Life coaching en gezondheidsuitkomsten: voorzichtig positief bewijs voor gedragsverandering

Een kritische bespreking van de systematische review van Ammentorp e.a. (2013)

Binnen het domein Body en Mind, en meer specifiek binnen de discipline Lichaamsgericht Coachen, is life coaching een van de weinige coachingsvormen waarnaar een systematische review van interventiestudies is uitgevoerd. Dit artikel bespreekt in detail de review van Ammentorp, Uhrenfeldt, Angel, Ehrensvärd, Carlsen en Kofoed (2013), gepubliceerd in BMC Health Services Research, waarin werd onderzocht of life coaching gezondheidsuitkomsten kan verbeteren bij patiënten. Na een systematische zoekactie in vier databases, die 4.359 unieke citaties opleverde, bleven uiteindelijk vijf interventiestudies over die aan de vooraf vastgestelde inclusiecriteria voldeden, met in totaal ongeveer 217 deelnemers en een grote spreiding in steekproefgrootte (9 tot 108 deelnemers per studie). De review vond gemengde maar bemoedigende resultaten op objectieve uitkomstmaten zoals HbA1c bij diabetespatiënten, en overwegend positieve, zij het niet altijd significante, effecten op subjectieve uitkomsten als kwaliteit van leven, zelfeffectiviteit en gedragsverandering. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van de review, en weegt de resultaten af tegen de bredere, nog jonge evidentiebasis voor coachinginterventies binnen Lichaamsgericht Coachen. Geconcludeerd wordt dat life coaching op basis van deze review als een veelbelovende, maar door de beperkte hoeveelheid en wisselende kwaliteit van het onderliggende bewijs nog niet overtuigend bewezen aanvullende interventie moet worden beschouwd, met name voor kwetsbare patiëntengroepen met een lage zelfeffectiviteit.

Coaching als begeleidingsvorm heeft de afgelopen decennia een sterke opmars gemaakt binnen zowel de bedrijfswereld als de gezondheidszorg. Waar coaching aanvankelijk vooral werd ingezet voor persoonlijke ontwikkeling en loopbaanbegeleiding, wordt de aanpak inmiddels ook toegepast bij patiënten met chronische aandoeningen, met als doel hen te ondersteunen bij zelfmanagement, gedragsverandering en het omgaan met de psychosociale gevolgen van ziekte. Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” wordt life coaching ondergebracht bij de discipline Lichaamsgericht Coachen, in het domein Body en Mind: begeleidingsvormen die uitgaan van de gedachte dat gerichte, persoonsgerichte aandacht voor doelen, motivatie en gedrag bijdraagt aan gezondheid en welbevinden.

Dit artikel behandelt in detail een van de eerste systematische reviews binnen dit onderzoeksveld: de studie van Ammentorp en collega’s (2013) naar de vraag of life coaching gezondheidsuitkomsten kan verbeteren bij patiënten¹. De review is binnen de discipline Lichaamsgericht Coachen nauw verwant aan de eveneens in dit corpus besproken systematische review van Wolever e.a. (2013) naar health- en wellnesscoaching²: beide onderzoeken brengen systematisch de beschikbare interventiestudies naar coaching bij patiënten in kaart, en beide komen tot een vergelijkbare, voorzichtig positieve conclusie over de effecten op gedragsverandering en zelfmanagement, ondanks een wisselende methodologische kwaliteit van de onderliggende primaire studies.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische achtergrond van life coaching toegelicht, met aandacht voor het onderscheid met health coaching en motiverende gespreksvoering; ten tweede worden de methodologie en de resultaten van de besproken review in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor coachinginterventies binnen het domein Body en Mind.

Een belangrijke uitdaging bij het in kaart brengen van de evidentie voor coaching is de grote conceptuele diversiteit binnen dit veld. In de besproken review hanteren de auteurs een expliciete, nauw omschreven definitie van life coaching om deze te kunnen onderscheiden van verwante, maar conceptueel andere begeleidingsvormen. Life coaching wordt daarbij gedefinieerd als een vorm van begeleiding die is gericht op het gehele leven van de cliënt en die uitgaat van wellness in plaats van pathologie: de dialoog is gebaseerd op de agenda van de patiënt zelf en weerspiegelt diens actuele wensen en behoeften, is holistisch, geïndividualiseerd en niet-programmatisch van aard, en cliënten brengen zelf de onderwerpen in die zij willen bespreken. Het doel van life coaching is, in deze definitie, het bewerkstelligen van duurzame cognitieve, emotionele en gedragsmatige verandering.

Dit onderscheidt life coaching van health coaching, dat zich richt op specifieke, vooraf gedefinieerde gezondheidsgerelateerde onderwerpen en doelen en dat methodologisch vaak voortkomt uit motiverende gespreksvoering (motivational interviewing), een gestructureerde gespreksmethode gericht op het versterken van intrinsieke motivatie voor gedragsverandering rond een specifiek gezondheidsprobleem. De auteurs van de besproken review kozen er expliciet voor om health coaching-studies uit te sluiten, mede omdat veel van deze studies een methode hanteren die sterk overeenkomt met motiverende gespreksvoering, wat naar hun oordeel tot methodologische verwarring zou leiden. Deze conceptuele afbakening verklaart mede waarom uiteindelijk een zeer beperkt aantal studies aan de inclusiecriteria voldeed.

Een tweede theoretisch element dat in de discussie van de besproken review een rol speelt, is het construct veerkracht (resilience): het psychologische vermogen van een individu om welbevinden te behouden ondanks tegenslag, waaronder lichamelijke ziekte. Kenmerken die hiermee worden geassocieerd zijn onder meer zelfeffectiviteit, zelfempowerment, ziekte-acceptatie, optimisme en beheersing (mastery). De auteurs veronderstellen dat juist patiënten met een lage zelfeffectiviteit baat kunnen hebben bij life coaching, omdat deze begeleidingsvorm methoden hanteert die specifiek gericht zijn op het versterken van precies deze eigenschappen — een plausibel werkingsmechanisme voor de bevinding dat vooral kwetsbare, moeilijk te bereiken patiëntengroepen baat leken te hebben bij de interventie.

De centrale onderzoeksvraag van Ammentorp e.a. (2013) luidde in hoeverre life coaching, als een van andere coachingsvormen onderscheiden interventie, gezondheidsgerelateerde uitkomsten bij patiënten kan verbeteren. De auteurs beoogden zowel een overzicht te bieden van de bestaande interventiestudies naar life coaching als een voorlopige beschrijving te geven van de kenmerken van een effectieve interventie, gegeven de destijds nog geringe hoeveelheid onderzoek op dit terrein. De studie werd uitgevoerd door onderzoekers verbonden aan het Lillebaelt Hospital en de Universiteit van Zuid-Denemarken, en gepubliceerd in het peer-reviewed, open access tijdschrift BMC Health Services Research (2013, jaargang 13, artikelnummer 428, doi 10.1186/1472-6963-13-428, PMID 24148189)¹.

De auteurs doorzochten systematisch vier elektronische databases — PubMed, Embase, PsycInfo en CINAHL — over de periode december 2011 tot januari 2013, zonder beperking in publicatiejaar. Deze zoekactie leverde in totaal 4.359 unieke citaties op. Geïncludeerd werden interventiestudies, zowel met kwantitatieve als kwalitatieve onderzoeksmethoden, bij volwassen patiënten (ouder dan dertien jaar) waarin de effecten van life coaching op gezondheidsuitkomsten werden geëvalueerd, mits de coaching gebaseerd was op de agenda van de patiënt, holistisch en geïndividualiseerd van aard was, en werd uitgevoerd door gecertificeerde coaches of hiertoe getrainde zorgverleners. Uitgesloten werden interventies met een vast, vooraf bepaald onderwerp (fixed-agenda programma’s), algemene gezondheidsbevorderingsprogramma’s, coachinginterventies die onderdeel waren van een breder programma maar niet afzonderlijk werden geëvalueerd, en interventies gericht op ouders in plaats van op de patiënt zelf.

Deze scherpe afbakening, die direct voortvloeit uit de in paragraaf 2 besproken conceptuele definitie van life coaching, verklaart mede waarom van de 4.359 aanvankelijk gevonden citaties uiteindelijk slechts vijf studies aan de inclusiecriteria voldeden — een reductie van meer dan 99,8 procent, die illustreert hoe smal en nog onvolgroeid dit specifieke onderzoeksveld destijds was.

De vijf geïncludeerde studies varieerden sterk in onderzoeksdesign, populatie en steekproefgrootte. Ammentorp e.a. (de pilotstudie van de eigen onderzoeksgroep) betrof een case-study bij negen slecht gereguleerde adolescenten met diabetes (16-19 jaar), met groeps-, individuele en telefonische sessies gericht op HbA1c en zelfbeeld. Galantino e.a. (2009) onderzocht 20 kankeroverlevenden met een telefonisch coachingsprogramma over drie maanden, met kwaliteit van leven, depressie, angst, beweging en BMI als uitkomstmaten. Izumi/Hayashi e.a. (2007/2008) betrof een RCT met kwalitatieve substudie bij 24 patiënten met spinocerebellaire degeneratie, met tien wekelijkse telefonische sessies gericht op psychologische aanpassing en zelfeffectiviteit. Schneider e.a. (2011) onderzocht met een mixed-methods-design 108 werkende volwassenen met diabetes of pre-diabetes, met circa elf coachingssessies per jaar gericht op doelbereiking en het behouden van werk. Wolever e.a. (2010) tot slot betrof een RCT bij 56 patiënten met type 2 diabetes, met veertien telefonische sessies van 30 minuten gericht op HbA1c, stress, medicatietrouw en beweging.

In totaal omvatten de vijf studies daarmee ongeveer 217 deelnemers, met een grote spreiding in steekproefgrootte tussen de afzonderlijke studies (van 9 tot 108 deelnemers) en aanzienlijke heterogeniteit in doelgroep, interventieduur, toedieningsvorm (face-to-face, telefonisch of online) en uitkomstmaten.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd onafhankelijk beoordeeld door drie van de auteurs, aan de hand van criteria als gerandomiseerde toewijzing, gebruik van een controlegroep, follow-up van ten minste 80 procent van de deelnemers, vergelijkbaarheid van de groepen bij aanvang, heldere rapportage van de analyse, gebruik van gevalideerde uitkomstmaten en een adequate beschrijving van de interventie, met per criterium één punt bij voldaan (“done”) en nul punten indien niet of niet duidelijk voldaan, tot een maximale score van zeven punten. De twee gerandomiseerde studies (Izumi/Hayashi e.a. en Wolever e.a.) behaalden de maximale score, terwijl een van de overige studies wegens onduidelijke rapportage op 0 punten werd beoordeeld — een grote spreiding die de wisselende methodologische kwaliteit binnen dit jonge onderzoeksveld illustreert.

Gezien het zeer beperkte aantal geïncludeerde studies (n = 5), de grote heterogeniteit in populaties, interventies en uitkomstmaten, en de wisselende methodologische kwaliteit, was een kwantitatieve meta-analyse met gepoolde effectgrootte niet mogelijk en ook niet door de auteurs beoogd. In plaats daarvan kozen zij voor een narratieve synthese, waarbij de bevindingen per studie werden beschreven en vergeleken op basis van uitkomstdomein (objectief versus subjectief), aangevuld met een kwalitatieve duiding in het licht van het veerkrachtconstruct uit paragraaf 2. Deze aanpak is voor een dermate klein en heterogeen corpus passend, maar levert per definitie een minder precieze uitspraak op dan een meta-analyse.

Op het gebied van objectieve gezondheidsuitkomsten rapporteerden twee studies resultaten voor HbA1c bij diabetespatiënten, met gemengde maar veelbelovende uitkomsten. In de case-study bij slecht gereguleerde adolescenten met diabetes daalde het gemiddelde HbA1c-percentage van 11,089 naar 9,961 procent na de interventie (p = 0,03), een significante verbetering in een patiëntgroep die doorgaans weinig baat heeft bij geïntensiveerde interventies. In de RCT van Wolever e.a. bij volwassenen met type 2 diabetes werd een significante verbetering van de metabole controle gevonden bij de subgroep met een verhoogd HbA1c bij aanvang (≥ 7 procent), en wel alleen in de interventiegroep.

Op het gebied van subjectieve, door patiënten gerapporteerde uitkomsten toonden drie van de vijf studies significante verbeteringen op maten als kwaliteit van leven, depressie, angst, beweegfrequentie, medicatietrouw en doelbereiking. Eén gerandomiseerde studie (Izumi/Hayashi e.a.) vond geen significante verbetering op psychologische uitkomstmaten, maar wel een toegenomen zelfeffectiviteit bij follow-up. De kwalitatieve deelbevindingen binnen de geïncludeerde studies wezen op patiënttevredenheid en op het ontstaan van “nieuwe perspectieven” op de omgang met de eigen gezondheid, in lijn met de theoretische veronderstelling dat life coaching bijdraagt aan een grotere psychologische veerkracht.

De auteurs signaleren daarnaast dat de twee studies met de kleinste steekproeven (9 en 20 deelnemers) zich onderscheidden doordat zij gebruikmaakten van professionele, buiten de zorginstelling gecertificeerde coaches in plaats van getrainde zorgverleners, wat volgens hen wijst op het potentieel veelbelovende karakter van externe, professionele coaches, mede gezien de moeite die zorgverleners kunnen hebben met het aanleren van een fundamenteel andere, coachende gesprekstijl. De auteurs maakten in hun synthese geen onderscheid tussen face-to-face-coaching en telefonische coaching, maar troffen geen enkele studie aan die beide toedieningsvormen rechtstreeks vergeleek.

De auteurs concluderen dat er, ondanks het beperkte aantal degelijke studies, aanwijzingen zijn dat life coaching kan bijdragen aan verbeterde gezondheidsuitkomsten, met name bij moeilijk te bereiken patiënten, maar dat door het geringe aantal en de wisselende kwaliteit geen definitieve conclusies konden worden getrokken; de review kan volgens de auteurs zelf niet meer bieden dan tendensen en een voorlopige beschrijving van een mogelijk effectieve interventie¹.

De belangrijkste methodologische sterkte van deze review is de zorgvuldige, expliciete conceptuele afbakening van life coaching ten opzichte van health coaching en motiverende gespreksvoering, die voorkomt dat conceptueel uiteenlopende interventies ten onrechte worden samengevoegd — een probleem waarmee, zoals in dit corpus ook bij de bespreking van health- en wellnesscoaching naar voren komt, veel onderzoek naar coaching kampt². Daarnaast is de systematische zoekstrategie in vier relevante databases, zonder tijdslimiet, een sterkte, evenals de onafhankelijke kwaliteitsbeoordeling door drie beoordelaars. Ten slotte verdient de terughoudende toonzetting van de auteurs waardering: zij vermijden overdreven conclusies en benoemen herhaaldelijk dat hun bevindingen slechts tendensen betreffen.

De belangrijkste beperking van deze review is het zeer geringe aantal geïncludeerde studies: van de 4.359 aanvankelijk gevonden citaties bleven er uiteindelijk slechts vijf over, met een totale steekproefomvang van ongeveer 217 deelnemers verdeeld over sterk uiteenlopende populaties. Dit maakt de review kwetsbaar voor publicatiebias en beperkt de generaliseerbaarheid van de bevindingen aanzienlijk; met een dergelijk klein en heterogeen corpus is elke uitspraak over effectiviteit per definitie voorlopig.

Ten tweede is de heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies zeer groot, zowel qua populatie als qua interventieduur, toedieningsvorm en uitkomstmaten, wat elke vorm van kwantitatieve synthese onmogelijk maakte. Ten derde was de methodologische kwaliteit van de afzonderlijke studies sterk wisselend: naast twee studies met de maximale kwaliteitsscore stond een studie die wegens onduidelijke rapportage op 0 punten werd beoordeeld, wat de vergelijkbaarheid van de bevindingen verder onder druk zet.

Ten vierde is een deel van de bevindingen gebaseerd op zeer kleine steekproeven (met name 9 en 20 deelnemers), waardoor toevalsbevindingen niet kunnen worden uitgesloten en de significante HbA1c-daling bij de negen adolescenten met voorzichtigheid moet worden geïnterpreteerd gezien de afwezigheid van een controlegroep. Ten vijfde ontbrak in geen van de studies blindering van deelnemers of behandelaars, wat, in combinatie met overwegend zelfgerapporteerde uitkomsten, het risico op verwachtingseffecten vergroot. Tot slot vergeleek geen enkele studie face-to-face-coaching rechtstreeks met telefonische coaching, zodat de aanname dat beide vormen gelijkwaardig zijn, empirisch onbevestigd blijft.

Binnen de discipline Lichaamsgericht Coachen vormt deze systematische review, samen met de eveneens in dit corpus besproken review van Wolever e.a. naar health- en wellnesscoaching², een van de meest directe wetenschappelijke aanknopingspunten voor coaching als gezondheidsbevorderende interventie. Beide reviews komen, ondanks verschillen in reikwijdte, tot een opvallend vergelijkbare conclusie: bescheiden maar voorzichtig positieve aanwijzingen voor effecten op gedragsverandering en zelfmanagement, gecombineerd met een expliciete erkenning van de wisselende methodologische kwaliteit van het onderliggende bewijs. Omdat direct onderzoek naar lichaamsgericht coachen als zelfstandige discipline vooralsnog schaars is, wordt de evidentiebasis binnen dit corpus bovendien aangevuld met indirect bewijs uit de meta-analyse van Rosendahl e.a. (2021) naar de effectiviteit van lichaamsgerichte (body)psychotherapie, die matige effectgroottes vond op maten van psychopathologie³ — bevindingen die steun bieden aan het uitgangspunt dat lichaamsgerichte en persoonsgerichte begeleidingsvormen een plausibel werkingsmechanisme hebben.

Meer recent onderzoek buiten dit corpus bevestigt en verstevigt in belangrijke mate het beeld dat uit de besproken review naar voren komt. Een systematische review met meta-analyse van dertig gerandomiseerde trials naar health- en wellnesscoaching bij chronisch zieke patiënten, gepubliceerd in Patient Education and Counseling in 2023, vond aantoonbare verbeteringen in kwaliteit van leven, zelfeffectiviteit en depressieve klachten over uiteenlopende chronische aandoeningen heen, al kwalificeren ook deze auteurs de bewijskwaliteit als laag tot zeer laag vanwege risico op bias en heterogeniteit⁴. Dat een veel grootschaligere en recentere synthese tot een kwalitatief vergelijkbare conclusie komt als de hier besproken review uit 2013, versterkt het vertrouwen dat de gesignaleerde tendens geen toevalsbevinding is, maar een reëel, zij het bescheiden signaal weerspiegelt.

Voor zorgverleners binnen het domein Body en Mind betekent dit dat life coaching, evenals verwante coachingsvormen, op basis van de huidige evidentie kan worden beschouwd als een plausibele en voorzichtig veelbelovende, maar nog niet overtuigend bewezen aanvullende interventie, met een evidentieniveau dat vergelijkbaar is met dat van andere, nog relatief jonge en methodologisch nog niet uitgekristalliseerde onderdelen binnen de discipline Lichaamsgericht Coachen.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die life coaching overwegen bij patiënten met chronische aandoeningen, bieden deze bevindingen een voorzichtig positief signaal. Ten eerste suggereert de review dat vooral kwetsbare, moeilijk te bereiken patiëntengroepen — met een lage zelfeffectiviteit, matige ziekte-acceptatie of onvoldoende baat bij standaardinterventies — baat kunnen hebben bij een coachende, op de eigen agenda van de patiënt gebaseerde benadering.

Ten tweede wijzen de bevindingen op het mogelijke belang van het inzetten van specifiek in coaching getrainde, al dan niet extern gecertificeerde coaches, gezien de moeite die zorgverleners kunnen ondervinden bij het omschakelen naar een fundamenteel andere, minder sturende gesprekshouding. Ten derde is het, gelet op de geringe omvang van de evidentiebasis, van belang dat cliënten transparant worden geïnformeerd over het voorlopige karakter van het bewijs, zodat life coaching wordt ingezet als aanvulling op, en niet als vervanging van, reguliere behandeling.

De systematische review van Ammentorp en collega’s (2013) laat zien dat er, op basis van een klein en heterogeen corpus van vijf interventiestudies met in totaal ongeveer 217 deelnemers, aanwijzingen zijn voor positieve effecten van life coaching op zowel objectieve gezondheidsuitkomsten (met name HbA1c bij bepaalde subgroepen diabetespatiënten) als subjectieve uitkomsten als kwaliteit van leven, zelfeffectiviteit en gedragsverandering, met name bij patiënten die als kwetsbaar of moeilijk te bereiken worden beschouwd. Door het geringe aantal studies, de grote heterogeniteit en de wisselende methodologische kwaliteit kon de review geen definitieve conclusies trekken, en dienen de bevindingen te worden geïnterpreteerd als voorzichtige tendensen eerder dan als sluitend bewijs. Binnen de discipline Lichaamsgericht Coachen, waar deze review samen met verwant onderzoek naar health- en wellnesscoaching een van de belangrijkste directe aanknopingspunten vormt, blijft de evidentiebasis in een vroeg, veelbelovend maar nog niet uitgekristalliseerd stadium. Meer recent, grootschaliger onderzoek buiten dit corpus bevestigt in grote lijnen deze tendens. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een voorzichtig optimistische houding ten aanzien van life coaching als aanvullende interventie, in afwachting van methodologisch sterker vervolgonderzoek.

1. Can life coaching improve health outcomes? A systematic review of intervention studies. BMC Health Serv Res. 2013;13:428. PMC4015179. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4015179/
2. Wolever RQ, e.a. A Systematic Review of the Literature on Health and Wellness Coaching. Glob Adv Health Med. 2013. PMID 24416684. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24416684/
3. Rosendahl J, Sattel H, Lahmann C. Effectiveness of Body Psychotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Psychiatry. 2021;12:709798. PMC8458738. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8458738/
4. Boehmer KR, Álvarez-Villalobos NA, Barakat S, e.a. The impact of health and wellness coaching on patient-important outcomes in chronic illness care: A systematic review and meta-analysis. Patient Educ Couns. 2023;117:107975. doi:10.1016/j.pec.2023.107975. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37738790/