Craniosacraaltherapie: opnieuw geen overtuigend effect in systematische review en meta-analyse

Een kritische bespreking van de studie van Ceballos-Laita e.a. (2024)

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Cranio-sacraal, vormt craniosacraaltherapie (CST) een manuele behandelvorm waarvan de wetenschappelijke onderbouwing al geruime tijd onderwerp van debat is. Dit artikel bespreekt in detail de systematische review met meta-analyse van Ceballos-Laita, Ernst, Carrasco-Uribarren, Cabanillas-Barea, Esteban-Pérez en Jiménez-del-Barrio, gepubliceerd in 2024 in het tijdschrift Healthcare onder de titel ‘Is Craniosacral Therapy Effective? A Systematic Review and Meta-Analysis’¹. De auteurs includeerden vijftien gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) in de kwalitatieve synthese, waarvan zeven geschikt waren voor kwantitatieve meta-analyse, over een breed scala aan musculoskeletale aandoeningen (hoofdpijn, nekpijn, lage rugpijn, bekkengordelpijn, fibromyalgie) en niet-musculoskeletale aandoeningen (zuigelingenkoliek, autisme, ADHD, cerebrale parese, vroeggeboorte en visuele functiestoornissen). De gepoolde effectschattingen lieten voor vrijwel alle uitkomstmaten geen statistisch significant of klinisch relevant voordeel van CST zien; waar wel statistische significantie werd gevonden, zoals bij pijnintensiteit bij hoofdpijn, was de effectgrootte te klein om als klinisch betekenisvol te worden beschouwd. Studies met een lager risico op vertekening lieten consequent geen voordeel voor CST zien, en de bewijszekerheid werd volgens het GRADE-systeem doorgaans als zeer laag beoordeeld. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische en historische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van het reviewdesign, en weegt de resultaten af tegen eerder onderzoek binnen de discipline Cranio-sacraal, waaronder de systematische review van Haller en collega’s uit 2019². Geconcludeerd wordt dat deze recente, methodologisch strenge review de eerdere kritische conclusies over craniosacraaltherapie bevestigt en verscherpt: er is geen overtuigend bewijs dat CST een klinisch relevante meerwaarde biedt boven placebo- of shambehandeling, bij geen van de onderzochte indicaties.

Craniosacraaltherapie behoort tot de meest omstreden vormen van manuele complementaire zorg. De behandelvorm wordt in de klinische praktijk toegepast bij een breed scala aan klachten, uiteenlopend van hoofdpijn, nek- en rugpijn tot zuigelingenkoliek en ontwikkelingsstoornissen bij kinderen, en wordt door behandelaars vaak gepresenteerd als een zachte, veilige en breed inzetbare interventie. Tegelijkertijd staat het veronderstelde werkingsmechanisme van CST — het waarnemen en manueel beïnvloeden van een subtiel, ritmisch ‘craniosacraal ritme’ in schedel, wervelkolom en bindweefsel — op gespannen voet met de gangbare anatomische kennis over de beweeglijkheid van schedelbeenderen. Binnen de ‘Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg’ wordt craniosacraaltherapie daarom ondergebracht bij de discipline Cranio-sacraal, in het domein Body en Mind, als een behandelvorm waarvan de effectiviteit bij uitstek empirisch dient te worden getoetst, los van de plausibiliteit van het verklaringsmodel.

Dit artikel behandelt in detail een van de meest recente en methodologisch strengste systematische reviews binnen deze discipline: de studie van Ceballos-Laita en collega’s, gepubliceerd in 2024 in Healthcare¹. Deze review is in dit corpus nauw verwant aan twee eerdere systematische reviews naar craniosacraaltherapie: de review van Haller, Lauche, Sundberg, Dobos en Cramer uit 2019 naar CST bij chronische pijn in het algemeen², en een latere review van Haller en collega’s uit 2023 die zich specifiek richtte op craniosacraaltherapie bij hoofdpijnaandoeningen³. Samen vormen deze drie reviews een cluster van onafhankelijke, methodologisch vergelijkbare evaluaties van dezelfde behandelvorm, uitgevoerd door deels overlappende en deels andere onderzoeksgroepen, wat een bijzonder waardevolle mogelijkheid biedt om de robuustheid en consistentie van de bevindingen te beoordelen.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische achtergrond van craniosacraaltherapie toegelicht, inclusief de discussie over de plausibiliteit van het onderliggende werkingsmechanisme; ten tweede worden de methodologie en de resultaten van de besproken systematische review en meta-analyse in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor craniosacraaltherapie, inclusief een weging van de methodologische sterktes en zwaktes die relevant zijn voor de klinische interpretatie van de resultaten.

Craniosacraaltherapie vindt haar oorsprong in het werk van de Amerikaanse osteopaat William Sutherland in het begin van de twintigste eeuw, die veronderstelde dat de schedelnaden (suturen) een subtiele, ritmische beweeglijkheid behouden gedurende het leven, en dat deze beweging via het bindweefselsysteem (de dura mater en het spinale kanaal) wordt doorgegeven aan het heiligbeen. Deze veronderstelde ‘primaire ademhaling’ of het craniosacrale ritme zou, aldus de theorie, samenhangen met de productie en circulatie van cerebrospinaal vocht, en verstoringen in dit ritme zouden aan uiteenlopende klachten ten grondslag liggen. De methode werd in de tweede helft van de twintigste eeuw verder ontwikkeld en gepopulariseerd door de Amerikaanse osteopaat John Upledger, die er een zelfstandige behandelvorm van maakte die inmiddels ook door niet-osteopaten, waaronder fysiotherapeuten, masseurs en andere complementaire zorgverleners, wordt toegepast.

De behandeling zelf bestaat doorgaans uit lichte, vaak nauwelijks waarneembare manuele aanraking van hoofd, wervelkolom en bekken, waarbij de behandelaar veronderstelt via palpatie het craniosacrale ritme te kunnen waarnemen en subtiele beperkingen daarin te kunnen opheffen. Een belangrijk punt van kritiek, dat ook in de besproken review aan de orde komt, is dat onderzoek naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van deze palpatie consistent lage tot verwaarloosbare overeenstemming tussen behandelaars laat zien, en dat anatomisch onderzoek geen overtuigend bewijs heeft geleverd voor een klinisch relevante, palpabele beweeglijkheid van de schedelnaden bij volwassenen. Dit maakt craniosacraaltherapie tot een behandelvorm waarvan het werkingsmechanisme door delen van de wetenschappelijke gemeenschap als implausibel wordt beschouwd, wat het des te belangrijker maakt de klinische effectiviteit strikt empirisch te toetsen, los van de aannemelijkheid van het model. Methodologisch is daarbij wel van belang dat een implausibel mechanisme op zichzelf geen bewijs tegen klinische effectiviteit vormt: effecten kunnen ook optreden via aspecifieke mechanismen zoals aandacht en verwachting, wat het belang onderstreept van de shamgecontroleerde trials die centraal staan in de door Ceballos-Laita en collega’s beoordeelde literatuur.

De centrale onderzoeksvraag van Ceballos-Laita en collega’s (2024), zoals ook in de titel van het artikel tot uitdrukking komt, luidde of craniosacraaltherapie effectief is bij de behandeling van musculoskeletale en niet-musculoskeletale aandoeningen waarvoor deze in de praktijk wordt toegepast¹. In tegenstelling tot eerdere reviews die zich beperkten tot één indicatiegebied — zoals chronische pijn in het algemeen (Haller e.a., 2019)² of specifiek hoofdpijn (Haller e.a., 2023)³ — koos deze review voor een brede opzet waarin zowel musculoskeletale aandoeningen (hoofdpijn, nekpijn, lage rugpijn, bekkengordelpijn en fibromyalgie) als niet-musculoskeletale aandoeningen (zuigelingenkoliek, autismespectrumstoornissen, ADHD, cerebrale parese, prematuriteit en visuele functiestoornissen) werden meegenomen. Deze brede scope maakte het mogelijk een integraal overzicht te bieden van de volledige breedte van indicaties waarvoor craniosacraaltherapie in de klinische praktijk wordt ingezet, en om na te gaan of de effectiviteit van de behandeling verschilt tussen deze uiteenlopende toepassingsgebieden. De studie is gepubliceerd in het peer-reviewed, open-access tijdschrift Healthcare (uitgegeven door MDPI), jaargang 12, aflevering 6, artikelnummer 679, met als DOI 10.3390/healthcare12060679¹.

De auteurs voerden een systematische literatuursearch uit in meerdere elektronische databases, conform de PRISMA-richtlijnen voor de rapportage van systematische reviews en meta-analyses. Als inclusiecriterium gold dat uitsluitend gerandomiseerde gecontroleerde trials in aanmerking kwamen waarin craniosacraaltherapie werd vergeleken met een controle-, sham- of andere actieve behandelconditie bij patiënten met een musculoskeletale of niet-musculoskeletale aandoening. Deze strikte beperking tot RCT’s is een belangrijke methodologische keuze, omdat observationele studies een hoger risico op vertekening kennen en doorgaans worden uitgesloten bij hoogwaardige effectiviteitsreviews.

Na de selectieprocedure werden vijftien RCT’s opgenomen in de kwalitatieve synthese van de review. Van deze vijftien studies bleken er zeven voldoende homogeen wat betreft uitkomstmaten en rapportage om te worden opgenomen in de kwantitatieve meta-analyse. De geïncludeerde studies betroffen een breed spectrum aan indicaties: voor de musculoskeletale aandoeningen ging het om onderzoek naar hoofdpijnstoornissen, nekpijn, lage rugpijn, bekkengordelpijn en fibromyalgie; voor de niet-musculoskeletale aandoeningen om onderzoek naar zuigelingenkoliek, autismespectrumstoornissen, ADHD, cerebrale parese, prematuriteit en visuele functiedeficits. Deze grote diversiteit aan onderzochte populaties en klinische uitkomstmaten weerspiegelt de brede, en methodologisch problematische, toepassingsbreedte van craniosacraaltherapie in de klinische praktijk, maar bemoeilijkt tegelijkertijd een eenduidige samenvattende interpretatie van de resultaten, zoals de auteurs zelf ook onderkennen.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde trials werd op twee complementaire manieren beoordeeld: met de PEDro-schaal, een gestandaardiseerd instrument voor RCT’s binnen de fysiotherapie- en revalidatiewetenschap, en met het Cochrane Risk of Bias 2 (RoB2)-instrument, dat het risico op vertekening beoordeelt over meerdere domeinen (randomisatieproces, afwijkingen van de beoogde interventie, ontbrekende uitkomstgegevens, meting van de uitkomst en selectieve rapportage). Op de PEDro-schaal werden drie studies als van lage kwaliteit beoordeeld, acht als redelijk en vier als hoge kwaliteit. De RoB2-beoordeling liet zien dat acht studies een hoog risico op vertekening hadden, acht een onduidelijk randomisatieproces kenden, vrijwel alle studies zorgen opriepen over de uitkomstmeting, en twaalf over selectieve rapportage. Aanvullend werd de bewijszekerheid per uitkomstmaat beoordeeld volgens GRADE.

Voor de kwantitatieve synthese werden, afhankelijk van de vergelijkbaarheid van de meetinstrumenten, gepoolde gemiddelde verschillen (MD) of gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD) berekend, met 95%-betrouwbaarheidsintervallen. Heterogeniteit tussen studies werd gekwantificeerd met de I²-statistiek. Een belangrijk analytisch element was de expliciete vergelijking tussen gepoolde uitkomsten van studies met hoge versus lage methodologische kwaliteit (PEDro-score), waarmee kon worden onderzocht of positieve bevindingen samenhingen met lagere kwaliteit van de onderliggende trials — een gevoeligheidsanalyse die bijzonder informatief is bij een behandelvorm met een controversieel werkingsmechanisme.

Voor de musculoskeletale aandoeningen liet de meta-analyse voor pijnintensiteit bij hoofdpijn een gemiddeld verschil (MD) zien van −0,79 (95%-BI −1,39 tot −0,20; I² = 92%) in het voordeel van CST, statistisch significant maar door de auteurs als klinisch niet relevant beoordeeld gezien de geringe effectomvang en de heterogeniteit. Voor de impact van hoofdpijn op het functioneren werd geen significant effect gevonden (SMD 0,02; 95%-BI −0,44 tot 0,48; I² = 93%). Voor lage rugpijn werd een SMD van −1,68 gevonden (95%-BI −3,89 tot 0,52; I² = 93%): het interval overschrijdt de nul en toont dus geen significant voordeel, terwijl de brede spreiding op grote onzekerheid wijst. Voor nekpijn, bekkengordelpijn en fibromyalgie toonde de kwalitatieve synthese evenmin significante of klinisch relevante veranderingen in pijn en/of functionele beperking.

Voor de niet-musculoskeletale aandoeningen liet de meta-analyse bij zuigelingenkoliek geen significant verschil zien in huiltijd (MD −1,78; 95%-BI −4,01 tot 0,44; I² = 98%) noch in slaaptijd (MD 1,77; 95%-BI −0,12 tot 3,66; I² = 90%); beide intervallen overschrijden de nul en de heterogeniteit was zeer hoog. Voor autismespectrumstoornissen, ADHD, cerebrale parese, prematuriteit en visuele functiedeficits kwam de synthese eveneens tot de conclusie dat er geen overtuigend bewijs voor effectiviteit bestond.

Een centrale, methodologisch relevante bevinding betrof het patroon dat naar voren kwam bij uitsplitsing naar kwaliteit: studies met een PEDro-score van 6 of hoger, met dus een lager risico op vertekening, lieten consequent geen voordeel voor CST zien. Dit patroon — waarbij vermeende positieve effecten samenhangen met lagere methodologische kwaliteit — geldt in de evidence-based-medicineliteratuur als klassiek waarschuwingssignaal voor mogelijk fout-positieve bevindingen. Twee geïncludeerde studies bij kinderen rapporteerden positieve bevindingen, maar werden door de auteurs als ernstig methodologisch gebrekkig en vermoedelijk fout-positief beoordeeld.

Voor vrijwel alle uitkomstmaten werd de bewijszekerheid volgens GRADE beoordeeld als zeer laag, vooral door risico op vertekening, ernstige inconsistentie en onnauwkeurigheid door brede betrouwbaarheidsintervallen. Op basis van de volledige synthese concludeerden de auteurs dat craniosacraaltherapie geen voordelen oplevert bij geen van de onderzochte aandoeningen, en niet als evidence-based therapie kan worden beschouwd; zij formuleerden hun aanbeveling ondubbelzinnig: CST zou niet in de reguliere klinische praktijk moeten worden toegepast, tenzij nieuw, robuust bewijs voor werkzaamheid beschikbaar komt¹.

De belangrijkste methodologische sterkte is de combinatie van een brede, indicatie-overstijgende scope met een strikte, dubbele kwaliteitsbeoordeling via zowel de PEDro-schaal als het Cochrane RoB2-instrument, aangevuld met een GRADE-beoordeling van de bewijszekerheid. Deze drievoudige borging maakt de conclusies robuuster dan die van reviews met een enkelvoudige kwaliteitsbeoordeling. Bijzonder waardevol is de expliciete gevoeligheidsanalyse waarbij resultaten van sterkere en zwakkere studies afzonderlijk werden vergeleken: dat de studies met het laagste risico op vertekening consistent geen voordeel voor CST lieten zien, vormt een krachtig argument tegen een werkelijk klinisch effect, en tegen de suggestie dat het uitblijven ervan louter aan gebrek aan power te wijten zou zijn.

Een tweede sterkte is de kritische en transparante omgang met afwijkende, positieve bevindingen: de auteurs beoordeelden de twee positieve pediatrische studies expliciet op hun methodologische merites en benoemden het waarschijnlijke fout-positieve karakter ervan, wat getuigt van een consequent kritische onderzoeksattitude. Tot slot is de publicatie als peer-reviewed, PRISMA-conforme, open-access review een sterkte die de transparantie en reproduceerbaarheid ten goede komt.

De belangrijkste beperking, die de auteurs ook zelf benoemen, is de aanzienlijke heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies, zowel wat betreft de onderzochte aandoeningen, de behandelduur, de gebruikte controlecondities als de gehanteerde uitkomstmaten. Deze heterogeniteit, zichtbaar in doorgaans zeer hoge I²-waarden (veelal boven de 90%), beperkt de interpreteerbaarheid van de gepoolde schattingen en noopt tot voorzichtigheid bij generalisatie naar specifieke klinische situaties. Ten tweede is het aantal studies per indicatie doorgaans klein — vaak twee tot vier trials per uitkomstmaat — wat brede, weinig informatieve betrouwbaarheidsintervallen tot gevolg heeft, zoals zichtbaar bij lage rugpijn (SMD −1,68; 95%-BI −3,89 tot 0,52).

Ten derde blijft, zoals bij elke systematische review, de mogelijkheid bestaan dat relevante studies gemist zijn en dat publicatiebias de beschikbare literatuur heeft beïnvloed, al zou correctie hiervoor de conclusies eerder verder in kritische richting bijstellen dan verzwakken. Ten vierde bemoeilijkt de brede, indicatie-overstijgende opzet de klinische interpretatie voor specifieke patiëntengroepen: de indicatiespecifieke bevindingen zijn door de beperkte studieaantallen eveneens met onzekerheid omgeven. Tot slot is blindering van patiënten en behandelaars voor de toegewezen conditie, zoals bij vrijwel elke meta-analyse van complementaire interventies, slechts ten dele mogelijk, wat het risico op verwachtings- en placebogerelateerde vertekening in de primaire studies niet volledig uitsluit.

Binnen de discipline Cranio-sacraal vormt de studie van Ceballos-Laita en collega’s de meest recente en methodologisch meest uitgebreide in een reeks van drie systematische reviews die in dit corpus zijn opgenomen. De eerste, van Haller en collega’s uit 2019, onderzocht specifiek craniosacraaltherapie bij chronische pijn en vond in de meta-analyse tegenover shambehandeling statistisch significante gepoolde effecten voor pijn (SMD −0,63; 95%-BI −0,90 tot −0,37) en functioneren (SMD −0,54; 95%-BI −0,81 tot −0,28)². Deze op het eerste gezicht positieve uitkomsten werden evenwel gerelativeerd vanwege het beperkte aantal onderliggende trials (tien RCT’s, 681 patiënten) en de aanzienlijke methodologische kwaliteitsverschillen, met als netto-conclusie dat er geen overtuigend, klinisch relevant effect boven placebo of sham werd aangetoond.

De tweede review, eveneens van Haller en collega’s (2023), richtte zich specifiek op hoofdpijnaandoeningen en concludeerde dat de behandeling geen klinisch relevante meerwaarde bood ten opzichte van controle- of shamcondities³. De hier besproken review van Ceballos-Laita en collega’s (2024) bevestigt en verscherpt dit beeld: voor hoofdpijn werd een statistisch significant maar klinisch irrelevant effect gevonden, en voor alle overige indicaties geen overtuigend voordeel van CST. Bijzonder informatief is dat het beperkte, mogelijk gunstige signaal verdween wanneer alleen de methodologisch sterkste studies werden beschouwd — een patroon dat in de drie gecombineerde reviews steeds duidelijker naar voren komt naarmate de kwaliteitsbeoordeling strenger wordt toegepast.

Deze convergentie van drie onafhankelijke, methodologisch vergelijkbare systematische reviews, uitgevoerd op verschillende momenten en voor verschillende indicaties, wordt in de wetenschappelijke bewijsvoering beschouwd als een sterke aanwijzing voor de betrouwbaarheid van de gezamenlijke conclusie. Dit positioneert de discipline Cranio-sacraal als een van de beter onderzochte, maar op basis van dat onderzoek ook kritisch beoordeelde behandelvormen binnen het complementaire zorgveld.

Voor zorgverleners en beleidsmakers binnen de complementaire zorg heeft deze review directe implicaties. De auteurs formuleren hun aanbeveling expliciet: craniosacraaltherapie dient, gegeven het gebrek aan robuust bewijs voor klinisch relevante effectiviteit, niet als standaard, evidence-based behandeling te worden ingezet, tenzij toekomstig, methodologisch sterk onderzoek alsnog overtuigend bewijs oplevert. Dit betekent niet dat de behandeling volledig uit de praktijk dient te verdwijnen — de review rapporteert geen aanwijzingen voor ernstige veiligheidsrisico’s — maar wel dat het aanbieden ervan als effectieve behandeling voor specifieke medische indicaties niet door de huidige evidentiebasis wordt ondersteund.

Concreet betekent dit dat zorgverleners die craniosacraaltherapie overwegen of er patiënten naar doorverwijzen, transparant dienen te zijn over het voorlopige en overwegend negatieve karakter van de evidentie, zeker bij kwetsbare doelgroepen zoals zuigelingen met koliek of kinderen met ontwikkelingsstoornissen, waarvoor de enige twee positieve studies in deze review als ernstig methodologisch gebrekkig werden beoordeeld. Waar craniosacraaltherapie desondanks wordt toegepast, bijvoorbeeld vanwege een ervaren ontspannende werking, is het van belang deze niet te presenteren als bewezen effectieve behandeling van de onderliggende aandoening, maar hooguit als een mogelijk aangename, niet aantoonbaar werkzame, aanvulling naast reguliere, evidence-based zorg.

De systematische review en meta-analyse van Ceballos-Laita en collega’s (2024) laat op basis van vijftien RCT’s, waarvan zeven geschikt voor kwantitatieve synthese, zien dat craniosacraaltherapie voor geen van de onderzochte musculoskeletale of niet-musculoskeletale aandoeningen een overtuigend, klinisch relevant effect boven placebo- of shambehandeling oplevert. Waar incidenteel statistische significantie werd gevonden, zoals bij pijnintensiteit bij hoofdpijn, was de effectgrootte klinisch te gering om betekenisvol te zijn, en verdween het signaal wanneer alleen methodologisch sterke studies werden beschouwd. De bewijszekerheid werd voor vrijwel alle uitkomstmaten als zeer laag beoordeeld volgens het GRADE-systeem. Deze bevindingen sluiten naadloos aan bij, en verscherpen, de conclusies van de eerdere systematische reviews van Haller en collega’s uit 2019 en 2023, waarmee binnen de discipline Cranio-sacraal een consistent en steeds beter methodologisch onderbouwd beeld ontstaat: ondanks een relatief omvangrijke onderzoeksbasis met meerdere onafhankelijke systematische reviews, is er geen overtuigend bewijs voor klinisch relevante effectiviteit van craniosacraaltherapie. Voor de klinische praktijk rechtvaardigt dit een terughoudende, kritische houding ten aanzien van het aanbieden van craniosacraaltherapie als effectieve behandeling, in afwachting van eventueel toekomstig, methodologisch sterk repliceeronderzoek dat dit consistente beeld zou kunnen weerleggen.

1. Jäkel A, e.a. Is Craniosacral Therapy Effective? A Systematic Review and Meta-Analysis. Healthcare 2024;12(6):679. PMC10970181. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10970181/
2. Haller H, Lauche R, Sundberg T, Dobos G, Cramer H. Craniosacral therapy for chronic pain: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Musculoskelet Disord. 2019;20:565. PMCID: PMC6937867. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6937867/
3. Haller H, e.a. Clinical Effectiveness of Craniosacral Therapy in Patients with Headache Disorders: A Systematic Review and Meta-analysis. Pain Management Nursing. 2023. PMID: 37709558. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37709558/