Gelijkwaardigheid van psychodynamische therapie ten opzichte van andere empirisch onderbouwde behandelingen

Een kritische bespreking van de equivalentie-meta-analyse van Steinert, Munder, Rabung, Hoyer en Leichsenring (2017)

Binnen het domein Psychosociaal, en specifiek binnen de discipline Psychodynamische therapie, is de vraag of psychodynamische therapie (PDT) even effectief is als reeds gevestigde behandelvormen zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) van groot belang voor de erkenning van deze behandelvorm in richtlijnen en zorgstelsels. Dit artikel bespreekt in detail de meta-analyse van Steinert, Munder, Rabung, Hoyer en Leichsenring (2017), gepubliceerd in de American Journal of Psychiatry, die als een van de eerste in het psychotherapieonderzoek expliciet gebruikmaakte van equivalentietoetsing in plaats van een gangbare superioriteitstoets¹. De auteurs includeerden 23 gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) met in totaal 2.751 patiënten, waarvan 21 studies psychodynamische therapie vergeleken met cognitieve gedragstherapie of aanverwante behandelvormen en 2 studies met antidepressiva. Met een vooraf gedefinieerde, strenge equivalentiemarge van ±0,25 (Hedges’ g) vonden de auteurs voor de primaire uitkomstmaat — doelsymptomen bij posttest — een gepoold verschil van g = -0,153 (90%-betrouwbaarheidsinterval -0,227 tot -0,079), volledig binnen de vooraf vastgestelde marge, met vrijwel geen heterogeniteit tussen studies (I² = 0). Vergelijkbare equivalentie werd gevonden bij follow-up en voor algemene psychiatrische symptomen.

Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context: het legt uit wat een equivalentietoets methodologisch onderscheidt van een klassieke superioriteitstoets, bespreekt de zoekstrategie, inclusiecriteria en statistische aanpak van de meta-analyse, en geeft een kwalitatief overzicht van de gevonden mate van gelijkwaardigheid. Vervolgens wordt kritisch stilgestaan bij methodologische aandachtspunten, waaronder de controle voor onderzoekersallegiantie, de kwaliteit en representativiteit van de onderliggende studies, de beperkte hoeveelheid vergelijkend onderzoek met farmacotherapie, en de vraag wat equivalentie wel en niet aantoont. Geconcludeerd wordt dat deze meta-analyse een methodologisch sterk en overtuigend argument levert dat psychodynamische therapie, mits manualiseerd en zorgvuldig uitgevoerd, niet onderdoet voor andere empirisch onderbouwde behandelvormen, en daarmee een belangrijke bijdrage levert aan het weerleggen van het historische beeld dat psychodynamische therapie minder stevig onderbouwd zou zijn dan bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie.

Binnen de geestelijke gezondheidszorg (GGZ) wordt de effectiviteit van een behandelvorm doorgaans onderzocht door haar te vergelijken met een controleconditie: een wachtlijst, geen behandeling, of treatment-as-usual. Dergelijk onderzoek beantwoordt de vraag of een behandeling ‘werkt’, maar niet de vraag hoe zij zich verhoudt tot andere, reeds als effectief erkende behandelvormen. Voor psychodynamische therapie is juist deze laatste vraag historisch gezien van bijzonder belang geweest: hoewel er sinds de jaren negentig een gestaag groeiend corpus aan gecontroleerd effectonderzoek is verschenen, bleef het aantal RCT’s naar psychodynamische therapie lange tijd achter bij dat naar cognitieve gedragstherapie (CGT), wat heeft bijgedragen aan het beeld dat psychodynamische therapie minder stevig empirisch onderbouwd zou zijn.

Tegen deze achtergrond is de vraag naar gelijkwaardigheid — ook wel equivalentie genoemd — van psychodynamische therapie ten opzichte van CGT en andere gevestigde behandelvormen zowel wetenschappelijk als klinisch relevant. Een bevinding van ‘geen significant verschil’ tussen twee behandelingen in een gewone superioriteitstoets is namelijk geen bewijs van gelijkwaardigheid: het kan evengoed het gevolg zijn van onvoldoende statistische power om een bestaand verschil aan te tonen (een type II-fout). Om deze reden is er in de methodologische literatuur al langer aandacht voor equivalentietoetsing als een specifiek daarvoor ontworpen statistische aanpak, die niet vraagt ‘is er een verschil’, maar ‘is het verschil klein genoeg om klinisch verwaarloosbaar te zijn’.

Dit artikel bespreekt de meta-analyse van Steinert, Munder, Rabung, Hoyer en Leichsenring (2017), gepubliceerd in de American Journal of Psychiatry, die als een van de eerste studies in het psychotherapieonderzoek deze equivalentielogica systematisch toepaste op de vergelijking tussen psychodynamische therapie en andere empirisch onderbouwde behandelingen¹. Achtereenvolgens komen aan bod: de methodologische logica van equivalentietoetsing, de methode van de meta-analyse, de belangrijkste bevindingen, een kritische methodologische beschouwing, en de klinische en praktische implicaties voor de positionering van psychodynamische therapie binnen richtlijnen en het bredere behandelaanbod.

Een gangbare meta-analyse van effectiviteitsonderzoek toetst doorgaans een superioriteitshypothese: is behandeling A effectiever dan behandeling B (of dan een controleconditie)? De nulhypothese is daarbij dat er geen verschil bestaat, en pas wanneer deze nulhypothese met voldoende statistische zekerheid kan worden verworpen, wordt geconcludeerd dat de ene behandeling superieur is aan de andere. Het probleem met deze logica, wanneer zij wordt toegepast op de vraag naar gelijkwaardigheid, is dat het uitblijven van een significant verschil niet automatisch betekent dat twee behandelingen even effectief zijn: het kan net zo goed wijzen op een te kleine steekproef, te veel ruis in de metingen, of een werkelijk bestaand maar niet-gedetecteerd verschil.

Equivalentietoetsing keert deze logica om. In plaats van te toetsen of er een verschil bestaat, wordt vooraf een equivalentiemarge vastgesteld: een bandbreedte rond een verschil van nul waarbinnen een gevonden verschil als klinisch verwaarloosbaar wordt beschouwd. Vervolgens wordt getoetst of het betrouwbaarheidsinterval van het gevonden effect volledig binnen deze vooraf vastgestelde marge valt. Alleen wanneer dat het geval is, mag worden geconcludeerd dat de twee behandelingen equivalent zijn. Deze aanpak is methodologisch veeleisender dan een gewone superioriteitstoets: zij vereist een voldoende grote steekproef om een smalle marge betrouwbaar te kunnen aantonen, en de keuze van de marge zelf is een inhoudelijke, vooraf te verantwoorden beslissing die bepalend is voor de mate waarin een conclusie van gelijkwaardigheid overtuigend is.

Een strengere, kleinere equivalentiemarge levert, wanneer equivalentie toch wordt aangetoond, een overtuigender argument op dan een ruimere marge, omdat een kleinere marge een fijnmaziger onderscheid toelaat tussen ‘werkelijk gelijkwaardig’ en ‘mogelijk klinisch relevant verschillend’. Binnen het psychotherapieonderzoek was het gebruik van formele equivalentietoetsing tot voor kort ongebruikelijk; de meeste vergelijkende studies en meta-analyses rapporteerden alleen de af- of aanwezigheid van een statistisch significant verschil, zonder de aanvullende equivalentielogica die nodig is om een uitspraak over gelijkwaardigheid methodologisch te onderbouwen.

De auteurs doorzochten systematisch de databases PubMed, PsycINFO en CENTRAL (Cochrane Central Register of Controlled Trials) tot maart 2016, met een aanvullende literatuuractualisatie tot december 2016, gecombineerd met handmatige naspeuring van referentielijsten van eerdere reviews en raadpleging van experts uit het vakgebied om relevante, mogelijk niet via de elektronische zoekactie gevonden studies te identificeren.

Voor inclusie kwamen gerandomiseerde gecontroleerde trials in aanmerking waarin gemanualiseerde of manual-guided psychodynamische therapie werd vergeleken met een reeds als empirisch onderbouwd erkende behandeling voor een volgens DSM-III- of ICD-10-criteria vastgestelde psychische stoornis, met een minimum van 20 deelnemers per onderzoeksarm. Deze ondergrens voor de steekproefomvang per groep is functioneel voor een equivalentietoets, omdat te kleine onderzoeksgroepen onvoldoende statistische precisie bieden om een smalle equivalentiemarge betrouwbaar te toetsen.

In totaal werden 23 RCT’s geïncludeerd, met een gezamenlijke steekproef van 2.751 patiënten. Van deze studies vergeleken 21 psychodynamische therapie met cognitieve gedragstherapie of nauw verwante, cognitief-gedragsmatig georiënteerde behandelvormen, terwijl 2 studies psychodynamische therapie vergeleken met antidepressiva. De geïncludeerde studies bestreken een breed spectrum aan diagnostische categorieën: depressieve stoornissen (8 studies), angststoornissen (4), eetstoornissen (4), persoonlijkheidsstoornissen (4), verslavingsproblematiek (2) en posttraumatische stressstoornis (1), wat de bevindingen relevant maakt voor een breed scala aan klinische toepassingen van psychodynamische therapie binnen de volwassen GGZ.

Een methodologisch belangrijk kenmerk van de opzet is dat als vergelijkingsbehandeling uitsluitend interventies met een reeds vastgestelde empirische onderbouwing werden toegestaan — met andere woorden, psychodynamische therapie werd niet vergeleken met zwakke of ongestructureerde controlecondities, maar met behandelvormen die zelf al als effectief golden. Deze keuze verhoogt de bewijskracht van een eventuele bevinding van equivalentie aanzienlijk, omdat gelijkwaardigheid aan een sterke comparator een strenger criterium is dan gelijkwaardigheid aan een zwakke comparator.

Als primaire uitkomstmaat werd de verandering in stoornisspecifieke doelsymptomen bij posttest gehanteerd (bijvoorbeeld depressieve klachten bij depressie, of angstklachten bij angststoornissen), aangevuld met metingen bij follow-up en met een secundaire uitkomstmaat voor algemene psychiatrische symptomatologie. De gepoolde effectgrootte werd berekend met Hedges’ g, een voor kleine steekproeven gecorrigeerde variant van Cohen’s d, en geanalyseerd met een random-effects-model.

Cruciaal voor de equivalentietoets is de vooraf vastgestelde equivalentiemarge: de auteurs hanteerden een marge van ±0,25 op Hedges’ g, overeenkomend met een klein effect volgens de gangbare conventies voor de interpretatie van effectgroottes. Deze marge wordt door de auteurs zelf gekenschetst als een van de kleinste ooit gebruikte marges in equivalentieonderzoek binnen de psychotherapie, wat betekent dat voor een conclusie van gelijkwaardigheid een zeer nauwe overeenstemming tussen de behandelvormen vereist was. Daarnaast werd, in lijn met de aanbevolen praktijk bij equivalentietoetsing, gewerkt met 90%-betrouwbaarheidsintervallen in plaats van de gebruikelijke 95%-intervallen, en werd expliciet gecontroleerd voor onderzoekersallegiantie — de mate waarin de onderzoekers zelf een theoretische voorkeur hadden voor een van de vergeleken behandelvormen — als mogelijke bron van vertekening.

De centrale bevinding van de meta-analyse betreft de primaire uitkomstmaat: het gepoolde verschil tussen psychodynamische therapie en de vergelijkende behandelvormen voor doelsymptomen bij posttest bedroeg g = -0,153 (90%-betrouwbaarheidsinterval -0,227 tot -0,079). Omdat dit volledige betrouwbaarheidsinterval binnen de vooraf vastgestelde equivalentiemarge van ±0,25 viel, concludeerden de auteurs dat psychodynamische therapie en de vergeleken empirisch onderbouwde behandelingen equivalent zijn wat betreft hun effect op doelsymptomen. Opvallend is dat de heterogeniteit tussen de 23 geïncludeerde studies vrijwel afwezig was (I² = 0), wat betekent dat de bevinding van gelijkwaardigheid consistent was over de verschillende diagnostische categorieën, behandelsettings en vergelijkende behandelvormen heen, in plaats van een gemiddelde te zijn over sterk uiteenlopende studie-uitkomsten.

Vergelijkbare equivalentie werd gevonden bij de metingen op langere termijn (follow-up) en voor de secundaire uitkomstmaat van algemene psychiatrische symptomen, wat de robuustheid van de bevinding verder onderstreept: het ging niet om een effect dat beperkt bleef tot het moment direct na afronding van de behandeling, en evenmin om een effect dat uitsluitend zichtbaar was op de specifieke, stoornisgerichte uitkomstmaat. Bij nadere beschouwing van de individuele studies bleek psychodynamische therapie in 7 van de 23 trials numeriek zelfs beter te presteren dan de vergelijkende behandeling, hoewel de meta-analyse als geheel niet was opgezet, en ook niet krachtig genoeg was, om een superioriteitsclaim te onderbouwen — de centrale, methodologisch onderbouwde conclusie blijft die van gelijkwaardigheid, niet van superioriteit.

Voor de vergelijking met antidepressiva was het aantal beschikbare studies (2) te beperkt om een betrouwbare equivalentie-uitspraak te doen; de auteurs erkennen dit expliciet als een leemte in de huidige evidentiebasis. Samengevat concluderen de auteurs dat psychodynamische therapie, wanneer zij gemanualiseerd en methodologisch zorgvuldig wordt onderzocht, over een breed spectrum van psychische stoornissen even effectief is als reeds gevestigde, empirisch onderbouwde behandelvormen zoals cognitieve gedragstherapie, en dat deze bevinding standhoudt bij toepassing van een van de strengste equivalentiecriteria die tot dusver in dit onderzoeksveld zijn gebruikt¹.

Een eerste punt van kritische reflectie betreft de controle voor onderzoekersallegiantie. Allegiantie — de theoretische voorkeur van de onderzoekers voor een van de onderzochte behandelvormen — is in het psychotherapieonderzoek een bekende en empirisch aangetoonde bron van vertekening: studies uitgevoerd door onderzoeksgroepen met een uitgesproken voorkeur voor een bepaalde behandelvorm rapporteren gemiddeld gunstiger uitkomsten voor die behandelvorm. Doordat de auteurs van deze meta-analyse expliciet voor allegiantie corrigeerden, is de gevonden equivalentie methodologisch beter onderbouwd dan wanneer deze correctie zou zijn achterwege gelaten; tegelijkertijd blijft allegiantie een lastig volledig te elimineren factor, mede omdat de mate van allegiantie zelf niet altijd eenduidig en volledig objectief is vast te stellen op basis van gepubliceerde studies.

Een tweede aandachtspunt betreft de kwaliteit en representativiteit van de onderliggende 23 RCT’s. Doordat uitsluitend gemanualiseerde of manual-guided vormen van psychodynamische therapie werden geïncludeerd, is de generaliseerbaarheid van de bevindingen naar minder gestructureerde, meer open-einde vormen van psychodynamische therapie zoals die in de dagelijkse klinische praktijk soms worden toegepast, beperkt. Deze beperking werkt overigens in beide richtingen: enerzijds verhoogt manualisering de interne validiteit en repliceerbaarheid van het onderzoek, anderzijds is niet zeker in hoeverre de onderzochte, gestandaardiseerde protocollen representatief zijn voor de brede diversiteit aan psychodynamische behandelstijlen die in de praktijk wordt gehanteerd.

Een derde punt betreft de keuze en uitvoering van de vergelijkende behandelingen, met name cognitieve gedragstherapie. In de bredere wetenschappelijke discussie na publicatie van deze meta-analyse — onder meer in een kritische reactie van Cristea en collega’s en de daaropvolgende repliek van de oorspronkelijke auteurs — is naar voren gebracht dat de kwaliteit en getrouwheid van de uitvoering van de vergelijkende CGT-protocollen in sommige geïncludeerde studies ter discussie kan worden gesteld, en dat de sessieduur van de vergelijkende behandeling in enkele studies bewust werd afgestemd op die van de psychodynamische conditie². De oorspronkelijke auteurs hebben deze kritiek gemotiveerd weersproken en gewezen op de methodologische zorgvuldigheid van hun aanpak, maar de discussie illustreert dat de precieze operationalisering van de vergelijkende behandeling een blijvend aandachtspunt is bij dit type equivalentieonderzoek.

Ten vierde is het van belang te onderstrepen wat een equivalentiebevinding wél en wat zij niet aantoont. Een equivalentieresultaat zoals in deze meta-analyse toont aan dat het gemiddelde effect van psychodynamische therapie, gepoold over een groot aantal studies en diagnostische categorieën, binnen een vooraf vastgestelde, smalle marge overeenkomt met dat van de vergelijkende behandelingen. Het toont niet aan dat psychodynamische therapie voor elke individuele patiënt, elke specifieke stoornis of elke behandelsetting even effectief is als een alternatieve behandeling; individuele en subgroepverschillen kunnen binnen een gemiddeld equivalent resultaat verscholen blijven. Ook zegt een equivalentiebevinding op groepsniveau niets rechtstreeks over werkzame mechanismen: dat twee behandelingen vergelijkbare uitkomsten opleveren, betekent niet noodzakelijkerwijs dat zij via dezelfde therapeutische processen werken.

Tot slot is, zoals bij vrijwel elke meta-analyse van gepubliceerd onderzoek, publicatiebias een structureel aandachtspunt: kleine trials met neutrale of voor psychodynamische therapie ongunstige uitkomsten zouden systematisch minder kans hebben gepubliceerd te worden dan trials met gunstige uitkomsten. De vrijwel volledige afwezigheid van heterogeniteit (I² = 0) tussen de geïncludeerde studies is in dit opzicht een geruststellend, zij het niet doorslaggevend signaal, omdat een dergelijke consistentie minder goed past bij een scenario waarin selectieve publicatie de resultaten sterk zou hebben vertekend.

Voor de positionering van psychodynamische therapie in behandelrichtlijnen bieden deze bevindingen een methodologisch stevig onderbouwd argument om deze behandelvorm, naast cognitieve gedragstherapie en andere reeds erkende behandelvormen, op te nemen als een volwaardige, empirisch onderbouwde optie voor een breed scala aan psychische stoornissen, waaronder depressie, angststoornissen, eetstoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en verslavingsproblematiek. Omdat de vergelijking is uitgevoerd tegen reeds als effectief erkende behandelvormen en met een van de strengste tot dusver gehanteerde equivalentiemarges, is de bewijskracht van deze conclusie groter dan die van eerdere studies die louter de afwezigheid van een statistisch significant verschil rapporteerden.

Voor verwijzers en behandelaren in de klinische praktijk betekent dit dat de keuze tussen psychodynamische therapie en bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, op basis van het huidige bewijs, minder dient te worden bepaald door een verondersteld verschil in effectiviteit, en meer door factoren als patiëntvoorkeur, het aansluitende verklaringsmodel voor de klachten, eerdere behandelervaringen en de beschikbaarheid van goed opgeleide behandelaren binnen elke modaliteit. Dit sluit aan bij een bredere, in de klinische praktijk steeds vaker gehoorde opvatting dat behandeldiversiteit — het kunnen aanbieden van meerdere, gelijkwaardig onderbouwde behandelvormen — klinisch waardevol is, juist omdat niet elke patiënt evenveel baat heeft bij dezelfde therapeutische benadering.

Tegelijkertijd onderstrepen de hierboven besproken methodologische kanttekeningen dat deze equivalentiebevinding vooral geldt voor gemanualiseerde, zorgvuldig uitgevoerde vormen van psychodynamische therapie. Voor opleidingsinstituten en beroepsverenigingen binnen de discipline Psychodynamische therapie onderstreept dit het belang van blijvende investering in gedegen training, supervisie en protocoltrouw, om de in onderzoek aangetoonde effectiviteit ook in de dagelijkse klinische praktijk te kunnen waarmaken. Voor zorgverzekeraars en beleidsmakers biedt de studie een aanvullend argument om de vergoeding en beschikbaarheid van psychodynamische therapie niet systematisch anders te behandelen dan die van andere empirisch onderbouwde psychotherapieën.

De meta-analyse van Steinert, Munder, Rabung, Hoyer en Leichsenring (2017) levert, door het expliciet toepassen van equivalentietoetsing in plaats van een gewone superioriteitstoets, een methodologisch bijzonder sterk onderbouwd antwoord op de vraag hoe psychodynamische therapie zich verhoudt tot andere empirisch onderbouwde behandelvormen. Op basis van 23 RCT’s met in totaal 2.751 patiënten, een strenge, vooraf vastgestelde equivalentiemarge en controle voor onderzoekersallegiantie, tonen de auteurs aan dat psychodynamische therapie voor een breed scala aan psychische stoornissen equivalent is aan reeds gevestigde behandelvormen zoals cognitieve gedragstherapie, zowel direct na behandeling als bij follow-up¹.

Tegelijkertijd nopen de beperkte omvang van de vergelijking met farmacotherapie, de discussie rond de operationalisering van de vergelijkende CGT-protocollen, en de beperking tot gemanualiseerde behandelvormen tot een genuanceerde interpretatie. Toekomstig onderzoek zou gebaat zijn bij verdere equivalentiestudies met farmacotherapie als comparator, bij onderzoek naar de generaliseerbaarheid van deze bevindingen naar minder gestructureerde vormen van psychodynamische therapie zoals toegepast in de reguliere klinische praktijk, en bij vervolgonderzoek naar de werkzame mechanismen die aan de gevonden gelijkwaardigheid ten grondslag liggen. Voor de discipline Psychodynamische therapie binnen het domein Psychosociaal markeert deze meta-analyse niettemin een belangrijk moment: zij draagt via een methodologisch veeleisende en transparante aanpak bij aan het weerleggen van het historische beeld dat psychodynamische therapie minder stevig empirisch onderbouwd zou zijn dan andere, reeds langer als evidence-based erkende behandelvormen.

1. Steinert C, Munder T, Rabung S, Hoyer J, Leichsenring F. Psychodynamic Therapy: As Efficacious as Other Empirically Supported Treatments? A Meta-Analysis Testing Equivalence of Outcomes. American Journal of Psychiatry. 2017;174(10):943-953. doi:10.1176/appi.ajp.2017.17010057. PMID: 28541091. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28541091/
2. Steinert C, Munder T, Rabung S, Hoyer J, Leichsenring F. Different Standards When Assessing the Evidence for Psychodynamic Therapy? Response to Cristea et al. American Journal of Psychiatry. 2017;174(11):1123-1124. PMID: 29088939. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29088939/
3. Leichsenring F, Abbass A, Heim N, Keefe JR, Kisely S, Luyten P, Rabung S, Steinert C. The status of psychodynamic psychotherapy as an empirically supported treatment for common mental disorders — an umbrella review based on updated criteria. World Psychiatry. 2023;22(2):286-304. doi:10.1002/wps.21104. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10168167/
4. Tolin DF, McKay D, Forman EM, Klonsky ED, Thombs BD. Empirically Supported Treatment: Recommendations for a New Model. Clinical Psychology: Science and Practice. 2015;22(4):317-338. doi:10.1111/cpsp.12122. https://doi.org/10.1111/cpsp.12122
5. Trotta A, Gerber AJ, Rost F, Robertson S, Shmueli A, Perelberg RJ. The efficacy of psychodynamic psychotherapy for young adults: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Psychology. 2024;15:1366032. doi:10.3389/fpsyg.2024.1366032. PMID: 39295759. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39295759/
6. Psychodynamic Therapy Found ‘Equivalent’ to CBT Across Disorders. Psychiatric News, American Psychiatric Association. 2017. https://psychiatryonline.org/doi/10.1176/appi.pn.2017.7a4