Ademtherapie als aanvullende behandeling bij chronische lage rugpijn

Een kritische bespreking van de gerandomiseerde gecontroleerde trial van Mehling e.a. (2005)

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Body Stress-release, is ademtherapie een van de weinige lichaamsgerichte interventies waarnaar een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) is gepubliceerd. Dit artikel bespreekt in detail het onderzoek van Mehling, Hamel, Acree, Byl en Hecht (2005), gepubliceerd in Alternative Therapies in Health and Medicine, waarin ademtherapie werd vergeleken met een gestructureerd, individueel fysiotherapieprogramma bij 36 volwassenen met chronische lage rugpijn (cLBP). Beide groepen verbeterden significant op pijn (VAS) en functioneren (Roland Morris-schaal), zonder statistisch significant verschil tussen de condities; kwalitatieve data suggereerden dat ademtherapie bijdroeg aan verbeterd lichaamsbewustzijn en coping. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van het kleinschalige onderzoeksdesign, en weegt de resultaten af tegen de bredere, nog beperkte evidentiebasis voor lichaamsgerichte interventies binnen Body Stress-release. Geconcludeerd wordt dat ademtherapie op basis van deze pilotstudie een veilige en potentieel effectieve, maar nog niet overtuigend bewezen aanvulling kan zijn op reguliere behandeling van chronische lage rugpijn.

Chronische lage rugpijn (chronic low back pain, cLBP) behoort tot de meest voorkomende en hardnekkige aandoeningen van het bewegingsapparaat, met een aanzienlijke impact op arbeidsverzuim, kwaliteit van leven en zorgconsumptie. Omdat reguliere behandelingen — pijnstilling, fysiotherapie, oefentherapie — lang niet altijd voldoende verlichting bieden, is er binnen zowel de reguliere als de complementaire zorg belangstelling voor aanvullende, lichaamsgerichte behandelvormen. Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt ademtherapie ondergebracht bij de discipline Body Stress-release, in het domein Body en Mind: behandelmethoden die uitgaan van de gedachte dat spanning en disfunctioneren zich in het lichaam manifesteren, en dat gerichte aandacht voor ademhaling en lichaamsbewustzijn deze spanning kan verminderen.

Dit artikel behandelt in detail een van de weinige gerandomiseerde trials binnen deze discipline: het onderzoek van Mehling en collega’s (2005) naar ademtherapie bij patiënten met chronische lage rugpijn¹. De studie is in de discipline Body Stress-release nauw verwant aan de eveneens in dit corpus besproken RCT van Lahmann e.a. (2017) naar functionele relaxatie als aanvulling op psycho-educatie²: beide onderzoeken delen het uitgangspunt dat bewuste regulatie van ademhaling en lichaamswaarneming een therapeutisch effect kan hebben, en beide zijn — in de context van deze discipline — zeldzame voorbeelden van gecontroleerd effectonderzoek.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische achtergrond van ademtherapie als lichaamsgerichte interventie bij lage rugpijn toegelicht; ten tweede worden de methodologie en de resultaten van de besproken RCT in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor lichaamsgerichte interventies bij chronische pijn, inclusief een weging van de methodologische sterktes en zwaktes die relevant zijn voor de klinische interpretatie van de resultaten.

Ademtherapie zoals toegepast in de besproken studie is ontwikkeld door bewegingspedagoog Ilse Middendorf en verder uitgewerkt door onder anderen Meir Schneider en, in de onderzoekscontext van deze trial, therapeut Chris Weiglhofer. De methode gaat ervan uit dat chronische pijn en spanning gepaard gaan met een verstoord, oppervlakkig en onbewust ademhalingspatroon, en dat spontane, onbewuste ademhalingsbewegingen — in tegenstelling tot actief gestuurde ademhalingsoefeningen — toegang geven tot diepere patronen van spanning en houding. In de behandelsessies ligt de patiënt gekleed op een behandeltafel terwijl de therapeut via verbale begeleiding en behoedzame aanraking de aandacht richt op gebieden met beperkte ademhalingsbeweging, met als doel het “naar boven laten komen” van een spontaan, onbelemmerd ademhalingspatroon.

Theoretisch wordt verondersteld dat deze toegenomen interoceptieve gewaarwording en de vermindering van onbewuste spierspanning in de romp bijdragen aan een afname van pijn en een toename van functioneren, mogelijk via vermindering van beschermende spierspanning rond de wervelkolom en via een grotere psychologische veerkracht en coping ten aanzien van pijn. Dit mechanisme sluit aan bij bredere modellen van chronische pijn waarin centrale sensitisatie, verminderd lichaamsbewustzijn en aanhoudende spierspanning een rol spelen in de instandhouding van klachten.

De vergelijkingsconditie in de besproken studie was geen inactieve controlegroep, maar een kwalitatief hoogwaardig, individueel fysiotherapieprogramma met dezelfde sessiestructuur en -duur, bestaande uit onder meer weke-delenmobilisatie, gewrichtsmobilisatie, oefentherapie en functionele taaktraining. Deze keuze voor een actieve, gelijkwaardige controleconditie — in plaats van een wachtlijst- of standaardzorgcontrole — is methodologisch relevant en wordt in paragraaf 6 nader besproken.

De centrale onderzoeksvraag van Mehling e.a. (2005) luidde of ademtherapie leidt tot een vergelijkbare of grotere verbetering van pijn en functioneren bij patiënten met chronische lage rugpijn dan een individueel, hoogwaardig fysiotherapieprogramma van gelijke duur en intensiteit. Als secundaire doelen onderzocht de studie effecten op algemene gezondheidsbeleving (SF-36), posturale controle (als surrogaatmaat voor proprioceptie) en het subjectieve herstel en de kwalitatieve ervaring van deelnemers. De studie werd uitgevoerd door onderzoekers verbonden aan de University of California San Francisco en gepubliceerd in het peer-reviewed tijdschrift Alternative Therapies in Health and Medicine (2005, jaargang 11, nummer 4, pagina’s 44-52)¹.

De studie betreft een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde trial (RCT) met twee actieve, qua sessiestructuur gelijkwaardige condities: ademtherapie versus individuele fysiotherapie. Het gebruik van een actieve controleconditie met dezelfde contacttijd is een methodologisch sterk element, omdat het toelaat de specifieke effecten van ademtherapie beter te onderscheiden van aspecifieke effecten van therapeutische aandacht en behandelcontact — een probleem dat, zoals in dit corpus ook bij de bespreking van functionele relaxatie² naar voren komt, veel trials binnen Body Stress-release parten speelt.

In totaal werden 36 volwassenen van 20 tot 70 jaar gerandomiseerd, met continue chronische lage rugpijn van 3 tot 24 maanden, die zich meldden voor eerstelijnszorg. Sciatica was toegestaan mits zonder motorische uitval; uitsluitingscriteria waren onder meer eerdere wervelkolomchirurgie, letselschadeclaims, actieve verslavingsproblematiek en relevante cognitieve of psychiatrische comorbiditeit. Van de 36 gerandomiseerde deelnemers ontvingen 28 daadwerkelijk de toegewezen interventie (16 ademtherapie, 12 fysiotherapie); de overige acht verschenen niet op de eerste afspraak. Tijdens de interventieperiode vielen nog twee deelnemers uit (één per groep), zodat de per-protocolanalyse werd uitgevoerd op 14 (ademtherapie) en 12 (fysiotherapie) deelnemers voor de directe uitkomstmaten, en op 15 respectievelijk 11 deelnemers bij de zesmaands follow-up.

De ademtherapiegroep ontving één introductiesessie van 60 minuten en twaalf individuele sessies van 45 minuten over een periode van zes tot acht weken, aangevuld met een thuisprogramma van 20 tot 30 minuten per dag. De fysiotherapiegroep ontving een qua structuur en duur identiek programma, bestaande uit geïndividualiseerde weke-delen- en gewrichtsmobilisatie, houdings-, flexibiliteits-, pijnverlichtings- en stabilisatie-oefeningen, functionele taaktraining en voorlichting, eveneens met een vergelijkbaar thuisprogramma. Een belangrijke methodologische kanttekening, die de auteurs zelf ook noemen, is dat de fysiotherapeuten in de controleconditie eveneens diafragmale ademhaling en mentale visualisatietechnieken toepasten, wat de contrastscherpte tussen de twee condities vermindert.

De primaire uitkomstmaten waren pijnintensiteit, gemeten met een 10 cm Visueel Analoge Schaal (VAS), en functionele beperking, gemeten met een gemodificeerde 16-item Roland Morris-schaal. Secundaire uitkomstmaten omvatten algemene gezondheidsbeleving (SF-36, versie 2), posturale controle via computergestuurde dynamische posturografie en een traditionele krachtplaat, subjectief herstel op een 6-punts ordinale schaal, functionele beperkingen (dagen met verminderde activiteit, bedrust, verzuim) en kwalitatieve dagboekgegevens. Metingen vonden plaats bij aanvang, direct na de interventieperiode van zes tot acht weken, en bij een follow-up na zes maanden.

De studie was, zoals de auteurs expliciet vermelden, gepowerd om een verschil tussen groepen te detecteren van 2,3 cm op de VAS-pijnschaal of 6,6 punten op de Roland Morris-schaal; kleinere, mogelijk klinisch relevante verschillen konden met deze steekproefgrootte niet betrouwbaar worden vastgesteld. Naast groepsvergelijkingen op continue uitkomstmaten werd ook het percentage deelnemers met een vooraf gedefinieerde klinisch relevante verbetering (≥2 punten VAS of ≥3 punten Roland Morris) geanalyseerd met logistische regressie.

Beide groepen lieten statistisch significante verbeteringen zien ten opzichte van de uitgangswaarde. Op de VAS-pijnschaal daalde de score in de ademtherapiegroep met gemiddeld 2,71 punten (SD 2,23; p < 0,005) en in de fysiotherapiegroep met 2,43 punten (SD 2,05; p < 0,005); het verschil tussen de groepen was niet significant (p = 0,74). Bij de zesmaands follow-up bedroeg de afname ten opzichte van baseline 1,71 punten in de ademtherapiegroep en 2,45 punten in de fysiotherapiegroep (p = 0,56).

Op de Roland Morris-schaal voor functionele beperking (bereik 0-24) daalde de score in de ademtherapiegroep met 4,82 punten (SD 5,92; p < 0,01) en in de fysiotherapiegroep met 3,13 punten (SD 6,90; niet significant); ook hier was het verschil tussen de groepen niet significant (p = 0,51). Op de SF-36-subschaal lichamelijke pijn verbeterden beide groepen significant (ademtherapie +14,9 punten, p < 0,005; fysiotherapie +21,0 punten, p < 0,05), zonder significant verschil tussen de groepen (p = 0,60). Op de SF-36-subschalen rolbeperking door lichamelijke problemen en rolbeperking door emotionele problemen verbeterde alleen de ademtherapiegroep significant, terwijl op de subschaal vitaliteit alleen de fysiotherapiegroep significant verbeterde. De posturografische en krachtplaatmetingen van balans en proprioceptie lieten in geen van beide groepen klinisch of statistisch significante veranderingen zien, en correleerden niet met de veranderingen in pijn of functioneren.

Een vooraf gedefinieerde klinisch relevante verbetering (≥2 punten VAS of ≥3 punten Roland Morris) werd bereikt door 10 van de 14 deelnemers (71%) in de ademtherapiegroep tegenover 6 van de 12 (50%) in de fysiotherapiegroep; dit verschil was niet statistisch significant (p = 0,42), met een ruwe odds ratio van 2,5 (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,5-12,6) in het voordeel van ademtherapie — een breed interval dat de aanzienlijke onzekerheid door de kleine steekproef weerspiegelt. Kwalitatieve dagboekgegevens van deelnemers in de ademtherapiegroep beschreven een “nieuwe relatie met het lichaam”, een verband tussen stress en rugklachten, en verbeterde copingvaardigheden; vergelijkbare emotionele baten werden door fysiotherapiedeelnemers vooral gerapporteerd wanneer hun behandeling een zachtere, ademhalingsgerichte component bevatte.

Wat betreft veiligheid rapporteerden de auteurs geen significante bijwerkingen in beide groepen. Eén deelnemer in de ademtherapiegroep viel uit na twee sessies vanwege het naar boven komen van emotioneel belastende herinneringen, wat door de auteurs niet als bijwerking maar als een voorkeursoverweging werd geduid. Tijdens de zesmaands follow-upperiode deden zich relapsen (een toename van ≥3 punten VAS) voor bij 5 van de 15 deelnemers in de ademtherapiegroep en 1 van de 11 in de fysiotherapiegroep bij de eindmeting; bij maandelijkse follow-upmetingen kwam dit neer op 6 van de 15 (40%) versus 5 van de 11 (45%), zonder significant verschil.

De auteurs concluderen dat patiënten met chronische lage rugpijn significant verbeterden met ademtherapie, met veranderingen in de standaardmaten voor pijn en functioneren die vergelijkbaar waren met die van hoogwaardige, uitgebreide fysiotherapie, en dat ademtherapie veilig was gebleken¹.

De belangrijkste methodologische sterkte van deze studie is de keuze voor een actieve, qua sessieduur en -frequentie gelijkwaardige controleconditie (individuele fysiotherapie) in plaats van een wachtlijst- of standaardzorgcontrole. Dit is een aanzienlijke verbetering ten opzichte van veel ander onderzoek binnen Body Stress-release, waaronder de in dit corpus besproken trial van Lahmann e.a., waar de controleconditie een aanzienlijk kortere contacttijd had², en maakt een zuiverdere vergelijking van de specifieke effecten van ademtherapie mogelijk. Daarnaast is het gebruik van meerdere, deels objectieve uitkomstmaten (naast zelfrapportage ook posturografie en een krachtplaat) en de aanwezigheid van een zesmaands follow-upmeting methodologisch waardevol, evenals de gedetailleerde rapportage van uitval, bijwerkingen en therapietrouw, die in veel kleinschalig onderzoek naar complementaire interventies ontbreekt.

De belangrijkste beperking van deze studie is de zeer kleine steekproefomvang: met 14 en 12 deelnemers in de uiteindelijke per-protocolanalyses was de studie, zoals de auteurs zelf expliciet aangeven, alleen gepowerd om relatief grote verschillen tussen groepen te detecteren. De afwezigheid van een statistisch significant verschil tussen ademtherapie en fysiotherapie kan daarom niet worden geïnterpreteerd als bewijs van gelijkwaardigheid (equivalentie); het is evengoed mogelijk dat een klinisch relevant verschil aanwezig was dat de studie onvoldoende power had om te detecteren (een type II-fout).

Ten tweede was blindering van deelnemers voor de toegewezen conditie niet mogelijk, wat het risico op verwachtings- en placebo-effecten met zich meebrengt, temeer daar de uitkomstmaten grotendeels op zelfrapportage berustten. Ten derde signaleren de auteurs zelf een vorm van contaminatie tussen de condities: fysiotherapeuten in de controlegroep pasten eveneens diafragmale ademhaling en mentale visualisatie toe, wat de contrastscherpte tussen de interventies vermindert en een eventueel specifiek effect van ademtherapie kan hebben gemaskeerd.

Ten vierde is de therapietrouw aan het thuisprogramma slechts met beperkte nauwkeirigheid gemeten (zelfrapportage zonder objectieve monitoring), en correleerde de gerapporteerde duur niet met de uitkomsten. Ten vijfde is de generaliseerbaarheid van de bevindingen beperkt: de studie werd uitgevoerd bij een specifieke, Engelstalige eerstelijnspopulatie in de Verenigde Staten, en resultaten zijn niet zonder meer te generaliseren naar andere zorgcontexten of patiëntengroepen met bijvoorbeeld ernstiger of langduriger klachten. Tot slot wijzen de auteurs zelf op mogelijke beperkingen van de gebruikte posturografische en krachtplaatmetingen als maat voor proprioceptie, gegeven de lage onderlinge correlatie tussen deze balansmaten.

Binnen de discipline Body Stress-release vormt deze RCT, samen met de eveneens in dit corpus besproken trial van Lahmann e.a. naar functionele relaxatie², een van de weinige gerandomiseerde onderzoeken die de effecten van dit type lichaamsgerichte interventie met een gecontroleerd design hebben onderzocht. Voor beide trials geldt dat het gaat om kleinschalig, enkelvoudig onderzoek, wat maakt dat de evidentiebasis voor Body Stress-release als geheel vooralsnog beperkt en voorlopig moet worden gekwalificeerd, zeker in vergelijking met disciplines als craniosacraaltherapie en massagetherapie, waarvoor meerdere systematische reviews met meta-analyse van tientallen RCT’s beschikbaar zijn.

Meer recent onderzoek buiten dit corpus, waaronder systematische reviews en meta-analyses naar ademhalingsoefeningen bij chronische lage rugpijn die na 2020 zijn gepubliceerd, bevestigt in grote lijnen het beeld dat uit de studie van Mehling e.a. naar voren komt: ademhalingsgerichte interventies laten consistente, matige verbeteringen zien in pijn en functioneren bij lage rugpijn, doorgaans vergelijkbaar met of aanvullend op reguliere oefentherapie, zonder dat zij deze reguliere behandelvormen overtreffen. Dit sluit aan bij de conclusie van Mehling e.a. dat ademtherapie een gelijkwaardig, veilig alternatief of aanvulling kan zijn, eerder dan een superieure behandeling.

Voor zorgverleners binnen het domein Body en Mind betekent dit dat ademtherapie bij chronische lage rugpijn op basis van deze pilotstudie als een veelbelovende, veilige, maar nog niet overtuigend superieure aanvullende interventie kan worden beschouwd — een evidentieniveau dat vergelijkbaar is met dat van andere, nog relatief beperkt onderzochte lichaamsgerichte technieken binnen deze discipline.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die ademtherapie overwegen bij patiënten met chronische lage rugpijn, bieden deze resultaten een voorzichtig positief signaal: de behandeling bleek veilig, leidde tot significante verbetering ten opzichte van baseline, en presteerde niet slechter dan een kwalitatief hoogwaardig fysiotherapieprogramma van gelijke intensiteit. Tegelijkertijd is terughoudendheid op zijn plaats bij het claimen van superioriteit ten opzichte van reguliere fysiotherapie, aangezien de studie hiervoor onvoldoende statistische power had.

Praktisch betekent dit dat ademtherapie op basis van het huidige bewijs kan worden ingezet als een kansrijke, veilige aanvullende of alternatieve behandeloptie binnen een breder behandelplan voor chronische lage rugpijn, mits dit gepaard gaat met transparante voorlichting aan cliënten over het voorlopige karakter van de evidentiebasis en met alertheid op het incidenteel naar boven komen van emotioneel belastend materiaal tijdens de behandeling, zoals in deze studie bij één deelnemer werd gerapporteerd.

De RCT van Mehling en collega’s (2005) laat zien dat ademtherapie bij patiënten met chronische lage rugpijn leidt tot significante verbeteringen in pijn en functioneren, van een omvang vergelijkbaar met die van een kwalitatief hoogwaardig, individueel fysiotherapieprogramma van gelijke intensiteit, en dat de behandeling veilig is gebleken. Door de zeer kleine steekproef kon de studie echter geen uitspraak doen over een eventueel verschil in effectiviteit tussen beide behandelvormen, en dienen de bevindingen als een veelbelovende, maar statistisch onderbepaalde pilotstudie te worden geïnterpreteerd. Binnen de discipline Body Stress-release, waar deze studie een van de weinige gerandomiseerde onderzoeken vertegenwoordigt, blijft de evidentiebasis per saldo beperkt. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een voorzichtig optimistische houding ten aanzien van ademtherapie als veilige, aanvullende interventie bij chronische lage rugpijn, in afwachting van grootschaliger, statistisch beter onderbouwd repliceeronderzoek.

1. Mehling WE, Hamel KA, Acree M, Byl N, Hecht FM. Randomized, controlled trial of breath therapy for patients with chronic low-back pain. Alternative Therapies in Health and Medicine. 2005;11(4):44-52. PMID: 16053121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16053121/
2. Lahmann C, Gebhardt M, Sattel H, Dinkel A, Pieh C, Probst T. A Randomized Controlled Trial on Functional Relaxation as an Adjunct to Psychoeducation for Stress. Frontiers in Psychology. 2017;8:1553. doi:10.3389/fpsyg.2017.01553. PMCID: PMC5623662. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5623662/
3. Rosendahl J, Sattel H, Lahmann C. Effectiveness of Body Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry. 2021;12:709798. PMCID: PMC8458738. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8458738/