Effectiviteit van psychologische interventies in de reguliere praktijk

Een grootschalige systematische review en meta-analyse van Gaskell e.a. (2022) naar effectiviteit buiten de gecontroleerde onderzoekssetting

Binnen het domein Psychosociaal, en specifiek binnen de discipline Psychosociale Therapie, is de vraag of psychologische behandelingen ook buiten de gecontroleerde onderzoekssetting werkzaam zijn, van groot praktisch belang. Dit artikel bespreekt de systematische review met meta-analyse van Gaskell, Simmonds-Buckley, Kellett, Stockton, Somerville, Rogerson en Delgadillo (2022), gepubliceerd in Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research¹, waarin de effectiviteit van psychologische interventies werd onderzocht zoals deze daadwerkelijk in de reguliere, alledaagse klinische praktijk (‘routine practice’) worden geleverd, in plaats van uitsluitend binnen gerandomiseerde, gecontroleerde trials (RCT’s).

De onderzoekers doorzochten systematisch de databases MEDLINE, CINAHL en PsycInfo en identificeerden 252 studies (298 steekproeven), waarvan 223 studies (263 steekproeven) voldoende data leverden voor opname in de meta-analyse. Deze omvang is uitzonderlijk groot binnen de psychotherapieonderzoeksliteratuur en draagt sterk bij aan de statistische power en precisie van de gepoolde effectschattingen. De gepoolde voor-na-behandelingseffecten waren groot: voor depressie d = 0,96 (95%-BI 0,88-1,04; k = 122 steekproeven), voor angst d = 0,80 (95%-BI 0,71-0,90; k = 69) en voor overige uitkomstmaten d = 1,01 (95%-BI 0,93-1,09; k = 158), telkens statistisch significant (p ≤ 0,001).

Dit onderscheid tussen ‘effectiveness’ (werkzaamheid onder reële praktijkomstandigheden) en ‘efficacy’ (werkzaamheid onder ideale, gecontroleerde onderzoeksomstandigheden) is methodologisch en klinisch van groot belang, omdat effectiveness-onderzoek een grotere externe validiteit heeft: de onderzochte populaties, behandelaars en behandelcontexten sluiten beter aan bij de dagelijkse zorgpraktijk, met cliënten die vaak comorbide problematiek hebben en behandelaars die niet uitsluitend voor onderzoeksdoeleinden zijn getraind. De review levert daarmee, dankzij haar omvang, een robuuste onderbouwing voor de bevinding dat psychologische interventies ook in de dagelijkse praktijk effectief zijn.

Sterktes van dit onderzoek zijn de zeer grote steekproefomvang op studieniveau, de vooraf geregistreerde onderzoeksopzet (PROSPERO CRD42020175235) en de hoge externe validiteit die voortvloeit uit de focus op routinematige praktijkvoering. Een belangrijk aandachtspunt is dat het hier gaat om ongecontroleerde voor-na-vergelijkingen binnen een zeer heterogene verzameling van interventies, doelgroepen en settings (heterogeniteit I² > 97%), waardoor een deel van het gevonden effect mogelijk niet aan de behandeling zelf, maar aan spontaan herstel, regressie naar het gemiddelde of niet-specifieke factoren moet worden toegeschreven. Deze grootschalige review vormt niettemin een belangrijke steunpilaar binnen de evidentiebasis voor psychosociale therapie, doordat zij bevestigt dat het bewijs voor de effectiviteit van psychologische interventies ook geldig is buiten de gecontroleerde onderzoekscontext.

Al decennialang wordt de werkzaamheid van psychologische interventies primair onderzocht via gerandomiseerde, gecontroleerde trials (RCT’s): studies met strikte in- en exclusiecriteria, gestandaardiseerde behandelprotocollen, intensief getrainde en gesuperviseerde behandelaars, en een vergelijking met een wachtlijst-, placebo- of alternatieve behandelconditie. Deze onderzoeksopzet levert een hoge interne validiteit op en vormt de hoeksteen van de evidence-based practice-beweging binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ). Tegelijkertijd bestaat er al langer twijfel over de mate waarin de resultaten van dit type onderzoek zich laten vertalen naar de dagelijkse klinische praktijk, waar cliënten vaak comorbide aandoeningen hebben, behandelaars een grote diversiteit aan casuïstiek behandelen en behandelingen minder strikt geprotocolleerd worden uitgevoerd.

Dit artikel bespreekt de grootschalige systematische review en meta-analyse van Gaskell en collega’s (2022), die als doel had deze kloof tussen onderzoek en praktijk te overbruggen door specifiek te kijken naar de effectiviteit van psychologische interventies zoals die daadwerkelijk in de reguliere, alledaagse klinische praktijk worden geleverd¹. Met 252 geïdentificeerde studies en 223 studies die zijn opgenomen in de kwantitatieve synthese, betreft het een van de omvangrijkste reviews binnen dit specifieke onderzoeksdomein, uitgevoerd door onderzoekers verbonden aan de Universiteit van Sheffield en gepubliceerd in het peer-reviewed tijdschrift Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research.

Het doel van dit artikel is drieledig. Ten eerste wordt het methodologische onderscheid tussen efficacy- en effectiveness-onderzoek toegelicht, als kader waarbinnen de besproken review moet worden begrepen. Ten tweede worden de methode en de bevindingen van de review in detail besproken. Ten derde worden de resultaten kritisch beschouwd en vertaald naar klinische en praktische implicaties voor zorgverleners en beleidsmakers binnen de discipline Psychosociale Therapie.

Binnen de psychotherapieresearch wordt van oudsher onderscheid gemaakt tussen ‘efficacy’ en ‘effectiveness’. Efficacy-onderzoek betreft de vraag of een interventie werkt onder ideale, streng gecontroleerde omstandigheden: gerandomiseerde toewijzing, een homogene onderzoekspopulatie zonder complexe comorbiditeit, gestandaardiseerde protocollen en behandelaars die intensief zijn getraind en gesuperviseerd op protocoltrouw. Effectiveness-onderzoek daarentegen richt zich op de vraag of een interventie werkt onder de omstandigheden van de dagelijkse praktijk: een heterogene, vaak comorbide cliëntpopulatie, behandelaars met uiteenlopende trainingsachtergronden en een grotere klinische vrijheid in de uitvoering van de behandeling.

Dit onderscheid is niet nieuw. Al in 1995 wees Seligman, op basis van een grootschalige enquête onder abonnees van het Amerikaanse tijdschrift Consumer Reports, op het belang van onderzoek naar psychotherapie zoals die daadwerkelijk in de praktijk wordt uitgevoerd, als aanvulling op de toen dominante RCT-traditie². Enkele jaren later leverden Shadish en collega’s (2000) met hun meta-analyse van psychotherapiestudies onder ‘clinically representative conditions’ een systematische, kwantitatieve onderbouwing van dit onderscheid, en concludeerden zij dat psychotherapie ook onder realistische praktijkomstandigheden effectief kan zijn, al bleek de omvang van dit effect gevoelig voor methodologische keuzes³.

Het belang van dit onderscheid is tweeledig. Klinisch gezien is effectiveness-onderzoek relevanter voor de vraag of behandelaars, beleidsmakers en cliënten kunnen vertrouwen op de effectiviteit van interventies zoals die daadwerkelijk in hun eigen setting worden aangeboden. Methodologisch gezien brengt effectiveness-onderzoek echter een fundamenteel probleem met zich mee: doordat er doorgaans geen (equivalente) controlegroep is, is het veel lastiger om het effect van de behandeling zelf te onderscheiden van niet-specifieke factoren zoals spontaan herstel, regressie naar het gemiddelde, verwachtingseffecten en de natuurlijke fluctuatie van klachten in de tijd. Deze spanning tussen externe validiteit (generaliseerbaarheid naar de praktijk) en interne validiteit (zekerheid over causaliteit) vormt de kern van de methodologische discussie rond de hier besproken review.

De review is vooraf geregistreerd in het PROSPERO-register van systematische reviews (registratienummer CRD42020175235), wat de transparantie en methodologische verantwoording van de studie ten goede komt. De auteurs doorzochten systematisch drie grote databases — MEDLINE, CINAHL en PsycInfo — tot en met april 2020, met zoektermen gericht op concepten als ‘practice-based evidence’, ‘routine practice’ en ‘benchmarking’¹.

Voor opname in de review moesten studies voldoen aan een reeks vooraf gespecificeerde criteria: het betrof volwassen cliënten (16 jaar en ouder), de behandeling werd face-to-face geleverd, en de effectiviteit werd vastgesteld met zelfrapportagevragenlijsten. Expliciet uitgesloten werden gerandomiseerde gecontroleerde trials, behandelingen geleverd in gezins- of groepsvorm, en publicaties die niet in het Engels waren geschreven. Deze inclusiecriteria weerspiegelen precies het onderscheid met de klassieke efficacy-literatuur: door RCT’s uit te sluiten en te focussen op individuele, face-to-face behandelingen zoals die in reguliere klinische settings worden aangeboden, isoleren de auteurs bij uitstek het effectiveness-domein.

In totaal werden 252 studies geïdentificeerd, met in totaal 298 onderzoekssteekproeven; van deze studies leverden 223 (263 steekproeven) voldoende kwantitatieve data om te worden opgenomen in de meta-analyse. De onderzochte behandelingen werden geleverd binnen een breed spectrum van reguliere klinische settings, waaronder klinische (intramurale), ambulante en universitaire behandelcentra. Qua interventietype was cognitieve gedragstherapie (CGT) met 51% van de steekproeven veruit het meest vertegenwoordigd, gevolgd door psychodynamische behandelingen (16,8%), counseling (8,3%) en een restcategorie van overige benaderingen (23,8%)¹. Deze verdeling weerspiegelt in grote lijnen de dominantie van CGT binnen de hedendaagse reguliere GGZ-praktijk in de landen waaruit de meeste geïncludeerde studies afkomstig waren.

Voor de kwantitatieve synthese werden voor-na-behandelingseffecten (ongecontroleerde pre-post-effectgroottes) berekend en gepoold met behulp van random-effects-meta-analyse, waarmee de auteurs zogenoemde ‘effectiveness benchmarks’ construeerden die zorginstellingen kunnen gebruiken om hun eigen behandelresultaten tegen af te zetten. Vervolgens werden moderatoranalyses uitgevoerd om bronnen van heterogeniteit tussen studies te onderzoeken, zoals land van herkomst, ernst van de klachten bij aanvang, kwalificatieniveau van de behandelaar (gekwalificeerd versus in opleiding) en het gehanteerde analysetype (intention-to-treat versus completer-analyse).

De review onderscheidde drie hoofddomeinen van uitkomstmaten: depressieve klachten, angstklachten en een bredere, heterogene categorie van ‘overige uitkomsten’, waaronder algemene psychologische klachten en distress. Voor elk domein werd een gepoolde effectgrootte (Cohen’s d) berekend op basis van het verschil tussen de metingen voor en na behandeling binnen dezelfde onderzoeksdeelnemers, aangevuld met 95%-betrouwbaarheidsintervallen en het aantal bijdragende steekproeven (k). Deze opzet — gebaseerd op voor-na-vergelijkingen zonder controlegroep — is inherent aan de aard van effectiveness-onderzoek in de reguliere praktijk, waar het randomiseren van cliënten naar een onbehandelde controleconditie doorgaans niet haalbaar of ethisch wenselijk is.

De centrale bevinding van de review is dat psychologische interventies, zoals geleverd in de reguliere klinische praktijk, gepaard gaan met grote en statistisch zeer significante verbeteringen op alle drie de onderzochte uitkomstdomeinen. Voor depressieve klachten werd een gepoolde voor-na-effectgrootte gevonden van d = 0,96 (95%-BI 0,88-1,04; p ≤ 0,001; k = 122 steekproeven), voor angstklachten d = 0,80 (95%-BI 0,71-0,90; p ≤ 0,001; k = 69) en voor de bredere categorie overige uitkomsten d = 1,01 (95%-BI 0,93-1,09; p ≤ 0,001; k = 158)¹. Volgens de gangbare conventies van Cohen worden effectgroottes van deze omvang doorgaans als groot geclassificeerd, en de nauwe betrouwbaarheidsintervallen — een direct gevolg van de zeer grote gepoolde steekproef — onderstrepen de statistische precisie van deze schattingen.

Ter vergelijking: meta-analyses van RCT’s naar psychologische behandeling van depressie en angststoornissen ten opzichte van wachtlijst- of placebocondities rapporteren doorgaans gecontroleerde effectgroottes die kleiner zijn dan de hier gerapporteerde ongecontroleerde voor-na-effecten. Dit verschil moet echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd: een voor-na-effectgrootte omvat per definitie niet alleen het specifieke effect van de behandeling, maar ook niet-specifieke factoren als spontaan herstel, regressie naar het gemiddelde en de natuurlijke afname van klachten in de tijd, terwijl een gecontroleerde effectgrootte deze factoren door de vergelijking met een controlegroep juist buiten haakjes plaatst. De bevindingen van Gaskell en collega’s kunnen dus niet zonder meer worden gelezen als bewijs dat de reguliere praktijk ‘betere’ resultaten oplevert dan gecontroleerde trials; wel tonen zij overtuigend aan dat cliënten die in de dagelijkse praktijk psychologische behandeling ontvangen, gemiddeld een grote en klinisch betekenisvolle verbetering doormaken.

De moderatoranalyses brachten daarnaast belangrijke verschillen tussen subgroepen aan het licht. Voor depressie bleken effectgroottes in steekproeven uit het Verenigd Koninkrijk groter dan in Aziatische steekproeven, presteerden gekwalificeerde behandelaars beter dan behandelaars in opleiding, en leverden intention-to-treat-analyses kleinere effecten op dan completer-analyses (waarin uitvallers buiten beschouwing worden gelaten) — een bevinding die overigens strookt met de verwachting, aangezien intention-to-treat-analyses een conservatievere en klinisch realistischer schatting geven. Voor angstklachten waren effecten in het Verenigd Koninkrijk eveneens groter dan in continentaal Europa, waren effecten bij mild ernstige klachten groter dan bij matig tot ernstige klachten, en overtrof cognitieve gedragstherapie counseling in effectgrootte. Voor de categorie overige uitkomsten bleek CGT eveneens superieur aan psychodynamische en niet nader gespecificeerde behandelvormen¹.

Van bijzonder belang is de door de auteurs gerapporteerde heterogeniteit tussen studies, die in alle drie de uitkomstdomeinen zeer hoog was (I² > 97%). Een dergelijke mate van heterogeniteit betekent dat het overgrote deel van de variatie in effectgroottes tussen studies niet aan toeval kan worden toegeschreven, maar samenhangt met echte verschillen tussen studies in bijvoorbeeld interventietype, setting, cliëntpopulatie en meetmethode. De gepoolde effectgrootte moet in dit licht worden gelezen als een gemiddelde over een zeer diverse verzameling van praktijksituaties, en niet als een universeel geldend getal dat zonder meer op elke individuele praktijksetting van toepassing is.

De belangrijkste methodologische beperking van deze review, die de auteurs zelf ook expliciet benoemen, is dat de review uitsluitend berust op observationele, ongecontroleerde voor-na-vergelijkingen¹. Zonder controlegroep is het onmogelijk om het specifieke effect van de behandeling betrouwbaar te scheiden van spontaan herstel, regressie naar het gemiddelde, verwachtingseffecten van cliënten en behandelaars, en de natuurlijke afname van psychische klachten in de tijd. Dit is een fundamenteel andere epistemologische positie dan die van een RCT, en betekent dat de hier gerapporteerde effectgroottes eerder moeten worden geïnterpreteerd als een indicatie van klinisch herstel onder reguliere behandelomstandigheden, dan als een zuivere schatting van behandelwerkzaamheid.

Ten tweede is de zeer hoge heterogeniteit (I² > 97%) een aandachtspunt. Hoewel de auteurs dit deels adresseren via moderatoranalyses, blijft een aanzienlijk deel van de heterogeniteit onverklaard, en waarschuwen de auteurs zelf dat vooral de brede en inhoudelijk diverse categorie ‘overige uitkomsten’ onvoldoende specifiek is om er sterke conclusies aan te verbinden. Ten derde wijzen de auteurs op beperkingen van het gebruikte risk-of-bias-instrument, dat vooral de kwaliteit van de rapportage in de oorspronkelijke publicaties beoordeelt, en niet noodzakelijk de methodologische kwaliteit van de onderliggende studies zelf weerspiegelt. Ten vierde kon door beperkte onderzoekscapaciteit geen volledige dubbele, onafhankelijke screening van alle geïncludeerde studies worden uitgevoerd, wat een zeker risico op selectiefouten met zich meebrengt.

Daarnaast verdient de kwestie van publicatiebias aandacht: studies met positieve resultaten worden doorgaans gemakkelijker gepubliceerd dan studies met neutrale of negatieve bevindingen, en dit risico is inherent aan elke meta-analyse die is gebaseerd op gepubliceerde studies. Voor observationele praktijkstudies speelt bovendien een vorm van selectie op instellingsniveau een rol: klinieken en zorgprogramma’s die hun uitkomstdata publiceren, zijn mogelijk niet representatief voor de bredere populatie van zorgaanbieders, bijvoorbeeld doordat zij systematischer aan uitkomstmonitoring doen of doordat zij selectief rapporteren over programma’s die goed functioneren. Tot slot betrof de search uitsluitend Engelstalige publicaties tot april 2020, wat de generaliseerbaarheid naar niet-Engelstalige zorgsystemen en naar de periode daarna (waaronder de invloed van de coronapandemie op de GGZ-praktijk) beperkt.

Deze methodologische kanttekeningen doen niets af aan de waarde van de review als grootschalige, systematische inventarisatie van praktijkuitkomsten, maar onderstrepen wel dat de gerapporteerde effectgroottes met de nodige voorzichtigheid moeten worden geïnterpreteerd, met name waar het gaat om causale uitspraken over de werkzaamheid van specifieke interventies ten opzichte van geen behandeling.

Voor de klinische praktijk binnen de discipline Psychosociale Therapie bieden de bevindingen van Gaskell en collega’s een belangrijke geruststelling: de grote, statistisch significante verbeteringen die in gecontroleerde trials worden gevonden voor psychologische interventies, lijken zich ook te vertalen naar substantiële verbetering wanneer deze interventies onder de omstandigheden van de dagelijkse praktijk worden geleverd, met alle heterogeniteit van cliëntpopulaties, behandelaars en settings die daarbij hoort. Dit ondersteunt het vertrouwen dat behandelaars, cliënten en beleidsmakers kunnen hebben in de effectiviteit van reguliere psychologische zorg.

Een concreet en praktisch bruikbaar product van deze review zijn de door de auteurs geconstrueerde ‘effectiveness benchmarks’: gepoolde effectgroottes per uitkomstdomein die zorginstellingen kunnen gebruiken om hun eigen uitkomstmonitoring te evalueren. Een instelling kan de eigen, routinematig verzamelde voor-na-effectgroottes op depressie- of angstschalen afzetten tegen deze benchmark om te beoordelen of de eigen resultaten in lijn liggen met wat op basis van de internationale literatuur verwacht mag worden — een waardevol instrument voor kwaliteitsbewaking en practice-based evidence binnen de GGZ.

De gevonden moderatoreffecten hebben eveneens praktische betekenis. Dat gekwalificeerde behandelaars grotere effecten laten zien dan behandelaars in opleiding, onderstreept het belang van adequate supervisie en nascholing binnen opleidingscontexten. Dat cognitieve gedragstherapie in meerdere domeinen grotere effecten liet zien dan psychodynamische behandeling en counseling, is relevant voor de discussie over behandelkeuze in de reguliere praktijk, al moet hierbij worden aangetekend dat het hier gaat om ongecontroleerde vergelijkingen tussen behandelvormen die mogelijk ook verschillen in de complexiteit van de behandelde problematiek, wat een directe causale interpretatie bemoeilijkt. Voor beleidsmakers onderstreept de studie het belang van blijvende investering in systematische uitkomstmonitoring binnen de GGZ, als noodzakelijke voorwaarde voor toekomstig effectiveness-onderzoek van deze omvang en kwaliteit.

De systematische review en meta-analyse van Gaskell en collega’s (2022) levert, op basis van 252 studies en 263 onderzoekssteekproeven, sterk bewijs dat psychologische interventies zoals geleverd in de reguliere klinische praktijk gepaard gaan met grote, statistisch significante verbeteringen op het gebied van depressie, angst en algemene psychologische klachten. De omvang van deze review, gecombineerd met de vooraf geregistreerde opzet en de systematische zoekstrategie, maakt haar tot een belangrijke aanvulling op de traditionele RCT-literatuur en tot een steunpilaar binnen de bredere evidentiebasis voor psychosociale therapie.

Tegelijkertijd nopen de ongecontroleerde aard van de onderliggende voor-na-vergelijkingen en de zeer hoge heterogeniteit tussen studies tot voorzichtigheid bij de interpretatie: de gevonden effecten weerspiegelen klinisch herstel onder reguliere behandelomstandigheden, maar kunnen niet zonder meer worden gelijkgesteld aan een zuivere, voor niet-specifieke factoren gecorrigeerde schatting van behandelwerkzaamheid zoals die uit RCT’s voortkomt. Toekomstig onderzoek zou gebaat zijn bij meer gecontroleerde effectiveness-designs binnen reguliere praktijksettings, bij uitbreiding van de search naar niet-Engelstalige publicaties en meer recente jaren, en bij een verdere uitsplitsing van de brede categorie ‘overige uitkomsten’ naar specifiekere, klinisch beter interpreteerbare uitkomstdomeinen. Ook zou vervolgonderzoek de door de auteurs geconstrueerde effectiveness-benchmarks verder kunnen valideren binnen uiteenlopende zorgcontexten, waaronder de Nederlandse en Vlaamse GGZ-praktijk. Voor de discipline Psychosociale Therapie bevestigt deze grootschalige synthese in elk geval dat de effectiviteit van psychologische interventies zich niet beperkt tot het laboratorium van de gecontroleerde trial, maar zich ook manifesteert in de alledaagse klinische werkelijkheid.

1. Gaskell C, Simmonds-Buckley M, Kellett S, Stockton C, Somerville E, Rogerson E, Delgadillo J. The Effectiveness of Psychological Interventions Delivered in Routine Practice: Systematic Review and Meta-analysis. Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research. 2023;50(1):43-57. doi:10.1007/s10488-022-01225-y. PMID: 36201113. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36201113/
2. Seligman ME. The effectiveness of psychotherapy: the Consumer Reports study. American Psychologist. 1995;50(12):965-974. PMID: 8561380. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8561380/
3. Shadish WR, Matt GE, Navarro AM, Phillips G. The effects of psychological therapies under clinically representative conditions: a meta-analysis. Psychological Bulletin. 2000;126(4):512-529. PMID: 10900994. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10900994/
4. Gaskell C, Simmonds-Buckley M, Kellett S, Stockton C, Somerville E, Rogerson E, Delgadillo J. The Effectiveness of Psychological Interventions Delivered in Routine Practice: Systematic Review and Meta-analysis (volledige tekst, open access). Administration and Policy in Mental Health and Mental Health Services Research, Springer. https://link.springer.com/article/10.1007/s10488-022-01225-y
5. Gaskell C, Simmonds-Buckley M, Kellett S, Stockton C, Somerville E, Rogerson E, Delgadillo J. The Effectiveness of Psychological Interventions Delivered in Routine Practice: Systematic Review and Meta-analysis (volledige tekst via PubMed Central, PMCID: PMC9832112). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9832112/