Functionele relaxatie als aanvulling op psycho-educatie bij stressklachten

Een kritische bespreking van de gerandomiseerde gecontroleerde trial van Lahmann e.a. (2017)

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Body Stress-release, is de wetenschappelijke onderbouwing van lichaamsgerichte ontspanningstechnieken relatief beperkt. Dit artikel bespreekt in detail de gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) van Lahmann, Gebhardt, Sattel, Dinkel, Pieh en Probst (2017), gepubliceerd in Frontiers in Psychology, waarin functionele relaxatie (FR) als aanvulling op psycho-educatie (PE) werd vergeleken met psycho-educatie alleen bij 81 volwassenen met verhoogde stressniveaus. De FR+PE-groep liet substantieel grotere effectgroottes zien op stress, depressieve klachten en somatisatie dan de PE-groep, met effectgroottes tot Cohen’s d = 1,59. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische en theoretische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van het onderzoeksdesign, en weegt de resultaten af tegen de bredere evidentiebasis voor lichaamsgerichte interventies bij stress. Geconcludeerd wordt dat de studie, ondanks methodologische beperkingen zoals het ontbreken van blindering en een ongelijke contacttijd tussen de condities, een eerste aanwijzing biedt dat functionele relaxatie een waardevolle component kan zijn binnen stressinterventies, maar dat replicatie in grotere en methodologisch sterkere trials noodzakelijk is voordat stellige klinische aanbevelingen kunnen worden gedaan.

Stress en de fysiologische en psychologische gevolgen daarvan vormen een van de meest voorkomende aanleidingen voor een beroep op zowel reguliere als complementaire zorg. Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt de discipline Body Stress-release ondergebracht in het domein Body en Mind: behandelmethoden die uitgaan van de gedachte dat psychische spanning zich manifesteert in het lichaam, en dat gerichte lichaamsgerichte technieken — ademhaling, spierontspanning, lichaamsbewustzijn — kunnen bijdragen aan het reguleren van de stressrespons. Voor zorgverleners die dergelijke technieken overwegen als aanvulling op reguliere behandeling is het van belang niet alleen te weten dát er onderzoek is gedaan, maar ook hoe dat onderzoek is opgezet, wat de resultaten precies inhielden, en welke voorbehouden daarbij moeten worden gemaakt.

Dit artikel behandelt in detail één van de weinige gerandomiseerde trials binnen deze discipline: de studie van Lahmann en collega’s (2017), die functionele relaxatie (FR) als aanvullende interventie bij psycho-educatie onderzocht bij volwassenen met verhoogde stressniveaus¹. Functionele relaxatie is een lichaamsgerichte, psychodynamisch geïnformeerde techniek die in de jaren vijftig is ontwikkeld door de Duitse psychotherapeute Marianne Fuchs, en die sindsdien vooral in de Duitstalige psychosomatische geneeskunde wordt toegepast en onderzocht⁵. De techniek combineert bewuste ademhaling met aandacht voor spierspanning tijdens alledaagse bewegingen, met als doel het autonome zenuwstelsel te reguleren en de lichamelijke bewustwording van spanning te vergroten.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische achtergrond van functionele relaxatie en het onderliggende werkingsmechanisme toegelicht; ten tweede wordt de methodologie en de resultaten van de besproken RCT in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor lichaamsgerichte stressinterventies, inclusief een weging van de methodologische sterktes en zwaktes die relevant zijn voor de klinische interpretatie van de resultaten.

Functionele relaxatie onderscheidt zich van meer bekende ontspanningstechnieken zoals progressieve spierontspanning (Jacobson) of autogene training doordat de nadruk niet ligt op het actief opwekken van een ontspanningstoestand, maar op het cultiveren van bewustzijn van de wisselwerking tussen ademhaling en spierspanning tijdens gewone, kleine bewegingen — bijvoorbeeld het optillen van een arm of het draaien van het hoofd. Deelnemers leren te “volgen” wat er in het lichaam gebeurt in plaats van dit actief te sturen, wat aansluit bij de psychodynamische traditie waarin lichaamswaarneming wordt gezien als toegang tot onbewuste spanningspatronen.

Theoretisch wordt verondersteld dat chronische stress gepaard gaat met een verhoogde en aanhoudende activatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras en het sympathische zenuwstelsel, wat zich onder meer uit in verhoogde spierspanning, oppervlakkige ademhaling en verminderde lichaamsbewustzijn (interoceptie). Interventies die de interoceptieve gewaarwording vergroten en de ademhaling reguleren, zoals functionele relaxatie, zouden via deze route kunnen bijdragen aan een vermindering van de subjectief ervaren stress en aan een verbetering van samenhangende klachten zoals depressieve symptomen en somatisatie — de neiging om psychische spanning te ervaren en te uiten als lichamelijke klachten.

Psycho-educatie, de vergelijkingsconditie in de besproken studie, is een veelgebruikte, kosteneffectieve interventie waarbij deelnemers informatie en vaardigheden aangereikt krijgen over de aard van stress, cognitieve en gedragsmatige copingstrategieën, en leefstijlfactoren. Psycho-educatie wordt in de klinische praktijk vaak als basisinterventie ingezet, maar de vraag die in de besproken studie centraal staat, is of het toevoegen van een lichaamsgerichte component — functionele relaxatie — een meerwaarde biedt boven psycho-educatie alleen¹. Dit is een klinisch relevante vraag, omdat het antwoord bepaalt of geïnvesteerd moet worden in de aanvullende training en begeleiding die functionele relaxatie vergt ten opzichte van een puur informatief-educatief programma.

De centrale onderzoeksvraag van Lahmann e.a. (2017) luidde of de combinatie van functionele relaxatie en psycho-educatie (FR+PE) leidt tot grotere verbeteringen in ervaren stress dan psycho-educatie alleen (PE), en of deze meerwaarde zich ook uitstrekt tot secundaire uitkomstmaten, namelijk depressieve klachten en somatisatie. De studie werd uitgevoerd door een onderzoeksgroep verbonden aan Duitse en Oostenrijkse universitaire centra voor psychosomatische geneeskunde en psychotherapie, en gepubliceerd in het peer-reviewed tijdschrift Frontiers in Psychology (2017, volume 8, artikel 1553, DOI 10.3389/fpsyg.2017.01553)¹.

De studie betreft een prospectieve, gerandomiseerde, gecontroleerde trial (RCT) met twee parallelle condities. Dit design geldt in de onderzoeksmethodologie als de gouden standaard voor het vaststellen van causale effecten van interventies, omdat randomisatie in principe zorgt voor een gelijke verdeling van zowel bekende als onbekende confounders tussen de groepen, waardoor verschillen in uitkomst met grotere zekerheid aan de interventie zelf kunnen worden toegeschreven.

In totaal namen 81 volwassenen deel aan de studie. Zij werden geïncludeerd op basis van verhoogde zelfgerapporteerde stressniveaus, geoperationaliseerd als een score van 50 punten of hoger op de globale schaal van de Perceived Stress Questionnaire (PSQ), een gevalideerd en veelgebruikt zelfrapportage-instrument voor de subjectieve ervaring van stress. Na randomisatie bestond de interventiegroep (FR+PE) uit 42 deelnemers en de controlegroep (PE alleen) uit 39 deelnemers. Details over overige in- en exclusiecriteria (bijvoorbeeld ten aanzien van co-morbide psychiatrische diagnoses, gelijktijdige behandelingen of medicatiegebruik) en de precieze werving van deelnemers zijn in de door ons geraadpleegde bronnen niet volledig uitgewerkt weergegeven; voor een uitputtende beschrijving van de steekproefkenmerken wordt verwezen naar de volledige tekst van het artikel.

De interventiegroep ontving tien manueel geleide sessies functionele relaxatie in combinatie met psycho-educatie, aangeboden in groepsformat. De controlegroep ontving twee sessies psycho-educatie zonder de lichaamsgerichte component. Dit verschil in het aantal sessies (tien versus twee) is een belangrijk kenmerk van het studiedesign waarop in de kritische beschouwing verderop in dit artikel wordt teruggekomen, omdat het gevolgen heeft voor de interpretatie van de gevonden effecten.

De primaire uitkomstmaat was het niveau van ervaren stress, gemeten met de Perceived Stress Questionnaire. Als secundaire uitkomstmaten werden depressieve symptomen en somatisatie gemeten met bijbehorende gevalideerde vragenlijsten. Metingen vonden plaats op drie momenten: bij aanvang (t0), direct na afloop van de interventieperiode (t1) en bij een follow-upmeting (t2). Deze opzet met een follow-upmeting maakt het mogelijk om niet alleen het directe effect, maar ook de mate van behoud van het effect na afloop van de behandeling te beoordelen, wat klinisch relevanter is dan een enkele postmeting.

Effectgroottes werden berekend met Cohen’s d, een gestandaardiseerde maat voor het verschil tussen twee gemiddelden uitgedrukt in standaarddeviaties, waarbij conventioneel een waarde rond 0,2 als klein, rond 0,5 als middelmatig en rond 0,8 of hoger als groot wordt beschouwd. Deze maat maakt het mogelijk de omvang van een gevonden effect te beoordelen los van de statistische significantie, die immers mede wordt bepaald door de steekproefgrootte.

De resultaten van de studie laten voor beide condities verbeteringen zien op alle drie de uitkomstmaten, maar met duidelijk grotere effectgroottes in de FR+PE-groep dan in de PE-groep. Voor de primaire uitkomstmaat stress bedroeg de effectgrootte in de PE-groep d = 0,57 (t0 naar t1) en d = 0,67 (t0 naar t2), tegenover d = 1,59 (t0 naar t1) en d = 1,42 (t0 naar t2) in de FR+PE-groep. Voor depressieve klachten waren de effectgroottes respectievelijk d = 0,52 en d = 0,37 in de PE-groep, tegenover d = 1,04 en d = 0,95 in de FR+PE-groep. Voor somatisatie bedroegen de effectgroottes d = 0,18 en d = 0,19 in de PE-groep, tegenover d = 0,73 en d = 0,93 in de FR+PE-groep. Alle gerapporteerde verschillen waren statistisch significant (p < 0,05).

Deze cijfers laten een consistent patroon zien: op alle drie de uitkomstmaten en op beide meetmomenten (direct na de interventie en bij follow-up) presteerde de FR+PE-groep beter dan de PE-groep, met effectgroottes die volgens de conventionele indeling van Cohen variëren van middelgroot (somatisatie in de PE-groep) tot zeer groot (stress in de FR+PE-groep, d = 1,59). Opvallend is bovendien dat de effecten in de FR+PE-groep grotendeels behouden bleven tussen t1 en t2, wat duidt op een zekere duurzaamheid van het effect na afloop van de actieve behandelperiode. In de beschikbare brontekst worden geen gegevens gerapporteerd over uitval (drop-out) tijdens de studie of over eventuele bijwerkingen van de interventie, wat de volledige beoordeling van de veiligheid en haalbaarheid van de interventie bemoeilijkt.

De auteurs concluderen zelf, in de kern, dat de combinatie van functionele relaxatie en psycho-educatie effectiever was dan psycho-educatie alleen, en dat de resultaten van deze trial een eerste aanwijzing vormen dat functionele relaxatie een krachtige component van stressinterventies zou kunnen zijn¹.

De belangrijkste methodologische sterkte van deze studie is de gerandomiseerde, gecontroleerde opzet, die selectiebias vermindert doordat systematische verschillen tussen de groepen bij aanvang minder waarschijnlijk zijn. Daarnaast is het gebruik van gevalideerde, gestandaardiseerde meetinstrumenten (de PSQ voor stress, plus aanvullende instrumenten voor depressie en somatisatie) een sterk punt, omdat dit de vergelijkbaarheid met ander onderzoek vergroot en subjectieve interpretatie van de uitkomst beperkt. Ook het meten op drie tijdstippen, inclusief een follow-upmeting, is methodologisch waardevol: het geeft inzicht in zowel de directe als de meer bestendige effecten van de interventie, iets wat in veel kleinere trials op dit terrein ontbreekt. Ten slotte is de publicatie in een peer-reviewed, open-access tijdschrift een pluspunt voor de toegankelijkheid en controleerbaarheid van de bevindingen.

Tegenover deze sterktes staan verschillende belangrijke beperkingen die een voorzichtige interpretatie van de resultaten vereisen. Ten eerste, en wellicht het belangrijkste punt, is het grote verschil in contacttijd tussen de twee condities: de FR+PE-groep ontving tien sessies, de PE-groep slechts twee. Dit betekent dat het gevonden verschil in effect niet zuiver kan worden toegeschreven aan de inhoud van functionele relaxatie als zodanig, maar mogelijk (mede) verklaard wordt door niet-specifieke factoren die samenhangen met een langere behandelduur, meer therapeutische aandacht, meer sociale steun binnen de groep, en een grotere verwachting van effect bij deelnemers die meer sessies volgen. Om deze reden zou een sterker design een actieve controleconditie hebben bevat met een gelijk aantal sessies, bijvoorbeeld tien sessies psycho-educatie zonder de lichaamsgerichte component, zodat het specifieke effect van functionele relaxatie beter geïsoleerd had kunnen worden van het aspecifieke effect van meer behandelcontact.

Ten tweede is, zoals bij vrijwel alle lichaamsgerichte interventies, blindering van deelnemers en behandelaars voor de toegewezen conditie niet mogelijk: deelnemers weten immers of zij lichaamsgerichte oefeningen doen of niet. Dit brengt het risico van prestatiebias (deelnemers die weten dat zij de “actieve” interventie krijgen kunnen anders reageren of rapporteren) en beoordelingsbias met zich mee, vooral omdat de uitkomstmaten zelfrapportagevragenlijsten betreffen, die gevoelig zijn voor verwachtingseffecten.

Ten derde is de steekproefomvang met 81 deelnemers verdeeld over twee groepen relatief bescheiden, wat de statistische power beperkt om kleinere maar mogelijk klinisch relevante verschillen te detecteren, en wat de precisie van de effectgrootteschattingen vermindert. Ten vierde is de generaliseerbaarheid van de bevindingen naar bredere en meer diverse klinische populaties onduidelijk: de studie is uitgevoerd binnen een specifieke (vermoedelijk overwegend Duitstalige, universitair geworven) onderzoekscontext, en het is niet vanzelfsprekend dat de resultaten zonder meer generaliseren naar bijvoorbeeld oudere populaties, mensen met ernstige psychiatrische comorbiditeit, of niet-westerse culturele contexten waarin lichaamsgerichte therapie anders wordt gewaardeerd of ervaren.

Ten vijfde ontbreekt, zoals hierboven vermeld, informatie over uitval en bijwerkingen, wat het niet mogelijk maakt de klinische haalbaarheid en veiligheid van de interventie volledig te beoordelen. Tot slot betreft het hier een enkele trial, uitgevoerd door een onderzoeksgroep die ook eerder onderzoek naar functionele relaxatie heeft gepubliceerd (onder meer bij somatoforme hartklachten⁶); onafhankelijke replicatie door andere onderzoeksgroepen, bij voorkeur met een actieve controleconditie en een grotere, meer diverse steekproef, is nodig voordat de bevindingen als robuust kunnen worden beschouwd.

Binnen de discipline Body Stress-release is deze RCT, samen met de eveneens gerandomiseerde studie van Mehling en collega’s naar ademtherapie bij chronische lage rugpijn², een van de weinige onderzoeken die de effecten van dit specifieke type lichaamsgerichte interventie met een gecontroleerd design hebben onderzocht. Dit staat in schril contrast met disciplines als craniosacraaltherapie en massagetherapie, waarvoor inmiddels meerdere systematische reviews met meta-analyse van tientallen RCT’s beschikbaar zijn, wat een aanzienlijk stabielere en beter generaliseerbare evidentiebasis oplevert. De evidentiebasis voor Body Stress-release specifiek moet daarom vooralsnog als beperkt en voorlopig worden gekwalificeerd: één enkele, methodologisch niet vlekkeloze trial kan een veelbelovende eerste aanwijzing bieden, maar rechtvaardigt geen stellige uitspraken over werkzaamheid.

Tegelijkertijd past deze bevinding in een breder patroon binnen het onderzoek naar lichaamsgerichte (body-oriented) psychotherapie. De systematische review met meta-analyse van Rosendahl, Sattel en Lahmann (2021), gebaseerd op 18 RCT’s³, laat zien dat lichaamsgerichte psychotherapie in het algemeen een matige effectgrootte heeft op uiteenlopende vormen van psychopathologie. Ook de narratieve review van Röhricht, gebaseerd op 19 studies en 38 reviews⁴, komt tot een vergelijkbare conclusie: lichaamsgerichte interventies laten consistent, maar bescheiden tot matige effecten zien. De hier besproken studie van Lahmann e.a. sluit hierbij aan, al vallen de gerapporteerde effectgroottes (tot d = 1,59) beduidend hoger uit dan de gemiddelde effectgroottes uit deze bredere meta-analytische literatuur — een verschil dat vermoedelijk mede te verklaren is door het hierboven besproken verschil in behandelintensiteit tussen de FR+PE- en de PE-conditie, en door het feit dat het hier een enkele, relatief kleine trial betreft in plaats van een gepoolde schatting over meerdere studies. Grotere effectgroottes in individuele, kleinere trials ten opzichte van gepoolde meta-analytische schattingen zijn overigens een bekend fenomeen in de klinische onderzoeksliteratuur, mede door regressie naar het gemiddelde en publicatiebias.

Voor zorgverleners binnen het domein Body en Mind betekent dit dat functionele relaxatie als aanvulling op psycho-educatie op basis van deze ene trial als een veelbelovende, maar nog niet definitief bewezen interventie kan worden beschouwd, met een evidentieniveau dat vergelijkbaar is met dat van andere, nog relatief jonge lichaamsgerichte technieken binnen dit domein.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die functionele relaxatie overwegen als aanvulling op reguliere stressbehandeling, bieden deze resultaten een voorzichtig positief signaal. De grote effectgroottes op zowel de primaire als de secundaire uitkomstmaten, en het feit dat deze effecten grotendeels behouden bleven bij follow-up, suggereren dat een lichaamsgerichte component een meerwaarde kan bieden boven een zuiver educatieve benadering. Tegelijkertijd is het van belang dat zorgverleners deze bevindingen op waarde schatten: het gaat om de resultaten van één enkele, methodologisch niet onomstreden trial, en cliënten die worden voorgelicht over deze behandeloptie verdienen een eerlijke weergave van het huidige, nog beperkte evidentieniveau, conform de kernprincipes van evidence-based practice waarin wetenschappelijk bewijs, klinische expertise en de voorkeuren van de cliënt gezamenlijk de basis vormen voor behandelbeslissingen.

Praktisch betekent dit dat functionele relaxatie op basis van het huidige bewijs kan worden ingezet als een kansrijke aanvullende interventie, mits dit gepaard gaat met adequate monitoring van de voortgang en met transparantie over het feit dat grootschalig, onafhankelijk repliceeronderzoek nog ontbreekt. Voor de discipline als geheel is het wenselijk dat toekomstig onderzoek de hier gesignaleerde methodologische beperkingen — met name het ontbreken van een qua tijdsinvestering gelijkwaardige controleconditie — adresseert.

De RCT van Lahmann en collega’s (2017) levert een eerste, empirisch onderbouwde aanwijzing dat het toevoegen van functionele relaxatie aan psycho-educatie leidt tot grotere verbeteringen in ervaren stress, depressieve klachten en somatisatie dan psycho-educatie alleen, met effectgroottes die uiteenlopen van middelgroot tot zeer groot en die grotendeels behouden bleven bij follow-up. Deze bevindingen zijn veelbelovend, maar dienen te worden geïnterpreteerd tegen de achtergrond van belangrijke methodologische beperkingen, met name het ontbreken van een gelijkwaardige controleconditie qua behandelintensiteit, de onmogelijkheid van blindering, de bescheiden steekproefomvang en het ontbreken van gegevens over uitval en bijwerkingen. Binnen de discipline Body Stress-release, waar deze studie een van de weinige gerandomiseerde onderzoeken vertegenwoordigt, blijft de evidentiebasis per saldo beperkt en voorlopig in vergelijking met beter onderzochte lichaamsgerichte disciplines. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een voorzichtig optimistische, maar nog niet definitieve, houding ten aanzien van functionele relaxatie als aanvullende stressinterventie, in afwachting van onafhankelijke replicatie met sterkere onderzoeksdesigns.

1. Lahmann C, Gebhardt M, Sattel H, Dinkel A, Pieh C, Probst T. A Randomized Controlled Trial on Functional Relaxation as an Adjunct to Psychoeducation for Stress. Frontiers in Psychology. 2017;8:1553. doi:10.3389/fpsyg.2017.01553. PMCID: PMC5623662. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5623662/
2. Mehling WE, Hamel KA, Acree M, Byl N, Hecht FM. Randomized, controlled trial of breath therapy for patients with chronic low-back pain. Alternative Therapies in Health and Medicine. 2005;11(4):44-52. PMID: 16053121. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16053121/
3. Rosendahl J, Sattel H, Lahmann C. Effectiveness of Body Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry. 2021;12:709798. PMCID: PMC8458738. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8458738/
4. Röhricht F. Body oriented psychotherapy. The state of the art in empirical research and evidence-based practice: A clinical perspective. Body, Movement and Dance in Psychotherapy. 2009;4(2):135-156. doi:10.1080/17432970902857263. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17432970902857263
5. Loew TH, Sohn R, Martus P, Tritt K, Rechlin T. Functional relaxation as a somatopsychotherapeutic intervention: a prospective controlled study. Alternative Therapies in Health and Medicine. 2000;6(6):70-75. PMID: 11076449. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11076449/
6. Loew TH, e.a. Efficacy of functional relaxation and patient education in the treatment of somatoform heart disorders: a randomized, controlled clinical investigation. PMID: 18794505. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18794505/