In de zorg zou het denken in termen van gezondheid centraal moeten staan, in plaats van in termen van stoornissen. Hoogleraar Jan Derksen legt uit waarom.
Jan Derksen studeerde begin jaren zeventig af aan de School voor de Journalistiek. “Toen ik de opleiding afgerond had, kreeg ik het idee dat er voor mij te weinig uitdaging zat in een baan als journalist”, vertelt Jan Derksen, “en zo kreeg ik het idee om een universitaire opleiding te gaan volgen.” De belangstelling voor de psychologie was er altijd al en zo studeerde hij vervolgens psychologie, sociologie en filosofie. Sinds die tijd werkt hij aan de Sectie Klinische Psychologie, is hij hoogleraar klinische psychologie en vervult een persoonlijk universitair hoofddocentschap in psychodiagnostiek. Hij doceert aan de Radboud Universiteit en de Vrije Universiteit van Brussel.
Naast zijn universitaire werk is hij in 1978 een praktijk gestart in de eerstelijnsgezondheidszorg. In deze gecombineerde eerstelijns- en psychotherapiepraktijk werken momenteel vijftien collega’s. Zelf werkt hij hier anderhalve dag per week en op deze dagen probeert hij veel patiënten te zien en supervisie te geven. Daarnaast heeft hij een postdoctoraal opleidingscentrum opgericht en een uitgeverij voor psychologische testmaterialen. In zijn wetenschappelijk werk heeft hij zich jarenlang beziggehouden met persoonlijkheidsstoornissen en met psychologische tests (onder meer persoonlijkheidstests, emotionele intelligentie tests) en publiceerde hierover nationaal en internationaal. Dat hij de journalistiek nooit heeft losgelaten, blijkt wel uit de vele boeken die hij alleen of in samenwerking schreef en de vele artikelen en columns.
Op de PSC-dagen zult u een lezing geven over de aandacht die er in de psychologie uitgaat naar labels. Wat kunt u hierover vertellen?
“Emoties zijn altijd al een beetje het stiefkind geweest van de academici binnen de psychologie. Vroeger lag het accent vooral op het waarneembare gedrag (behaviorisme). Daarna zijn daar de cognities bijgekomen (cognitieve patronen), maar de emoties hebben eigenlijk nooit veel aandacht gekregen binnen de psychologieopleiding. Terwijl de emoties juist datgene zijn waarmee mensen zitten. Dus in die zin zie ik wel enige achterstand. Tegenwoordig wordt in de psychologische diagnostiek veel te veel met de DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) gewerkt. De DSM is eigenlijk een medisch classificatiesysteem en gaat niet over psychologische diagnoses. De classificaties zijn niet zo geschikt voor de klinische praktijk.”
Waarom zijn ze daar niet geschikt voor?
“Omdat de DSM spreekt over categorieën. Er wordt bijvoorbeeld gesproken over een angststoornis als iemand voldoet aan zeven criteria. Als iemand maar voldoet aan zes criteria, heeft deze persoon geen angststoornis terwijl hij of zij wel degelijk angstig is. Het werken met categorieën betekent dat er gewerkt wordt met grenzen. In de geneeskunde werken deze grenzen meestal wel. Je hebt bijvoorbeeld je been gebroken of niet gebroken; je hebt een longontsteking of niet. Bij psychische problematiek gaat het meer over dimensies. Je bent bijvoorbeeld meer of minder angstig en dan is een DSM-label dat zegt dat je een angststoornis hebt, eigenlijk niet zo zinvol. Als je niet voldoet aan alle criteria heb je geen angststoornis, maar je bent wel angstig en je hebt wel degelijk een hulpvraag. Zo zijn er veel mensen met een hulpvraag die niet past binnen de DSM, maar die wel hulp nodig hebben. Het probleem hierbij is dat de verzekeraars er eigenlijk met de DSM vandoor gegaan zijn. Daardoor vallen veel mensen buiten de boot.
De labels die voortkomen uit het gebruik van de DSM, hebben nog een groot nadeel. Mensen met labels gaan hier vaak mee aan de loop. Iemand heeft bijvoorbeeld borderline of een borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Vervolgens zitten ze bij een borderlinepatiëntengroep en dan hebben ze een identiteit en een claimkracht en dan is de kans groot dat ze gaan leven naar het label. Dan ontlenen ze een stuk van hun identiteit aan een label uit de DSM. Dat vind ik niet het prototype van gezond gedrag en van goede coping. Dit gebeurt bijvoorbeeld ook massaal met ADHD. Ouders zeggen dan: nou snap ik het. Mijn kind heeft ADHD. Dan valt ineens het kwartje. Maar eigenlijk is dat kletskoek, want ADHD is niks. ADHD is een label dat staat voor vijf trekken, maar het verklaart niets. Het wordt eigenlijk ‘verdingenlijkt’ zoals dat wel eens genoemd wordt. Door de etiketten lijkt het net of er verwezen wordt naar een ding, maar het zijn geen dingen. Het gaat slechts om een naam voor een aantal symptomen die mensen presenteren. Die labels bevorderen geen gezond gedrag zoals ik al zei. Mensen zeggen bijvoorbeeld dat ze een stoornis hebben en dat ze daarmee moeten leven. Ze hebben daar dan pillen voor nodig en gaan er hun leven op inrichten en dat stimuleert ze niet om gezonder te worden.”
Hoe stelt u zich voor dat het zou moeten gaan?
“Er staan op dit moment geloof ik 366 stoornissen in de DSM, maar in werkelijkheid weten we in de psychologie eigenlijk niet zo goed wat een stoornis is. We weten ook niet zo goed wat normaliteit is, dus dan is het een beetje te voorbarig om over stoornissen te spreken. Er wordt bijvoorbeeld gesproken over stemmingsstoornissen, zoals depressie, en angststoornissen, zoals paniekaanvallen. Maar in mensen loopt dit meestal in elkaar over. Vaak hebben mensen last van zowel hun stemming als van angstklachten. Daar hebben we eigenlijk een veel beter begrip voor. Dat heet neurose. Neurotische klachten kunnen passen bij een grote groep mensen. Daarbinnen kun je psychologische klachten onderscheiden. Ik ben er daarom voorstander van om in veel bredere groepen te denken en dan vooral te kijken naar de onderliggende patronen. Ik heb het liever over de aan de grondslag liggende patronen, biologische patronen en ontwikkelingspatronen en niet over die labels aan de buitenkant. Die etiketten reiken mensen te veel ziekte en identiteit aan. Ze maken mensen te passief. Ik zeg bijvoorbeeld veel liever tegen mijn patiënten dat ze op bepaalde punten behoorlijk neurotisch zijn. Daar schrikken ze dan een beetje van en vragen vervolgens wat ze eraan kunnen doen, want neurotisch zijn, willen ze eigenlijk niet. En dan zitten we al direct in de goede richting.”
Is de DSM-classificatie ooit wel op de juiste manier gebruikt?
“De DSM stamt uit 1952. Destijds had deze nog niet zo’n grote invloed. Ik snap wel dat het systeem voor de psychiaters nut heeft, want die denken meer in termen van het medisch model (diagnose-receptmodel) en voor psychologen heeft het wel een nuttige communicatieve functie. Je kunt communiceren met die labels over de buitenkant van de klachten, dus het is een onderdeel van de psychologische diagnose. Maar veel psychologen maken er het totaal van en daar gaat mis in mijn ogen. Wat je ook ziet, is dat de DSM van ons allemaal is geworden. Hij staat in zijn geheel op internet en wordt gebruikt door mensen om hun eigen diagnose te stellen en daar komt, in mijn opvatting, een labelende maatschappij uit voort. Ik vind dan ook dat de DSM terug moet komen in de handen van de beroepsbeoefenaars. Het is niet de bedoeling, dat er gedacht wordt in termen van stoornissen in plaats van in termen van gezondheid. Ook de zorgverzekeraars zouden hun handen af moeten houden van de DSM. Zij denken dat ze via de DSM transparantie kunnen krijgen, maar ze weten niet waarover ze praten. Ze hebben geen verstand van zaken. En dan ontstaan er vreemde toestanden in de generalistische basis-ggz. Je moet dan een label gaan plakken en mensen een stoornis toedichten, anders krijgen ze geen verzekerde zorg. En dat gaat echt de verkeerde kant op.”
Hoe zou dat omgedraaid kunnen worden?
“De verzekeraars moeten van de inhoud afblijven. De beroepsbeoefenaars moeten dit aankaarten. Maar jammer genoeg doen ze dit nog niet. Ze zijn daar te weinig assertief in. Ze komen te weinig op voor hun vak en hun beslissingsautonomie. Zo lang de beroepsbeoefenaars niet voor hun eigen zaak opkomen, zullen de verzekeraars doorgaan met het verkrijgen van meer invloed op de geestelijke gezondheidszorg. Dat doen ze door steeds meer bureaucratische patronen uit te leggen over inhoudelijke zaken en dat is geen goede ontwikkeling. De verzekeraars zullen niet makkelijk gestopt worden, omdat ze ook de opdracht hebben gekregen van de politiek om dit te doen. De verzekeraars willen grip krijgen op de zorg, maar ze hebben niet in de gaten dat ze de zorg op deze manier op een neurotische manier inkleden. Over dit onderwerp heb ik een aantal columns geschreven. Ik leg daar uit hoe in mijn ogen het huidige beleid alleen maar stoornissen bevordert.”
Welke rol speelt de samenleving binnen dit beleid?
“Mensen zelf neigen ook tot labels. Dat vinden ze heel prettig. Ze denken dat ze iets hebben, maar dat is fictie. Ze hebben niet in de gaten dat ze aan een label als ADHD helemaal niets hebben. Het is een label en lost niets op. Het zegt ook niets over de oorzaak of hoe het dan verder moet. Dit beleid introduceert meer ziekte dan gezondheid.”
Wanneer is de trend van het labelen ingezet?
“Dat is een geleidelijk proces geweest gedurende de laatste twintig jaar. Door een toenemend ongenoegen van mensen zijn ze op zoek gegaan naar een etiket. Vroegen ervaarden mensen natuurlijk ook problemen, maar toen werd er geen etiket opgeplakt dat ze passief maakte. Een etiket leidt ertoe dat mensen denken dat ze een ziekte hebben. En een ziekte is echt een klinisch begrip. Als je ziek bent, moet je in bed gaan liggen. Dan heb je koorts of bijvoorbeeld paniekaanvallen en dan kun je niet functioneren. Maar zo is het natuurlijk niet met psychische aandoeningen. Het kan wel kortdurend zo zijn, dat je rust moet nemen om op te knappen, maar daarna is het maar de vraag wat je hebt en hoe afwijkend dat is.”
Hoe komt het dat deze trend is ontstaan de afgelopen twintig jaar?
“Ik denk dat de kwetsbaarheid die mensen hebben in onze samenleving, meer aan het daglicht is gekomen. Mensen zijn assertiever en openhartiger geworden, ze nemen geen blad voor de mond. Ze zijn extraverter en narcistischer geworden en mensen staan veel meer onder druk in onze maatschappij met een cultuur die een hoog tempo heeft. Dan krijg je dat psychische kwetsbaarheden meer opvallen. Mensen gaan dan reageren alsof die kwetsbaarheid ziektes zijn. En zo ontstaat de behoefte aan een etiket. Dat geeft ze een soort geruststelling. Je ziet ook dat de geestelijke gezondheidszorg is gegroeid in omvang de afgelopen twintig jaar, door een toenemende behoefte. Dit hangt ook samen met het wegvallen van de verzuiling en het wegvallen van de religie. Dit zorgt voor onzekerheid in het bestaan en dan gaan mensen zich ergens anders aan vasthouden. Vroeger kreeg deze onzekerheid vorm door de verzuiling. Ze hielden vast aan hun zuil en er werden verder niet veel eisen aan hun gedrag gesteld. De eisen zijn echter steeds hoger geworden en mensen moeten steeds meer rollen vervullen en van rol kunnen wisselen. Psychologische flexibiliteit is een heel belangrijk gegeven worden. Barstjes die er eigenlijk altijd al zaten, worden makkelijker zichtbaar en komen eerder naar de oppervlakte.”
Hoe kan deze trend omgedraaid worden naar gezondheid?
Hoe kan deze trend omgedraaid worden?
“Zelf probeer ik hieraan bij te dragen door erover te schrijven en mijn visie met anderen te delen. Ik vrees dat er de komende twintig jaar niet veel zal veranderen. Eerder zal de trend nog verder toenemen. Maar ik blijf erop hameren dat de beroepsbeoefenaars zelf de tendens moeten keren door voor hun vak op te komen. Er zal een ander systeem moeten komen dat vorm geeft aan de psychologische hulp.”
GGZ-instellingen kiezen voor controle in plaats van genezing
Jan Derksen, 28 februari 2014
De ggz-instellingen hebben zich in vergaande mate vervreemd van wat ze zouden moeten doen: adequaat en op specialistisch niveau diagnosticeren en behandelen van psychische stoornissen. Het is een keuze voor controle in plaats van genezing. De psychotherapie moet terug vindt prof. J. Derksen.
Die controlecultuur uit zich in het dwangmatige meten van een doelstelling voor elke sessie; het via monitoring proberen constant grip te krijgen op elke klacht, en het produceren van een nauwgezette evaluatie van elke zitting. Niets mag nog aan controle ontsnappen; alles moet transparant zijn en de administratie is het hoogste goed geworden. In de kantines van deze instellingen vallen nu de mannen in pakken op, zonder achtergrond in de zorg, die zijn ingehuurd om zorgpaden vorm te geven. Wanneer een cliënt binnenkomt in zo’n zorgpad, staat al vast hoe het traject er uitziet en vooral wat dit op het einde bij de kassa opbrengt. De diagnose zelf – in de regel een beperkte classificatie in termen van de DSM – staat niet ter discussie. In plaats van in te grijpen op het psychisch krachtenspel dat ten grondslag ligt aan een klacht, houden de grote ggz-instellingen zich met name bezig met het helpen van mensen om hun neurose onder de vlag van een DSM-etiket verder onder controle te krijgen. Behandelingen staan zo steeds meer in het teken van het beheersen; door steeds verder uitwerkte gedrags- en cognitieve strategieën wordt de aandacht afgeleid van al die emotionele en driftmatige thema’s die hun psychoneurose funderen.
Oorzaak één: onervaren krachten doen specialistisch werk
De oorzaak van dit overgecontroleerde regelsysteem is tweeledig. Enerzijds hebben we te maken met wederom een gedaanteverwisseling binnen de ggz. De instellingen gingen het bedrijfsleven achterna met fusies, overnames, uitbreidingen, nieuwe zonen en dochters. De marktwerkingskoorts kreeg ze goed te pakken. Na een sterke groei gedurende de afgelopen tien jaar hebben enkele fors uit de kluiten gewassen instellingen op het gebied van de geestelijke gezondheidszorg het momenteel in financieel opzicht erg moeilijk: er vallen veel ontslagen en sommige sparen het uit de kluiten gewassen management niet. Mede hierdoor worden er zeer onervaren krachten in deze specialistische zorg ingezet, die zelfs intakes doen en veel te veel verantwoordelijkheid dragen. De vaardigheden die voor dit werk noodzakelijk zijn, zoals het kunnen voeren van een diepgaand gesprek met een cliënt over diens gevoelens en fantasieën inzake seksualiteit, agressie en narcisme, zijn bij het gros van de ruim 14.000 gz-psychologen en ruim 2000 psychiaters niet (meer) courant. Deze crisis heeft ten dele te maken met de financiering, marktwerking en het beleid van politici en verzekeraars.
Oorzaak twee van de controlezucht: evidence based onderzoeken
Belangrijker nog, is de invloed van onderzoekspsychologen op de manier van denken binnen het werkveld. Deze academici zijn verknocht aan de natuurwetenschappelijke aanpak in hun onderzoeksmethoden en houden zich verre van dieptepsychologische inzichten van hun filosofisch geïnspireerde voorgangers. Zij geven vorm aan een empirische onderzoekspraktijk met maximale controle van alle variabelen en metingen via zelfbeoordeling aan de buitenkant, en de producten uit deze onderzoeken worden vervolgens aanbevolen voor clinici. Deze ‘evidence based’ onderzoeken, zoals ze worden aangeprezen, zijn gericht op controle en beheersing van alle gedragsvariabelen. Deze neurotische stijl wordt beloond door publicaties in Engelstalige tijdschriften (waarin je zonder de DSM-etiketten je artikel niet kwijt kunt). De onderzoekspsychologen, met zelf geen of beperkte klinische ervaring, zijn volkomen – in termen van Peter Sloterdijk – getemd en aangepast aan het academisch psychologisch paradigma waarin diepgaande en samenhangende kennis over het wezen van de mens zijn weggefilterd. Het protocol is zo opgesteld dat de jongste bediende het werk kan doen.
Daar waar de protocollen onvoldoende werkzaam zijn, wordt de behandeling aangevuld met psychofarmaca die bij psychische stoornissen niet voor genezing zorgen maar de cliënt enkel helpen de neurotische stoornis onder controle te houden. Neurotische symptomen, maar ook meer ernstige klachten, verliezen hun bestaansrecht echter pas als deze mensen worden geholpen om te voelen, hun controle los te laten van wat tot dan toe werd weggedrukt en dit opnieuw in hun persoonlijkheid vorm te geven.
Er moet weer ruimte komen voor psychotherapie
Als de ggz-instellingen weer op een goede manier neurotische stoornissen willen behandelen, zal er weer ruimte gemaakt moeten worden voor psychotherapie. En door moderne ontwikkelingen kunnen deze tegenwoordig ook heel kort en efficiënt plaatsvinden. Daarnaast kan een echt specialistische ggz pas verrijzen zodra er uit de as van de grote instellingen regionaal vormgegeven, kleine flexibele teams ontstaan die teruggrijpen op Europese denkwijzen in de klinische psychologie én psychiatrie. In deze teams wordt al het effectonderzoek naar psychologische interventies serieus genomen maar niet gekopieerd als behandelmethodiek. Er bestaan geen afdelingen waarin alleen angststoornissen of depressies worden behandeld, maar wel de onderliggende samenhang. De intake – het eerste gesprek – wordt niet gedaan door een iemand in opleiding maar door de meest ervaren krachten, zodat er niet meer zoveel geschoven hoeft te worden met de cliënt.
Deze column is gepubliceerd op www.socialevraagstukken.nl
Jan Derksen is een van de keynote sprekers op de PSC-dagen. Hij geeft op vrijdag 23 mei een lezing over dit onderwerp.
Meer interviews en achtergrondverhalen over gezondheid in de zorg? Bekijk ook de andere artikelen in het PSC Magazine 2014.
