Massagetherapie verbetert pijn en functioneren bij de algemene pijnpopulatie

Een kritische bespreking van de systematische review en meta-analyse van Crawford e.a. (2016), deel I van een drieluik

Binnen het domein Body en Mind, en specifiek binnen de discipline Massage therapeut, behoort massagetherapie tot de meer uitgebreid onderzochte complementaire behandelvormen op het gebied van pijnbestrijding. Dit artikel bespreekt in detail de systematische review met meta-analyse van Crawford, Boyd, Paat, Price, Xenakis, Yang, Zhang en de Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group (2016), gepubliceerd in Pain Medicine, waarin de effecten van massagetherapie op pijn en functioneren bij de algemene pijnpopulatie werden onderzocht. Dit is het eerste deel van een drieluik van systematische reviews; de twee daaropvolgende delen richtten zich specifiek op oncologische respectievelijk chirurgische pijnpopulaties. De reviewers includeerden 67 gerandomiseerde gecontroleerde trials, waarvan 32 studies konden worden samengevoegd in kwantitatieve meta-analyses. De belangrijkste bevinding was dat massagetherapie, vergeleken met geen behandeling, een matig tot groot en statistisch significant effect had op pijnintensiteit bij musculoskeletale pijn (SMD -1,14), met kleinere maar eveneens significante effecten ten opzichte van sham-behandeling (SMD -0,44) en een effect grenzend aan significantie ten opzichte van actieve vergelijkingscondities (SMD -0,26). Ook op angststemming werd een significant gunstig effect gevonden ten opzichte van actieve comparators (SMD -0,57), terwijl het effect op gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven niet significant was. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van de review, en weegt de resultaten af tegen de bredere evidentiebasis voor massagetherapie binnen het domein Body en Mind. Geconcludeerd wordt dat massagetherapie op basis van dit omvangrijke overzicht een gerechtvaardigde, sterk aanbevolen aanvullende behandeloptie is bij pijnklachten in de algemene populatie, met de kanttekening dat de kwaliteit van de onderliggende evidentie wisselend is en dat langetermijneffecten onvoldoende zijn onderzocht.

Pijn, in het bijzonder chronische en musculoskeletale pijn, behoort tot de meest voorkomende redenen voor het raadplegen van zorgverleners en vormt wereldwijd een van de belangrijkste oorzaken van functionele beperking en verminderde kwaliteit van leven. Omdat farmacologische pijnbestrijding gepaard kan gaan met bijwerkingen, verslavingsrisico’s en beperkte effectiviteit op de lange termijn, is er zowel binnen de reguliere als binnen de complementaire zorg een groeiende belangstelling voor niet-farmacologische, lichaamsgerichte behandelvormen. Massagetherapie is binnen dit landschap een van de meest toegepaste en meest onderzochte interventies: het betreft een verzamelnaam voor uiteenlopende manuele technieken waarbij zachte weefsels van het lichaam — spieren, pezen, fascie en huid — door middel van druk, wrijving en manipulatie worden behandeld, met als doel spanning te verminderen, doorbloeding te bevorderen en pijn te verlichten.

Binnen de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” van CGO-FONG wordt massagetherapie ondergebracht bij de discipline Massage therapeut, in het domein Body en Mind. Dit artikel behandelt in detail het eerste deel van een invloedrijk drieluik van systematische reviews met meta-analyse, uitgevoerd door de Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group en gepubliceerd in Pain Medicine in 2016: de review van Crawford en collega’s naar de impact van massagetherapie op functioneren bij de algemene pijnpopulatie¹. Dit eerste deel onderscheidt zich van de twee daaropvolgende delen — die zich specifiek richtten op oncologische pijn en op postoperatieve, chirurgische pijn — door de brede insluiting van uiteenlopende pijnaandoeningen binnen de algemene bevolking, wat de review een centrale positie geeft binnen de evidentiebasis voor massagetherapie als geheel.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt de theoretische achtergrond van massagetherapie als interventie bij pijn toegelicht, inclusief de veronderstelde werkingsmechanismen; ten tweede worden de methodologie en de resultaten van de besproken systematische review en meta-analyse in detail besproken, met bijzondere aandacht voor de gerapporteerde effectgroottes en de kwaliteit van de onderliggende evidentie; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor massagetherapie bij pijn, inclusief een weging van de methodologische sterktes en zwaktes die relevant zijn voor de klinische interpretatie van de resultaten en voor de praktijk van complementaire zorgverleners.

Massagetherapie omvat een breed scala aan technieken, uiteenlopend van klassieke Zweedse massage en diepe weefselmassage tot myofasciale release, triggerpointbehandeling, sportmassage en lymfedrainage. Ondanks deze diversiteit delen de meeste vormen van massage een aantal veronderstelde werkingsmechanismen. Op mechanisch niveau wordt aangenomen dat druk en rek op spier- en bindweefsel lokale doorbloeding en lymfeafvoer bevorderen, spierverkortingen en triggerpoints verminderen en adhesies tussen weefsellagen loswrikken, wat kan bijdragen aan een afname van mechanische pijnprikkeling. Op neurofysiologisch niveau wordt verondersteld dat de tactiele stimulatie van massage aangrijpt op de zogenoemde poorttheorie van pijn (gate control theory), waarbij activatie van dikke, snel geleidende tastvezels de doorgifte van pijnsignalen via dunnere pijnvezels op ruggenmergniveau kan remmen.

Daarnaast zijn er aanwijzingen uit experimenteel onderzoek dat massage het autonome zenuwstelsel beïnvloedt, met een verschuiving richting parasympathische activiteit, een verlaagde cortisolspiegel en een verhoogde afgifte van oxytocine en endorfines, wat behalve analgetische ook stemmingsregulerende effecten zou kunnen verklaren. Dit sluit aan bij de bevinding, die in de hier besproken review naar voren komt, dat massagetherapie niet alleen effect kan hebben op pijnintensiteit maar ook op angststemming: pijn en angst zijn functioneel en neurobiologisch nauw verweven, en een interventie die spanning en stressrespons vermindert, kan via deze route ook de pijnbeleving gunstig beïnvloeden. Vanuit een biopsychosociaal perspectief speelt daarnaast de therapeutische relatie een rol: het regelmatige, persoonlijke contact tijdens massagesessies kan bijdragen aan een gevoel van zorg en veiligheid, wat via placebo- en contextuele effecten mede bijdraagt aan de waargenomen verbetering. Deze veelheid aan mogelijke werkingsmechanismen maakt massagetherapie een interventie waarvan de effectiviteit methodologisch lastig te isoleren is van aspecifieke behandeleffecten, een thema dat in paragraaf 6 nader aan bod komt.

De centrale onderzoeksvraag van Crawford en collega’s (2016) luidde in hoeverre massagetherapie, vergeleken met geen behandeling, een sham-behandeling (schijnbehandeling) of een actieve vergelijkingsconditie, leidt tot verbetering van pijn en functioneren bij volwassenen met pijnklachten in de algemene bevolking. Als secundaire uitkomstmaten werden onder meer angststemming, gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven en de veiligheid van massagetherapie onderzocht. De review vormt het eerste deel van een breder project van de Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group, waarin de effecten van massage op functioneren systematisch in kaart werden gebracht voor drie afzonderlijke pijnpopulaties: de algemene bevolking (deel I), oncologische patiënten (deel II) en chirurgische, postoperatieve patiënten (deel III)¹. Door deze opsplitsing kon per subpopulatie een specifieke, klinisch bruikbare uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van massage, in plaats van één ongedifferentieerde conclusie voor alle pijnpatiënten samen. De studie werd gepubliceerd in Pain Medicine (2016, jaargang 17, nummer 7, pagina’s 1353-1375).

De auteurs doorzochten systematisch vier elektronische databases vanaf hun beginjaar tot februari 2014, aangevuld met handmatig doorzoeken van referentielijsten. Geïncludeerd werden gerandomiseerde gecontroleerde trials (RCT’s) waarin massagetherapie werd toegepast bij volwassenen met pijnklachten binnen de algemene populatie — exclusief oncologische of chirurgische pijnpopulaties, die in de twee latere delen van het drieluik afzonderlijk werden behandeld. Vergelijkingscondities omvatten geen behandeling, sham- of placebomassage, en actieve comparatoren zoals fysiotherapie of oefentherapie; studies moesten pijn en/of functioneren als uitkomstmaat rapporteren.

In totaal voldeden 67 RCT’s aan de inclusiecriteria. Deze studies bestreken een breed scala aan pijnaandoeningen binnen de algemene bevolking, waaronder lage rugpijn, nekpijn, fibromyalgie, artrose en hoofdpijn, met uiteenlopende massagetechnieken en doseringen. Van de 67 studies werden er 60 beoordeeld als van hoge tot acceptabele kwaliteit en 7 als van lage kwaliteit. Niet alle studies leverden bruikbare kwantitatieve data: uiteindelijk konden gegevens uit 32 studies statistisch worden samengevoegd, terwijl de overige narratief werden samengevat vanwege onvoldoende data-rapportage of te grote heterogeniteit.

De methodologische kwaliteit werd beoordeeld met de SIGN 50 Checklist (Scottish Intercollegiate Guidelines Network), die onder meer let op randomisatieprocedure, allocatie-verberging, blindering, vergelijkbaarheid van groepen bij aanvang, volledigheid van follow-up en toepassing van intention-to-treat-analyse. Vervolgens hanteerde de EMT Working Group een op GRADE geïnspireerde aanpak om per uitkomstmaat en vergelijking een aanbevelingssterkte te formuleren, waarbij zowel effectgrootte als kwaliteit van het bewijs werden meegewogen.

Voor de kwantitatieve synthese werden gestandaardiseerde gemiddelde verschillen (SMD’s) berekend, waarmee uitkomsten van studies met verschillende meetinstrumenten toch statistisch konden worden samengevoegd, afzonderlijk voor de drie vergelijkingscondities en voor uitkomstdomeinen als pijnintensiteit, angststemming en kwaliteit van leven. Bij aanzienlijke heterogeniteit werden random-effects modellen gehanteerd; resultaten werden gerapporteerd als SMD met 95%-betrouwbaarheidsinterval.

Voor pijnintensiteit bij musculoskeletale pijn werden voor de drie vergelijkingscondities afzonderlijke gepoolde effectgroottes berekend. Vergeleken met geen behandeling vond de meta-analyse een groot en statistisch significant effect in het voordeel van massagetherapie, met een gestandaardiseerd gemiddeld verschil (SMD) van -1,14 (95%-betrouwbaarheidsinterval -1,94 tot -0,35). Vergeleken met een sham-behandeling was het effect kleiner maar nog altijd statistisch significant, met een SMD van -0,44 (95%-BI -0,84 tot -0,05). Vergeleken met een actieve comparator — zoals fysiotherapie of andere manuele behandelvormen — was het gepoolde effect kleiner en grenzend aan statistisch significant, met een SMD van -0,26 (95%-BI -0,53 tot circa 0,00); dit wijst op een bescheiden voordeel van massage boven andere actieve behandelvormen, met de nodige onzekerheid door de breedte van het interval.

Voor angststemming werd, vergeleken met een actieve comparator, een statistisch significant gunstig effect van massagetherapie gevonden, met een SMD van -0,57 (95%-BI -1,06 tot -0,09), wat duidt op een matig tot groot effect. Voor gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven werd een klein en statistisch niet-significant effect gevonden (SMD 0,14; 95%-BI -0,09 tot 0,36); het interval omvat de nulwaarde, zodat hierover geen robuuste conclusie kan worden getrokken.

Op basis van deze bevindingen formuleerde de EMT Working Group gedifferentieerde aanbevelingen: een sterke aanbeveling voor massagetherapie ten opzichte van geen behandeling, en zwakkere aanbevelingen ten opzichte van sham-behandeling en actieve comparatoren. Deze differentiatie weerspiegelt zowel de omvang van de effecten als de mate van onzekerheid: hoe dichter de vergelijkingsconditie bij een volwaardige, actieve behandeling ligt, hoe kleiner en onzekerder het aanvullende voordeel van massage werd bevonden.

Wat betreft veiligheid rapporteerde de review dat bijwerkingen over het geheel genomen mild en zeldzaam waren, met spierpijn of -stijfheid, tijdelijke toename van pijnklachten en incidenteel misselijkheid als meest genoemde reacties, zonder meldingen van ernstige bijwerkingen. Veiligheidsgegevens werden echter slechts in ongeveer 24 van de 67 studies systematisch gerapporteerd, wat de precisie van deze conclusie beperkt.

Samenvattend concludeerden de auteurs dat massagetherapie, vergeleken met geen behandeling, sterk kan worden aanbevolen voor pijn bij de algemene pijnpopulatie, en dat massage vergeleken met sham- of andere actieve behandelingen eveneens gunstige, maar minder uitgesproken en minder zeker onderbouwde effecten laat zien op pijn en mogelijk angststemming, terwijl voor kwaliteit van leven geen overtuigend effect kon worden aangetoond¹.

De belangrijkste methodologische sterkte van deze review is de omvang en breedte van de geïncludeerde evidentie: met 67 gerandomiseerde trials, waarvan 32 kwantitatief gepoold, behoort deze systematische review tot de meest uitgebreide synthesen van RCT-onderzoek naar massagetherapie bij pijn die tot dusver zijn gepubliceerd. De gedifferentieerde aanpak, waarbij afzonderlijke effectgroottes werden berekend voor de vergelijking met geen behandeling, sham-behandeling en actieve comparatoren, is methodologisch waardevol omdat het toelaat te onderscheiden tussen een algeheel gunstig effect van aandacht en behandelcontact enerzijds, en een specifiek effect van massagetechniek anderzijds — een onderscheid dat in veel kleinere, individuele trials niet mogelijk is.

Daarnaast is het gebruik van een gestandaardiseerd, transparant kwaliteitsbeoordelingsinstrument (de SIGN 50 Checklist) en de koppeling van de bevindingen aan expliciete, GRADE-achtige aanbevelingssterktes een methodologische verbetering ten opzichte van narratieve reviews, waarin de kwaliteit van onderliggende studies vaak minder systematisch wordt meegewogen. Tot slot is de plaatsing van deze review als eerste deel van een breder drieluik, waarin afzonderlijke subpopulaties (algemeen, oncologisch, chirurgisch) apart worden geanalyseerd, een sterk punt: het voorkomt dat klinisch relevante verschillen tussen pijnpopulaties worden versluierd in één ongedifferentieerde, gepoolde analyse.

Een eerste belangrijke beperking is de aanzienlijke klinische en methodologische heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies: massagetechniek, dosering, behandelduur en type pijnaandoening verschilden sterk, wat de interpretatie van gepoolde effectgroottes bemoeilijkt. Een tweede, aan massagetherapieonderzoek inherente beperking is dat blindering van deelnemers en behandelaars vrijwel onmogelijk is — een deelnemer merkt onvermijdelijk of hij wordt aangeraakt en gemasseerd — wat het risico op verwachtings- en placebo-effecten vergroot en de werkelijke effectgrootte kan overschatten, met name in vergelijkingen met een geen-behandelingsconditie.

Ten derde signaleerden de auteurs zelf methodologische tekortkomingen in de onderliggende studies: allocatie-verberging werd vaak onvoldoende gerapporteerd, en intention-to-treat-analyses werden niet altijd correct toegepast, wat het risico op vertekening door selectieve uitval vergroot. Ten vierde is de rapportage van bijwerkingen onvolledig, wat de veiligheidsconclusies met enige onzekerheid omgeeft, ook al wijst het beschikbare bewijs op een gunstig veiligheidsprofiel.

Ten vijfde betreft een groot deel van de gerapporteerde effecten metingen direct na de behandelperiode; over de duurzaamheid op langere termijn is minder consistent bewijs beschikbaar. Tot slot is de zoekactie afgesloten in februari 2014, zodat recentere trials niet zijn meegenomen; de huidige evidentiebasis is vermoedelijk inmiddels omvangrijker.

Binnen de discipline Massage therapeut vormt deze review, samen met de twee andere delen van het drieluik van de EMT Working Group naar oncologische en chirurgische pijnpopulaties, een van de meer omvangrijke en methodologisch zorgvuldig opgebouwde evidentiebasissen binnen het domein Body en Mind. Gezamenlijk laten de drie delen een consistent beeld zien van gunstige, doorgaans kortdurende effecten van massagetherapie op pijnbeleving over uiteenlopende patiëntengroepen heen, wat massagetherapie positioneert als een van de relatief beter onderbouwde complementaire behandelvormen binnen dit corpus.

Deze bevindingen worden ondersteund door aanvullend onderzoek binnen hetzelfde corpus, waaronder de systematische review met meta-analyse van Kalichman (2014) naar massagetherapie bij fibromyalgie, waarin eveneens gunstige effecten op pijn, angst en kwaliteit van leven werden gerapporteerd binnen een specifieke, chronische pijnpopulatie². Dat de bevindingen van Crawford e.a. voor de algemene pijnpopulatie — met name het significante effect op angststemming — overeenkomen met de bevindingen van Kalichman voor fibromyalgiepatiënten, versterkt het vertrouwen dat massagetherapie een breder werkzaam, multidimensionaal effect heeft dat verder reikt dan pijnvermindering alleen.

Het tweede deel van hetzelfde drieluik, gericht op oncologische pijnpopulaties, bevestigt en verbreedt dit beeld verder naar een subpopulatie waarbij niet-farmacologische pijnbestrijding van bijzonder belang is³. Vergeleken met disciplines als Body Stress-release, waar de evidentiebasis doorgaans uit enkelvoudige, kleinschalige RCT’s bestaat, onderscheidt massagetherapie zich door meerdere omvangrijke systematische reviews met meta-analyse. Tegelijkertijd blijft de kwaliteit van individuele trials wisselend, en is replicatie met methodologisch sterkere studies gewenst.

Voor de klinische praktijk van complementaire zorgverleners die massagetherapie overwegen bij patiënten met pijnklachten, bieden deze resultaten een substantieel evidentiebasis voor een positief, zij het genuanceerd advies. De sterke aanbeveling voor massage ten opzichte van geen behandeling rechtvaardigt het aanbieden van massagetherapie als een volwaardige, effectieve aanvullende behandeloptie bij pijnklachten in de algemene bevolking, zeker wanneer reguliere behandeling onvoldoende verlichting biedt of wanneer een patiënt de voorkeur geeft aan een niet-farmacologische aanpak. Het gunstige effect op angststemming is daarbij klinisch relevant, omdat pijn en psychische belasting elkaar vaak wederzijds versterken, en een interventie die beide domeinen aanspreekt een meerwaarde kan hebben boven interventies die uitsluitend op pijnreductie zijn gericht.

Tegelijkertijd is terughoudendheid op zijn plaats bij het claimen van superioriteit van massage ten opzichte van andere actieve behandelvormen zoals fysiotherapie of oefentherapie, aangezien het effect in deze vergelijking bescheiden en statistisch minder robuust was. Praktisch betekent dit dat massagetherapie het meest gefundeerd kan worden ingezet als aanvulling op, in plaats van vervanging van, reguliere behandeling, en dat zorgverleners transparant moeten communiceren over het feit dat de effectgrootte kleiner is naarmate de vergelijkingsconditie zelf al een effectieve, actieve behandeling betreft. Gezien de beperkte en wisselende rapportage van bijwerkingen in de onderliggende literatuur is het bovendien raadzaam dat behandelaars alert blijven op milde bijwerkingen zoals spierpijn of tijdelijke toename van klachten, en dat zij deze proactief met cliënten bespreken vooraf aan de behandeling.

De systematische review en meta-analyse van Crawford en collega’s (2016) laat op basis van 67 gerandomiseerde trials zien dat massagetherapie bij patiënten met pijnklachten in de algemene populatie leidt tot statistisch significante verbeteringen in pijnintensiteit, met een groot effect vergeleken met geen behandeling (SMD -1,14), een matig effect vergeleken met sham-behandeling (SMD -0,44), en een bescheiden, grensstatistisch significant effect vergeleken met actieve comparatoren (SMD -0,26), aangevuld met een significant gunstig effect op angststemming. Deze bevindingen onderbouwen een sterke aanbeveling voor massagetherapie ten opzichte van geen behandeling en een meer voorzichtige, zwakkere aanbeveling ten opzichte van sham- en actieve behandelvormen.

Door de aanzienlijke heterogeniteit tussen studies, de onmogelijkheid van blindering, wisselende methodologische kwaliteit van onderliggende trials en de beperkte rapportage van langetermijneffecten en bijwerkingen, dienen deze bevindingen te worden geïnterpreteerd als een substantiële maar niet onvoorwaardelijke onderbouwing van massagetherapie als aanvullende behandeloptie. Als eerste deel van een drieluik systematische reviews vormt deze studie, samen met de delen over oncologische en chirurgische pijnpopulaties, een van de meer robuuste evidentiebasissen binnen de discipline Massage therapeut en binnen het domein Body en Mind als geheel. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de resultaten een positieve, evidence-based houding ten aanzien van massagetherapie als veilige, effectieve aanvullende interventie bij pijn in de algemene bevolking, bij voorkeur ingebed in een breder, multimodaal behandelplan en met transparante voorlichting over de wisselende bewijskracht per vergelijkingsconditie.

1. Crawford C, Boyd C, Paat CF, Price A, Xenakis L, Yang E, Zhang W, Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group. The Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations-A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials: Part I, Patients Experiencing Pain in the General Population. Pain Med. 2016;17(7):1353-1375. doi:10.1093/pm/pnw099. PMID: 27165971. PMC4925170. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4925170/
2. Kalichman L. Massage therapy for fibromyalgia symptoms. Systematic review and meta-analysis. PLoS ONE 2014;9(2):e89304. PMC3930706. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3930706/
3. Crawford C, Boyd C, Paat CF, Price A, Xenakis L, Yang E, Zhang W, Evidence for Massage Therapy (EMT) Working Group. The Impact of Massage Therapy on Function in Pain Populations-A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials: Part II, Cancer Pain Populations. Pain Med. 2016;17(8):1553-1568. PMID: 27165967. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27165967/