Lichaamsgerichte psychotherapie als indirecte onderbouwing voor lichaamsgericht coachen

Een kritische bespreking van de meta-analyse van Rosendahl, Sattel en Lahmann (2021) en de grenzen van extrapolatie naar coaching

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Lichaamsgericht Coachen, is direct effectonderzoek naar lichaamsgericht coachen als zelfstandige interventievorm schaars. Om toch een wetenschappelijk gefundeerd beeld te vormen van de plausibiliteit van deze coachingsvorm, wordt in de evidentiebasis teruggegrepen op aanpalend onderzoek naar lichaamsgerichte (body)psychotherapie, een discipline die weliswaar niet identiek is aan coaching maar wel een gedeeld theoretisch uitgangspunt deelt: de gedachte dat lichaam en psyche onlosmakelijk met elkaar verbonden zijn en dat gerichte aandacht voor het lichaam bijdraagt aan psychisch welbevinden. Dit artikel bespreekt in detail de systematische review met meta-analyse van Rosendahl, Sattel en Lahmann (2021), gepubliceerd in Frontiers in Psychiatry, waarin 18 gerandomiseerde gecontroleerde trials met in totaal 1.297 deelnemers werden samengevoegd om de effectiviteit van lichaamsgerichte psychotherapie op psychopathologie en psychische klachten te kwantificeren. De meta-analyse liet een matige, statistisch significante gepoolde effectgrootte zien op de primaire uitkomstmaten psychopathologie (Hedges g = 0,56; 95%-BI 0,35-0,77) en psychologische stress (g = 0,52; 95%-BI 0,27-0,78), met eveneens een matig tot groot effect op copingvaardigheden (g = 0,68), maar geen aantoonbaar effect op kwaliteit van leven of lichaamservaring. Dit artikel bespreekt de methodologie en resultaten van deze meta-analyse in detail, weegt haar methodologische sterktes en beperkingen, en gaat vervolgens uitvoerig in op de vraag in hoeverre deze bevindingen — die over psychotherapie gaan, niet over coaching — legitiem kunnen worden gebruikt als indirecte onderbouwing voor lichaamsgericht coachen. Geconcludeerd wordt dat de evidentie een plausibel werkingsmechanisme voor lichaamsgerichte benaderingen in algemene zin ondersteunt, maar dat de extrapolatie naar de discipline coaching methodologisch voorzichtig moet worden geïnterpreteerd, gezien de wezenlijke verschillen in doelstelling, setting en professionele context tussen coaching en psychotherapie.

Lichaamsgericht coachen is een coachingsvorm binnen het domein Body en Mind waarin lichaamsbewustzijn, ademhaling, houding en beweging bewust worden ingezet als aangrijpingspunt voor persoonlijke ontwikkeling, gedragsverandering en het versterken van zelfregulatie. De discipline gaat uit van het idee dat het lichaam een actieve bron van informatie en verandering is, en dat begeleiding die het lichaam expliciet betrekt effectiever kan zijn dan uitsluitend cognitief-verbale benaderingen. Tegelijk kampt deze relatief jonge discipline met een schaarste aan direct, methodologisch sterk effectonderzoek naar de coachingsvorm zelf.

Om deze leemte te ondervangen wordt in de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” bij de onderbouwing van lichaamsgericht coachen aanvullend gekeken naar twee aanpalende onderzoekstradities: enerzijds onderzoek naar life coaching en health- en wellnesscoaching in bredere zin^2,3^, en anderzijds onderzoek naar lichaamsgerichte (body)psychotherapie, dat weliswaar een andere professionele discipline betreft maar inhoudelijk het dichtst aansluit bij het lichaamsgerichte karakter van deze coachingsvorm. Dit artikel bespreekt de tweede onderzoekslijn in detail, aan de hand van de systematische review met meta-analyse van Rosendahl, Sattel en Lahmann, gepubliceerd in 2021 in Frontiers in Psychiatry¹.

Het doel van dit artikel is drieledig: het theoretisch kader toelichten waarbinnen lichaamsgerichte psychotherapie en lichaamsgericht coachen elkaar raken en verschillen; de methodologie en resultaten van de meta-analyse van Rosendahl e.a. in detail bespreken, inclusief de exacte effectgroottes, betrouwbaarheidsintervallen en heterogeniteitsmaten; en kritisch stilstaan bij de vraag hoeveel gewicht deze bevindingen redelijkerwijs mogen krijgen bij de onderbouwing van een discipline die buiten de scope van het onderzochte materiaal valt.

Lichaamsgerichte (body)psychotherapie (Body Psychotherapy, BPT) is een verzamelnaam voor psychotherapeutische benaderingen die voortbouwen op het zogeheten embodied mind-paradigma: het idee dat cognitie, emotie en gedrag wezenlijk zijn ingebed in en gevormd worden door lichamelijke processen. Binnen BPT worden lichamelijke waarneming (interoceptie), ademhaling, houding, beweging en soms aanraking bewust ingezet binnen een psychotherapeutisch proces, met als uitgangspunt dat psychische klachten zich niet alleen mentaal maar ook lichamelijk manifesteren — bijvoorbeeld in chronische spierspanning, verstoorde ademhaling of een verstoorde lichaamsbeleving — en dat interventie op dit lichamelijke niveau bijdraagt aan psychisch herstel.

Lichaamsgericht coachen deelt met BPT dit uitgangspunt van lichaam-geest-verbondenheid en het gebruik van lichaamsgerichte technieken als aangrijpingspunt voor verandering. Toch zijn er wezenlijke verschillen. Coaching richt zich in de regel op doelgerichte begeleiding van in beginsel psychisch gezonde cliënten bij persoonlijke ontwikkeling, prestatie of gedragsverandering, terwijl psychotherapie zich richt op de behandeling van diagnosticeerbare psychische klachten of stoornissen bij patiënten. Dit verschil in doelgroep en doelstelling gaat gepaard met verschillen in setting, in de professionele achtergrond en opleiding van de begeleider en in de mate waarin een klachtgerichte diagnostiek aan de begeleiding voorafgaat.

Deze verschillen zijn niet triviaal voor de vraag of onderzoek naar BPT als onderbouwing voor lichaamsgericht coachen kan dienen. Werkingsmechanismen die bij klinische populaties optreden — bijvoorbeeld vermindering van vermijdingsgedrag bij PTSS door graduele lichamelijke exposure — zijn niet zonder meer generaliseerbaar naar een niet-klinische coachingscontext waarin andere doelen centraal staan. Tegelijkertijd is het theoretisch plausibel dat basale mechanismen zoals verbeterde interoceptieve gewaarwording, vermindering van spanning en verhoogde zelfregulatie ook buiten een klinische context relevant kunnen zijn, wat de rationale vormt om dit onderzoek als indirecte, ondersteunende evidentie te beschouwen.

De centrale onderzoeksvraag van Rosendahl, Sattel en Lahmann (2021) luidde in hoeverre lichaamsgerichte psychotherapie effectief is in het verminderen van psychopathologie en psychologische stress bij volwassenen, en welke secundaire effecten (op onder meer copingvaardigheden, kwaliteit van leven en lichaamservaring) daarbij kunnen worden aangetoond op basis van het beschikbare gerandomiseerde onderzoek. De auteurs beoogden daarnaast te onderzoeken welke factoren (diagnosecategorie, type controlegroep, therapiedosis, publicatiejaar) de gevonden effecten modereren, en de methodologische kwaliteit van het onderliggende onderzoeksveld te beoordelen.

Voor de discipline Lichaamsgericht Coachen is deze onderzoeksvraag, zoals hierboven toegelicht, nadrukkelijk niet rechtstreeks van toepassing: de auteurs onderzochten psychotherapie, niet coaching. In het kader van dit artikel wordt de meta-analyse dan ook besproken vanuit een dubbele invalshoek — enerzijds als zelfstandig, methodologisch te beoordelen stuk onderzoek naar BPT, en anderzijds als bouwsteen voor de indirecte, voorzichtige onderbouwing van de bredere plausibiliteit van lichaamsgerichte benaderingen, waaronder coaching, binnen het domein Body en Mind.

De auteurs doorzochten systematisch de databases PubMed/MEDLINE, PsycInfo en PSYNDEX, met een oorspronkelijke zoekdatum van 11 november 2018 en een update tot en met 30 april 2021. De zoekstrategie combineerde de termen “(body OR bodily) psychotherap” met termen gerelateerd aan onderzoeksdesign, zoals “clinical trial”, “random“, “empirical research” en “evaluation studies”. Deze zoekactie leverde in totaal 2.180 unieke referenties op, waarvan er na titel- en abstractscreening 113 artikelen in aanmerking kwamen voor beoordeling van de volledige tekst.

Insluitcriteria waren: onderzoek naar intersubjectieve, lichaamsgerichte psychotherapie (dat wil zeggen therapie waarbij het lichaam expliciet en interactief onderdeel is van het therapeutisch proces); een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoeksdesign met metingen voor en na de interventie; rapportage van beschrijvende statistiek die effectgrootteberekening mogelijk maakte; publicatie in het Engels of Duits; en een onderzoekspopulatie van volwassenen (18 jaar en ouder) met een psychiatrische diagnose of significant psychisch lijden. Deze relatief strikte criteria verklaren mede waarom van de 113 in detail beoordeelde artikelen er uiteindelijk slechts 18 werden geïncludeerd.

De meta-analyse omvatte uiteindelijk 18 RCT’s, afkomstig uit 23 gepubliceerde artikelen, met een gezamenlijk aantal van 1.297 deelnemers en een steekproefomvang per individuele studie variërend van 15 tot 275 deelnemers. De geïncludeerde interventies waren onderling divers: vijf studies betroffen gemanualiseerde vormen van BPT, drie studies functionele relaxatie, drie studies mindfulness-gebaseerde lichaamsgerichte interventies, drie studies psychomotorische therapie, twee studies affectgerichte lichaamstherapie, één studie bio-energetica en één studie een idiosyncratische, niet nader geclassificeerde vorm. In 14 van de 18 studies werd de interventie in groepsverband aangeboden, in de overige studies individueel.

De onderzochte patiëntenpopulaties omvatten uiteenlopende diagnostische categorieën, waaronder posttraumatische stressstoornis, depressieve stoornissen, somatoforme stoornissen, angststoornissen, eetstoornissen en, in een kleiner aantal studies, schizofrenie. Deze diagnostische breedte weerspiegelt de klinische toepassingsbreedte van BPT, maar draagt ook bij aan de statistische heterogeniteit tussen studies.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd beoordeeld met de kwaliteitsbeoordelingsschaal van de Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Group (CCDAN), een instrument dat onder meer aspecten van randomisatie, blindering, omgang met uitval en volledigheid van uitkomstrapportage beoordeelt. De scores van de geïncludeerde studies varieerden van 22 tot 40 punten op deze schaal, wat door de auteurs werd geïnterpreteerd als een aanwijzing voor een gemengde, wisselende methodologische kwaliteit binnen het onderzoeksveld — met andere woorden, sommige studies waren methodologisch sterk opgezet, terwijl andere aanzienlijke tekortkomingen vertoonden.

Voor de statistische synthese berekenden de auteurs voor elke studie een gestandaardiseerde effectgrootte (Hedges g), een maat die vergelijkbaar is met Cohens d maar gecorrigeerd is voor vertekening bij kleine steekproeven. Deze effectgroottes werden vervolgens samengevoegd met een random-effects model, dat er — in tegenstelling tot een fixed-effects model — van uitgaat dat de werkelijke effectgrootte tussen studies kan variëren, wat gezien de klinische en methodologische diversiteit van de geïncludeerde studies een passende keuze is. Heterogeniteit werd gekwantificeerd met de I²-statistiek en de Q-toets, en waar relevant werden subgroep- en moderatoranalyses uitgevoerd naar onder meer diagnosecategorie, type controlegroep (actief versus inactief), therapiedosis en publicatiejaar. Publicatiebias werd beoordeeld met funnelplots.

Op de primaire uitkomstmaat psychopathologie vonden de auteurs een gepoolde effectgrootte van Hedges g = 0,56 (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,35-0,77; Z = 5,33; p < 0,001), een effect dat volgens de gangbare conventies (Cohen) als matig tot groot kan worden geclassificeerd en overeenkomt met een number needed to treat van 4. De heterogeniteit tussen studies was substantieel (I² = 62%; τ² = 0,11; Q = 44,97; p < 0,001), wat betekent dat een aanzienlijk deel van de variatie in effectgrootte tussen studies niet aan toeval kan worden toegeschreven maar samenhangt met verschillen in interventie, populatie of onderzoeksopzet.

Op de tweede primaire uitkomstmaat, psychologische stress, werd een vergelijkbaar matig effect gevonden (g = 0,52; 95%-BI 0,27-0,78; Z = 3,99; p < 0,001), eveneens met aanzienlijke heterogeniteit (I² = 68%; τ² = 0,13; Q = 34,06; p < 0,001). Van de secundaire uitkomstmaten liet copingvaardigheden het grootste effect zien (g = 0,68; 95%-BI 0,43-0,92; p < 0,001). Op kwaliteit van leven (g = -0,09; p = 0,29) en lichaamservaring (g = 0,00; p = 1,00) werd geen significant effect gevonden, en interpersoonlijke moeilijkheden (g = 0,32; p = 0,05) lag precies op de grens van significantie.

De subgroepanalyses lieten zien dat de effectgrootte kleiner was bij schizofrenie dan bij affectieve en somatoforme stoornissen, en kleiner bij studies met een actieve controleconditie dan bij een inactieve controleconditie (wachtlijst) — een patroon dat erop wijst dat een deel van het gevonden effect samenhangt met aspecifieke factoren van behandelcontact. Opvallend was dat een lagere therapiedosis samenhing met grotere effecten, en dat studies van vóór 2013 iets grotere effecten lieten zien dan recentere, methodologisch doorgaans strengere studies.

Voor de studies met een follow-upmeting (gemiddeld 7 maanden, spreiding 3-13 maanden) bleven de effecten op psychopathologie (g = 0,41; p < 0,01; 10 studies) en psychologische stress (g = 0,47; p < 0,001; 8 studies) significant, zij het enigszins afgezwakt ten opzichte van de directe naeffecten, wat wijst op een zekere bestendigheid van het effect op langere termijn.

Funnelplotanalyses lieten voor psychologische stress een zekere asymmetrie zien, wat kan wijzen op publicatiebias en een mogelijke overschatting van het werkelijke effect; voor psychopathologie was de verdeling symmetrischer. De auteurs concluderen dat er ten minste niet te verwaarlozen bewijs is voor de effectiviteit van lichaamsgerichte psychotherapie, met matige effecten op de primaire uitkomstmaten, maar benadrukken expliciet de sterke behoefte aan kwalitatief hoogwaardiger onderzoek met grotere steekproeven en goed gedefinieerde diagnostische groepen¹.

De belangrijkste methodologische sterkte van deze meta-analyse is dat zij uitsluitend gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek includeert, het onderzoeksdesign dat het beste in staat is causale effecten van een interventie te onderscheiden van verstorende variabelen. Door de resultaten van 18 afzonderlijke RCT’s met bijna 1.300 deelnemers statistisch samen te voegen, kan met aanzienlijk meer precisie een uitspraak worden gedaan over de omvang van het behandeleffect dan op basis van een enkele studie mogelijk zou zijn. De transparante rapportage van zoekstrategie, in- en exclusiecriteria, kwaliteitsbeoordeling per studie, heterogeniteitsmaten, subgroepanalyses en publicatiebias-analyse getuigt van een methodologisch zorgvuldige uitvoering die voldoet aan de gangbare standaarden voor systematische reviews.

Daarnaast is het waardevol dat de auteurs ook de bestendigheid van effecten op langere termijn onderzochten en expliciet stilstonden bij mogelijke moderatoren van het effect, zoals diagnosecategorie en type controlegroep. Dit maakt de meta-analyse niet alleen een uitspraak over of BPT werkt, maar ook een genuanceerder beeld van voor wie en onder welke omstandigheden het effect groter of kleiner is.

Een eerste, door de auteurs zelf benadrukte beperking is de substantiële statistische heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies (I² van 62 en 68% op de primaire uitkomstmaten), die erop wijst dat de gepoolde effectgrootte een gemiddelde is over een klinisch en methodologisch diverse verzameling interventies, patiëntenpopulaties en uitkomstmaten. Dit beperkt de mate waarin de gepoolde schatting kan worden gegeneraliseerd naar een specifieke vorm van lichaamsgerichte interventie, en onderstreept dat “lichaamsgerichte psychotherapie” een parapluterm is voor een innerlijk divers behandelveld.

Een tweede beperking is de wisselende methodologische kwaliteit van de onderliggende studies (CCDAN-scores van 22 tot 40), mede door beperkte blindering (bij lichaamsgerichte interventies vaak niet goed mogelijk) of onvolledige rapportage van uitval. Een derde beperking betreft de aangetoonde funnelplotasymmetrie voor psychologische stress, die duidt op mogelijke publicatiebias en overschatting van het werkelijke effect op deze maat. Ten vierde signaleren de auteurs zelf dat hun zoekstrategie mogelijk selectiebias introduceerde ten gunste van studies die traditionele BPT-terminologie hanteren. Ten vijfde is het bewijs voor secundaire uitkomstmaten, met uitzondering van copingvaardigheden, beperkt tot afwezig.

Voor de toepassing binnen dit artikel is er een zesde, aanvullende beperking die niet door de oorspronkelijke auteurs wordt benoemd, maar essentieel is voor de discipline Lichaamsgericht Coachen: alle 18 geïncludeerde studies betreffen psychotherapeutische behandeling van volwassenen met een psychiatrische diagnose of significant psychisch lijden, uitgevoerd door daartoe opgeleide therapeuten binnen een klinische setting. Geen van de studies betreft coaching, noch een niet-klinische populatie of -context. Elke overdracht van deze bevindingen naar lichaamsgericht coachen is daarmee per definitie indirect en vereist een aanname van generaliseerbaarheid die door dit onderzoek zelf niet wordt getoetst.

Binnen de discipline Lichaamsgericht Coachen bestaat de evidentiebasis, bij gebrek aan direct onderzoek naar de discipline zelf, uit twee aanvullende maar methodologisch verschillende onderzoekslijnen. De eerste lijn betreft systematische reviews naar life coaching en health- en wellnesscoaching in algemene zin, waaronder de review van Wolever en collega’s² en een vergelijkbare systematische review naar life coaching³, die beide wijzen op bescheiden maar voorzichtig positieve effecten op gedragsverandering en zelfmanagement, met de kanttekening dat de methodologische kwaliteit van de onderliggende studies wisselend is. Deze lijn betreft weliswaar coaching, maar niet specifiek de lichaamsgerichte component ervan.

De tweede lijn, die in dit artikel centraal staat, betreft onderzoek naar lichaamsgerichte psychotherapie, dat wél de lichaamsgerichte component onderzoekt, maar dan binnen een psychotherapeutische en niet een coachingscontext. De meta-analyse van Rosendahl e.a. is hierin, gezien haar omvang en methodologische zorgvuldigheid, de meest solide beschikbare bron, en wordt binnen dit corpus ook gebruikt ter onderbouwing van de discipline Lichaamsgerichte Integrale Therapie, waarvoor de evidentie iets directer aansluit gezien de grotere inhoudelijke overlap met klinische lichaamsgerichte psychotherapie.

Voor lichaamsgericht coachen specifiek geldt dat geen van beide onderzoekslijnen afzonderlijk sterke, directe evidentie oplevert, maar dat zij elkaar onderling versterken doordat zij, vanuit verschillende invalshoeken, consistent wijzen op de plausibiliteit van gedrags- en klachtenverandering via respectievelijk doelgerichte begeleiding en lichaamsgerichte interventie. Het evidentieniveau voor deze discipline moet op basis hiervan als beperkt tot matig, en methodologisch zwak, worden gekwalificeerd — aanmerkelijk lager dan voor disciplines binnen hetzelfde domein waarvoor wel directe gerandomiseerde trials of meta-analyses beschikbaar zijn.

Voor lichaamsgericht coachen als beroepspraktijk bieden de besproken bevindingen een voorzichtig ondersteunend, maar nadrukkelijk niet bewijzend signaal. Coaches die lichaamsgerichte technieken toepassen, kunnen zich laten informeren door de gedachte dat vergelijkbare mechanismen — verbeterde interoceptieve gewaarwording, vermindering van spanning, versterkte zelfregulatie — in een psychotherapeutische context aantoonbaar met verbetering samenhangen, zonder dat dit een garantie biedt dat dezelfde mechanismen in een coachingscontext tot vergelijkbare effecten leiden.

Praktisch betekent dit dat lichaamsgericht coachen op basis van het huidige bewijs kan worden gepositioneerd als een plausibele, in theorie onderbouwde, maar wetenschappelijk nog onvoldoende zelfstandig getoetste begeleidingsvorm. Transparantie naar cliënten over dit indirecte en voorlopige karakter van de evidentiebasis is hierbij van belang, evenals alertheid op de grenzen van coaching: waar lichamelijke of psychische klachten van klinische aard naar voren komen, is doorverwijzing naar een gekwalificeerde behandelaar aangewezen, aangezien de hier besproken effectiviteit is aangetoond bij patiënten met een psychiatrische diagnose, en niet bij een coachingspopulatie. Voor beroepsverenigingen en opleiders impliceren deze bevindingen bovendien een duidelijke onderzoeksagenda: er is behoefte aan direct effectonderzoek naar lichaamsgericht coachen als zelfstandige interventie, bij een voor de discipline representatieve, niet-klinische doelgroep.

De meta-analyse van Rosendahl, Sattel en Lahmann (2021) toont op basis van 18 RCT’s met 1.297 deelnemers een matige, statistisch significante gepoolde effectgrootte van lichaamsgerichte psychotherapie op psychopathologie (Hedges g = 0,56) en psychologische stress (g = 0,52), met een eveneens aantoonbaar effect op copingvaardigheden, maar geen aantoonbaar effect op kwaliteit van leven of lichaamservaring. Methodologisch is dit een zorgvuldig uitgevoerde meta-analyse van uitsluitend gerandomiseerd onderzoek, al wordt de generaliseerbaarheid beperkt door aanzienlijke heterogeniteit, wisselende studiekwaliteit en aanwijzingen voor publicatiebias op één van de twee primaire uitkomstmaten.

Voor de discipline Lichaamsgericht Coachen geldt dat deze evidentie fundamenteel indirect is: de geïncludeerde studies onderzochten psychotherapeutische behandeling van klinische populaties, niet coaching van doorgaans niet-klinische cliënten, en de wezenlijke verschillen tussen beide disciplines in doelstelling, setting en professionele context nopen tot terughoudendheid bij het één-op-één overnemen van deze bevindingen. In combinatie met bevindingen uit onderzoek naar life-, health- en wellnesscoaching ontstaat niettemin een consistent, zij het bescheiden en methodologisch zwak, beeld van voorzichtig positieve effecten op gedragsverandering, zelfmanagement en psychisch welbevinden. Dit beeld kan dienen als voorzichtige, plausibiliteitsondersteunende onderbouwing voor lichaamsgericht coachen, in afwachting van direct effectonderzoek naar deze discipline zelf.

1. Rosendahl J, Sattel H, Lahmann C. Effectiveness of Body Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Psychiatry. 2021;12:709798. doi:10.3389/fpsyt.2021.709798. PMCID: PMC8458738. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8458738/
2. Wolever RQ, Simmons LA, Sforzo GA, et al. A Systematic Review of the Literature on Health and Wellness Coaching. Global Advances in Health and Medicine. 2013;2(4):38-57. PMID: 24416684. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24416684/
3. Can life coaching improve health outcomes? A systematic review of intervention studies. BMC Health Services Research. 2013;13:428. PMCID: PMC4015179. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4015179/