Opkomend maar heterogeen onderzoeksveld: scoping review naar whole-system naturopathische zorg

Een kritische bespreking van de systematische scoping review van Myers en Vigar (2019)

Binnen het domein Natuurgeneeskunde, en specifiek binnen de discipline Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde, bestaat een groeiende behoefte aan overzicht over de stand van het wetenschappelijk onderzoek naar naturopathie als samenhangend zorgsysteem. Dit artikel bespreekt in detail de systematische scoping review van Myers en Vigar, gepubliceerd in 2019 in The Journal of Alternative and Complementary Medicine, waarin de beschikbare onderzoeksliteratuur naar whole-system, multimodale naturopathische zorg systematisch in kaart werd gebracht. Op basis van zoekopdrachten in vijf grote databases en aanvullende hand searches werden 33 studies geïncludeerd, met in totaal bijna tienduizend deelnemers, afkomstig uit onder meer de Verenigde Staten, Duitsland, India, Canada en Australië. De geïncludeerde studies — elf gerandomiseerde trials, twintig observationele studies en twee case series — onderzochten multimodale naturopathische zorg bij uiteenlopende aandoeningen, waaronder hart- en vaatziekten, type 2-diabetes, musculoskeletale pijn, stemmingsstoornissen en polycysteus-ovariumsyndroom, en lieten doorgaans positieve uitkomsten zien. Tegelijkertijd signaleerden de auteurs een aanzienlijke klinische heterogeniteit tussen studies, een wisselende methodologische kwaliteit en een reëel risico op publicatiebias, wat kwantitatieve pooling van resultaten onmogelijk maakte. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context, bespreekt de sterktes en beperkingen van het scoping review-design, en weegt de resultaten af tegen de bredere, eveneens nog beperkte evidentiebasis voor de discipline Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde. Geconcludeerd wordt dat deze review een waardevol en methodologisch zorgvuldig overzicht biedt van een in omvang groeiend, maar qua bewijskracht nog immature onderzoeksveld.

Naturopathie, in de “Gids Evidence Based Onderzoek Complementaire Zorg” ondergebracht bij de discipline Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde binnen het domein Natuurgeneeskunde, onderscheidt zich van veel andere complementaire behandelvormen door haar expliciet multimodale karakter. Waar bijvoorbeeld massagetherapie of acupunctuur doorgaans als een op zichzelf staande interventie wordt onderzocht, combineert de naturopathische praktijk in de regel meerdere behandelvormen — voedingsadvisering, kruidengeneeskunde, voedingssupplementen, hydrotherapie, leefstijladvisering en lichaamsgerichte technieken — tot een op de individuele patiënt afgestemd behandelplan. Deze eigenschap maakt naturopathie klinisch flexibel, maar onderzoeksmethodologisch complex: de klassieke RCT-logica van één gestandaardiseerde interventie tegenover een controleconditie sluit slecht aan bij een zorgvorm die per definitie individueel wordt samengesteld.

Tegen deze achtergrond is overzicht nodig over de omvang, aard en kwaliteit van het bestaande onderzoek naar naturopathie als samenhangend zorgsysteem, voordat gerichte effectiviteitsvragen voor specifieke toepassingen goed kunnen worden geformuleerd en beantwoord. Dit artikel bespreekt in detail de systematische scoping review van Myers en Vigar (2019), gepubliceerd in The Journal of Alternative and Complementary Medicine, die precies deze kartering heeft uitgevoerd voor whole-system, multimodale naturopathische zorg¹.

Het doel van dit artikel is drieledig: ten eerste wordt het theoretisch kader van whole-system naturopathische zorg en de rationale voor een scoping review-design toegelicht; ten tweede worden de methodologie en de resultaten van de besproken review in detail besproken; en ten derde worden de bevindingen kritisch geplaatst binnen de bredere evidentiebasis voor Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde, inclusief een weging van de methodologische sterktes en beperkingen die relevant zijn voor de klinische en wetenschappelijke interpretatie van de resultaten.

Het centrale uitgangspunt van de traditionele westerse naturopathie is het concept van de vis medicatrix naturae: de veronderstelling dat het lichaam over een zelfherstellend en zelfregulerend vermogen beschikt, dat door de inzet van natuurlijke middelen en leefstijlinterventies wordt ondersteund in plaats van vervangen of onderdrukt. In de klinische praktijk vertaalt dit uitgangspunt zich naar een geïndividualiseerde, multimodale aanpak, waarbij de naturopathisch behandelaar op basis van anamnese en klinisch oordeel een combinatie van interventies samenstelt die is toegesneden op de specifieke patiënt. Deze conceptuele en praktische positionering van naturopathie binnen de eerstelijnszorg is eerder beschreven in narratieve bijdragen aan de literatuur, die een oriënterend beeld schetsen van het vakgebied maar geen empirisch bewijs voor effectiviteit leveren².

Voor onderzoek naar de effectiviteit van dit type zorg ontstaat een fundamenteel methodologisch spanningsveld. Enerzijds ligt het voor de hand om, zoals bij reguliere geneeskundige interventies gebruikelijk is, gerandomiseerde gecontroleerde trials uit te voeren waarin een gestandaardiseerde interventie wordt vergeleken met een controleconditie. Anderzijds doet een dergelijke standaardisatie geen recht aan de kern van de naturopathische praktijk, namelijk de individuele afstemming van de behandelcombinatie op de patiënt. Onderzoek naar “whole-system” zorg — waarbij niet één interventie, maar de gecombineerde, klinisch gangbare inzet van meerdere elementen wordt onderzocht — probeert dit spanningsveld te overbruggen door de naturalistische praktijkvariatie als onderzoeksobject te accepteren in plaats van weg te standaardiseren.

Een scoping review is voor dit type onderzoeksveld een bijzonder geschikt instrument. Anders dan een klassieke systematische review met meta-analyse, die een specifieke effectiviteitsvraag probeert te beantwoorden op basis van kwantitatieve synthese van vergelijkbare studies, heeft een scoping review als primair doel de omvang, aard en kenmerken van het bestaande onderzoek in kaart te brengen: welke studiedesigns zijn gebruikt, in welke landen en settings is onderzoek verricht, welke aandoeningen zijn onderzocht, en hoe is het met de methodologische kwaliteit gesteld? Dit type kartering is bij uitstek geschikt voor onderzoeksvelden die relatief jong, methodologisch divers of conceptueel heterogeen zijn — zoals het geval is bij whole-system naturopathische zorg — en vormt een noodzakelijke tussenstap voordat gerichte, indicatiespecifieke effectiviteitsvragen zinvol met meta-analytische methoden kunnen worden onderzocht.

De centrale doelstelling van Myers en Vigar (2019) was het systematisch in kaart brengen van de stand van het wetenschappelijk onderzoek naar whole-system, multimodale naturopathische zorg: onderzoek waarin naturopathisch behandelaars twee of meer behandelmodaliteiten combineerden in de zorg voor menselijke patiënten. De review beoogde daarbij expliciet niet één specifieke effectiviteitsvraag te beantwoorden, maar een breed overzicht te geven van de omvang van de literatuur, de gebruikte onderzoeksdesigns, de onderzochte aandoeningen en settings, en de methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies. De auteurs, verbonden aan de Australische Southern Cross University en het National Centre for Naturopathic Medicine, publiceerden hun bevindingen in The Journal of Alternative and Complementary Medicine (2019, jaargang 25, nummer 2, pagina’s 141-168)¹.

De auteurs voerden in juli 2018 een systematische zoekopdracht uit in vijf grote databases: MEDLINE, Embase, CINAHL, AMED en de regionale indexen van de Wereldgezondheidsorganisatie. Deze search werd aangevuld met handmatige doorzoeking van vijf naturopathische vaktijdschriften en van grijze literatuur, en werd uitgevoerd zonder taalbeperking, wat het risico op het missen van relevante niet-Engelstalige studies beperkt.

Voor inclusie moesten studies voldoen aan een aantal criteria: het betrof onderzoek bij mensen, waarin naturopathisch behandelaars een multimodale behandeling toedienden bestaande uit twee of meer interventies; toegestane onderzoeksdesigns waren gecontroleerde klinische trials, longitudinale cohortstudies, overige observationele studies, en case series met een minimum van vijf patiënten. Deze ondergrens van vijf cases voor case series is, zoals de auteurs zelf ook erkennen, een enigszins arbitraire keuze, bedoeld om zeer kleinschalige, individuele gevalsbeschrijvingen uit te sluiten zonder de bredere observationele literatuur onnodig te beperken.

Na de selectieprocedure werden 33 gepubliceerde studies geïncludeerd, met een gezamenlijke steekproefomvang van 9.859 deelnemers. Van deze studies betroffen er elf gerandomiseerde gecontroleerde trials, twintig observationele studies (waarvan twaalf prospectief en acht retrospectief opgezet) en twee case series. De publicatiejaren van de geïncludeerde studies liepen uiteen van 2000 tot 2017, wat aangeeft dat het hier om een onderzoeksveld gaat dat zich over minstens twee decennia geleidelijk heeft ontwikkeld.

Geografisch waren de studies afkomstig uit een reeks landen, met name de Verenigde Staten (elf studies), India (zeven studies), Duitsland (zes studies), Canada (vier studies), Australië (drie studies), en met enkele studies uit het Verenigd Koninkrijk en Japan. Deze geografische spreiding gaat gepaard met belangrijke verschillen in onderzoekssetting: de Noord-Amerikaanse studies vonden overwegend plaats in ambulante klinieken, terwijl de Indiase en Duitse studies veelal betrekking hadden op intensieve, klinische opnamebehandelingen van vijftien tot dertig dagen, zoals gebruikelijk binnen de Duitse traditie van geïntegreerde ziekenhuisopnames voor natuurgeneeskundige zorg. De grootste geïncludeerde studie betrof een Duitse revalidatiekliniekpopulatie van 5.278 deelnemers.

Voor de gerandomiseerde trials werd de methodologische kwaliteit beoordeeld met het Cochrane Collaboration Risk of Bias-instrument, waarmee onder meer randomisatieprocedure, toewijzingsverberging, blindering, volledigheid van uitkomstrapportage en selectieve rapportage werden beoordeeld. Voor de observationele studies werd afzonderlijk aandacht besteed aan het risico op selectiebias en rapportagebias, gegeven het ontbreken van een gestandaardiseerd instrument dat specifiek is toegesneden op observationeel onderzoek naar multimodale zorg.

Gegeven de aanzienlijke klinische heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies — in termen van onderzochte patiëntenpopulaties, toegepaste interventiepakketten, uitkomstmaten en onderzoekssettings — kozen de auteurs bewust voor een narratieve, beschrijvende synthese in plaats van een kwantitatieve meta-analyse. De studies werden geordend en samengevat naar onderzochte aandoening, waarbij onder meer hart- en vaatziekten, type 2-diabetes, musculoskeletale pijn, stemmingsstoornissen (waaronder depressie, angst en bipolaire stoornis), astma, polycysteus-ovariumsyndroom, hepatitis C, hepatocellulair carcinoom, hiv en diverse samengestelde chronische aandoeningen aan bod kwamen.

De belangrijkste conclusie van Myers en Vigar was dat het onderzoek naar whole-system, multimodale naturopathische zorg over de onderzochte aandoeningen heen overwegend positieve uitkomsten liet zien. Voor hart- en vaatziekten, musculoskeletale pijn, type 2-diabetes, polycysteus-ovariumsyndroom, depressie, angst en een reeks complexe chronische aandoeningen rapporteerden de geïncludeerde studies gunstige effecten van multimodale naturopathische behandeling, met een opvallende mate van consistentie tussen studies uit verschillende landen voor vergelijkbare aandoeningen¹.

Wat betreft methodologische kwaliteit lieten de gerandomiseerde trials volgens de Cochrane Risk of Bias-beoordeling voor de meeste domeinen een laag risico op vertekening zien, met uitzondering van blindering en toewijzingsverberging — twee domeinen die bij interventies met een sterk klinisch-persoonlijk karakter, zoals naturopathische consulten, per definitie moeilijk te optimaliseren zijn, omdat noch de behandelaar noch de patiënt te blinderen is voor de aard van de behandeling. De observationele studies vertoonden een hoger risico op selectiebias en rapportagebias, onder meer doordat verschillende studies alleen patiënten includeerden die meerdere consulten hadden bijgewoond, wat een vertekend, gunstiger beeld van de effectiviteit kan geven doordat patiënten met een minder gunstig beloop mogelijk vroegtijdig zijn uitgevallen.

De onderzochte interventiepakketten omvatten doorgaans combinaties van voedingsadvisering, kruidengeneeskunde, voedingssupplementen, acupunctuur, hydrotherapie, yoga, ontspanningstechnieken en leefstijlaanpassingen, in wisselende samenstelling en intensiteit. Deze heterogeniteit in interventie-inhoud, in combinatie met het grote verschil in behandelintensiteit tussen intensieve, meerdaagse klinische opnames enerzijds en verspreide ambulante consulten anderzijds, maakte een directe onderlinge vergelijking van studies — en daarmee kwantitatieve pooling van effectgroottes — naar het oordeel van de auteurs niet verantwoord.

De auteurs concludeerden dat het beschikbare onderzoek, ondanks de genoemde beperkingen, een consistent en groeiend beeld laat zien van whole-system naturopathische zorg als een potentieel effectieve benadering voor een reeks chronische aandoeningen, en dat dit een aanmoediging vormt voor verder, methodologisch steviger onderzoek naar deze zorgvorm¹.

De belangrijkste methodologische sterkte van deze scoping review is de brede en systematische zoekstrategie: de combinatie van vijf grote databases, gerichte hand searches in naturopathische vaktijdschriften en grijze literatuur, uitgevoerd zonder taalbeperking, minimaliseert het risico dat relevant onderzoek buiten beeld blijft. Dit is met name van belang binnen een discipline als de traditionele westerse natuurgeneeskunde, waar relevante studies zich niet uitsluitend in de gangbare biomedische tijdschriften bevinden, maar ook in vakspecifieke publicaties en niet-geïndexeerde bronnen.

Daarnaast is de expliciete toepassing van het Cochrane Risk of Bias-instrument voor de gerandomiseerde trials, en de afzonderlijke beoordeling van selectie- en rapportagebias voor observationele studies, een methodologisch zorgvuldige aanpak die verder gaat dan een louter beschrijvende inventarisatie. Deze systematische kwaliteitsbeoordeling maakt het mogelijk om niet alleen de omvang, maar ook de betrouwbaarheid van het onderliggende bewijs te wegen. Ten slotte is de bewuste keuze voor een narratieve synthese in plaats van een ongefundeerde kwantitatieve pooling een teken van methodologische integriteit: de auteurs erkennen expliciet de grenzen van wat met deze heterogene studieverzameling statistisch verantwoord kan worden geconcludeerd, in plaats van een schijnzekerheid te suggereren via een niet-valide meta-analyse.

De belangrijkste beperking van deze review, door de auteurs zelf uitdrukkelijk benoemd, is de aanzienlijke klinische heterogeniteit tussen de geïncludeerde studies. Omdat whole-system naturopathische zorg per definitie bestaat uit individueel samengestelde combinaties van behandelvormen, verschillen studies onderling sterk in de precieze inhoud, duur en intensiteit van de onderzochte interventie, in de onderzochte patiëntenpopulaties en in de gehanteerde uitkomstmaten. Dit maakt niet alleen kwantitatieve pooling onmogelijk, maar bemoeilijkt ook een eenduidige, kwalitatieve vergelijking van de “sterkte” van het bewijs tussen aandoeningen onderling.

Ten tweede signaleren de auteurs een reëel risico op selectiebias binnen de observationele studies, die dikwijls alleen patiënten includeerden die een compleet behandeltraject met meerdere consulten hadden doorlopen. Patiënten die vroegtijdig afhaakten — mogelijk juist vanwege onvoldoende ervaren baat — werden hierdoor systematisch ondervertegenwoordigd, wat een overschatting van de effectiviteit in de hand kan werken.

Ten derde is publicatiebias waarschijnlijk: gegeven het overwegend positieve beeld is het aannemelijk dat minder gunstige bevindingen minder vaak zijn gepubliceerd of geïndexeerd. Ten vierde bemoeilijkt het grote verschil in interventie-intensiteit tussen intensieve, meerdaagse klinische opnames (vooral Duitsland en India) en verspreide ambulante consulten (vooral Noord-Amerika) een zinvolle vergelijking van behandeleffecten, aangezien dosis, contacttijd en behandelcontext wezenlijk verschillen.

Ten vijfde was het onderscheid tussen “naturopathische” zorg en bredere “integratieve geneeskunde” in sommige geïncludeerde studies onduidelijk, wat de precisie van de conclusies voor de discipline specifiek enigszins vermindert. Tot slot erkennen de auteurs dat de ondergrens van vijf cases voor case series een arbitraire keuze is, en dat relevante, niet-geïndexeerde niet-Engelstalige studies mogelijk buiten het zicht van de review zijn gebleven.

Binnen de discipline Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde vervult deze scoping review een sleutelrol als overkoepelend overzicht van een onderzoeksveld dat zich, blijkens de spreiding van publicatiejaren van 2000 tot 2017, geleidelijk maar gestaag heeft ontwikkeld. Zij vormt daarmee een belangrijke aanvulling op eerdere, meer narratieve en conceptuele bijdragen over de positionering van naturopathie binnen de eerstelijnszorg, die weliswaar het vakgebied en zijn uitgangspunten helder beschrijven, maar geen systematisch verzamelde effectiviteitsdata bieden². Waar dergelijke conceptuele bijdragen vooral oriënterend van aard zijn, biedt de review van Myers en Vigar voor het eerst een systematisch, kwaliteitsbeoordeeld overzicht van de empirische onderzoeksbasis voor whole-system naturopathische zorg als geheel.

Tegelijkertijd bevestigt deze review een patroon dat ook bij de bredere Health Technology Assessment van de World Naturopathic Federation naar voren komt, waarin op basis van meer dan tweeduizend peer-reviewed publicaties een overwegend gunstig, maar methodologisch wisselend onderbouwd beeld van de effectiviteit en veiligheid van naturopathische zorg wordt geschetst⁴. Beide bronnen wijzen in dezelfde richting: het vakgebied laat een consistent signaal van klinische baat zien over uiteenlopende chronische aandoeningen, zonder dat dit signaal vooralsnog is onderbouwd met grootschalig, methodologisch rigoureus vergelijkend onderzoek.

Meer toegespitst onderzoek naar specifieke naturopathische toepassingen illustreert hoe het vakgebied zich vanuit deze brede kartering verder ontwikkelt. Zo laat een recentere systematische review met meta-analyse naar naturopathische interventies bij artrose zien dat, wanneer onderzoek zich richt op een enkele, goed gedefinieerde uitkomstmaat bij een specifieke aandoening, kwantitatieve synthese wel degelijk mogelijk is, met voorzichtig positieve resultaten voor pijnvermindering³. Dit suggereert dat de discipline zich beweegt van brede whole-system-evaluaties naar beter afgebakend, indicatiespecifiek onderzoek, een ontwikkeling waarvoor de scoping review van Myers en Vigar het noodzakelijke fundament heeft gelegd.

Voor zorgverleners en beleidsmakers binnen het domein Natuurgeneeskunde biedt deze scoping review vooral een oriënterend, niet een direct richtinggevend kader: de bevinding dat 33 studies met bijna tienduizend deelnemers overwegend positieve uitkomsten laten zien voor whole-system naturopathische zorg bij onder meer hart- en vaatziekten, diabetes, musculoskeletale pijn en stemmingsstoornissen, is een reëel en relevant signaal, maar de aard van het onderliggende bewijs — overwegend observationeel, klinisch sterk heterogeen en met een aanmerkelijk risico op selectie- en publicatiebias — rechtvaardigt geen sterke, generaliseerbare effectiviteitsclaims voor specifieke indicaties.

Praktisch betekent dit dat naturopathische behandelaars zich bij het communiceren over de evidentiebasis van hun vakgebied bewust moeten zijn van dit onderscheid: het aantonen dat er onderzoek bestaat en dat dit onderzoek doorgaans positief uitpakt, is iets anders dan het aantonen van bewezen effectiviteit voor een specifieke aandoening bij een specifieke patiëntengroep. Voor de verdere ontwikkeling van de discipline is het, in lijn met de eigen aanbevelingen van de auteurs, van belang dat toekomstig onderzoek zich richt op methodologisch steviger vergelijkend onderzoek binnen afgebakende indicatiegebieden, zoals inmiddels ook gebeurt bij de toepassing van naturopathische interventies bij artrose³, zodat de brede, positieve signalen uit deze scoping review geleidelijk kunnen worden omgezet in specifiekere, beter onderbouwde uitspraken over klinische effectiviteit.

De scoping review van Myers en Vigar (2019) brengt op systematische en methodologisch zorgvuldige wijze de omvang en aard van het onderzoek naar whole-system, multimodale naturopathische zorg in kaart. Op basis van 33 geïncludeerde studies met in totaal 9.859 deelnemers, verspreid over meerdere landen en onderzoekssettings, laat de review een consistent en breed signaal van klinische baat zien voor uiteenlopende chronische aandoeningen, van hart- en vaatziekten tot stemmingsstoornissen. Tegelijkertijd signaleren de auteurs zelf een aanzienlijke klinische heterogeniteit tussen studies, wisselende methodologische kwaliteit — met name bij observationele studies — en een reëel risico op selectie- en publicatiebias, wat kwantitatieve pooling van resultaten onmogelijk maakte en de sterkte van de conclusies beperkt.

Binnen de discipline Traditionele Westerse Natuurgeneeskunde vertegenwoordigt deze review daarmee een belangrijke en noodzakelijke tussenstap: zij vervangt niet de behoefte aan gericht, indicatiespecifiek effectiviteitsonderzoek, maar legt er wel het fundament voor, door helder in kaart te brengen waar de wetenschappelijke basis van het vakgebied sterk is en waar zij nog tekortschiet. Voor de klinische praktijk rechtvaardigen de bevindingen een voorzichtig positieve, maar terughoudende houding: whole-system naturopathische zorg wordt door een breed en groeiend onderzoeksveld ondersteund, maar dient in afwachting van methodologisch steviger, indicatiespecifiek vervolgonderzoek niet als bewezen effectief voor specifieke aandoeningen te worden gepresenteerd.

1. Myers SP, Vigar V. The State of the Evidence for Whole-System, Multi-Modality Naturopathic Medicine: A Systematic Scoping Review. Journal of Alternative and Complementary Medicine. 2019;25(2):141-168. doi:10.1089/acm.2018.0340. PMID: 30785315; PMCID: PMC6389764. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6389764/
2. Fleming SA, Gutknecht NC. Naturopathy and the primary care practice. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14745386/
3. Muralidharan S. Naturopathic Interventions for Reduction of Perceived Pain in Patients Suffering from Arthritis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2024;16(2):e54589. doi:10.7759/cureus.54589. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10958190/
4. Lloyd I, Steel A, Wardle J (red.). Naturopathy: Practice, Effectiveness, Economics & Safety. Health Technology Assessment. Toronto: World Naturopathic Federation, 2021. https://worldnaturopathicfederation.org/wp-content/uploads/2021/12/Health-Technology-Assessment-HTA_eBook-1.pdf