagzwaarteproducten ontwikkeld, namelijk kort, middel, intensief, chronisch en transitie. Het voert voor nu te ver om dit tot in detail uit te werken in dit artikel. Daarvoor verwijs ik je naar het rapport van HHM, waarin de bovenstaande componenten volledig zijn uitgewerkt. Je kunt dit rapport vinden op de website van HHM (www.hhm.nl/publicaties).
Naar aanleiding van deze vijf productgroepen had de NZa de taak om zich bezig te houden met bekostiging van de productgroepen en heeft wettelijke maximumtarieven vastgelegd: Kort (294 minuten, € 453,79), Middel (495 minuten, € 773,19), Intensief (750 minuten, € 1212,41), Chronisch (753 minuten, € 1118,96) en Transitie (120/294 deel van Kort, € 4185,22).
Enkele kanttekeningen bij de tabel: Je werkt als therapeut vanuit de zorgvraagzwaarte, dus niet hoeveel minuten je uiteindelijk gebruikt hebt. Na de intake bepaal je welk product geopend wordt voor iemand. Indien later blijkt dat je dit niet goed ingeschat hebt, is verzwaring mogelijk, maar dan moet dit onderbouwd worden en aan de cliënt kenbaar gemaakt worden dat er een ander product wordt afgerekend. Als iemand toch nog een afspraak zou willen of nog niet klaar is met de behandeling en je komt daarmee over je minuten, mag je de cliënt geen rekening sturen, omdat het onder verzekerde zorg valt. Wel een rekening hiervoor sturen kan zelfs als een economisch delict beschouwd worden. De behandeling van de Basis GGZ komt geheel ten laste van het verplichte eigen risico. De tarieven zijn de maximumtarieven; de verwachting is dat zorgverzekeraars een percentage daarvan betalen bij therapeuten met een contract en een lager percentage bij ongecontracteerde therapeuten. Onder het aantal minuten valt zowel directe (face-to-face-contact, consultatie van andere therapeut bv. psychiater) als indirecte tijd, zoals ROM, verslaglegging, diagnostiek, e-health. Mocht je therapie aanbieden die niet onder verzekerde zorg valt, bijvoorbeeld Mindfulness, dan gaat daarvoor de rekening naar de cliënt, onder de noemer van Overige Zorgproducten (OVP). Hiervoor heeft de NZa het maximum tarief vastgesteld op € 94,44 per consult van 60 minuten. Indien er sprake is van consultatie van bv. een GZ-psycholoog naar een psychiater, gelden hiervoor vrije tarieven. Bij meerdere diagnoses kunnen er meerdere producten tegelijkertijd openstaan. Wel dient voor elke diagnose een verwijsbrief van de huisarts aanwezig te zijn. Na afsluiting van een traject kan er verder behandeld worden als er sprake zou zijn van een andere diagnose, maar ook hiervoor is de route eerst langs de huisarts.
… en de zorgverzekeraar
De rol van zorgverzekeraar in de Basis GGZ wordt groot, mogelijk nog wel groter dan voorheen. Met de regels van de NZa en de minister op zak is het de bedoeling dat de zorgverzekeraars zorg voor hun klanten gaan inkopen. Hierbij gelden de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar bovendien boven de regelgeving van de overheid. Dit betekent dat de zorgverzekeraar, als bijvoorbeeld een zorgverzekeraar de klinisch neuropsycholoog niet in de polisvoorwaarden opneemt als hoofdbehandelaar, een ingediende factuur van deze klinisch neuropsycholoog niet hoeft te betalen. De zorgverzekeraar gaat aan de hand van de contracten die er eerder lagen met therapeuten, een nieuw contract maken waarbij er een voorstel gedaan wordt voor een budget. Dit budget is dan opgedeeld in de verschillende producten, dus bijvoorbeeld 40% kort, 30% middel, 20% intensief en 10% chronisch. Daarnaast blijkt nu dat de systemen van de zorgverzekeraars en andere instanties die nodig zijn voor de verwerking van declaraties in 2014, er nog helemaal niet klaar voor zijn. Dit betekent voor veel therapeuten dat ze pas vanaf juni 2014 op zijn vroegst declaraties van afgesloten trajecten kunnen indienen. Gelukkig hebben diverse zorgverzekeraars aangegeven met een voorschot te willen gaan werken. Het mag duidelijk zijn dat de zorgverzekeraar bepaalt, want hij betaalt. Wat tot zover duidelijk is van zorgverzekeraars is, dat er geen mogelijkheden zijn voor onderhandelingen, maar dat er gewerkt wordt met een invulschema. Daarin kun je aangeven wat je wel en niet doet (bv. GZ-opleidingsplaats, ROM, samenwerking met huisartsen wat schriftelijk is vastgelegd) en op basis daarvan krijg je een aanbod van de zorgverzekeraar. Sluit je als BIG-geregistreerde geen contract met de zorgverzekeraar, dan ben je nog wel verplicht om alle regels van declaratie-tijdsregistratie te doen zoals dit wettelijk is bepaald.
… en de vakverenigingen
Er zijn diverse vakverenigingen betrokken geweest bij het tot stand komen van het bestuurlijk akkoord en het rapport van HHM is in overleg met o.a. het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP) en de Landelijke Vereniging voor Eerstelijnspsychologen (LVE) opgesteld. Verbazingwekkend is daarbij wat er allemaal gebeurd is en dat de vakverenigingen hierin mee zijn gegaan. Zoals enkele vakverenigingen hierop samenvattend hebben geantwoord: als we niet meegingen, konden we niet meer meepraten en hadden we geen invloed meer. Ik denk dat alle vakverenigingen in het gebied van de GGZ beschaamd zullen moeten zijn over hoe zij de angst voor het niet meetellen hebben laten regeren boven normen, waarden en ethiek van het beroepshandelen van hulpverleners in de GGZ. De roep om de handen ineen te slaan om het tij te keren, lijkt te laat. De GGZ met alle diverse disciplines is zo enorm versplinterd, waarbij elke discipline hard vecht voor vergoeding en geld voor de eigen therapeuten, dat er nauwelijks gekeken wordt naar gezamenlijk belang en bovenal de cliënt.
… en de huisarts
De rol van de huisarts wordt nog veel groter. Een verwijsbrief van de huisarts is straks verplicht voor de Basis GGZ. Hierop moet duidelijk de problematiek en de (vermoedelijke) DSM-diagnose vermeld staan. De vraag is hoe de huisarts hier zicht op moet hebben en daarvoor is de POH-GGZ in het leven geroepen. Er is heel veel geld vrijgemaakt om de huisartsen te voorzien van een (gratis) hulpverlener. De bedoeling is dat deze POH goed gaat kijken welke zorg nodig is voor een cliënt, deze dan doorverwijst of zelf gaat behandelen, als het slechts klachten zijn en geen stoornis. Ik vrees dat de huisarts overspoeld raakt door mensen met psychische klachten, waarbij de vraag is of de POH-GGZ dit allemaal kan begeleiden en behandelen.
… en de therapeuten
Daar zijn wij dan, therapeuten die graag werken met hun cliënten en zich helemaal niet druk willen maken over nieuwe regels, vergoedingen en zorgverzekeraars. Helaas wordt hierin steeds meer van de therapeut geëist. Er gaan geluiden op dat mogelijk over enkele jaren, de zorgverzekeraars niet meer met vrijgevestigde éénpitters willen werken, maar alleen met grote partijen. Ook zijn er veel tweedelijnsinstellingen die vanaf volgend jaar ook Basis GGZ gaan aanbieden voor cliënten. De angst is er, de vraag is of het onwaar is, dat zij het grootste deel aan budget naar zich toe zullen trekken. Mogelijk heb je er ook al van gehoord, zorggroepen en coöperaties groeien als paddenstoelen uit de grond. De boodschap daarbij is dat het (bittere) noodzaak is om te verenigen met elkaar. Als je nog mee wil tellen, moet je je aansluiten. Dan worden we gezien door de zorgverzekeraar en kun je je inkomen een beetje veilig stellen. Als angst bij therapeuten een grote rol gaat spelen, waar moeten de cliënten dan naartoe? Waar zijn wij als therapeuten toch zo bang voor? Waarom passen velen zich zo aan aan alle regels, waardoor je eigen ik als therapeut helemaal ondersneeuwt. Wie kijken en bepalen er mee wat er in jouw spreekkamer gebeurt? Zijn jouw gesprekken in alle vertrouwen, zoals je dat tegen je cliënt zegt? Heeft de cliënt nog echte privacy bij jou? Of gaat uiteindelijk de privacy van de cliënt geruild worden voor vergoeding van de therapie?
… en de cliënt
Uiteindelijk (en als belangrijkste!) hebben we ook nog de cliënt. Volgens de minister is de Basis GGZ juist bedoeld om zorg dichter bij huis en om de cliënt heen te centreren. Oordeel zelf of dit haar gelukt is als jij het bovenstaande stuk gelezen hebt. De cliënt zal straks door de bomen het bos niet meer zien en met veel vragen rondlopen. Krijg ik mijn gesprekken nog wel vergoed, en als het niet klikt met een therapeut, ben ik dan mijn hele eigen risico kwijt? Wat nu als ik meer zorg nodig heb, kan ik die nog wel krijgen of moet ik daar zelf voor betalen? Kan de zorgverzekeraar mij uitleg hierover geven? Hoe zit het met mijn privacy, wat weet de zorgverzekeraar straks van mij? En wat nou als ik mijn huisarts niet wil inlichten en dus geen verwijsbrief heb, waar moet ik dan heen? Cliënten zijn op zoek naar een therapeut die hen kan helpen en begrijpen in de situatie waar zij in zitten. Door het nieuwe systeem is het nog onduidelijker dan voorheen wat er vergoed wordt en wat de kosten zijn. Van tevoren weet een cliënt in de Basis GGZ niet waar hij/zij aan toe is, daarvoor moet er eerst door de therapeut een inschatting gemaakt worden van de ernst. Des te ernstiger je eraan toe bent, des te meer vergoeding je ontvangt. De diverse zorgvraagzwaarteproducten bepalen straks het behandeltraject, niet de hulpvraag van de cliënt.
De Basis GGZ: wat nu?
Als je BIG-geregistreerd bent en mag werken in de Basis GGZ, is het volgende van toepassing. Je kunt een contract met een zorgverzekeraar afsluiten of niet. Je mag niet meer via de aanvullende verzekering alternatieve geneeswijzen werken, aangezien je BIG-registratie aangeeft dat jouw handelen onder de noemer verzekerde zorg valt. Of je nu wel of niet een contract afsluit: je moet je aan alle gestelde regels houden. Geen contract, betekent geen budget, maar ook minder vergoeding. Wel een contract betekent zekerheid van stukje inkomen, maar mogelijk ook ‘nee’ verkopen als je budget op is, aangezien je dan niet zelf facturen naar cliënten mag gaan sturen. Ook moeten er verplicht diagnoses gesteld worden, anders is er geen recht op verzekerde zorg. Maar dit is niet zonder gevolgen voor een cliënt op de lange termijn. Denk bijvoorbeeld aan een arbeidsongeschiktheidsverzekering, een Arbo-arts en een levensverzekering waarbij mensen allerlei informatie omtrent ook de psychische gezondheid moeten doorgeven. Het voert voor nu te ver om hier uitgebreid op in te gaan.
Wat nu, als je niet BIG-geregistreerd bent en niet mag werken in de Basis GGZ? Dit zal voor velen van jullie die dit blad lezen, gelden. De mogelijkheden voor de complementaire zorg zijn juist door de Basis GGZ enorm vergroot. Denk nu eens aan de cliënten die je in je praktijk ziet. Hoeveel voldoen echt aan de precieze criteria voor een diagnose. Welk gedeelte van je cliënten zou mogelijk straks vallen onder de Basis GGZ. Het deel dat overblijft, zijn de mensen met klachten of problematiek die niet meer onder verzekerde zorg valt (bv. werkproblemen, rouw, relatieproblemen). Deze cliënten zullen nog steeds op zoek zijn naar hulp en zorg. Een deel kan mogelijk door de POH-GGZ behandeld worden, maar een groot deel van de cliënten wil ook zelf regie over het proces houden en een eigen therapeut kiezen. Ga staan voor je eigen professie, maak je specialisme duidelijk en ga samenwerken met andere collega’s. Breng jouw expertise als therapeut naar buiten, zodat cliënten weten waarom ze voor jou kiezen. Niet uit bittere noodzaak, maar omdat het het beste is voor cliënten dat zij snel op de juiste plek terechtkomen en de begeleiding en behandeling ontvangen die passend is bij hun hulpvraag. Maak bekend dat er nog steeds vergoeding mogelijk is bij jou via de aanvullende verzekering en dat cliënten zo kort of zo lang kunnen komen als zij zelf wensen. Maak duidelijk dat jij er bent voor de cliënt en de beste zorg wil leveren. Zorg is niet gratis en ook nooit gratis geweest. Dit gevoel hebben wij (zowel therapeuten als cliënten) lange tijd gehad. Goede zorg kost geld, maar dat ben jij ook waard als therapeut, omdat je meewerkt aan een verbeterde psychische gezondheid van je cliënt.
Het allerbelangrijkste voor jou als therapeut is om je handelen, denken en wijze van werken langs de volgende meetlat te leggen: kun je ’s nachts nog goed slapen of lig je wakker van de keuzes die je hebt gemaakt. Kun je nog jezelf als therapeut zijn en daarin groeien en ontwikkelen of word je beperkt door regels van buitenaf, waardoor je beknot wordt in je handelen richting je cliënt. Hoe vrij voel jij je als therapeut, om datgene te doen waar je cliënt baat bij heeft? Het beste zou zijn om dit artikel helemaal in de andere volgorde te lezen, beginnend bij de cliënt. Helaas is dat niet de wijze waarop er nu over deze hele situatie gesproken wordt en dat gegeven baart mij veel zorgen. Allereerst voor de cliënt en daarnaast voor ons als therapeut.
N.B. In dit artikel is gesproken over de volwassenzorg. De kinder- en jeugdzorg lijken door alle partijen ‘vergeten’ te zijn, aangezien ook kinder- en jeugdpsychologen nog 1 jaar moeten werken binnen de Basis GGZ, waarna de aanbesteding door de gemeente zal gaan plaatsvinden. De informatie in dit artikel is met de informatie die op dit moment voor handen is, geschreven. Het kan zijn dat hier wijzigingen in plaatsvinden. Houd hiervoor de websites van o.a. de NZa en de overheid goed in de gaten.
Ik wissel graag met jou van gedachten over de nieuwe Basis GGZ. Voor vragen en opmerkingen over dit artikel mag je contact met mij opnemen via info@caritasgroep.nl.
Bronnen: Generalistische Basis GGZ (2013), bureau HHM, te lezen via www.hhm.nl/publicaties; Nederlandse Zorgautoriteit, via www.nza.nl en informatiebijeenkomsten.
Over de auteur: Hanneke Nijkamp is werkzaam als psycholoog, relatiecounselor, coach en supervisor binnen haar eigen praktijk de Caritasgroep in Veenendaal. Zij is daarin praktijkhouder en stuurt een multidisciplinair team van in totaal 13 hulpverleners aan met diverse disciplines en diverse behandelmethoden. Zij werkt graag cliëntgericht en vindt de vertrouwensrelatie met de cliënt van enorm groot belang en hecht daar grote waarde aan. Je cliënt accepteren zoals deze is en naast de cliënt gaan staan is daarbij onmisbaar. Het grootste middel in de therapie ben je zelf als therapeut. Zij werkt zowel met individuen als met bestaande relaties vanuit een christelijke mensvisie. Dit artikel verscheen eerder in Keerpunt nr. 12.
Meer lezen over veranderingen in de zorg en de Basis GGZ? Bekijk ook de andere artikelen in het PSC Magazine 2014.
