Neuro Emotional Technique bij anovulatoire onvruchtbaarheid

Een kritische bespreking van een gevalsserie van drie patiënten (Bablis, Pollard & Monti, 2006)

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline NEI-therapie (Neuro-Emotionele Integratie), betreft studie 048 een publicatie van Bablis, Pollard en Monti (2006) in het Journal of Chiropractic Medicine, getiteld ‘Resolution of anovulation infertility using neuro emotional technique: a report of 3 cases’. Zoals bij het overige in dit corpus besproken onderzoek naar deze discipline gaat het hier niet om NEI zelf, maar om de nauw verwante Neuro Emotional Technique (NET), aangezien voor NEI als zodanig geen directe wetenschappelijke studies zijn teruggevonden. In tegenstelling tot wat de generieke titel in de bronvermelding (‘Retrospectieve analyse van NET-patiënten’) doet vermoeden, betreft de daadwerkelijke publicatie geen retrospectieve dossieranalyse van een grotere patiëntengroep, maar een gevalsserie (case series) van drie vrouwen met chronische anovulatoire onvruchtbaarheid die met NET werden behandeld. Alle drie de vrouwen rapporteerden voorafgaand aan de behandeling de maximale score (10 van de 10) op een visueel-analoge schaal (VAS) voor menstruatie-onregelmatigheid, wat volgens de auteurs overeenkwam met volledige anovulatie; na de NET-behandeling daalde deze score bij alle drie tot 0 van de 10, en werden alle drie de vrouwen zwanger met een succesvolle bevalling. Dit artikel bespreekt de theoretische achtergrond van de veronderstelde relatie tussen stress, de hypothalamus-hypofyse-ovarium-as en anovulatie, de methode en resultaten van deze gevalsserie in detail, en plaatst de bevindingen kritisch binnen de bredere, methodologisch zwakke evidentiebasis voor NET en NEI. Geconcludeerd wordt dat deze publicatie, ondanks de opvallende uitkomsten, als gevalsserie met een zeer beperkt aantal patiënten en zonder controlegroep geen bewijs van werkzaamheid levert, maar hooguit als aanleiding kan dienen voor gecontroleerd vervolgonderzoek.

Onvruchtbaarheid als gevolg van anovulatie — het uitblijven van eisprong bij een overigens aanwezige menstruatiecyclus of bij onregelmatige cycli — treft een aanzienlijk deel van de vrouwen die zich met een kinderwens tot de zorg wenden. Naast structurele en endocriene oorzaken, zoals het polycysteus-ovariumsyndroom, wordt in de literatuur ook een rol toegekend aan psychologische stress als factor die via neuro-endocriene mechanismen de regelmaat van de eisprong kan verstoren. Binnen deze context is het niet verwonderlijk dat behandelmethoden die claimen emotionele stress te kunnen verminderen, zoals de Neuro Emotional Technique (NET), ook worden toegepast en onderzocht bij vrouwen met onverklaarde of stressgerelateerde anovulatoire onvruchtbaarheid.

Dit artikel bespreekt in detail de publicatie van Bablis, Pollard en Monti (2006), verschenen in het Journal of Chiropractic Medicine, waarin drie vrouwen met chronische anovulatie werden behandeld met NET¹. Binnen de discipline NEI-therapie is deze publicatie een van meerdere in dit corpus besproken studies naar NET: waar studie 047 en studie 049 eveneens retrospectieve, ongecontroleerde patiëntenanalyses betreffen zonder specifieke toepassing^2,3^, en de studies 045 en 046 een RCT-protocol bij kinderen met ADHD beschrijven zonder gerapporteerde resultaten⁴, onderscheidt studie 048 zich door de specifieke toepassing op reproductieve gezondheid en door het karakter van een gevalsserie met kwantitatieve, zij het zeer beperkte, uitkomstmaten.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het theoretisch kader toegelicht waarin een verband tussen stress, de hypothalamus-hypofyse-ovarium-as en anovulatie wordt verondersteld, en waarin NET als interventie wordt gepositioneerd; ten tweede worden de methode en resultaten van de gevalsserie van Bablis en collega’s in detail besproken; en ten derde worden deze bevindingen kritisch gewogen tegen de achtergrond van de methodologische beperkingen die inherent zijn aan gevalsseries, en geplaatst binnen de bredere, overwegend zwakke evidentiebasis voor NET en NEI.

De Neuro Emotional Technique is een door de Amerikaanse chiropractor Scott Walker ontwikkelde methode die stelt dat onverwerkte emotionele stress zich kan ‘vastzetten’ in het lichaam en zo kan bijdragen aan lichamelijke klachten. De behandeling combineert manuele technieken — onder meer chiropractische correcties en het testen van spierweerstand (manuele spiertest) — met cognitieve en emotionele interventies, waarbij de patiënt wordt gevraagd zich te concentreren op een stressvolle herinnering of emotie terwijl de behandelaar specifieke lichaamspunten aanraakt of manipuleert. In Nederland wordt deze aanpak ook wel aangeduid als Neuro-Emotionele Integratie (NEI); voor deze specifieke, in Nederland gehanteerde benaming zijn echter geen directe wetenschappelijke studies gevonden, zodat voor de onderbouwing van de effectiviteit noodzakelijkerwijs wordt teruggevallen op onderzoek naar NET.

De theoretische rechtvaardiging voor toepassing van NET bij anovulatoire onvruchtbaarheid, zoals uiteengezet door Bablis en collega’s, steunt op de veronderstelling dat chronische psychologische stress de pulsatiele afgifte van gonadotropine-releasing hormoon (GnRH) door de hypothalamus verstoort. Omdat een regelmatige, pulsatiele GnRH-afgifte een voorwaarde is voor de daaropvolgende, eveneens pulsatiele afgifte van luteïniserend hormoon (LH) en follikelstimulerend hormoon (FSH) door de hypofyse, kan een verstoring van dit ritme leiden tot onregelmatige of uitblijvende eisprong. De auteurs veronderstellen dat deze verstoring mede tot stand komt via activatie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as) en via endogene opioïdsystemen, die de GnRH-pulsgenerator kunnen onderdrukken — een mechanisme dat in de reproductieve endocrinologie ook wel wordt aangeduid met de term ‘functionele hypothalame anovulatie’, hoewel deze diagnose in de klinische praktijk doorgaans wordt gereserveerd voor meer uitgesproken vormen van stress-, gewichts- of inspanningsgerelateerde amenorroe.

Vanuit dit kader wordt verondersteld dat een interventie die gericht is op het verminderen van (onverwerkte) emotionele stress, zoals NET, kan bijdragen aan het herstel van een regelmatige GnRH-pulsatie en daarmee aan het herstel van de eisprong. Dit is een plausibele, doch grotendeels hypothetische keten: de relatie tussen stress en anovulatie is in de reproductieve endocrinologie weliswaar erkend voor specifieke beelden zoals functionele hypothalame amenorroe, maar de generaliseerbaarheid naar de bredere groep vrouwen met onverklaarde anovulatoire onvruchtbaarheid, en de veronderstelling dat een kortdurende manuele en cognitieve interventie dit neuro-endocriene systeem kan normaliseren, is onvoldoende onderzocht om als bewezen werkingsmechanisme te gelden.

De publicatie van Bablis, Pollard en Monti (2006) presenteert zich niet als een formele effectstudie met een vooraf gedefinieerde onderzoeksvraag en hypothese, maar als een klinische gevalsserie (case series) die de behandeling en uitkomsten van drie patiënten met chronische anovulatoire onvruchtbaarheid beschrijft. Het doel van de auteurs was tweeledig: ten eerste het documenteren van de klinische uitkomsten van NET-behandeling bij deze drie patiënten aan de hand van een gestandaardiseerde, zij het subjectieve, uitkomstmaat (de VAS-score voor menstruatie-onregelmatigheid); en ten tweede het aandragen van een theoretisch, neuro-endocrien werkingsmechanisme dat een eventueel verband tussen NET-behandeling en herstel van de eisprong zou kunnen verklaren, als basis voor toekomstig, methodologisch sterker onderzoek. De publicatie doet daarmee expliciet geen aanspraak op het leveren van definitief bewijs voor werkzaamheid, maar positioneert zich als hypothesegenererend.

Het onderzoeksdesign betreft een gevalsserie (case series): een beschrijvend, ongecontroleerd design waarbij de klinische presentatie, behandeling en uitkomsten van een klein aantal patiënten — in dit geval drie — gedetailleerd worden gedocumenteerd. Binnen de hiërarchie van wetenschappelijke bewijskracht wordt een gevalsserie doorgaans beschouwd als methodologisch zwakker dan een retrospectieve cohortanalyse met een grotere, systematisch geselecteerde patiëntengroep, en uiteraard aanzienlijk zwakker dan een gecontroleerde of gerandomiseerde trial. Een gevalsserie kent geen controlegroep, geen randomisatie en geen blindering, en de keuze welke patiënten worden beschreven ligt volledig bij de behandelend onderzoekers zelf, wat het risico op selectieve rapportage van gunstige uitkomsten (publicatiebias op patiëntniveau) aanzienlijk vergroot.

De gevalsserie beschrijft drie vrouwen met een langdurige voorgeschiedenis van chronische anovulatie en daarmee samenhangende onvruchtbaarheid, die zich meldden bij een chiropractische praktijk waar NET werd toegepast. Over de precieze leeftijd, duur van de onvruchtbaarheid, eventuele onderliggende diagnoses (zoals polycysteus-ovariumsyndroom) en eerdere fertiliteitsbehandelingen geven de geraadpleegde bronnen slechts beperkte informatie. Van belang is dat het, gezien de aard van een gevalsserie, niet gaat om een representatieve steekproef, maar om een selectie van patiënten uit de praktijk van de onderzoekende behandelaars zelf — met het bijbehorende risico op selectiebias richting gunstige of opvallende uitkomsten.

De drie patiënten ontvingen behandeling met de Neuro Emotional Technique, uitgevoerd door daartoe opgeleide behandelaars, waarbij manuele chiropractische technieken werden gecombineerd met cognitief-emotionele interventies gericht op het identificeren en ‘verwerken’ van stressvolle emoties die volgens het NET-model bijdragen aan de fysiologische disfunctie. Over het exacte aantal behandelsessies, de frequentie en de totale behandelduur per patiënt is via de geraadpleegde bronnen geen specifieke informatie beschikbaar. De dataverzameling bestond uit het vastleggen van de VAS-score voor de ernst van de menstruatie-onregelmatigheid, afgenomen vóór en na de NET-behandeling, aangevuld met klinische observatie van het al dan niet optreden van zwangerschap nadien.

De primaire uitkomstmaat was de score op een 10-punts visueel-analoge schaal (VAS) voor menstruatie-onregelmatigheid, waarbij een score van 10 volledige anovulatie representeerde en een score van 0 een regelmatige, ovulatoire cyclus. Als secundaire, klinisch zeer relevante uitkomstmaat werd het al dan niet optreden van zwangerschap en een succesvolle bevalling na de behandelperiode geregistreerd. Gezien het geringe aantal patiënten (n=3) is er in de publicatie geen sprake van formele statistische toetsing van de bevindingen; de resultaten worden beschrijvend gepresenteerd als individuele gevalsbeschrijvingen, aangevuld met een narratieve, fysiologisch onderbouwde discussie van het veronderstelde werkingsmechanisme.

Bij alle drie de patiënten bedroeg de VAS-score voor menstruatie-onregelmatigheid voorafgaand aan de NET-behandeling 10 van de 10, wat door de auteurs werd geïnterpreteerd als volledige anovulatie. Na afloop van de NET-behandeling rapporteerden alle drie de patiënten een VAS-score van 0 van de 10, wat wijst op het (subjectief ervaren) herstel van een regelmatige menstruatiecyclus. In aansluiting hierop werden alle drie de vrouwen na de behandeling zwanger, en beviel elk van hen vervolgens succesvol van een levend kind.

De auteurs presenteren deze uitkomst als een sterk en consistent signaal ten gunste van een mogelijk effect van NET op het herstel van de eisprong bij vrouwen met chronische anovulatoire onvruchtbaarheid, en onderbouwen dit met een fysiologische discussie van het veronderstelde mechanisme via de HPA- en HPO-as en endogene opioïdsystemen zoals beschreven in paragraaf 2. Zij benadrukken echter zelf ook dat het om een zeer kleine, ongecontroleerde gevalsserie gaat, en concluderen expliciet dat de behaalde resultaten ‘de noodzaak onderstrepen van verder onderzoek met langlopende, prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde trials om een directe causale relatie vast te stellen’ tussen de NET-interventie en het herstel van de vruchtbaarheid.

Voor de volledigheid dient te worden opgemerkt dat over enkele mogelijk relevante details van de resultaten — zoals de precieze tijdsduur tussen het einde van de behandeling en het intreden van de zwangerschap bij elke patiënt afzonderlijk, en de vraag of de patiënten in de tussentijd nog andere (reguliere) fertiliteitsbehandelingen ondergingen — op basis van de geraadpleegde bronnen geen volledige uitsluitsel kan worden gegeven; dit onderstreept eens te meer de noodzaak om deze gevalsserie met de nodige voorzichtigheid te interpreteren.

Een methodologische sterkte van deze publicatie, vergeleken met veel ander onderzoek binnen deze discipline, is het gebruik van een expliciete, gestandaardiseerde uitkomstmaat (de VAS-score) die zowel vóór als ná de interventie werd afgenomen, in plaats van een louter narratieve beschrijving van klinische verbetering. Daarnaast wordt de klinisch zeer betekenisvolle uitkomst van zwangerschap en succesvolle bevalling gerapporteerd, een ‘harde’, objectief vaststelbare uitkomstmaat die zich minder leent voor vertekening door verwachtingseffecten dan een puur subjectieve pijn- of klachtenscore. De auteurs onderbouwen hun bevindingen bovendien met een expliciet, fysiologisch onderbouwd werkingsmechanisme via de hypothalamus-hypofyse-as, wat de plausibiliteit van een eventueel effect vergroot ten opzichte van publicaties zonder enige mechanistische onderbouwing. Tot slot verdient het waardering dat de auteurs zelf, aan het einde van hun artikel, expliciet en zonder terughoudendheid erkennen dat hun bevindingen slechts een aanleiding vormen voor nader, methodologisch sterker onderzoek, en niet als bewijs van werkzaamheid mogen worden geïnterpreteerd.

De belangrijkste beperking van deze publicatie is de extreem kleine steekproefomvang: met slechts drie patiënten, zonder enige vorm van controlegroep, is het volstrekt onmogelijk om vast te stellen of de waargenomen verbeteringen zijn toe te schrijven aan de NET-interventie zelf, dan wel aan het natuurlijk beloop van de aandoening. Anovulatie en onregelmatige menstruatiecycli kunnen immers spontaan fluctueren en soms ook spontaan herstellen, zeker bij vormen die (mede) door psychosociale stress worden beïnvloed; regressie naar het gemiddelde — het statistische verschijnsel dat extreme metingen (zoals een VAS-score van 10 van de 10) bij herhaling vaker worden gevolgd door een minder extreme meting, ook zonder enige interventie — kan een deel van de waargenomen verbetering verklaren.

Ten tweede is er, zoals bij elke gevalsserie, een aanzienlijk risico op selectiebias: niet uit te sluiten is dat de drie beschreven patiënten zijn gekozen omdat zij een bijzonder gunstig resultaat lieten zien, terwijl eventuele patiënten die niet zwanger werden of bij wie de anovulatie aanhield, niet in de publicatie zijn opgenomen. Zonder inzicht in het totale aantal behandelde vrouwen kan het daadwerkelijke succespercentage niet worden geschat.

Ten derde berust de primaire uitkomstmaat volledig op subjectieve zelfrapportage via een VAS-score, zonder onafhankelijke, objectieve bevestiging van de ovulatiestatus (bijvoorbeeld via progesteronmeting, echografische follikelmonitoring of basale temperatuurcurves) — een beperking die klemt temeer daar de patiënten wisten dat zij een fertiliteitsbehandeling ondergingen, wat verwachtings- en placebo-effecten op de zelfrapportage in de hand kan werken.

Ten vierde ontbreekt informatie over eventuele gelijktijdige reguliere fertiliteitsbehandelingen of leefstijlinterventies die eveneens aan het herstel van de eisprong kunnen hebben bijgedragen, waardoor eenduidige toeschrijving aan NET niet mogelijk is. Ten vijfde ontbreekt blindering volledig, wat het risico op vertekening door verwachtingen bij patiënten, behandelaars en beoordelaars vergroot. Tot slot is de generaliseerbaarheid van drie patiënten naar de bredere populatie per definitie zeer beperkt, en kunnen op basis van dit onderzoek geen uitspraken worden gedaan over de te verwachten effectgrootte, kosteneffectiviteit of veiligheid op groepsniveau.

Binnen de discipline NEI-therapie sluit deze gevalsserie aan bij een breder patroon dat ook uit de overige in dit corpus besproken NET-studies naar voren komt: het beschikbare onderzoek bestaat overwegend uit kleinschalige, ongecontroleerde publicaties — retrospectieve patiëntenanalyses zoals studie 047 en studie 049^2,3^, en in dit geval een nog kleinere en methodologisch zwakkere gevalsserie van drie patiënten. Studie 048 onderscheidt zich weliswaar door de specifieke, klinisch relevante toepassing op reproductieve gezondheid en door de rapportage van een ‘harde’ uitkomstmaat (zwangerschap), maar dit compenseert niet voor de fundamentele methodologische zwakte van het onderliggende design: een gevalsserie van drie patiënten staat, ook volgens de auteurs zelf, laag in de hiërarchie van wetenschappelijke bewijskracht, duidelijk onder retrospectieve cohortstudies en ver onder gerandomiseerde gecontroleerde trials.

Van belang is dat er voor NET, buiten de context van reproductieve gezondheid, wel pogingen zijn ondernomen tot methodologisch sterker onderzoek: zo is een RCT-protocol gepubliceerd voor NET bij kinderen met ADHD⁴, wat aangeeft dat binnen dit onderzoeksveld bewustzijn bestaat van de noodzaak tot gecontroleerd effectonderzoek. Voor de specifieke toepassing van NET bij anovulatoire onvruchtbaarheid is naar ons weten echter geen vervolgonderzoek met een gecontroleerd of gerandomiseerd design gepubliceerd, ondanks de expliciete oproep van de auteurs zelf uit 2006 hiertoe. Dit ontbreken van repliceeronderzoek, bijna twintig jaar na de oorspronkelijke publicatie, suggereert dat de veelbelovende maar methodologisch zeer beperkte bevindingen niet zijn opgevolgd door het type onderzoek dat nodig is om de werkzaamheidsclaim te onderbouwen of te weerleggen.

In de bredere reproductieve endocrinologie is de relatie tussen psychologische stress en anovulatie geen omstreden gegeven: voor beelden zoals functionele hypothalame amenorroe is een verband tussen stress, energiebalans en verstoorde GnRH-pulsatiliteit goed gedocumenteerd. Het specifieke bewijs dat NET als interventie een klinisch relevant en reproduceerbaar effect heeft op herstel van de eisprong bij de bredere groep vrouwen met anovulatoire onvruchtbaarheid, ontbreekt echter vooralsnog en kan op basis van deze ene gevalsserie niet worden vastgesteld.

Voor zorgverleners die met vragen van patiënten over NET bij (onverklaarde) anovulatoire onvruchtbaarheid worden geconfronteerd, is terughoudendheid bij het interpreteren van deze gevalsserie geboden. De opvallende uitkomst — drie van de drie patiënten met herstel van de VAS-score en een daaropvolgende succesvolle zwangerschap — kan gemakkelijk worden overgewaardeerd wanneer de aard van het onderliggende onderzoeksdesign onvoldoende wordt meegewogen. Zonder controlegroep, zonder informatie over het totale aantal behandelde patiënten waaruit deze drie zijn geselecteerd, en zonder objectieve bevestiging van de ovulatiestatus, kan deze publicatie niet worden gebruikt om aan patiënten een specifiek, kwantificeerbaar slagingspercentage voor te houden.

Tegelijkertijd is het, vanuit het oogpunt van gedeelde besluitvorming, relevant dat NET als aanvullende, niet-invasieve benadering naast reguliere fertiliteitszorg door sommige patiënten met chronische, mogelijk stressgerelateerde anovulatie als waardevol kan worden ervaren, mits dit gepaard gaat met eerlijke voorlichting over het voorlopige en methodologisch zeer beperkte karakter van de onderliggende evidentie, en zonder dat dit ten koste gaat van tijdige verwijzing naar en integratie met reguliere, evidence-based fertiliteitsdiagnostiek en -behandeling. Het uitstellen van bewezen effectieve reguliere zorg ten gunste van een uitsluitend op NET gebaseerde aanpak is, gegeven de huidige stand van het bewijs, niet te rechtvaardigen.

De gevalsserie van Bablis, Pollard en Monti (2006) beschrijft drie vrouwen met chronische anovulatoire onvruchtbaarheid bij wie, na behandeling met de Neuro Emotional Technique, de zelfgerapporteerde VAS-score voor menstruatie-onregelmatigheid daalde van 10 naar 0 van de 10, en die vervolgens alle drie zwanger werden en succesvol bevielen. Deze uitkomsten zijn op het eerste gezicht opvallend, maar dienen te worden geïnterpreteerd binnen de grenzen van een gevalsserie zonder controlegroep, zonder randomisatie, zonder blindering en zonder objectieve bevestiging van de ovulatiestatus, bij een uiterst kleine en mogelijk selectief gerapporteerde groep van drie patiënten. Binnen de discipline NEI-therapie bevestigt deze studie het bredere beeld dat ook uit de overige in dit corpus besproken NET-publicaties naar voren komt: een overwegend kleinschalig, ongecontroleerd onderzoeksveld waarin veelbelovende individuele uitkomsten worden beschreven, maar waarin het methodologisch sterkere vervolgonderzoek dat de auteurs zelf bepleiten, tot op heden grotendeels uitblijft. Voor de klinische praktijk kunnen deze bevindingen op zijn hoogst als een voorzichtig signaal worden opgevat dat nadere aandacht rechtvaardigt, maar zij bieden geen wetenschappelijke onderbouwing voor de claim dat NET een effectieve behandeling is voor anovulatoire onvruchtbaarheid.

1. Bablis P, Pollard H, Monti DA. Resolution of anovulation infertility using neuro emotional technique: a report of 3 cases. Journal of Chiropractic Medicine. 2006;5(1):13-21. doi:10.1016/S0899-3467(07)60128-1. PMID: 19674667. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19674667/
2. Retrospectieve analyse van NET-patiënten (studie 047 in dit corpus). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19595419/
3. Retrospectieve analyse van NET-patiënten (studie 049 in dit corpus). https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19236170/
4. A randomised controlled trial of the Neuro Emotional Technique (NET) for childhood ADHD: protocol. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2646715/