De geschiedenis van psychosociale therapie: van ketens naar community care

De geschiedenis van psychosociale therapie begint niet bij een theorie, maar bij een praktische breuk met de gesloten inrichting. Aan het einde van de achttiende eeuw braken hervormers als Philippe Pinel in Parijs en de Quaker-familie Tuke in Yorkshire met de gangbare praktijk van dwangmiddelen en ketenen. Hun ‘moral treatment’ stelde menselijke bejegening, dagritme en arbeid centraal, en legde daarmee een fundament dat door latere generaties telkens opnieuw werd geherinterpreteerd. In Nederland kreeg dit gedachtegoed vorm via de krankzinnigenwet van 1841 en instellingen als Meerenberg, al bleef de praktijk vaak achter bij het ideaal.

In de twintigste eeuw verschoof de aandacht van de instelling naar de leefomgeving van de patiënt. Arie Querido bouwde in Amsterdam vanaf 1931 een sociaal-psychiatrische dienst die mensen in hun eigen huis probeerde te behandelen, terwijl Mary Richmond in de Verenigde Staten met haar boek Social Diagnosis (1917) de basis legde voor het medisch maatschappelijk werk als apart beroep. Na de Tweede Wereldoorlog versnelde de vermaatschappelijking van de zorg, aangewakkerd door antipsychiatrische kritiek, nieuwe wetgeving en de Amerikaanse Community Mental Health Act van 1963. Deze lijnen komen vandaag samen in een psychosociale zorg die biologische, psychologische en sociale factoren als gelijkwaardig behandelt.

De directe aanleiding voor wat later ‘moral treatment’ zou heten, lag niet in een universiteit maar in de dagelijkse praktijk van twee zorginstellingen die vrijwel gelijktijdig, maar onafhankelijk van elkaar, tot dezelfde conclusie kwamen. In het Parijse gasthuis Bicêtre liet arts Philippe Pinel rond 1793 de ketens van een deel van zijn patiënten afhalen en verving fysieke dwang door een regime van rust, arbeid en aandacht. Zijn uitgangspunt was even eenvoudig als radicaal voor die tijd: wie behandeld wordt als een dier, gedraagt zich ook zo, terwijl menselijke bejegening herstel juist mogelijk maakt.

In Engeland ontstond een vergelijkbare beweging vanuit een heel andere hoek. Na de dood van de Quaker Hannah Mills in een Yorkse inrichting in 1791 richtte de theehandelaar William Tuke in 1796 The Retreat op in York, een instelling waar dwangmiddelen zoveel mogelijk werden vermeden. Zijn kleinzoon Samuel Tuke beschreef deze aanpak later in het invloedrijke Description of the Retreat (1813), dat de morele behandeling internationaal op de kaart zette. Beide bewegingen deelden het idee dat de omgeving en de bejegening van een patiënt net zo bepalend zijn voor herstel als medische ingrepen, een gedachte die tot op vandaag doorwerkt in psychosociale zorg.

In Nederland vertaalde het hervormingsdenken zich vooral in wetgeving en nieuwbouw, en minder in een snelle omslag in de dagelijkse praktijk. De krankzinnigenwet van 1841 regelde voor het eerst op landelijk niveau de opname en het staatstoezicht op wat toen ‘krankzinnigengestichten’ heette, met als doel willekeurige opsluiting tegen te gaan en een zekere mate van verzorging te waarborgen. Dit was een belangrijke stap in de richting van rechtsbescherming, al bleef de wet vooral gericht op ordening en bescherming van de samenleving tegen ‘gevaarlijke’ patiënten, en veel minder op therapeutische vernieuwing of op het idee dat mensen ook weer konden herstellen. Artsen en bestuurders in Nederland namen wel kennis van het Franse en Engelse gedachtegoed rond moral treatment, maar de vertaling naar de praktijk verliep traag en ongelijkmatig tussen de verschillende gestichten.

In 1849 opende bij Bloemendaal de inrichting Meerenberg, later bekend als Santpoort, een van de eerste Nederlandse instellingen die expliciet werkte volgens de principes van rust, reinheid en een vaste dagindeling. Rond 1914 telde Nederland al eenendertig vergelijkbare instellingen met samen zo’n veertienduizend bedden, vaak bewust gebouwd in bosrijke, landelijke omgevingen ver van de stad. Die afzondering paste bij het negentiende-eeuwse idee dat rust en natuur genezend werkten, maar zaaide tegelijk het zaad voor de latere kritiek dat deze inrichtingen patiënten juist isoleerden van de samenleving waarin zij ooit weer zouden moeten functioneren.

Waar de negentiende eeuw vooral draaide om de inrichting van de instelling zelf, verschoof in de vroege twintigste eeuw de aandacht naar de vraag hoe zorg buiten de muren van het asiel vorm kon krijgen. Deze omslag hing samen met een breder maatschappelijk besef dat armoede, huisvesting en gezinsomstandigheden minstens zoveel invloed hadden op het verloop van psychische klachten als de behandeling binnen de inrichting zelf. In Nederland is de Amsterdamse psychiater Arie Querido de belangrijkste naam in dit hoofdstuk. Vanaf 1931 bouwde hij in Amsterdam een sociaal-psychiatrische dienst op die mensen met psychische problemen in hun eigen wijk en huishouden probeerde te ondersteunen, in plaats van hen automatisch door te verwijzen naar een verre inrichting.

Querido’s aanpak combineerde psychiatrische kennis met aandacht voor huisvesting, gezinssituatie en sociale omstandigheden, en gaf daarmee vroeg vorm aan wat later ‘community mental health’ zou heten. Zijn werk toonde aan dat crisisopvang en preventie dichter bij de leefwereld van mensen georganiseerd konden worden, iets wat de Amsterdamse gemeente na de oorlog verder uitbouwde. Deze Nederlandse traditie van sociale psychiatrie, met de wijk en het gezin als vertrekpunt, wordt beschouwd als een van de vroege voorlopers van de psychosociale zorg zoals die vandaag wordt gegeven, ruim voordat de term zelf gangbaar werd.

Terwijl in Europa de psychiatrie zelf hervormde, ontstond in de Verenigde Staten een parallelle ontwikkeling die minstens zo bepalend zou blijken voor de latere psychosociale therapie: de professionalisering van het maatschappelijk werk. Mary Richmond (1861-1928) werkte vanaf 1889 bij de Charity Organization Society en werd later, tussen 1900 en 1909, hoofd van de Philadelphia Society for Organizing Charity. Zij ontwikkelde de methode van ‘friendly visiting’, waarbij vrijwilligers en later beroepskrachten gezinnen in nood thuis bezochten om hun situatie zorgvuldig in kaart te brengen en gericht te ondersteunen, in plaats van hulp te bieden op basis van aannames over armoede en gedrag.

In 1917 publiceerde Richmond haar standaardwerk Social Diagnosis, waarin zij voor het eerst een systematische methode beschreef om de sociale, economische en relationele context van een cliënt te onderzoeken voordat hulp werd geboden. Dit boek wordt algemeen gezien als het startpunt van social casework als professionele methode, en legde daarmee de basis voor wat later medical social work zou worden: maatschappelijk werk dat nauw verweven is met medische en psychiatrische behandeling binnen ziekenhuizen en klinieken. Richmonds inzicht dat problemen zelden op zichzelf staan, maar voortkomen uit de wisselwerking tussen individu en omgeving, is een kernidee dat de psychosociale therapie tot vandaag draagt.

Na de Tweede Wereldoorlog groeide in de Verenigde Staten en West-Europa het besef dat grote, geïsoleerde inrichtingen niet langer de norm konden zijn. Een belangrijk keerpunt was de Amerikaanse Community Mental Health Act van 1963, ondertekend door president John F. Kennedy, die financiering vrijmaakte voor kleinschalige geestelijke gezondheidscentra in lokale gemeenschappen als alternatief voor langdurige opname. Het idee was dat behandeling dichter bij huis, in combinatie met de opkomst van psychofarmaca, mensen in staat zou stellen te herstellen zonder hun sociale netwerk te verliezen.

In Nederland verliep deze omslag geleidelijker en ging gepaard met felle maatschappelijke discussie. Het boek Wie is van hout? (1971) van psychiater Jan Foudraine leverde scherpe kritiek op de bestaande inrichtingspsychiatrie en sloot aan bij een bredere antipsychiatrische beweging die dwang en institutionalisering ter discussie stelde. Pas in de jaren tachtig en negentig kreeg deze ‘vermaatschappelijking van de zorg’ concreet beleidsmatig gestalte, onder meer met de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (Bopz) van 1994, die gedwongen opname beperkte tot situaties van acuut gevaar en de weg vrijmaakte voor meer ambulante en wijkgerichte zorgvormen.

Vanaf de jaren zeventig daalde het aantal psychiatrische bedden in Nederland langzaam maar gestaag, van een piek van rond de zevenentwintigduizend in 1958 tot geleidelijk minder in de decennia daarna, terwijl het aantal mensen dat ambulant of in kleinschalige woonvormen werd begeleid juist toenam. Deze verschuiving werd niet alleen gedreven door idealisme, maar ook door financiële overwegingen: opname in een grote inrichting was aanzienlijk duurder dan begeleiding in de wijk, iets wat destijds ook door inspecteurs van de geestelijke gezondheidszorg werd erkend.

Deze extramuralisering vroeg om nieuwe professionals die de brug konden slaan tussen medische behandeling, praktische ondersteuning en sociale re-integratie. Sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen, maatschappelijk werkers en later ook ervaringsdeskundigen kregen een vaste plek in multidisciplinaire teams. Therapeutische gemeenschappen zoals Amstelland, opgericht in 1968, experimenteerden met democratischere vormen van samenleven binnen de zorg, waarbij patiënten zelf meebeslisten over de dagelijkse gang van zaken. Deze experimenten waren niet altijd blijvend succesvol, maar droegen wel bij aan het besef dat behandeling en sociale context onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn.

De lijnen die Pinel, Tuke, Richmond en Querido ieder vanuit hun eigen tijd en discipline uitzetten, komen in de eenentwintigste eeuw samen in wat nu psychosociale therapie heet: een benadering die biologische, psychologische en sociale factoren nadrukkelijk als gelijkwaardig beschouwt in plaats van de sociale context als bijzaak te zien. Kennisinstituten zoals het Trimbos-instituut volgen en beschrijven vandaag hoe community mental health care zich in Europa verder ontwikkelt, met aandacht voor herstelgerichte zorg, wijkgerichte teams en de rol van naasten en sociale netwerken.

Wat opvalt aan dit tweehonderdjarige verhaal is dat vrijwel iedere generatie hervormers reageerde op de overdrijvingen van de vorige: op ketens volgde moral treatment, op geïsoleerde inrichtingen volgde vermaatschappelijking, en op eenzijdig medische modellen volgde de nadruk op sociale context. Die geschiedenis leert vooral bescheidenheid: geen enkele aanpak is een definitief eindpunt, en de huidige geïntegreerde psychosociale zorg zal ongetwijfeld ook weer worden bijgesteld naarmate inzichten over herstel, sociale steun en gemeenschapszorg zich verder ontwikkelen.