Massagetherapie bij chirurgische pijn: het sluitstuk van een drieluik systematische reviews

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse van Boyd, Crawford e.a. (2016) naar massagetherapie bij postoperatieve pijnpopulaties

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Massage therapeut, vormt massagetherapie een van de meer uitgebreid onderzochte complementaire behandelvormen op het terrein van pijnbestrijding. Dit artikel bespreekt het derde en afsluitende deel van een drieluik systematische reviews van Boyd, Crawford en collega’s, gepubliceerd in 2016 in Pain Medicine, waarin de impact van massagetherapie op pijn en functioneren werd onderzocht bij patiënten met chirurgische (postoperatieve) pijn. De review includeerde zestien gerandomiseerde gecontroleerde trials met in totaal ruim tweeduizend deelnemers, verspreid over settings als hartchirurgie, heup- en knievervangende operaties, craniofaciale ingrepen, keizersneden en laparoscopische procedures. Massagetherapie liet, vergeleken met actieve controlecondities, een matig tot groot effect zien op postoperatieve pijnintensiteit (gepoolde gestandaardiseerde gemiddelde verschil van -0,79) en een kleiner, grensmatig significant effect op angst, bij een aanzienlijke statistische heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische en theoretische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van de review, en weegt de resultaten af tegen de bredere evidentiebasis voor massagetherapie. Geconcludeerd wordt dat massagetherapie een veelbelovende, veilige aanvulling kan zijn op de reguliere postoperatieve pijnbestrijding, met de kanttekening dat de heterogeniteit en het beperkte aantal placebo-gecontroleerde studies vragen om terughoudendheid bij sterke aanbevelingen.

Postoperatieve pijn behoort tot de meest voorkomende en meest onderschatte klinische problemen binnen de chirurgische zorg. Ondanks aanzienlijke vooruitgang in analgetische protocollen ervaart een substantieel deel van de patiënten na een operatieve ingreep matige tot ernstige pijn, met gevolgen voor herstel, mobilisatie, ademhalingsfunctie, slaap en de kans op chronificering van pijnklachten. De afgelopen decennia is, mede door de groeiende bezorgdheid over de risico’s van langdurig opioïdengebruik, de belangstelling toegenomen voor niet-farmacologische, aanvullende behandelvormen die de farmacologische pijnbestrijding kunnen ondersteunen zonder de daaraan verbonden bijwerkingen en verslavingsrisico’s. Massagetherapie is binnen dit veld een van de meest onderzochte complementaire interventies, mede omdat zij relatief eenvoudig te implementeren is binnen bestaande zorgpaden en door patiënten doorgaans als weinig belastend en aangenaam wordt ervaren.

Dit artikel bespreekt het derde en afsluitende deel van een drieluik systematische reviews van Boyd, Crawford en collega’s, verbonden aan onder meer de Society for Integrative Oncology en de Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group, gepubliceerd in 2016 in het peer-reviewed tijdschrift Pain Medicine¹. Waar het eerste deel zich richtte op de algemene pijnpopulatie² en het tweede deel op patiënten met oncologische pijn, brengt dit derde deel de balans op van het beschikbare gerandomiseerde onderzoek naar massagetherapie bij patiënten met chirurgische, postoperatieve pijn. Binnen de discipline Massage therapeut is dit drieluik van bijzonder gewicht, omdat het een van de meest systematische en methodologisch transparante pogingen vertegenwoordigt om de effectiviteit van massagetherapie over verschillende pijnpopulaties heen in kaart te brengen.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische achtergrond van massagetherapie als niet-farmacologische interventie bij postoperatieve pijn toegelicht; ten tweede worden de methodologie en resultaten van de besproken systematische review en meta-analyse besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor massagetherapie bij pijnbestrijding, inclusief een weging van de methodologische sterktes en zwaktes.

Massagetherapie omvat een breed spectrum aan handmatige technieken — waaronder Zweedse massage, effleurage, petrissage en drukpunttechnieken — gericht op weke delen, spieren en fascie, met als doel spanning te verminderen, doorbloeding te bevorderen en subjectief welbevinden te vergroten. Ten aanzien van de werking bij (postoperatieve) pijn worden verschillende mechanismen verondersteld. Op fysiologisch niveau wordt verwezen naar de gate-control-theorie van pijn, waarbij tactiele stimulatie van dikke, snel geleidende zenuwvezels de doorgifte van pijnsignalen via dunnere vezels op ruggenmergniveau kan remmen. Daarnaast worden effecten op het autonome zenuwstelsel verondersteld, met een verschuiving richting parasympathische activiteit, een verlaging van cortisol- en catecholaminespiegels, en een mogelijke toename van endogene opioïden en oxytocine.

In de specifieke context van chirurgische pijn is daarnaast het psychologische mechanisme van bijzonder belang: perioperatieve angst en anticiperende spanning zijn bekende versterkers van postoperatieve pijnbeleving, en massagetherapie kan via ontspanning, aandacht en menselijk contact bijdragen aan een vermindering van deze angstcomponent, wat op zijn beurt de ervaren pijnintensiteit kan verlagen. Dit maakt massagetherapie in de chirurgische setting potentieel dubbel functioneel: enerzijds als direct pijnverlichtende interventie, anderzijds als anxiolytische ondersteuning rond een medisch ingrijpende gebeurtenis.

Postoperatieve pijn kent daarbij een eigen klinisch profiel: zij is acuut van aard, direct gekoppeld aan weefselschade en het chirurgische trauma, en neemt doorgaans geleidelijk af naarmate wondgenezing en functioneel herstel vorderen. De effectiviteit van massagetherapie in deze setting moet daarom primair worden beoordeeld op kortetermijnuitkomsten — pijn, angst en stemming rond de ingreep — eerder dan op langetermijneffecten, en de vergelijkingsmaatstaf is vaak een reeds intensieve farmacologische pijnbestrijding, wat de te verwachten aanvullende effectgrootte van massage kan beperken.

De centrale onderzoeksvraag van Boyd, Crawford en collega’s (2016) luidde in hoeverre massagetherapie, toegepast bij patiënten met chirurgische pijn, leidt tot verbetering van pijn, angst, stemming en aan pijn gerelateerd functioneren, in vergelijking met actieve en inactieve controlecondities in gerandomiseerde gecontroleerde trials. Als onderdeel van het bredere doel van het drieluik — het in kaart brengen van de evidentiebasis voor massagetherapie over de algemene, oncologische en chirurgische pijnpopulatie heen — beoogde dit derde deel specifiek een systematisch overzicht te bieden van het beschikbare RCT-bewijs binnen de chirurgische setting, inclusief een kwantitatieve meta-analytische synthese waar de beschikbare data dit toelieten. De studie werd gepubliceerd in Pain Medicine (2016, jaargang 17, nummer 9, pagina’s 1757-1772), een gezaghebbend, peer-reviewed tijdschrift op het gebied van pijnbestrijding¹.

De auteurs voerden een systematische literatuursearch uit in meerdere elektronische databases, aangevuld met handmatige doorzoeking van referentielijsten, conform de gangbare methodologische standaarden voor systematische reviews. Geïncludeerd werden gerandomiseerde gecontroleerde trials waarin massagetherapie werd toegepast bij volwassen patiënten die een chirurgische ingreep hadden ondergaan, met pijn, angst, stemming of aan pijn gerelateerd functioneren als uitkomstmaat, gepubliceerd in peer-reviewed tijdschriften. Net als bij de andere twee delen van het drieluik werd een vooraf vastgelegd beoordelingsprotocol gehanteerd, waardoor de selectie transparant en reproduceerbaar is — een belangrijk voordeel ten opzichte van een narratieve literatuurbespreking, waarbij de keuze van besproken studies eerder impliciet en selectief kan zijn.

Na de systematische selectieprocedure werden zestien gerandomiseerde gecontroleerde trials geïncludeerd, met gezamenlijk ruim tweeduizend deelnemers. Voor de analyse van pijnuitkomsten waren gegevens van 2.270 deelnemers beschikbaar; voor stress, stemming en kwaliteit van leven ging het om 2.150 deelnemers. De studies bestreken een breed spectrum aan chirurgische settings, waaronder hartchirurgie (met name coronaire bypassoperaties), heup- en knievervangende gewrichtsoperaties, craniofaciale ingrepen, keizersneden, amniocentese en laparoscopische buikoperaties. Deze spreiding maakt de review breed toepasbaar, maar impliceert tegelijk een aanzienlijke klinische heterogeniteit, gezien de sterk uiteenlopende aard, invasiviteit en pijnprofielen van deze ingrepen.

De methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies werd systematisch beoordeeld met een gestandaardiseerd instrument, waarbij onderscheid werd gemaakt tussen studies van hoge, acceptabele en lage kwaliteit. Van de zestien trials werden er twaalf beoordeeld als van hoge of acceptabele kwaliteit, en vier als van lage kwaliteit. Deze beoordeling vormde mede de basis voor de bewijskrachtclassificatie: de auteurs kenden aan de bevindingen een Graad B-niveau van vertrouwen toe, wat inhoudt dat toekomstig onderzoek de effectschattingen nog aanzienlijk kan bijstellen, en dat op basis van de huidige evidentie ten hoogste een zwakke aanbeveling kan worden geformuleerd.

Waar de beschikbare data dit toelieten, werden de resultaten van de afzonderlijke studies kwantitatief samengevoegd door middel van een meta-analyse, met gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (standardized mean differences, SMD) als gemeenschappelijke effectmaat om uitkomsten die met verschillende meetinstrumenten waren vastgesteld onderling vergelijkbaar te maken. Voor pijnintensiteit werd de gepoolde SMD bovendien teruggerekend naar een klinisch interpreteerbare schaal, namelijk millimeters op een 100 mm Visueel Analoge Schaal (VAS). Bij elke gepoolde analyse werd de heterogeniteit tussen studies gekwantificeerd met de I²-statistiek, die aangeeft welk percentage van de variatie in effectgroottes niet aan toeval maar aan werkelijke verschillen tussen studies kan worden toegeschreven. Gezien de klinische diversiteit van de geïncludeerde chirurgische populaties werd gebruikgemaakt van random-effects modellen, die rekening houden met tussen-studieheterogeniteit.

Voor de vergelijking van massagetherapie met actieve controlecondities (zoals aandachtscontrole, standaardzorg met extra aandacht, of een andere niet-farmacologische interventie) op postoperatieve pijnintensiteit konden gegevens van zeven studies met in totaal 1.101 deelnemers worden gepoold. Dit leverde een gestandaardiseerd gemiddeld verschil op van -0,79 (95%-betrouwbaarheidsinterval -1,36 tot -0,23) in het voordeel van massagetherapie, een matig tot groot effect volgens gangbare interpretatiecriteria. Teruggerekend naar een klinisch interpreteerbare eenheid komt dit overeen met een gemiddelde vermindering van ongeveer 19,85 mm op een 100 mm VAS-pijnschaal, een verschil dat doorgaans als klinisch relevant geldt. Bij deze analyse was de statistische heterogeniteit echter zeer aanzienlijk (I² = 94,35%), wat betekent dat het overgrote deel van de variatie in effectgrootte tussen studies aan werkelijke verschillen in ingrepen, massageprotocollen en patiëntpopulaties moet worden toegeschreven, niet aan toeval.

Voor de uitkomstmaat angst, eveneens vergeleken met actieve controlecondities, konden gegevens van zeven studies met in totaal 1.015 deelnemers worden gepoold. De gepoolde SMD bedroeg -0,57 (95%-betrouwbaarheidsinterval -1,15 tot 0,01), een matig gunstig effect waarvan het betrouwbaarheidsinterval de waarde nul net overschrijdt, zodat de bevinding op de grens van statistische significantie ligt. Ook hier was sprake van aanzienlijke heterogeniteit (I² = 93,78%). Voor stemming en aan pijn gerelateerd functioneren rapporteerden de auteurs eveneens overwegend gunstige, maar minder eenduidig kwantificeerbare bevindingen, mede door de beperkte onderlinge vergelijkbaarheid van de gebruikte meetinstrumenten.

Ten aanzien van veiligheid concludeerden de auteurs dat massagetherapie in de geïncludeerde studies relatief veilig bleek, met slechts incidenteel gerapporteerde, doorgaans milde bijwerkingen zoals tijdelijke spierpijn of ongemak op de behandelplek. Ernstige bijwerkingen werden niet systematisch gerapporteerd. Op basis van het geheel aan bevindingen kenden de auteurs aan de effectiviteit van massagetherapie voor pijn en angst bij chirurgische pijnpopulaties een Graad B-bewijskrachtniveau toe, wat correspondeert met een zwakke aanbeveling voor de toepassing van massagetherapie in deze context, met de expliciete kanttekening dat toekomstig onderzoek van hogere methodologische kwaliteit de effectschattingen nog aanzienlijk zou kunnen bijstellen. De auteurs concludeerden dat massagetherapie doeltreffend lijkt in het verminderen van pijn en, in mindere mate, angst bij chirurgische patiënten, vergeleken met actieve controlecondities, maar dat de aanzienlijke heterogeniteit tussen studies, het beperkte aantal placebo-gecontroleerde trials en de inconsistente rapportagestandaarden nader onderzoek noodzakelijk maken voordat definitieve klinische richtlijnen kunnen worden geformuleerd¹.

Een belangrijke sterkte van deze review is de systematische, vooraf vastgelegde methodologie, inclusief een expliciete kwaliteitsbeoordeling van de geïncludeerde studies en een transparante, kwantitatieve bewijskrachtclassificatie (Graad B), wat de conclusies minder gevoelig maakt voor selectieve rapportage dan een narratieve literatuurbespreking. Daarnaast is de omvang van de geïncludeerde evidentiebasis — zestien RCT’s met gezamenlijk meer dan tweeduizend deelnemers, verspreid over uiteenlopende chirurgische settings — voor complementaire interventies relatief substantieel, en overtreft daarmee ruimschoots de evidentiebasis van veel andere disciplines binnen het domein Body en Mind, zoals Body Stress-release, waar doorgaans slechts enkele kleinschalige trials beschikbaar zijn.

Verder is het gebruik van een gestandaardiseerde effectmaat (SMD) met terugrekening naar een klinisch interpreteerbare schaal (millimeters VAS) methodologisch waardevol, omdat dit de klinische relevantie van de gevonden effecten inzichtelijk maakt. Tot slot is de bredere opzet van het drieluik als geheel een sterkte: door drie parallelle systematische reviews te publiceren voor de algemene, oncologische en chirurgische pijnpopulatie, ontstaat een samenhangend en onderling vergelijkbaar beeld van de effectiviteit van massagetherapie over verschillende klinische contexten heen.

De belangrijkste beperking van deze review, door de auteurs zelf ook expliciet benoemd, is de zeer aanzienlijke statistische heterogeniteit in de gepoolde analyses, met I²-waarden boven de 90% voor zowel pijn als angst. Een dergelijk hoge heterogeniteit betekent dat de gepoolde effectschatting met de nodige voorzichtigheid moet worden geïnterpreteerd: zij weerspiegelt een gemiddelde over sterk uiteenlopende studies, ingrepen, massageprotocollen (variërend in duur, frequentie, techniek en tijdstip ten opzichte van de operatie) en controlecondities, en het is goed mogelijk dat de werkelijke effectiviteit van massagetherapie sterk verschilt tussen bijvoorbeeld hartchirurgie en een keizersnede. Bij een dergelijke heterogeniteit is de klinische toepasbaarheid van één enkel, gepoold effectgetal beperkt.

Ten tweede is, zoals bij vrijwel alle onderzoek naar massagetherapie, blindering van deelnemers en behandelaars voor de toegewezen conditie niet goed uitvoerbaar, wat het risico op verwachtings- en placebo-effecten vergroot; dit weegt des te zwaarder omdat het aantal studies met een placebo- of sham-gecontroleerde vergelijkingsconditie beperkt is en het merendeel van de trials massage vergeleek met actieve, niet-blinde controlecondities. Ten derde betreffen de gerapporteerde effecten vrijwel uitsluitend de korte, peri- en vroeg-postoperatieve termijn; over eventuele langetermijneffecten op chronificering van pijn of functioneel herstel is op basis van deze review geen uitspraak te doen.

Ten vierde is de inconsistentie in rapportagestandaarden tussen de geïncludeerde studies een aandachtspunt: niet alle trials rapporteerden effectgroottes, betrouwbaarheidsintervallen of details over de uitvoering van de massage-interventie op uniforme wijze, wat de synthese bemoeilijkte. Tot slot wijzen de auteurs op de noodzaak van toekomstig onderzoek met grotere steekproeven, consistentere uitkomstmaten en meer placebo-gecontroleerde designs, om de huidige Graad B-classificatie te kunnen verstevigen tot een sterkere klinische aanbeveling.

Als derde en afsluitend deel van het drieluik systematische reviews naar massagetherapie in pijnpopulaties completeert deze studie een van de meer samenhangende en uitgebreide evidentiebasissen binnen de complementaire zorg voor pijnbestrijding. Samen met deel I, dat gunstige effecten van massagetherapie op functioneren in de algemene pijnpopulatie liet zien², en deel II over de oncologische pijnpopulatie, tekent dit derde deel een consistent beeld: massagetherapie laat over uiteenlopende pijnpopulaties heen matige tot substantiële, kortdurende gunstige effecten op pijnbeleving zien, met kleinere en minder consistente effecten op angst en stemming, bij telkens aanzienlijke heterogeniteit tussen studies. Deze convergentie vergroot het vertrouwen dat het waargenomen effect geen artefact is van een specifieke patiëntpopulatie, maar een breder, generaliseerbaar fenomeen weerspiegelt.

Deze bevindingen sluiten bovendien aan bij het gegeven dat massagetherapie ook binnen andere pijnpopulaties buiten dit drieluik gunstige effecten laat zien: de systematische review met meta-analyse van Kalichman (2014) bij patiënten met fibromyalgie toonde eveneens significante verbeteringen op pijn, angst en kwaliteit van leven na massagetherapie³, wat het beeld versterkt van massagetherapie als een breed toepasbare, relatief veilige aanvullende interventie. Recenter, buiten dit corpus gepubliceerd onderzoek bevestigt dit beeld: een uitgebreide meta-analyse specifiek gericht op massagetherapie bij postoperatieve pijn, gepubliceerd in 2022 in Complementary Therapies in Medicine, concludeerde eveneens dat massagetherapie een waardevolle aanvulling kan vormen op postoperatieve pijnbestrijding, met mogelijk een reductie in de behoefte aan opioïde pijnstilling⁴ — een uitkomst die in de oorspronkelijke review uit 2016 nog beperkt kon worden onderzocht.

Voor zorgverleners binnen het domein Body en Mind betekent dit dat massagetherapie bij chirurgische pijn, in aanvulling op de reeds stevige evidentiebasis voor de algemene en oncologische pijnpopulatie, kan worden beschouwd als een van de beter onderbouwde complementaire interventies binnen dit domein, met een evidentieniveau (Graad B, zwakke aanbeveling) dat weliswaar nog niet de status van een sterke, definitieve aanbeveling heeft bereikt, maar wel aanzienlijk verder is uitgekristalliseerd dan bij veel andere, minder onderzochte disciplines binnen complementaire zorg.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners en chirurgische zorgteams die massagetherapie overwegen als aanvulling op postoperatieve pijnbestrijding, bieden deze resultaten een genuanceerd positief signaal: massagetherapie bleek relatief veilig, en liet een klinisch relevante vermindering van pijnintensiteit zien vergeleken met actieve controlecondities, met een kleiner, grensmatig significant effect op angst. Dit rechtvaardigt de inzet van massagetherapie als aanvullende component binnen een breder, multimodaal postoperatief pijnbestrijdingsprotocol, naast en niet in plaats van reguliere farmacologische analgesie.

Tegelijkertijd is, gezien de aanzienlijke heterogeniteit tussen studies, terughoudendheid op zijn plaats bij het formuleren van eenduidige aanbevelingen over de optimale duur, frequentie of techniek van massage bij een specifieke ingreep: de effectiviteit kan per type operatie verschillen, en individuele afstemming blijft aangewezen. Praktisch betekent dit dat massagetherapie op basis van het huidige bewijs kan worden ingezet als een kansrijke, veilige aanvullende behandeloptie in de perioperatieve zorg, mits dit gepaard gaat met transparante voorlichting aan patiënten over het voorlopige, Graad B-niveau van de evidentiebasis, en met realistische verwachtingen ten aanzien van het effect op angst, waarvoor de statistische onderbouwing minder eenduidig is dan voor pijn.

Het derde en afsluitende deel van het drieluik systematische reviews van Boyd, Crawford en collega’s (2016) laat zien dat massagetherapie bij patiënten met chirurgische, postoperatieve pijn leidt tot een klinisch relevante vermindering van pijnintensiteit vergeleken met actieve controlecondities, met een kleiner en statistisch grensmatig effect op angst, op basis van zestien gerandomiseerde gecontroleerde trials met gezamenlijk ruim tweeduizend deelnemers. De aanzienlijke statistische heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies, het beperkte aantal placebo-gecontroleerde designs en de inconsistente rapportagestandaarden nopen echter tot een voorzichtige, Graad B-geclassificeerde interpretatie van deze bevindingen, wat resulteert in een zwakke in plaats van een sterke klinische aanbeveling. Als sluitstuk van een drieluik dat de algemene, oncologische en chirurgische pijnpopulatie bestrijkt, completeert deze studie evenwel een van de meer samenhangende en uitgebreide evidentiebasissen binnen de complementaire zorg voor pijnbestrijding. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een gematigd positieve houding ten aanzien van massagetherapie als aanvullende interventie bij postoperatieve pijn, in afwachting van toekomstig onderzoek dat de heterogeniteit tussen studies nader kan verklaren.

1. Boyd C, Crawford C, Paat CF, Price A, Xenakis L, Zhang W; Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group. The Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations-A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials: Part III, Surgical Pain Populations. Pain Medicine. 2016;17(9):1757-1772. doi:10.1093/pm/pnw101. PMID: 27165970. https://academic.oup.com/painmedicine/article/17/9/1757/2399356
2. Crawford C, e.a. The Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations-A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials: Part I, Patients Experiencing Pain in the General Population. Pain Medicine. 2016;17(7):1353-1375. PMC4925170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4925170/
3. Kalichman L. Massage therapy for fibromyalgia symptoms. Systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 2014;9(2):e89304. PMC3930706. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3930706/
4. Liu C, Chen X, Wu S. The effect of massage therapy on pain after surgery: A comprehensive meta-analysis. Complementary Therapies in Medicine. 2022;71:102892. doi:10.1016/j.ctim.2022.102892. PMID: 36309174. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36309174/