Acupunctuur bij aan chronische pijn gerelateerde depressieve klachten

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse van You e.a. (2021)

Binnen het domein Oosters, en specifiek binnen de discipline Acupunctuur, richt dit artikel zich op de systematische review met meta-analyse van You, Li, Xie, Chen en Chen (2021), gepubliceerd in Pain Research and Management, naar de effectiviteit van acupunctuur bij chronic pain-related depression (CPRD) — depressieve klachten die samenhangen met chronische pijn¹. Op basis van acht gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) met in totaal 636 deelnemers concluderen de auteurs dat acupunctuur, en met name acupunctuur in combinatie met reguliere medicatie, een effectieve en veilige behandeloptie is voor deze comorbide klachtencombinatie: de combinatiebehandeling verminderde zowel depressieve symptomen (Hamilton Depression Scale) als pijnintensiteit (Visueel Analoge Schaal) statistisch significant sterker dan medicatie alleen, terwijl acupunctuur als monotherapie geen statistisch significant voordeel liet zien ten opzichte van medicatie, maar wel gepaard ging met aanzienlijk minder bijwerkingen. Dit artikel bespreekt de theoretische achtergrond, methodologie en resultaten van deze review in detail, weegt de methodologische sterktes en beperkingen — waaronder de aanzienlijke statistische heterogeniteit, de beperkte en uitsluitend Chinese studiepopulatie en de onvermijdelijke onmogelijkheid tot blindering — en plaatst de bevindingen binnen de bredere evidentiebasis voor acupunctuur bij chronische pijn.

Chronische pijn en depressie behoren tot de meest voorkomende en meest invaliderende aandoeningen binnen de gezondheidszorg, en zij komen opvallend vaak samen voor. Een aanzienlijk deel van de patiënten met chronische pijnklachten — variërend van lage rugpijn tot artrose, fibromyalgie en neuropathische pijn — ontwikkelt tevens klinisch relevante depressieve symptomen, en omgekeerd komt chronische pijn veel vaker voor bij mensen met een depressieve stoornis dan bij de algemene bevolking. Deze samenhang wordt in de literatuur aangeduid als chronic pain-related depression (CPRD): een klachtenbeeld waarin pijn en somberheid elkaar wederzijds in stand houden, met een grotere ziektelast en een minder gunstige behandelrespons dan wanneer beide aandoeningen afzonderlijk voorkomen.

Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt acupunctuur ondergebracht bij het domein Oosters. Acupunctuur is, in vergelijking met veel andere vormen van complementaire zorg, een relatief uitvoerig onderzochte interventie, met een groeiend aantal gerandomiseerde trials en systematische reviews naar de effectiviteit bij uiteenlopende vormen van chronische pijn — waaronder, zoals elders in dit corpus besproken, aspecifieke lage rugpijn² en chronische kniepijn³, evenals de grootschalige individual patient data meta-analyse van Vickers en collega’s die als een van de meest gezaghebbende referenties binnen dit vakgebied geldt⁴. Dit artikel richt zich echter niet op pijn als geïsoleerde uitkomstmaat, maar op het gecombineerde klachtenbeeld van pijn én depressie, en bespreekt daarmee een vraag die klinisch relevant is: kan een interventie die is ontwikkeld voor de behandeling van pijn, ook een gunstig effect hebben op de daarmee samenhangende stemmingsklachten?

Het doel van dit artikel is drieledig. Ten eerste wordt het theoretisch kader toegelicht waarbinnen een mogelijk gecombineerd effect van acupunctuur op pijn en depressie kan worden begrepen. Ten tweede worden de methodologie en de resultaten van de systematische review en meta-analyse van You en collega’s (2021) in detail besproken. Ten derde worden deze bevindingen kritisch beoordeeld op hun methodologische kwaliteit en geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor acupunctuur bij chronische pijn, met aandacht voor de implicaties voor de klinische praktijk.

De veronderstelling dat acupunctuur een gunstig effect kan hebben op zowel pijn als depressie bij CPRD, steunt op verschillende, elkaar aanvullende verklaringsmodellen. Vanuit een biomedisch perspectief wordt verondersteld dat acupunctuur via stimulatie van perifere zenuwvezels een neurofysiologische respons opwekt die op spinaal en supraspinaal niveau ingrijpt op de verwerking van nociceptieve prikkels, onder meer via afgifte van endogene opioïden en modulatie van descenderende pijnremmende banen. Diezelfde neurale circuits en neurotransmittersystemen — met name die betrokken bij serotonerge en noradrenerge signalering — spelen ook een rol in de regulatie van stemming, wat een gedeeld neurobiologisch substraat suggereert voor de effecten van acupunctuur op pijn enerzijds en depressieve symptomen anderzijds.

Vanuit de traditionele Chinese geneeskunde, het theoretisch kader waarbinnen acupunctuur oorspronkelijk is ontwikkeld, wordt chronische pijn in combinatie met stemmingsklachten doorgaans begrepen in termen van stagnatie van qi en bloed, waarbij de behandeling is gericht op het herstellen van een vrije doorstroming langs de meridianen. Hoewel dit verklaringsmodel niet direct toetsbaar is binnen het biomedische onderzoeksparadigma, is het relevant omdat het de klinische praktijk van acupunctuur bij dit type comorbide klachten mede vormgeeft.

Daarnaast is een derde, meer psychosociaal georiënteerde verklaring relevant: het model van gedeelde kwetsbaarheid en wederzijdse instandhouding tussen pijn en depressie, waarbij aanhoudende pijn leidt tot functiebeperking, sociale terugtrekking en negatieve cognities — factoren die depressieve symptomen kunnen uitlokken — terwijl depressie op zijn beurt de pijnbeleving kan versterken via catastroferen en verminderde coping. Binnen dit model is te verwachten dat een interventie die naast fysiek comfort ook aandacht, tijd en een therapeutische context biedt, een breder effect kan hebben dan uitsluitend op het pijnsysteem.

De centrale onderzoeksvraag luidde of acupunctuur — toegepast als monotherapie of als aanvulling op reguliere medicamenteuze behandeling — effectief en veilig is bij patiënten met CPRD. De auteurs onderscheidden hierbij expliciet twee vergelijkingen: (1) acupunctuur als monotherapie versus conventionele medicatie, en (2) acupunctuur als aanvulling op medicatie versus medicatie alleen, met als primaire uitkomstmaten de ernst van depressieve symptomen en de intensiteit van pijnklachten. Dit onderscheid is klinisch relevant, omdat het toelaat te bepalen of acupunctuur reguliere behandeling kan vervangen dan wel vooral een aanvullende meerwaarde heeft. De publicatie verscheen peer-reviewed in Pain Research and Management (2021)¹.

De auteurs doorzochten een breed scala aan internationale en Chinese digitale databases, waaronder Embase, PubMed, de Cochrane Library, WanFang, CNKI, VIP en de Chinese SinoMed-database, met als afkapdatum september 2020. Deze combinatie is gebruikelijk binnen acupunctuuronderzoek, omdat veel trials worden gepubliceerd in Chineestalige tijdschriften die niet in internationale databases zijn geïndexeerd; dit vergroot de literatuurdekking, maar brengt ook een sterke geografische concentratie van de geïncludeerde studies met zich mee (zie 6.2).

Voor opname kwamen RCT’s in aanmerking waarin acupunctuur (handmatig of elektro-acupunctuur) werd vergeleken met conventionele medicatie, bij deelnemers met zowel een depressieve stoornis of klinisch relevante depressieve symptomen als chronische pijnklachten. Als primaire uitkomstmaten golden de Hamilton Depression Rating Scale (HAMD) en de Visueel Analoge Schaal (VAS) voor pijnintensiteit.

Na selectie werden acht RCT’s geïncludeerd, met in totaal 636 deelnemers (316 experimenteel, 320 controle). Drie studies vergeleken acupunctuur als monotherapie met medicatie; de overige vijf vergeleken acupunctuur als aanvulling op medicatie met medicatie alleen. Zeven studies gebruikten handmatige acupunctuur, één elektro-acupunctuur. Alle geïncludeerde studies waren afkomstig uit China, wat gezien de zoekstrategie niet onverwacht is, maar relevant is voor de generaliseerbaarheid van de bevindingen.

De methodologische kwaliteit werd beoordeeld met het Cochrane risk-of-bias-instrument, dat onder meer randomisatie, allocation concealment, blindering en selectieve rapportage in kaart brengt. De auteurs rapporteren expliciet dat, vanwege de aard van acupunctuur als fysieke, invasieve interventie, adequate blindering van deelnemers en behandelaars in geen van de studies mogelijk was, waardoor alle acht studies op dit domein als hoog risico op vertekening werden beoordeeld — een structureel knelpunt dat inherent is aan acupunctuuronderzoek, anders dan bij farmacologische trials met een placebopil.

De resultaten werden voor beide vergelijkingen afzonderlijk gepoold met een meta-analytisch model, waarbij het gemiddelde verschil (mean difference, MD) tussen de groepen op de HAMD- en VAS-scores werd berekend, met bijbehorende 95%-betrouwbaarheidsintervallen. De heterogeniteit tussen studies werd gekwantificeerd met de I²-statistiek, en bijwerkingen werden vergeleken met de odds ratio (OR). Vanwege het beperkte aantal studies (minder dan tien per vergelijking) zagen de auteurs af van formele toetsing op publicatiebias, aangezien zulke toetsen bij weinig studies weinig onderscheidend vermogen hebben.

Voor de vergelijking tussen acupunctuur als monotherapie en medicatie werd op de HAMD-score geen statistisch significant verschil gevonden (MD = -0,14; 95%-BI -0,88 tot 0,59; p = 0,71), wat erop wijst dat acupunctuur alleen, op basis van de beschikbare studies, niet overtuigend effectiever was dan medicamenteuze behandeling in het verminderen van depressieve symptomen. Ook op de VAS-pijnscore werd voor deze vergelijking geen statistisch significant verschil gevonden (MD = -0,42; 95%-BI -1,10 tot 0,27; p = 0,23), zodat acupunctuur als monotherapie op basis van deze review evenmin een overtuigend voordeel liet zien in pijnvermindering ten opzichte van medicatie.

Voor de vergelijking tussen acupunctuur als aanvulling op medicatie en medicatie alleen werden wel statistisch significante verschillen gevonden, en wel in beide richtingen ten gunste van de combinatiebehandeling. Op de HAMD-score bedroeg het gepoolde verschil MD = -2,95 (95%-BI -3,55 tot -2,36; p < 0,00001), wat duidt op een aanzienlijk sterkere afname van depressieve symptomen bij combinatiebehandeling. Op de VAS-pijnscore bedroeg het verschil MD = -1,06 (95%-BI -1,65 tot -0,47; p = 0,0004), eveneens in het voordeel van de combinatie van acupunctuur en medicatie.

De statistische heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies was voor beide uitkomstmaten aanzienlijk: voor de HAMD-analyse bedroeg I² = 82% (p < 0,00001) en voor de VAS-analyse I² = 77% (p = 0,001). Dergelijke waarden wijzen op een substantiële mate van variatie tussen studies die niet louter aan toeval kan worden toegeschreven, en nopen tot voorzichtigheid bij de interpretatie van de gepoolde puntschattingen, ook al waren de betrouwbaarheidsintervallen voor de combinatietherapie smal genoeg om een consistent significant effect te suggereren.

Wat betreft veiligheid rapporteerden de auteurs dat acupunctuur als monotherapie gepaard ging met statistisch significant minder bijwerkingen dan medicamenteuze behandeling (OR = 0,03; 95%-BI 0,01 tot 0,21; p = 0,0003), een bevinding die aansluit bij het algemene beeld binnen acupunctuuronderzoek dat de interventie, mits toegepast door bekwame behandelaars, een gunstig veiligheidsprofiel heeft in vergelijking met farmacotherapie, waarbij vooral bijwerkingen van antidepressiva en analgetica (zoals maag-darmklachten, sedatie of afhankelijkheid bij bepaalde pijnmedicatie) een rol kunnen spelen.

Op basis van deze bevindingen concluderen de auteurs dat acupunctuur een effectieve en veilige behandeling is voor chronic pain-related depression, en dat acupunctuur in combinatie met medicamenteuze behandeling effectiever is dan medicatie als monotherapie. Tegelijkertijd erkennen de auteurs zelf expliciet dat het aantal geïncludeerde studies beperkt is, dat de steekproefomvang van de afzonderlijke trials klein was, dat er methodologische kwaliteitsvragen bestaan (met name rond blindering) en dat er sprake is van aanzienlijke heterogeniteit tussen studies, en dat alle geïncludeerde studies afkomstig zijn uit China — beperkingen die in de volgende paragraaf verder worden uitgewerkt.

Een belangrijke sterkte van deze systematische review is de brede zoekstrategie, waarin zowel westerse als Chinese databases zijn doorzocht. Dit vergroot de kans dat relevante trials — ook die uitsluitend in Chineestalige tijdschriften zijn gepubliceerd — daadwerkelijk zijn geïdentificeerd, wat het risico op taalgebonden onderrapportage (language bias) beperkt. Daarnaast is het onderscheid tussen twee afzonderlijke, klinisch zinvolle vergelijkingen — acupunctuur als vervanging van, versus als aanvulling op, medicamenteuze behandeling — methodologisch sterk, omdat het een genuanceerder antwoord mogelijk maakt dan één samengevoegde analyse van alle studies.

Verder verdient de transparante rapportage van de methodologische beperkingen door de auteurs zelf waardering: zij benoemen zelf de onmogelijkheid tot blindering, de beperkte studieomvang en de aanzienlijke heterogeniteit, wat bijdraagt aan een realistische interpretatie. Het gebruik van gevalideerde uitkomstmaten (HAMD, VAS) en de systematische toepassing van het Cochrane risk-of-bias-instrument sluiten aan bij de gangbare methodologische standaarden voor systematische reviews.

De belangrijkste beperking van deze review is het kleine aantal geïncludeerde studies (acht) en de daarmee samenhangende beperkte totale steekproefomvang (636 deelnemers, verdeeld over twee afzonderlijke vergelijkingen met elk minder dan tien studies). Dit beperkt niet alleen de statistische power, maar maakt de gepoolde effectschattingen ook gevoelig voor de invloed van individuele, mogelijk atypische studies, en verhindert een betrouwbare beoordeling van publicatiebias, zoals de auteurs zelf ook aangeven.

Ten tweede is de statistische heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies aanzienlijk (I² van 77% tot 82%), wat erop wijst dat de werkelijke behandeleffecten tussen studies substantieel uiteenlopen. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn verschillen in de gehanteerde acupunctuurprotocollen (puntselectie, behandelfrequentie en -duur, handmatige versus elektro-acupunctuur), verschillen in de aard en ernst van de onderliggende pijnklachten en depressieve symptomen tussen studiepopulaties, en verschillen in de gebruikte medicamenteuze comparatoren. Een dergelijke hoge heterogeniteit relativeert de precisie en generaliseerbaarheid van de gepoolde puntschattingen, ook wanneer de betrouwbaarheidsintervallen op het eerste gezicht een overtuigend significant resultaat suggereren.

Ten derde is, zoals de auteurs zelf expliciet benoemen, adequate blindering van deelnemers en behandelaars bij acupunctuuronderzoek vrijwel onmogelijk, wat het risico op verwachtings- en placebo-effecten vergroot — een probleem dat in dit corpus ook bij andere acupunctuurstudies naar voren komt^2,3,4^ en dat in het bijzonder relevant is bij een subjectieve uitkomstmaat als stemming. Omdat geen van de geïncludeerde studies gebruikmaakte van een schijnacupunctuurconditie, kan geen uitspraak worden gedaan over de vraag in hoeverre het waargenomen effect samenhangt met de specifieke, naaldgerelateerde werking van acupunctuur dan wel met aspecifieke factoren zoals aandacht en verwachting.

Ten vierde is de generaliseerbaarheid beperkt doordat alle acht geïncludeerde studies afkomstig zijn uit China, met vermoedelijk overwegend Chinese studiepopulaties, behandelaars opgeleid binnen de Chinese traditie, en mogelijk andere medicamenteuze comparatoren dan in de westerse praktijk gebruikelijk zijn. Onderzoek uit één land en cultuurgebied kan bovendien kwetsbaar zijn voor het bekende fenomeen dat trials uit bepaalde regio’s stelselmatig positievere resultaten rapporteren dan trials elders, wat de toepasbaarheid buiten China onzeker maakt. Tot slot ontbreekt een gedetailleerde beschrijving van de gebruikte acupunctuurprotocollen op studieniveau, wat replicatie bemoeilijkt.

Binnen de discipline Acupunctuur vormt deze review een aanvulling op de reeds omvangrijke evidentiebasis voor de effectiviteit van acupunctuur bij chronische pijn als geïsoleerde uitkomstmaat, zoals onder meer belichaamd in de grootschalige individual patient data meta-analyse van Vickers en collega’s, die op basis van bijna 18.000 deelnemers uit 25 hoogwaardige RCT’s een reproduceerbaar, zij het bescheiden, effect van acupunctuur op chronische pijn vaststelt⁴, en in indicatiespecifieke systematische reviews naar aspecifieke lage rugpijn² en chronische kniepijn³. Waar deze eerdere reviews zich primair richten op pijn, voegt de hier besproken review een relevant, aanvullend uitkomstdomein toe door ook depressieve symptomen als primaire uitkomstmaat te beschouwen, en levert zij daarmee een argument voor de gedachte dat acupunctuur bij chronische pijn een breder, multidimensionaal effect kan hebben dan alleen pijnreductie.

Tegelijkertijd is de evidentiebasis specifiek voor CPRD aanzienlijk beperkter en minder robuust dan die voor acupunctuur bij pijn als geïsoleerde uitkomstmaat: met acht studies en 636 deelnemers, uitsluitend afkomstig uit één land, is deze review qua omvang en methodologische robuustheid niet vergelijkbaar met de eerdergenoemde IPD-meta-analyse van Vickers en collega’s. Dit onderstreept dat, hoewel de richting van het gevonden effect (met name voor combinatiebehandeling) veelbelovend is, herhaling van dit type onderzoek elders, bij voorkeur met schijnacupunctuur als controleconditie, nodig is voordat stevigere conclusies kunnen worden getrokken.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die werken met patiënten die kampen met de combinatie van chronische pijn en depressieve klachten, bieden deze bevindingen een voorzichtig onderbouwd argument om acupunctuur te overwegen als aanvulling op, eerder dan als vervanging van, reguliere medicamenteuze behandeling. De review suggereert dat vooral de combinatie van acupunctuur met medicatie een meerwaarde kan bieden boven medicatie alleen, zowel voor de vermindering van depressieve symptomen als voor pijnvermindering, terwijl acupunctuur als volledige vervanging van medicatie op basis van dit onderzoek niet overtuigend is onderbouwd.

Praktisch betekent dit dat zorgverleners bij patiënten met CPRD acupunctuur kunnen bespreken als een veilige, goed verdragen aanvullende interventie binnen een breder, multidisciplinair behandelplan, waarbij reguliere medicamenteuze en/of psychologische behandeling niet wordt vervangen maar aangevuld. Gezien de beperkte generaliseerbaarheid van de onderliggende studies — uitsluitend uitgevoerd in China, met protocollen die niet in detail zijn beschreven — is transparante communicatie met patiënten over het voorlopige karakter van deze evidentie aangewezen. Het gunstige veiligheidsprofiel van acupunctuur, met significant minder bijwerkingen dan medicamenteuze behandeling, is daarbij een relevant argument om de interventie als laagdrempelige aanvulling te overwegen.

De systematische review en meta-analyse van You en collega’s (2021) laat zien dat acupunctuur, met name in combinatie met reguliere medicatie, bij patiënten met chronic pain-related depression kan leiden tot een statistisch significant sterkere afname van zowel depressieve symptomen als pijnintensiteit dan medicatie alleen, terwijl acupunctuur als monotherapie op basis van de beschikbare studies geen overtuigend voordeel liet zien ten opzichte van medicatie, met als belangrijk bijkomend voordeel een significant lager percentage bijwerkingen. Deze bevindingen dienen echter te worden geïnterpreteerd tegen de achtergrond van belangrijke methodologische beperkingen: een klein aantal geïncludeerde studies, aanzienlijke statistische heterogeniteit, onvermijdelijke onmogelijkheid tot blindering, en een studiepopulatie die uitsluitend uit China afkomstig is. Binnen de discipline Acupunctuur vormt deze review een relevante, maar vooralsnog voorlopige aanvulling op de bredere evidentiebasis voor acupunctuur bij chronische pijn, die aangeeft dat de werking van acupunctuur zich mogelijk niet beperkt tot pijnreductie alleen, maar zich kan uitstrekken tot samenhangende psychische klachten. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een voorzichtig positieve houding ten aanzien van acupunctuur als veilige aanvulling op reguliere behandeling bij patiënten met chronische pijn en depressieve klachten, in afwachting van grootschaliger, methodologisch sterker en internationaal breder onderbouwd vervolgonderzoek, bij voorkeur met gebruik van schijnacupunctuur als controleconditie.

1. You J, Li H, Xie D, Chen R, Chen M. Acupuncture for Chronic Pain-Related Depression: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Research and Management. 2021;2021:6617075. doi:10.1155/2021/6617075. PMCID: PMC7925064. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7925064/
2. Effectiveness of Acupuncture for Nonspecific Chronic Low Back Pain: Systematic Review and Meta-Analysis. PMID: 35509875. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35509875/
3. Updated systematic review and meta-analysis of acupuncture for chronic knee pain. PMID: 29117967. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29117967/
4. Vickers AJ, Vertosick EA, Lewith G, MacPherson H, Foster NE, Sherman KJ, Irnich D, Witt CM, Linde K. Acupuncture for Chronic Pain: Update of an Individual Patient Data Meta-Analysis. The Journal of Pain. 2018;19(5):455-474. doi:10.1016/j.jpain.2017.11.005. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2017.11.005