Angst- en depressieprofiel van 188 nieuwe NET-patiënten

Een kritische bespreking van de retrospectieve cohortstudie van Bablis en Pollard (2009) naar psychologische distress vóór en na Neuro Emotional Technique

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline NEI-therapie (Neuro-Emotionele Integratie), is de wetenschappelijke onderbouwing vrijwel geheel gebaseerd op onderzoek naar de nauw verwante Neuro Emotional Technique (NET), aangezien voor NEI als zodanig — de in Nederland gehanteerde benaming — geen directe studies in de internationale literatuur beschikbaar zijn. Dit artikel bespreekt de studie van Bablis en Pollard (2009), gepubliceerd in The Journal of Alternative and Complementary Medicine, waarin bij 188 opeenvolgende nieuwe patiënten van een NET-praktijk het vóórkomen van angst- en depressieklachten in kaart werd gebracht met behulp van het Distress and Risk Assessment Method (DRAM), een gevalideerd instrument dat de Modified Somatic Perceptions Questionnaire (MSPQ) en de Modified Zung Depression Index (MZDI) combineert¹. Van de patiënten presenteerde 55,9 procent zich met een primair musculoskeletale klacht, 34,6 procent met een niet-musculoskeletale klacht en 9,6 procent zonder duidelijke primaire klacht. Na een behandeltraject van ongeveer drie maanden NET rapporteerden de auteurs sterk significante verschillen tussen de voor- en nameting op de DRAM-totaalscore en de onderliggende MSPQ- en MZDI-subschalen, met een significante onderlinge samenhang tussen beide submaten (p < 0,001). Dit artikel plaatst deze bevindingen kritisch binnen hun methodologische context: als ongecontroleerde, retrospectieve cohortstudie zonder controlegroep, randomisatie of blindering kan de studie geen causale uitspraken doen over de specifieke werkzaamheid van NET ten opzichte van aspecifieke factoren zoals natuurlijk beloop, regressie naar het gemiddelde en placebo- of verwachtingseffecten. Vergeleken met andere in dit corpus besproken retrospectieve NET-analyses onderscheidt deze studie zich door het gebruik van een gevalideerd, gestandaardiseerd psychometrisch instrument en door de expliciete focus op psychologische in plaats van louter fysieke uitkomstmaten, wat haar relevantie vergroot als hypothesegenererende bijdrage aan een verder nog beperkte evidentiebasis.

De Neuro Emotional Technique (NET) is een complementaire behandelmethode die stelt dat onverwerkte emotionele stress zich kan vastzetten in het lichaam en zo kan bijdragen aan het ontstaan of voortbestaan van zowel lichamelijke als psychische klachten. Door een combinatie van manuele technieken — vaak afkomstig uit de chiropractie — met spierlengtetesten en cognitieve interventies zou deze vastgezette spanning kunnen worden ‘losgemaakt’, met als beoogd resultaat een afname van zowel lichamelijke klachten als angst- en stemmingsproblematiek. In Nederland wordt een vergelijkbare benadering aangeduid als Neuro-Emotionele Integratie (NEI); omdat voor deze specifieke Nederlandse toepassing geen zelfstandige wetenschappelijke publicaties bestaan, wordt de evidentiebasis voor deze discipline binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” noodzakelijkerwijs ontleend aan onderzoek naar NET.

Dit artikel bespreekt de studie van Bablis en Pollard, “Anxiety and Depression Profile of 188 Consecutive New Patients Presenting to a Neuro-Emotional Technique Practitioner”, gepubliceerd in 2009 in The Journal of Alternative and Complementary Medicine¹. De studie sluit aan bij een reeks van retrospectieve NET-analyses binnen dit corpus, waaronder de bespreking van 761 opeenvolgende NET-patiënten door dezelfde onderzoeksgroep² en een case-serie naar de toepassing van NET bij vruchtbaarheidsklachten³, maar onderscheidt zich daarvan door een specifieke, gevalideerde psychometrische invalshoek: in plaats van algemene, zelfgerapporteerde symptoomlijsten wordt hier gebruikgemaakt van het Distress and Risk Assessment Method (DRAM), een in de orthopedische en pijnliteratuur veelgebruikt screeningsinstrument voor psychologische distress.

Het doel van dit artikel is drieledig: het theoretisch kader van NET en het DRAM-instrument toelichten, de onderzoeksopzet en bevindingen van Bablis en Pollard bespreken, en deze kritisch wegen tegen de methodologische beperkingen die inherent zijn aan een ongecontroleerde, retrospectieve cohortstudie, met aandacht voor de plaats van dit onderzoek binnen de bredere evidentiebasis voor NET en NEI.

De theoretische onderbouwing van NET veronderstelt dat emotioneel beladen ervaringen kunnen leiden tot een aanhoudende, min of meer onbewuste fysiologische stressreactie — een zogeheten ‘neuro-emotioneel complex’ — die zich manifesteert in spierspanningspatronen die met spiertesten (manual muscle testing) opspoorbaar zouden zijn. Door tijdens de behandeling gericht aandacht te besteden aan deze patronen, gecombineerd met ademhalings- en aanrakingstechnieken en het actief herinneren van de gerelateerde emotionele gebeurtenis, zou de aanhoudende stressrespons kunnen worden ‘gereset’, met als verondersteld gevolg een afname van zowel de onderliggende spanning als de daaraan gekoppelde lichamelijke en psychische klachten.

Voor de meting van psychologische distress maakten de auteurs gebruik van het Distress and Risk Assessment Method (DRAM), een breed gevalideerd instrument dat oorspronkelijk werd ontworpen om patiënten met lage rugpijn te screenen op psychologische factoren die het herstel kunnen belemmeren. Het DRAM combineert twee subschalen: de Modified Somatic Perceptions Questionnaire (MSPQ), die de neiging tot somatisering van spanning meet, en de Modified Zung Depression Index (MZDI), een verkorte versie van de bekende Zung-depressieschaal. Op basis van de gecombineerde scores worden patiënten doorgaans ingedeeld in categorieën als ‘normaal’, ‘at risk’, ‘distressed depressive’ en ‘distressed somatic’, waarbij de laatste twee categorieën een verhoogd risico op een ongunstig beloop van klachten markeren. De keuze voor dit gevalideerde, in de reguliere gezondheidszorg gangbare instrument maakt de bevindingen beter vergelijkbaar met onderzoek buiten het domein van de complementaire zorg dan bij ad hoc samengestelde vragenlijsten, en onderscheidt deze studie methodologisch in positieve zin van minder gestandaardiseerde retrospectieve analyses binnen hetzelfde onderzoeksveld.

De centrale doelstelling van de studie van Bablis en Pollard was tweeledig: ten eerste het in kaart brengen van het profiel van psychologische distress — gemeten met het DRAM — bij een ongeselecteerde, opeenvolgende reeks nieuwe patiënten die zich meldden bij een chiropraktijk met NET-specialisatie, ongeacht hun primaire klacht; ten tweede het beschrijven van de verandering in dit distressprofiel na een periode van behandeling met NET. Impliciet onderzocht de studie ook de samenhang tussen de somatische en depressieve subschalen van het DRAM, om na te gaan of lichamelijke en stemmingsgerelateerde klachten bij deze patiëntenpopulatie in dezelfde mate samenhingen als in eerder gepubliceerde populaties. De studie werd uitgevoerd door onderzoekers verbonden aan de afdeling chiropractie van Macquarie University in Sydney, Australië, en gepubliceerd in The Journal of Alternative and Complementary Medicine (2009, jaargang 15, nummer 2, pagina’s 121-127)¹.

De studie betreft een retrospectieve, ongecontroleerde cohortanalyse van klinische praktijkgegevens: gegevens die in het kader van de reguliere patiëntenzorg werden verzameld bij opeenvolgende nieuwe patiënten van een NET-praktijk, werden achteraf systematisch geanalyseerd. Er was geen vooraf vastgestelde, gecontroleerde onderzoeksopzet met randomisatie van deelnemers over interventie- en controlecondities, en er was geen inactieve of actieve controlegroep waarmee de bevindingen konden worden vergeleken. Wel is de studie, in vergelijking met andere retrospectieve NET-analyses binnen dit corpus, methodologisch iets sterker doordat zij gebruikmaakt van een consecutieve steekproef — alle opeenvolgende nieuwe patiënten binnen een gedefinieerde periode werden geïncludeerd, in plaats van een door de onderzoeker samengestelde selectie van ‘geschikte’ of succesvolle casussen.

De onderzoekspopulatie bestond uit 188 opeenvolgende nieuwe patiënten die zich in de onderzochte periode meldden bij een chiropraktijk met NET-specialisatie in Sydney, ongeacht de aard van hun presenterende klacht. Van deze patiënten presenteerde 55,9 procent zich met een primair musculoskeletale klacht (zoals lage rugpijn, nekklachten of hoofdpijn), 34,6 procent met een niet-musculoskeletale klacht (bijvoorbeeld spijsverterings-, slaap- of stemmingsklachten) en 9,6 procent zonder een duidelijk omschreven primaire klacht. Deze brede, klachtenoverstijgende inclusie is een positief kenmerk ten opzichte van studies die zich beperken tot patiënten met één specifieke aandoening. Exacte gegevens over leeftijd, geslachtsverdeling en eerdere behandelgeschiedenis van de onderzoekspopulatie zijn niet met zekerheid te herleiden uit de beschikbare bronnen en worden in dit artikel dan ook niet nagebootst.

Psychologische distress werd gemeten met het DRAM, afgenomen bij aanvang van de behandeling (voormeting) en opnieuw na een behandeltraject van ongeveer drie maanden NET (nameting). Doordat het hier gaat om vragenlijsten die door de patiënt zelf worden ingevuld, is de dataverzameling gevoelig voor sociaal wenselijke antwoorden en voor vertekening door de therapeutische relatie met de behandelaar, temeer daar de nameting plaatsvond bij dezelfde behandelaar bij wie de patiënt zojuist een reeks behandelingen had ontvangen. Er wordt in de beschikbare bronnen niet vermeld dat de vragenlijsten door een onafhankelijke, voor de behandelconditie geblindeerde onderzoeker werden afgenomen of gescoord.

De auteurs vergeleken de gemiddelde DRAM-totaalscores en de onderliggende MSPQ- en MZDI-subschaalscores tussen voor- en nameting, en onderzochten daarnaast de statistische samenhang tussen de MSPQ- en MZDI-scores. De verschillen tussen beide metingen werden als ‘sterk significant’ gerapporteerd; de exacte toetsen, effectgroottes en betrouwbaarheidsintervallen zijn niet met zekerheid uit de beschikbare bronnen te herleiden en worden daarom niet als concrete getallen weergegeven. Omdat er geen controlegroep bestond, kon de analyse per definitie geen onderscheid maken tussen een specifiek effect van de interventie en veranderingen die evengoed door aspecifieke factoren zouden kunnen zijn veroorzaakt.

Wat betreft de samenstelling van de onderzoekspopulatie bevestigen de resultaten dat NET in de onderzochte praktijk niet uitsluitend werd toegepast bij musculoskeletale klachten: met 34,6 procent niet-musculoskeletale en 9,6 procent klachtloze presentaties meldde bijna de helft van de patiënten zich om andere redenen dan een fysieke aandoening.

Voor de primaire uitkomstmaat rapporteerden de auteurs sterk significante verschillen tussen de voor- en nameting, zowel op de DRAM-totaalscore als op de afzonderlijke MSPQ- en MZDI-subschalen, in de richting van minder gerapporteerde somatische en depressieve distress na het driemaands NET-traject. Daarnaast vonden zij een statistisch significante samenhang tussen de MSPQ- en MZDI-scores (p < 0,001), wat suggereert dat somatische en depressieve klachten bij deze patiëntenpopulatie sterk met elkaar samenhingen — een bevinding die aansluit bij de theoretische veronderstelling achter NET, maar die op zichzelf geen bewijs vormt voor een specifiek effect van de behandeling zelf.

Exacte gemiddelde scores, standaarddeviaties en betrouwbaarheidsintervallen konden op basis van de voor dit artikel beschikbare bronnen niet met zekerheid worden geverifieerd en worden daarom bewust niet vermeld, om verzonnen of onjuist herleide statistiek te vermijden. Wel is duidelijk dat de auteurs de bevindingen zelf kwalificeren als afkomstig uit een ongecontroleerde cohortstudie, en dat zij expliciet aanbevelen dat grootschaliger gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek nodig is om de gevonden verbanden te bevestigen. Ten aanzien van veiligheid worden in de beschikbare samenvattingen geen ernstige bijwerkingen vermeld; NET wordt, evenals in andere in dit corpus besproken publicaties, als een over het algemeen goed verdragen interventie beschreven.

Een belangrijke methodologische sterkte van deze studie, in vergelijking met andere retrospectieve NET-analyses binnen dit corpus, is het gebruik van een gevalideerd en breed erkend psychometrisch instrument (het DRAM, met de MSPQ- en MZDI-subschalen) in plaats van een ad hoc samengestelde symptoomlijst. Dit vergroot de vergelijkbaarheid van de bevindingen met onderzoek buiten het veld van de complementaire zorg en versterkt de interne validiteit van de metingen zelf, ook al zegt dit niets over de causale interpretatie van de gevonden verschillen.

Daarnaast is de inclusie van een consecutieve, klachtenoverstijgende steekproef van 188 nieuwe patiënten — in plaats van een selectie van louter succesvolle of bijzondere casussen — een positief kenmerk, dat het risico op de meest extreme vorm van selectiebias enigszins beperkt ten opzichte van case-series met een klein aantal, mogelijk zorgvuldig gekozen patiënten. Ten slotte benoemen de auteurs zelf expliciet de beperkingen van hun ongecontroleerde onderzoeksdesign en bevelen zij aan dat de bevindingen worden getoetst in gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek — een vorm van methodologische transparantie die niet in alle vergelijkbare publicaties binnen dit onderzoeksveld even expliciet aanwezig is.

De belangrijkste beperking van deze studie is, zoals bij vrijwel alle retrospectieve cohortanalyses binnen dit onderzoeksveld, het ontbreken van een controlegroep. Zonder een groep patiënten die geen NET-behandeling ontving — of een placebo- of wachtlijstconditie — is het onmogelijk om de waargenomen afname in DRAM-scores toe te schrijven aan een specifiek effect van de interventie. Angst- en depressieklachten kennen van nature een fluctuerend beloop, met periodes van verergering die doorgaans aanleiding geven tot het zoeken van hulp, gevolgd door een spontane afname die statistisch bekendstaat als regressie naar het gemiddelde; dit alleen al kan een substantieel deel van de waargenomen verbetering verklaren, onafhankelijk van enige specifieke werkzaamheid van NET.

Ten tweede was er geen sprake van randomisatie, blindering van patiënten of onderzoekers, of een vooraf geregistreerd onderzoeksprotocol, wat het risico op vertekening door verwachtingseffecten en de aandacht en zorg van de behandelaar vergroot. Doordat de patiënten wisten dat zij een behandeling ondergingen gericht op het verminderen van emotionele stress, is een placebo- of verwachtingseffect op zelfgerapporteerde maten als het DRAM bijzonder aannemelijk.

Ten derde is er sprake van een aanzienlijk risico op uitvalbias: het is niet duidelijk hoeveel van de oorspronkelijk 188 geïncludeerde patiënten het driemaands traject daadwerkelijk hebben afgerond en meegenomen zijn in de nameting. Patiënten die vroegtijdig stopten — bijvoorbeeld omdat zij geen baat ondervonden — worden in dit type onderzoek doorgaans niet of onvolledig meegenomen, wat kan leiden tot een systematisch te positief beeld van de behandeluitkomst.

Ten vierde is de generaliseerbaarheid beperkt: de gegevens zijn afkomstig uit één enkele chiropraktijk met NET-specialisatie in Sydney, Australië, met een patiëntenpopulatie die zich al specifiek tot deze praktijk had gewend, mogelijk met een voorafgaande affiniteit met of positieve verwachting ten aanzien van deze behandelvorm. Ten slotte ontbreekt, zoals bij vrijwel alle in dit corpus besproken NET-studies, een vooraf berekende steekproefgrootte, zodat niet kan worden vastgesteld of de studie voldoende power had om ook kleinere, mogelijk klinisch relevante verschillen te detecteren.

Binnen de discipline NEI-therapie vormt deze studie, samen met de overige in dit corpus besproken retrospectieve NET-analyses — waaronder de bespreking van 761 opeenvolgende patiënten van dezelfde onderzoeksgroep² en een kleinschalige case-serie naar NET bij vruchtbaarheidsklachten³ — het grootste deel van het beschikbare onderzoek. Gezamenlijk laten deze studies zien dat het onderzoek naar NET grotendeels bestaat uit retrospectieve, ongecontroleerde beschrijvingen van praktijkpopulaties. Binnen de erkende hiërarchie van bewijskracht behoren dergelijke studies tot de zwakkere categorieën, boven individuele gevalsbeschrijvingen maar duidelijk onder gecontroleerde observationele studies en gerandomiseerde trials; zij kunnen waardevol zijn als bron van hypothesen, maar zijn op zichzelf niet geschikt om definitieve conclusies te trekken over effectiviteit.

Interessant in dit verband is dat dezelfde onderzoeksgroep — Bablis en Pollard, in latere jaren aangevuld met Rosner — ruim tien jaar na de hier besproken publicatie een gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde trial publiceerde naar NET bij chronische lage rugpijn met gelijktijdige meting van inflammatoire en biobehaviorale indicatoren⁴. Dat diezelfde onderzoekers na een reeks retrospectieve cohortstudies uiteindelijk de stap hebben gezet naar een methodologisch aanzienlijk sterker onderzoeksdesign, kan worden gelezen als een erkenning binnen het vakgebied zelf dat retrospectieve, ongecontroleerde studies zoals de hier besproken publicatie onvoldoende zijn om werkzaamheidsclaims definitief te onderbouwen, en dat gerandomiseerd, geblindeerd en placebogecontroleerd onderzoek noodzakelijk is om verder overtuigingskracht aan de evidentiebasis voor NET toe te voegen.

Voor de discipline NEI-therapie als geheel betekent dit dat de evidentiebasis, ook na deze en vergelijkbare retrospectieve publicaties, vooralsnog zwak en overwegend hypothesegenererend van aard blijft. De toegevoegde waarde van de hier besproken studie ten opzichte van andere retrospectieve NET-analyses ligt vooral in de gerichte aandacht voor psychologische distress als op zichzelf staande uitkomstmaat, gemeten met een gevalideerd instrument, in plaats van uitsluitend fysieke of algemene welzijnsmaten — een accent dat aansluit bij de kernclaim van NET dat emotionele stress een centrale rol speelt in het ontstaan en voortbestaan van klachten.

Voor zorgverleners binnen de discipline NEI-therapie die de resultaten van deze studie willen betrekken bij hun klinisch handelen, is terughoudendheid geboden bij het presenteren van de gevonden verbanden als bewijs van werkzaamheid. De studie kan wél worden gebruikt om te onderbouwen dat patiënten die zich voor NET-behandeling melden, vaak een aanmerkelijke mate van psychologische distress rapporteren naast of in plaats van hun primaire lichamelijke klacht.

Praktisch betekent dit dat behandelaars binnen deze discipline patiënten kunnen informeren dat er voorlopige, maar methodologisch zwakke aanwijzingen bestaan voor een samenhang tussen NET-behandeling en een afname van zelfgerapporteerde angst- en depressieklachten, zonder dat dit als bewezen effectiviteit mag worden gepresenteerd. Gezien de aanzienlijke prevalentie van niet-musculoskeletale en klachtloze presentaties in deze studiepopulatie is bovendien alertheid op gepaste doorverwijzing naar reguliere geestelijke gezondheidszorg aangewezen bij matige tot ernstige angst- of depressieklachten, temeer daar NET op basis van het huidige bewijs niet als vervanging van evidence-based behandeling kan worden beschouwd.

De studie van Bablis en Pollard (2009) beschrijft bij 188 opeenvolgende nieuwe patiënten van een NET-praktijk een aanzienlijke prevalentie van zelfgerapporteerde somatische en depressieve distress, gemeten met het gevalideerde DRAM-instrument, en rapporteert sterk significante verbeteringen op deze maten na een driemaands behandeltraject met NET. Als retrospectieve, ongecontroleerde cohortstudie zonder controlegroep, randomisatie of blindering kan de studie echter geen uitspraak doen over de vraag of deze verbetering specifiek aan de NET-interventie is toe te schrijven, dan wel verklaard wordt door het natuurlijke beloop van klachten, regressie naar het gemiddelde, aandacht van de behandelaar of placebo- en verwachtingseffecten — een beperking die de auteurs zelf onderkennen door aan te bevelen dat de bevindingen in gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek worden getoetst.

Binnen de discipline NEI-therapie, waarbinnen de wetenschappelijke onderbouwing goeddeels steunt op onderzoek naar de verwante NET-methode, vormt deze studie een waardevolle, methodologisch iets sterkere aanvulling op de reeks retrospectieve analyses dankzij het gebruik van een gevalideerd psychometrisch instrument en een consecutieve, klachtenoverstijgende steekproef, maar verandert zij het totaalbeeld van een vooralsnog zwakke, overwegend hypothesegenererende evidentiebasis niet wezenlijk. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de bevindingen op zijn hoogst een voorzichtige erkenning dat psychologische distress een relevant aandachtspunt is binnen de NET-praktijk, in afwachting van gerandomiseerd, geblindeerd en placebogecontroleerd vervolgonderzoek dat definitievere conclusies over de specifieke werkzaamheid van de interventie mogelijk zou kunnen maken.

1. Bablis P, Pollard H. Anxiety and depression profile of 188 consecutive new patients presenting to a Neuro-Emotional Technique practitioner. The Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2009;15(2):121-127. doi:10.1089/acm.2007.0805. PMID: 19236170. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19236170/
2. Bablis P, Pollard H, Bonello R. A retrospective analysis of self-reported symptoms from 761 consecutive new patients presenting to a Neuro Emotional Technique chiropractic clinic. Complementary Therapies in Clinical Practice. 2009. doi:10.1016/j.ctcp.2009.02.005. PMID: 19595419. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19595419/
3. Resolution of anovulation infertility using neuro emotional technique: a report of 3 cases. PMID: 19674667. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19674667/
4. Bablis P, Pollard H, Rosner AL. Stress reduction via neuro-emotional technique to achieve the simultaneous resolution of chronic low back pain with multiple inflammatory and biobehavioural indicators: a randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Journal of Integrative Medicine. 2022;20(2):135-144. doi:10.1016/j.joim.2021.12.001. PMID: 34924332. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34924332/