Ernst’ overzicht van het beste beschikbare bewijs voor homeopathie

Een kritische bespreking van de narratieve evidentiebeoordeling van Edzard Ernst (2010) op basis van Cochrane-systematische reviews

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline Homeopathie, vormt het narratieve overzicht van Edzard Ernst uit 2010, gepubliceerd in de Medical Journal of Australia onder de titel “Homeopathy: what does the ‘best’ evidence tell us?”, een veelgeciteerde en duidende bijdrage aan het wetenschappelijke debat over de werkzaamheid van homeopathische behandeling¹. Ernst, destijds hoogleraar complementaire geneeskunde aan de Peninsula Medical School van de University of Exeter en een auteur met een decennialange staat van dienst in de kritische evaluatie van complementaire en alternatieve geneeswijzen, koos in dit artikel een pragmatische invalshoek: in plaats van zelf nieuw onderzoek uit te voeren, inventariseerde en synthetiseerde hij de destijds beschikbare Cochrane-systematische reviews waarin homeopathie het onderwerp van onderzoek was. Cochrane-reviews gelden methodologisch als een van de meest betrouwbare bronnen binnen de evidence-based geneeskunde. Ernst identificeerde zes Cochrane-reviews die specifiek op homeopathie betrekking hadden — over bijwerkingen van kankertherapieën, ADHD, chronisch astma, dementie, influenza en de inleiding van de bevalling — en geen ervan leverde overtuigend bewijs voor een effect van homeopathische behandeling dat verder ging dan placebo. Ernst wees er daarbij op dat een deel van deze reviews door auteurs met een homeopathische achtergrond was geschreven, wat vooringenomenheid tegen homeopathie minder aannemelijk maakt, en dat observationele studies doorgaans positievere resultaten laten zien dan gerandomiseerde trials — een patroon dat volgens hem eerder wijst op aspecifieke effecten van de behandelcontext dan op een specifieke werking van de middelen zelf. Dit artikel plaatst Ernst’ overzicht in zijn methodologische context, bespreekt sterktes en beperkingen van deze vorm van narratieve evidentiesynthese, en weegt de bevindingen af tegen de meta-epidemiologische analyse van Shang en collega’s (2005) en de systematische review met meta-analyse van Mathie en collega’s naar niet-geïndividualiseerde homeopathie. Geconcludeerd wordt dat het meest betrouwbare beschikbare bewijs, ondanks de methodologische beperkingen die inherent zijn aan een narratief overzicht, geen overtuigende onderbouwing biedt voor een specifiek effect van homeopathische middelen boven placebo.

Homeopathie behoort tot de meest gebruikte, maar tegelijk meest omstreden vormen van complementaire geneeskunde. Wereldwijd wordt de behandeling door miljoenen mensen toegepast, terwijl de wetenschappelijke gemeenschap al decennialang verdeeld is over de vraag of homeopathische middelen — gelet op hun extreme verdunningsgraad — enig specifiek effect kunnen hebben dat verder gaat dan placebo. Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt homeopathie ondergebracht in het domein Natuurgeneeskunde, als eigen discipline (discipline 12), gelet op het grote onderzoeksvolume en de maatschappelijke relevantie van deze behandelvorm.

Dit artikel bespreekt een van de meest aangehaalde duidende publicaties binnen dit debat: het narratieve overzicht van Edzard Ernst uit 2010, gepubliceerd in de Medical Journal of Australia¹. Ernst richtte zich niet op het volledige corpus aan primair onderzoek, maar specifiek op de vraag wat het methodologisch sterkste beschikbare bewijs — de Cochrane-systematische reviews naar homeopathie — ons leert. De publicatie is in het corpus van deze Gids nauw verwant aan twee andere kernstudies binnen de discipline Homeopathie: de meta-epidemiologische vergelijking van Shang en collega’s uit 2005, gepubliceerd in The Lancet², en de systematische review met meta-analyse van niet-geïndividualiseerde homeopathie door Mathie en collega’s³. Alle drie de publicaties benaderen dezelfde vraag — is er overtuigend bewijs voor een specifiek effect boven placebo — vanuit een verschillende methodologische invalshoek, wat een waardevolle triangulatie van de evidentiebasis mogelijk maakt.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het theoretisch kader van homeopathie en van narratieve evidentiebeoordeling toegelicht; ten tweede worden de methode en bevindingen van Ernst’ overzicht besproken; en ten derde worden deze bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis, inclusief een weging van de sterktes en beperkingen die relevant zijn voor de interpretatie van de conclusies.

Homeopathie werd aan het einde van de achttiende eeuw ontwikkeld door de Duitse arts Samuel Hahnemann, op basis van twee principes: het similia-principe (“gelijkend geneest gelijkend”), waarbij een stof die bij een gezond persoon symptomen opwekt, sterk verdund wordt toegediend om vergelijkbare symptomen bij een zieke patiënt te behandelen, en het principe van potentiëring, waarbij middelen stapsgewijs worden verdund en tussen elke stap geschud (“succussie”). Bij de klinisch gangbare hoge potenties (bijvoorbeeld 30C) is de kans dat het eindproduct nog een molecuul van de oorspronkelijke stof bevat, verwaarloosbaar klein. Dit maakt homeopathie tot een bijzonder geval binnen de complementaire geneeskunde: er ontbreekt voor hoge-potentieverdunningen een biologisch plausibel werkingsmechanisme dat aansluit bij de gangbare farmacologie, wat de wetenschappelijke a-priorikans op een specifiek effect volgens veel critici — onder wie Ernst — bijzonder laag maakt.

Binnen de evidence-based geneeskunde bestaat een hiërarchie van bewijskracht, waarbij systematische reviews en meta-analyses van goed uitgevoerde RCT’s als het meest betrouwbare bewijsniveau gelden, gevolgd door individuele RCT’s, observationele studies en expertmeningen. Een narratief overzicht zoals dat van Ernst neemt hierin een bijzondere positie in: het is geen primair onderzoek en evenmin een systematische review met vooraf vastgelegd zoek- en selectieprotocol, maar een door een expert beargumenteerde synthese, bedoeld om de lezer een oordeel te geven over de stand van de wetenschap. De methodologische kracht ervan hangt sterk af van de kwaliteit van het bewijs waarop het zich baseert; Ernst koos ervoor zich uitsluitend op Cochrane-systematische reviews te baseren, die zelf al aan de strengste standaarden binnen de evidence-based geneeskunde voldoen, waarmee zijn overzicht feitelijk een “review van reviews” wordt van het op dat moment sterkste beschikbare bewijs.

Deze keuze is relevant omdat de Cochrane Collaboration onafhankelijk van financiële belangen van fabrikanten opereert en werkt met gestandaardiseerde methoden voor het beoordelen van risico op bias en het graderen van de zekerheid van bewijs. Door zich hiertoe te beperken, sluit Ernst’ overzicht aan bij wat in de literatuur “best evidence synthesis” wordt genoemd: niet alle beschikbare literatuur meewegen, maar specifiek het meest betrouwbare deel, om een zo zuiver mogelijk beeld te krijgen ontdaan van de vertekenende invloed van methodologisch zwakke studies.

De centrale vraag die Ernst beantwoordt, is expliciet in de titel verwoord: wat vertelt het “beste” beschikbare bewijs ons over de effectiviteit van homeopathische behandeling? Met “beste” bewijs doelde hij specifiek op de Cochrane-systematische reviews die op dat moment waren gepubliceerd en homeopathie als onderwerp hadden, geïdentificeerd via het trefwoord “homeopathy” in titel, samenvatting of trefwoorden van de Cochrane Database of Systematic Reviews. Het artikel verscheen als beschouwend artikel (“for debate”-bijdrage) in de Medical Journal of Australia, jaargang 192, nummer 8, pagina’s 458-460¹.

Als secundair doel beoogde Ernst een verklaring te bieden voor het contrast dat in de literatuur vaak wordt waargenomen tussen positievere resultaten uit observationele studies enerzijds en overwegend negatieve resultaten uit gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials anderzijds. Door deze twee typen bewijs naast elkaar te leggen, beoogde hij bij te dragen aan begrip van de rol van niet-specifieke, contextuele factoren binnen de homeopathische consultatie, los van een eventuele specifieke werking van de voorgeschreven middelen.

Het betreft geen origineel empirisch onderzoek en evenmin een systematische review met vooraf geregistreerd protocol, maar een narratief, beargumenteerd overzichtsartikel van een individuele auteur met erkende expertise op het gebied van complementaire geneeskunde. Dit publicatietype kent geen vaste, methodologisch voorgeschreven structuur zoals die geldt voor systematische reviews (bijvoorbeeld volgens PRISMA), maar bouwt op de beargumenteerde synthese en interpretatie van de auteur, ondersteund door verwijzing naar de geraadpleegde bronnen. Publicatie in een peer-reviewed algemeen medisch tijdschrift impliceert dat het artikel voorafgaand door onafhankelijke vakgenoten is beoordeeld op wetenschappelijke onderbouwing, wat een zekere kwaliteitswaarborg biedt, ook al is dit een minder strikte waarborg dan het vooraf vastgelegde protocol van een systematische review.

Ernst baseerde zijn overzicht op zes Cochrane-systematische reviews waarin homeopathie het onderwerp vormde, geïdentificeerd via een zoekactie op het trefwoord “homeopathy” in de Cochrane Database of Systematic Reviews. De reviews betroffen: (1) homeopathie ter preventie of behandeling van bijwerkingen van kankertherapieën, (2) homeopathie bij ADHD, (3) homeopathie bij chronisch astma, (4) homeopathie bij dementie, (5) homeopathie ter preventie of behandeling van influenza, en (6) homeopathie ter inleiding van de bevalling. Door zich uitsluitend op Cochrane-reviews te baseren, sloot Ernst bewust de grote hoeveelheid overige literatuur — individuele trials, observationele studies, niet-Cochrane reviews — uit van zijn hoofdanalyse, met als rationale dat Cochrane-reviews de methodologisch meest betrouwbare en onafhankelijke bron van evidentie vormen.

Voor elk van de zes reviews vatte Ernst de kernconclusie van de oorspronkelijke auteurs samen, met bijzondere aandacht voor de vraag of overtuigend bewijs werd gevonden voor een effect van homeopathie boven placebo of standaardzorg. Daarbij besteedde hij expliciet aandacht aan een mogelijke bron van vertekening in de andere richting: het feit dat verschillende reviews (mede) door auteurs met een homeopathische achtergrond waren geschreven, wat vooringenomenheid tegen homeopathie als verklaring voor negatieve conclusies minder aannemelijk maakt. Als aanvullend criterium besprak hij de vergelijking tussen resultaten uit observationele studies en uit gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials binnen hetzelfde onderzoeksveld, om een uitspraak te kunnen doen over de vermoedelijke bijdrage van niet-specifieke factoren aan de waargenomen effecten van homeopathie.

Van de zes besproken Cochrane-reviews concludeerde geen enkele dat er overtuigend bewijs was voor een specifiek effect van homeopathische behandeling boven placebo voor de betreffende indicatie. Voor influenza concludeerden de Cochrane-auteurs dat de gegevens niet sterk genoeg waren om een robuuste uitspraak te doen over werkzaamheid. Voor ADHD concludeerde de review dat er op dat moment weinig overtuigend bewijs bestond. Vergelijkbare, overwegend negatieve of op zijn best inconclusieve conclusies golden voor de reviews naar bijwerkingen van kankertherapieën, chronisch astma, dementie en bevallingsinductie: in geen van deze gevallen vonden de Cochrane-auteurs voldoende betrouwbaar bewijs om homeopathie als effectief aan te merken.

Een belangrijk aanvullend argument betrof de herkomst van de reviews: verschillende ervan waren (mede) geschreven door onderzoekers met een homeopathische achtergrond, wat de kans op systematische vooringenomenheid tégen homeopathie als verklaring voor de negatieve conclusies minder waarschijnlijk maakt. Volgens Ernst versterkt dit de geloofwaardigheid van de bevindingen: wanneer zelfs voorstanders van homeopathie, op basis van een transparante beoordelingsmethode, niet tot een overtuigend positieve conclusie komen, is dit een sterkere aanwijzing voor de afwezigheid van een specifiek effect dan wanneer uitsluitend criticasters tot diezelfde conclusie zouden komen.

Daarnaast besprak Ernst het terugkerende patroon dat observationele studies naar homeopathie — zonder randomisatie, blindering of placebocontrole — doorgaans aanzienlijk positievere resultaten laten zien dan gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials naar dezelfde indicaties. Hij interpreteerde dit contrast als aanwijzing dat de in de dagelijkse praktijk waargenomen baten van homeopathie grotendeels kunnen worden toegeschreven aan niet-specifieke factoren die inherent zijn aan een homeopathisch consult — uitgebreide anamnese, persoonlijke aandacht, natuurlijk beloop van klachten — eerder dan aan een specifieke werking van de middelen zelf. Deze niet-specifieke effecten zijn in observationele designs niet te onderscheiden van een eventueel specifiek middeleffect, terwijl gerandomiseerde placebogecontroleerde trials daar wel toe in staat zijn, doordat beide groepen dezelfde consultatie-ervaring krijgen en enkel de toegediende substantie varieert.

Op basis van deze synthese concludeerde Ernst dat het meest betrouwbare beschikbare bewijs — geproduceerd via de strikte methodologie van de Cochrane Collaboration — niet aantoont dat homeopathische middelen effecten hebben die verder gaan dan placebo. Dit vormde zijn directe antwoord op de titelvraag van het artikel: het “beste” bewijs wijst niet op een specifieke werkzaamheid van homeopathie.

Een belangrijke sterkte is de expliciete keuze om zich te baseren op Cochrane-systematische reviews als bewijsbron, in plaats van op een ongestructureerde selectie van individuele studies. Door zich hierop te baseren, verheft Ernst’ narratieve overzicht zich feitelijk tot een overzicht van overzichten (umbrella review) van het op dat moment sterkste beschikbare bewijs, wat de conclusies een aanzienlijk sterkere basis geeft dan een gewone bespreking van losse trials zou hebben.

Een tweede sterkte is dat Ernst expliciet aandacht besteedt aan mogelijke vertekening in beide richtingen: hij benoemt niet alleen het risico op vertekening tégen homeopathie, maar wijst er ook op dat verschillende besproken reviews juist door onderzoekers met een homeopathische achtergrond zijn geschreven, wat dat risico juist verkleint. Ten derde biedt het artikel, door zijn beknoptheid, een voor clinici goed te doorgronden samenvatting van een breed onderzoeksveld, wat de praktische waarde vergroot ten opzichte van de minder toegankelijke oorspronkelijke Cochrane-reviews zelf.

De belangrijkste beperking is inherent aan het narratieve karakter: in tegenstelling tot een systematische review kent het overzicht geen vooraf vastgelegd, reproduceerbaar zoek- en selectieprotocol. De selectie berustte op een eenmalige zoekactie op het trefwoord “homeopathy”, wat het risico met zich meebrengt dat relevante reviews zonder dit trefwoord in titel, samenvatting of trefwoorden buiten beschouwing zijn gebleven. Bovendien is de weging van de bevindingen per definitie onderhevig aan de interpretatie van de individuele auteur, ook al is Ernst een erkend expert.

Ten tweede beperkt het overzicht zich, door de keuze voor uitsluitend Cochrane-reviews, tot een select aantal indicaties en biedt het geen volledig beeld van de effectiviteit van homeopathie voor aandoeningen waarvoor de behandeling in de praktijk wordt toegepast, zoals allergieën of chronische pijn, waarvoor destijds geen Cochrane-review bestond. Ten derde ontbreekt een formele, gestandaardiseerde kwaliteitsbeoordeling van de besproken reviews zelf (bijvoorbeeld met een instrument als AMSTAR), en is het artikel, als kort beschouwend stuk, per definitie beperkt in de diepgang waarmee elke review kan worden besproken. Tot slot betreft het een publicatie uit 2010; sindsdien zijn nieuwe systematische reviews verschenen, waaronder die van Mathie en collega’s, die bij de weging van de huidige stand van de wetenschap moeten worden meegenomen.

Ernst’ conclusie dat het meest betrouwbare bewijs geen overtuigend specifiek effect van homeopathie boven placebo laat zien, sluit nauw aan bij andere kernpublicaties. De meest aangehaalde daarvan is de meta-epidemiologische vergelijking van Shang en collega’s, gepubliceerd in The Lancet in 2005, waarin gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials van homeopathie werden vergeleken met qua onderwerp en kwaliteit gekoppelde trials van reguliere geneesmiddelen². Ook Shang en collega’s concludeerden dat, beperkt tot de grotere en methodologisch hoogwaardigere trials, voor homeopathie geen overtuigend bewijs van een specifiek effect overbleef, terwijl voor reguliere geneesmiddelen in vergelijkbare trials wel een effect boven placebo aantoonbaar bleef — een bevinding die destijds gepaard ging met een redactioneel commentaar in The Lancet getiteld “The end of homoeopathy”.

Ook de systematische review met meta-analyse van Mathie en collega’s naar niet-geïndividualiseerde homeopathie, eveneens besproken binnen dit corpus, sluit in grote lijnen aan bij Ernst’ conclusie³. Mathie en collega’s vonden statistisch significante, maar kleine gepoolde effecten ten opzichte van placebo; beperkt tot de methodologisch sterkste trials nam de robuustheid van deze effecten sterk af, wat eveneens wijst op een rol van methodologische tekortkomingen eerder dan van een specifieke werking. De convergentie van drie verschillende benaderingen — Ernst’ synthese van Cochrane-reviews, Shang’s meta-epidemiologie, en Mathie’s meta-analyse — naar eenzelfde kernconclusie versterkt het vertrouwen dat deze bevinding een robuust patroon weerspiegelt.

Het homeopathie-onderzoek en het bredere debat zijn ook na 2010 voortgezet; aanvullende reviews, waaronder die van de Australian National Health and Medical Research Council (2015) en recentere Cochrane-updates, komen in grote lijnen tot vergelijkbare, kritische conclusies. Buiten de gemeenschap van homeopathiebeoefenaars wordt homeopathie door de meerderheid van de wetenschappelijke gemeenschap als weinig plausibel en niet overtuigend onderbouwd beschouwd, al blijft de behandeling wijdverspreid in gebruik.

Voor zorgverleners binnen de complementaire zorg die homeopathie toepassen of overwegen, bieden de bevindingen van Ernst aanleiding tot terughoudendheid bij het claimen van een specifiek, farmacologisch effect van homeopathische middelen. Transparante voorlichting aan cliënten over het gebrek aan overtuigend bewijs voor specifieke werkzaamheid, met name bij ernstige aandoeningen waarbij vertraging van bewezen effectieve reguliere behandeling schadelijk kan zijn, is vanuit het oogpunt van goede zorg en geïnformeerde toestemming aangewezen.

Tegelijkertijd wijst Ernst’ analyse van het contrast tussen observationele en gerandomiseerde studies op een klinisch relevant gegeven: de niet-specifieke, contextuele elementen van een homeopathisch consult — tijd, persoonlijke aandacht, empathische bejegening — lijken samen te hangen met een door patiënten ervaren baat, ook wanneer een specifiek middeleffect ontbreekt. Dit biedt aanknopingspunten om de waarde van deze relationele elementen van zorg te erkennen binnen een breder zorgaanbod, mits gebruik van homeopathie niet leidt tot uitstel of vervanging van bewezen effectieve reguliere zorg.

Het narratieve overzicht van Ernst uit 2010 vormt een methodologisch beargumenteerde en om zijn transparantie gewaardeerde synthese van het destijds sterkste beschikbare bewijs over homeopathie, gebaseerd op zes Cochrane-systematische reviews. De kernconclusie — dat dit meest betrouwbare bewijs geen overtuigend specifiek effect van homeopathische behandeling boven placebo laat zien — wordt onderbouwd door de bevinding dat zelfs reviews die mede door voorstanders van homeopathie zijn geschreven, niet tot een overtuigend positieve conclusie komen, en door het consistente patroon dat observationele studies positievere resultaten laten zien dan gerandomiseerde, placebogecontroleerde trials.

Als narratief overzicht kent deze publicatie inherente methodologische beperkingen ten opzichte van een systematische review, met name het ontbreken van een vooraf vastgelegd en reproduceerbaar zoek- en selectieprotocol en de daarmee samenhangende afhankelijkheid van de interpretatie van de auteur. Deze beperkingen dienen bij de weging van de conclusies te worden meegenomen. Tegelijkertijd wordt de kernconclusie breed bevestigd door onafhankelijke, methodologisch verschillende analyses, met name die van Shang en collega’s en van Mathie en collega’s, wat het vertrouwen in de robuustheid van deze bevinding aanzienlijk vergroot. Voor de klinische praktijk binnen de discipline Homeopathie betekent dit dat terughoudendheid gepast is bij het toeschrijven van specifieke therapeutische effecten aan homeopathische middelen, terwijl er wel ruimte lijkt te bestaan voor erkenning van de waarde van de aspecifieke, relationele elementen van de homeopathische consultatie binnen een breder zorgaanbod.

1. Ernst E. Homeopathy: what does the “best” evidence tell us? Medical Journal of Australia. 2010;192(8):458-460. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20402610/
2. Shang A, Huwiler-Müntener K, Nartey L, Jüni P, Dörig S, Sterne JAC, Pewsner D, Egger M. Are the clinical effects of homoeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homoeopathy and allopathy. Lancet. 2005;366(9487):726-732. PMID: 16125589. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16125589/
3. Mathie RT, Lloyd SM, Legg LA, e.a. Randomised, double-blind, placebo-controlled trials of non-individualised homeopathic treatment: systematic review and meta-analysis. Systematic Reviews. 2014;3:142. PMCID: PMC5366148. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5366148/
4. Volledige tekst: Ernst E. Homeopathy: what does the ‘best’ evidence tell us? The Medical Journal of Australia, 2010. https://www.mja.com.au/journal/2010/192/8/homeopathy-what-does-best-evidence-tell-us