Interpersoonlijke therapie: relaties als sleutel tot herstel

Interpersoonlijke therapie (IPT) is een tijdgebonden, gestructureerde behandeling voor met name depressie, ontwikkeld door Gerald Klerman en Myrna Weissman en beschreven in hun standaardwerk uit 1984. De therapie richt zich niet op denkpatronen, zoals cognitieve gedragstherapie doet, maar op de actuele relaties en sociale rollen van de cliënt. Centraal staan vier probleemgebieden: rouw, rolverandering, rolconflicten en interpersoonlijke tekorten. Door samen met de cliënt te onderzoeken welk gebied het meest bijdraagt aan de klachten, krijgt de behandeling een helder aangrijpingspunt en een werkbare tijdshorizon van doorgaans twaalf tot zestien sessies.

Onderzoek, waaronder meta-analyses van onder meer Pim Cuijpers en collega’s, laat zien dat IPT een effectieve behandeloptie is bij depressieve stoornissen, met effecten die vergelijkbaar zijn met die van cognitieve gedragstherapie en antidepressiva. De Nederlandse GGZ Standaarden noemen IPT dan ook als aanbevolen psychologische behandeling bij depressie. Tegelijkertijd blijft gelden dat resultaten per persoon verschillen en dat geen enkele therapievorm herstel garandeert. De kracht van IPT ligt vooral in de heldere focus op relaties als bron van zowel kwetsbaarheid als herstelkracht.

Interpersoonlijke therapie ontstond niet als filosofisch tegengeluid tegen andere stromingen, maar als praktisch antwoord op een onderzoeksvraag. In de jaren zeventig ontwikkelden Gerald Klerman, Myrna Weissman en collega’s aan Yale en later Columbia University een gestandaardiseerde, kortdurende behandeling voor depressie die goed te onderzoeken was in klinische trials. Hun uitgangspunt was geworteld in het werk van psychiater Adolf Meyer en de interpersoonlijke psychiatrie van Harry Stack Sullivan, die stelden dat psychische klachten nauw verweven zijn met de sociale omgeving van iemand. In 1984 verscheen hun invloedrijke handboek ‘Interpersonal Psychotherapy of Depression’, dat de basis legde voor de gemanualiseerde vorm van IPT die tot op heden wereldwijd wordt toegepast en onderzocht.

Het uitgangspunt van IPT is niet dat relaties de oorzaak zijn van een depressie in strikte causale zin, maar dat depressieve klachten vrijwel altijd optreden in een interpersoonlijke context: een verlies, een ingrijpende verandering, een aanhoudend conflict of een gebrek aan bevredigende contacten. Door die context expliciet te maken en te bewerken, vermindert de therapie de klachten en vergroot ze het vermogen om met sociale stressoren om te gaan. IPT laat de vraag naar de precieze oorzaak van de depressie grotendeels buiten beschouwing en richt zich op het hier en nu van iemands relationele leven.

De kern van IPT wordt gevormd door vier probleemgebieden waarbinnen depressieve klachten doorgaans hun aangrijpingspunt vinden: rouw, rolverandering, rolconflicten en interpersoonlijke tekorten. In de eerste fase van de behandeling, meestal de eerste twee tot drie sessies, brengt de therapeut samen met de cliënt een interpersoonlijke inventarisatie in kaart: wie zijn de belangrijke mensen in het leven van de cliënt, hoe verlopen die contacten, en welke recente gebeurtenissen vallen samen met het ontstaan of verergeren van de klachten. Op basis daarvan wordt met de cliënt één, soms twee probleemgebieden vastgesteld die het middelpunt van de behandeling worden.

Deze focus is geen willekeurige keuze maar een therapeutisch werkzaam bestanddeel op zich. Doordat cliënt en therapeut een gedeeld en concreet beeld hebben van waar de behandeling over gaat, ontstaat een heldere richting binnen een beperkt aantal sessies. Dat onderscheidt IPT van meer open-einde vormen van gesprekstherapie. Elk probleemgebied kent eigen behandeldoelen en interventies, die hierna worden toegelicht.

Het probleemgebied rouw wordt in IPT gekozen wanneer de depressieve klachten samenhangen met het overlijden van een dierbare, en het rouwproces vastgelopen of vertraagd lijkt. Dat hoeft niet per se recent te zijn: ook een verlies van jaren geleden kan, wanneer het onvoldoende is verwerkt, als voedingsbodem voor de huidige klachten fungeren. De therapeut helpt de cliënt de relatie met de overledene in herinnering te brengen, zowel de positieve als de moeizame kanten ervan, en de gevoelens die daarbij horen alsnog een plek te geven.

Waar dit probleemgebied zich onderscheidt van generieke rouwbegeleiding, is de expliciete koppeling aan het hier en nu: het doel is niet alleen het verlies te doorleven, maar ook nieuwe relaties en activiteiten aan te gaan die de leegte die is ontstaan deels kunnen opvullen. De therapeut moedigt de cliënt aan concrete stappen te zetten in het sociale leven, zodat de energie die eerder in het verlies bleef hangen weer beschikbaar komt voor het dagelijks functioneren.

Rolverandering, in de internationale literatuur ‘role transition’ genoemd, betreft ingrijpende overgangen in iemands levensrol: het aantreden van een nieuwe baan of juist ontslag, een verhuizing, het ouderschap, pensionering, een scheiding of het krijgen van een chronische ziekte. Dergelijke overgangen vragen om afscheid van een oude rol en identiteit en het opbouwen van een nieuwe, en dat proces verloopt niet altijd soepel. Wanneer iemand vastloopt in die overgang, kunnen gevoelens van verlies, onzekerheid en verminderde eigenwaarde de kop opsteken, wat een depressieve episode kan luiden of onderhouden.

In de behandeling van dit probleemgebied onderzoekt de therapeut samen met de cliënt wat er precies verloren is gegaan met de oude rol, welke gevoelens de nieuwe situatie oproept, en welke vaardigheden en sociale steun nodig zijn om de nieuwe rol op te bouwen. Er wordt nadrukkelijk gekeken naar de balans tussen de negatieve en de mogelijk positieve aspecten van de verandering, iets wat cliënten door de depressieve klachten vaak uit het oog zijn verloren.

Het derde probleemgebied, rolconflicten, speelt wanneer er tussen de cliënt en een belangrijke ander, bijvoorbeeld een partner, ouder, collega of kind, een aanhoudend verschil van verwachtingen bestaat dat niet wordt opgelost. Denk aan een huwelijk waarin de een meer nabijheid zoekt dan de ander kan of wil bieden, of een werkrelatie waarin taken en verantwoordelijkheden voortdurend wrijving veroorzaken. Zulke conflicten hoeven niet expliciet te escaleren om uitputtend te zijn; vaak sluimeren ze juist in stilzwijgen en onuitgesproken frustratie.

De therapeut brengt samen met de cliënt de fase van het conflict in kaart, van onderhandeling tot impasse of uiteenvallen van de relatie, en onderzoekt welke verwachtingen over en weer bestaan en hoe communicatiepatronen het conflict in stand houden. Doel is niet per se verzoening, maar het doorbreken van de impasse: soms door de communicatie te verbeteren, soms door de eigen verwachtingen bij te stellen, en soms door te erkennen dat een relatie niet op de gewenste manier te herstellen is.

Het vierde probleemgebied wordt in de praktijk vaak als het lastigste beschouwd, omdat het minder aanknopingspunt biedt in een concrete, recente gebeurtenis. Interpersoonlijke tekorten worden vastgesteld wanneer iemand kampt met langdurig sociaal isolement, een geschiedenis van armoedige of onbevredigende relaties, of grote moeite heeft relaties aan te gaan en te onderhouden. Vaak is er geen duidelijke aanleiding zoals een verlies of conflict; de depressie lijkt eerder chronisch aanwezig binnen een patroon van beperkte sociale verbondenheid.

Bij dit probleemgebied ligt het accent van de behandeling op het onderzoeken van terugkerende patronen in eerdere en huidige relaties, inclusief de therapeutische relatie zelf, die als het ware als een levend voorbeeld dienst kan doen. De therapeut helpt de cliënt stapsgewijs nieuwe sociale contacten aan te gaan en te reflecteren op wat daarin lukt en wat niet, met als doel het opbouwen van een steunend netwerk. Omdat er geen scherp afgebakende gebeurtenis is om op te focussen, kan dit traject wat langer duren dan bij de andere probleemgebieden.

IPT en cognitieve gedragstherapie (CGT) worden in de klinische praktijk regelmatig naast elkaar genoemd als eerstekeusbehandelingen voor depressie, maar de theoretische uitgangspunten verschillen wezenlijk. CGT gaat ervan uit dat disfunctionele denkpatronen en vermijdingsgedrag de kern van de depressie vormen, en werkt met huiswerkopdrachten, gedragsexperimenten en het uitdagen van negatieve automatische gedachten. IPT stelt daarentegen niet de inhoud van gedachten centraal, maar de kwaliteit en dynamiek van relaties; het huidige sociale functioneren is het aangrijpingspunt, niet de cognitieve vertekening.

Dit verschil vertaalt zich ook in de praktijk van de sessies. Waar een CGT-sessie vaak een vaste agenda kent met een gedachteschema of registratieformulier, verloopt een IPT-sessie meer als een gestructureerd gesprek over recente gebeurtenissen in relaties, met de vraag hoe die samenhangen met de stemming van de afgelopen week. Voor cliënten die zich onvoldoende herkennen in het werken met gedachtepatronen, of bij wie de klachten duidelijk samenvallen met een concrete relationele gebeurtenis, kan IPT een passender ingang bieden dan CGT, al is dit geen vaste regel en hangt de keuze mede af van persoonlijke voorkeur en de aard van de klachten.

De wetenschappelijke onderbouwing van IPT is inmiddels breed. Een veelgeciteerde meta-analyse van Cuijpers en collega’s, gepubliceerd in het American Journal of Psychiatry, bracht tientallen gerandomiseerde onderzoeken samen en concludeerde dat IPT een effectieve behandeling is voor depressieve stoornissen, met effectgroottes die in dezelfde orde van grootte liggen als die van andere bewezen effectieve psychotherapieën. Een latere, uitgebreidere meta-analyse van dezelfde onderzoeksgroep bevestigde de effectiviteit van IPT niet alleen bij depressie, maar ook bij een breder scala aan psychische klachten waarin interpersoonlijke problematiek een rol speelt. Ook vergelijkend onderzoek naar IPT versus antidepressiva, gepubliceerd in Psychological Medicine, wijst op een vergelijkbare effectiviteit tussen beide behandelvormen bij volwassenen met depressie.

In Nederland wordt IPT genoemd in de GGZ Standaarden en de NHG-Standaard Depressie als één van de aanbevolen psychologische behandelingen naast onder meer cognitieve gedragstherapie en gedragsactivatie. Dat neemt niet weg dat onderzoek ook laat zien dat de werkzaamheid van elke psychotherapie varieert tussen individuen, en dat sommige mensen meer baat hebben bij de ene dan bij de andere benadering. Geen van de beschikbare studies onderbouwt de claim dat IPT, of enige andere therapievorm, bij iedereen tot herstel leidt; de behandeling biedt een goed onderbouwd kader, geen gegarandeerde uitkomst.