Relationele ethiek in de praktijk: de contextuele therapie van Ivan Boszormenyi-Nagy

Een bespreking van de kwalitatieve praktijkanalyse van Van der Meiden, Noordegraaf en Van Ewijk (2017)

Binnen het domein Psychosociaal, en specifiek binnen de discipline Contextueel Therapeut, vormt het paradigma van relationele ethiek van Ivan Boszormenyi-Nagy (1920-2007) de theoretische kern van de contextuele therapie. Dit artikel bespreekt de publicatie van Van der Meiden, Noordegraaf en Van Ewijk (2017), “Applying the Paradigm of Relational Ethics into Contextual Therapy: Analyzing the practice of Ivan Boszormenyi-Nagy”, verschenen in het Journal of Marital and Family Therapy¹. Anders dan de titel op het eerste gezicht doet vermoeden, betreft dit geen zuiver theoretisch essay, maar een kwalitatief onderzoeksproject waarin het klinisch handelen van Boszormenyi-Nagy zelf systematisch is geanalyseerd met de Constant Comparison Method, een analysemethode uit de traditie van de grounded theory. De auteurs onderscheiden zes clusters van interventies waarmee Boszormenyi-Nagy zijn ethisch-relationele paradigma — gericht op wederkerige zorg en oprechte dialoog in plaats van pathologiegerichte behandeling — in de spreekkamer concreet vormgaf. Dit artikel plaatst deze bevindingen in hun methodologische context: het gaat om praktijkgericht, kwalitatief theorie-verhelderend onderzoek, niet om een effectstudie naar behandeluitkomsten. Juist die aard maakt de publicatie waardevol voor de discipline, omdat zij het anders vaak abstract blijvende begrippenkader van loyaliteit, verdiende verdienste, balans tussen geven en nemen, en het meergenerationele perspectief, vertaalt naar herkenbare therapeutische handelingen. Tegelijk moet worden vastgesteld dat dit onderzoek, zoals vrijwel alle grondleggende literatuur binnen de contextuele therapie, geen kwantitatieve uitspraken toelaat over de effectiviteit van de behandeling.

Ivan Boszormenyi-Nagy (1920-2007), Hongaars-Amerikaans psychiater, geldt internationaal als grondlegger van de contextuele therapie, een benadering binnen de gezins- en relatietherapie die zich onderscheidt door haar expliciet ethische fundament. Waar veel therapeutische stromingen zich richten op individuele pathologie, cognities of interactiepatronen, plaatste Boszormenyi-Nagy vanaf de jaren zestig van de vorige eeuw de vraag naar rechtvaardigheid, loyaliteit en verantwoordelijkheid tussen familieleden centraal. Zijn werk, met mijlpalen als Invisible Loyalties (1973, samen met Geraldine Spark) en Between Give and Take (1986, samen met Barbara Krasner), heeft de contextuele therapie tot op heden gevormd als een benadering waarin het individu nooit los wordt gezien van het meergenerationele netwerk van relaties waarin het is ingebed^{2 3}.

Voor de discipline Contextueel Therapeut binnen het domein Psychosociaal is het paradigma van relationele ethiek niet zomaar één van de theoretische invalshoeken, maar het fundament waarop de gehele werkwijze rust. Des te opvallender is dat gedetailleerde, systematische beschrijvingen van hoe Boszormenyi-Nagy dit ethische raamwerk zelf in de spreekkamer toepaste, tot voor kort schaars waren. Veel van zijn geschriften zijn primair theoretisch en filosofisch van aard, en bieden weinig direct inzicht in het concrete klinische handelen dat aan zijn theorievorming ten grondslag lag.

Dit artikel bespreekt de publicatie van Van der Meiden, Noordegraaf en Van Ewijk (2017), die deze leemte adresseert door het praktijkhandelen van Boszormenyi-Nagy zelf te onderzoeken¹. Het doel van deze bespreking is drieledig: ten eerste wordt het paradigma van relationele ethiek en de bijbehorende kernbegrippen toegelicht; ten tweede wordt de aard en de methode van de besproken publicatie nauwkeurig geduid, met bijzondere aandacht voor het feit dat het hier gaat om kwalitatief praktijkonderzoek en niet om een effectiviteitsstudie; en ten derde worden de bevindingen kritisch besproken en vertaald naar implicaties voor de hedendaagse contextueel therapeut.

Het paradigma van relationele ethiek dat Boszormenyi-Nagy ontwikkelde, veronderstelt dat mensen met elkaar verbonden zijn via een onzichtbaar, meergenerationeel netwerk van verplichtingen, verdiensten en verwachtingen. Dit netwerk is niet zichtbaar of expliciet, maar werkt door in de wijze waarop familieleden zich tot elkaar verhouden, en kan — wanneer sprake is van langdurige onbalans of onrecht — van generatie op generatie doorwerken. Een aantal kernbegrippen structureert dit paradigma.

Loyaliteit verwijst naar de vanzelfsprekende, vaak onbewuste verbondenheid van kinderen met hun ouders en met het bredere familiesysteem. Deze loyaliteit is volgens Boszormenyi-Nagy een gegeven, geen keuze, en kan in de kern niet worden opgezegd, ook niet wanneer de relatie met een ouder problematisch of pijnlijk is. Conflicten ontstaan vaak wanneer loyaliteiten met elkaar botsen, bijvoorbeeld tussen de loyaliteit aan de ouders en de loyaliteit aan de eigen partner of kinderen.

Verdiende verdienste (entitlement) betreft het recht dat iemand heeft opgebouwd binnen een relatie door zorg, inzet of opoffering voor de ander. Wie voor een ander zorgt, verwerft daarmee relationeel krediet; wie voortdurend geeft zonder ooit iets terug te ontvangen, bouwt een vorm van onbetaalde rekening op die het welzijn van de gever kan aantasten. Verdiende verdienste is dus geen morele waardering van buitenaf, maar een intrinsiek kenmerk van de relatie zelf.

De balans tussen geven en nemen is het dynamische proces waarin verdiende verdienste en verplichtingen zich binnen een relatie tot elkaar verhouden. Een gezonde relatie kenmerkt zich niet door een statische, boekhoudkundige gelijkheid, maar door een voortdurende, wederkerige beweging waarin beide partijen zowel geven als ontvangen. Structurele onbalans — wanneer één partij stelselmatig meer geeft dan ontvangt — vormt volgens Boszormenyi-Nagy een voedingsbodem voor psychisch lijden en relationele problematiek.

Het meergenerationele perspectief houdt in dat huidige relationele patronen niet los kunnen worden gezien van wat zich in voorgaande generaties heeft afgespeeld. Onopgeloste onbalans of onrecht in de ene generatie kan zich vertalen in verwachtingen, verplichtingen of beschadigingen in de volgende generatie — een proces dat Boszormenyi-Nagy aanduidde met het beeld van roulerende rekeningen (revolving slates): onbetaalde relationele schulden worden, buiten het bewustzijn van de betrokkenen om, doorgeschoven naar wie daar oorspronkelijk part noch deel aan had, zoals een kind dat onbewust de rekening betaalt van onrecht dat een ouder in diens eigen jeugd heeft ondervonden.

Deze begrippen vormen samen geen louter beschrijvend model, maar een expliciet ethisch kader: relationele gezondheid wordt volgens Boszormenyi-Nagy niet in de eerste plaats bepaald door gedrag, communicatie of gevoel, maar door de mate waarin rechtvaardigheid en wederkerigheid tussen familieleden worden hersteld of onderhouden.

Om de aard van de besproken publicatie correct te kunnen duiden, is het van belang vooraf te onderkennen dat het hier niet gaat om een gerandomiseerde gecontroleerde trial of enige andere vorm van effectiviteitsonderzoek waarin behandeluitkomsten bij patiënten worden gemeten. De publicatie van Van der Meiden, Noordegraaf en Van Ewijk (2017) is eveneens geen zuiver theoretisch essay dat losstaat van empirisch materiaal. Zij vormt een tussencategorie die binnen de sociale en gedragswetenschappen goed gedocumenteerd is: kwalitatief, praktijkgericht onderzoek dat bestaand klinisch materiaal systematisch analyseert om een theoretisch kader te expliciteren en te operationaliseren.

Een bijzonder kenmerk van dit onderzoek is het object van studie: niet de praktijk van willekeurige, door Boszormenyi-Nagy opgeleide contextueel therapeuten, maar het klinisch handelen van Boszormenyi-Nagy zelf. Door direct bronmateriaal van de grondlegger van de contextuele therapie te analyseren, beogen de auteurs een antwoord te vinden op de vraag hoe de abstracte, ethisch-filosofische begrippen uit zijn geschriften zich concreet vertalen in therapeutische interventies — met andere woorden, hoe theorie en praktijk bij de bron van de benadering zelf samenkomen.

Deze onderzoeksopzet sluit aan bij een bredere traditie binnen kwalitatief psychotherapieonderzoek waarin het premisse is dat het bestuderen van de praktijk van invloedrijke klinische grondleggers waardevolle informatie oplevert die niet uit hun geschreven theorie alleen kan worden afgeleid, omdat klinisch handelen vaak intuïtieve, impliciete kennis bevat die in theoretische geschriften onderbelicht blijft.

Voor de analyse van het praktijkmateriaal is gebruikgemaakt van de Constant Comparison Method, een kwalitatieve analysetechniek die voortkomt uit de grounded theory-traditie. Bij deze methode worden fragmenten van het onderzoeksmateriaal iteratief met elkaar vergeleken, gecodeerd en gegroepeerd, zodat geleidelijk categorieën en patronen naar voren komen die inductief — vanuit het materiaal zelf, in plaats van vanuit een vooraf vastgesteld theoretisch schema — worden ontwikkeld. Deze werkwijze is bij uitstek geschikt om, zoals in deze studie het doel was, vanuit concreet klinisch handelen tot een geordend overzicht van onderliggende methodische elementen te komen.

Met deze aanpak identificeerden de auteurs zes clusters van interventies die representatief zijn voor de wijze waarop Boszormenyi-Nagy het paradigma van relationele ethiek in zijn eigen praktijk toepaste. Deze clusters vormen daarmee een empirisch gefundeerde, geordende beschrijving van methodische elementen binnen de contextuele therapie, afgeleid uit het feitelijke handelen van de grondlegger, in plaats van uit diens theoretische geschriften alleen.

De kern van de bevindingen van Van der Meiden, Noordegraaf en Van Ewijk is dat het paradigma van relationele ethiek bij Boszormenyi-Nagy niet louter een filosofisch uitgangspunt was dat aan zijn therapeutisch handelen voorafging, maar zich vertaalde in een herkenbare, methodische set van interventies. De zes onderscheiden clusters beschrijven, in lijn met het abstract van de publicatie, methodische elementen waarmee de therapeut het ethisch-relationele kader operationaliseert in de spreekkamer: van het expliciet bevragen en erkennen van de bijdragen en verdiensten van individuele familieleden, tot het actief bevorderen van wederkerige zorg en oprechte dialoog tussen gezinsleden onderling.

Een terugkerend thema in de bevindingen is dat Boszormenyi-Nagy de rol van de therapeut niet primair zag als die van probleemoplosser of diagnosticus, maar als die van een multidirectioneel partijdige gespreksleider: iemand die opeenvolgend, en met oprechte betrokkenheid, de kant van ieder familielid inneemt om diens ervaren onrecht, inzet en verdiensten zichtbaar te maken, zonder daarbij één partij structureel te bevoordelen. Dit vertaalt zich onder meer in interventies gericht op het expliciet benoemen van onzichtbare loyaliteiten, het helpen articuleren van onderdrukte of onerkende verdiensten, en het scheppen van ruimte voor herstel van de balans tussen geven en nemen binnen het gezinssysteem.

De bevindingen bevestigen daarmee dat de kernbegrippen uit het theoretisch kader — loyaliteit, verdiende verdienste, de balans tussen geven en nemen, het meergenerationele perspectief en roulerende rekeningen — bij Boszormenyi-Nagy zelf niet los van elkaar functioneerden, maar in de praktijk steeds gezamenlijk en in onderlinge samenhang werden ingezet: het expliciteren van meergenerationele patronen bood bijvoorbeeld vaak het kader waarbinnen actuele loyaliteitsconflicten of onbalans tussen geven en nemen werden geadresseerd. Dit onderstreept dat contextuele therapie zich, volgens de door de auteurs geanalyseerde praktijk van de grondlegger, kenmerkt door een geïntegreerde, ethisch gefundeerde manier van interveniëren, eerder dan door een verzameling losstaande technieken.

De waarde van deze publicatie moet worden beoordeeld naar de aard van het onderzoek dat zij verslaat. Kwalitatief, op de Constant Comparison Method gebaseerd onderzoek is niet bedoeld en niet geschikt om uitspraken te doen over de effectiviteit van een behandeling in termen van klachtreductie, functioneren of andere kwantitatieve uitkomstmaten — daarvoor zijn gecontroleerde, bij voorkeur gerandomiseerde onderzoeksdesigns met vooraf gedefinieerde uitkomstmaten vereist. De waarde van dit type onderzoek ligt elders: in het expliciteren, ordenen en toegankelijk maken van een theoretisch kader dat anders grotendeels impliciet en indirect zou blijven. Dit is een noodzakelijke, voorafgaande stap in de opbouw van een evidentiebasis, omdat een behandelvorm eerst helder geoperationaliseerd moet zijn — welke interventies horen bij welke theoretische begrippen — voordat zij op zinvolle wijze empirisch kan worden getoetst.

In dit licht is de bijzondere waarde van de besproken studie dat zij het praktijkhandelen van de grondlegger zelf als bronmateriaal neemt, wat het risico beperkt dat de beschreven interventies een vertekend of verwaterd beeld geven van het oorspronkelijke gedachtegoed, zoals bij analyses van door anderen uitgevoerde behandeling het geval zou kunnen zijn.

Tegelijkertijd kent deze publicatie, zoals elk onderzoek, methodologische beperkingen die relevant zijn voor de interpretatie van de bevindingen. Ten eerste betreft het een analyse van de praktijk van één enkele therapeut — weliswaar de grondlegger van de benadering, maar daarmee ook een mogelijk atypische, zeer ervaren en persoonlijk gevormde uitvoering van de contextuele therapie. Of de zes geïdentificeerde clusters van interventies representatief zijn voor de wijze waarop andere, door Boszormenyi-Nagy opgeleide contextueel therapeuten het paradigma toepassen, kan op basis van deze studie niet worden vastgesteld.

Ten tweede is, zoals bij vrijwel alle kwalitatieve analyses op basis van de Constant Comparison Method, de interpretatie van het bronmateriaal onvermijdelijk mede afhankelijk van de theoretische voorkennis en de coderingsbeslissingen van de onderzoekers, ook al is de methode er expliciet op gericht deze subjectiviteit door systematische, iteratieve vergelijking te beperken. Ten derde biedt deze publicatie, zoals in de inleiding van dit artikel reeds aangegeven, geen empirische data over de effectiviteit van de beschreven interventies: de zes clusters beschrijven wat Boszormenyi-Nagy deed en hoe dit zich verhoudt tot zijn theoretisch kader, niet of dit handelen daadwerkelijk tot verbeterde relaties of verminderd lijden bij cliënten leidde.

Deze beperkingen ontkrachten de waarde van de studie niet, maar plaatsen haar op de juiste plek binnen de bredere evidentiebasis: als een zorgvuldig onderbouwde, theorie-verhelderende bijdrage, die zelf geen uitspraken doet — en ook niet pretendeert te doen — over de effectiviteit van contextuele therapie.

Voor de hedendaagse contextueel therapeut bieden de bevindingen van Van der Meiden, Noordegraaf en Van Ewijk een concreet aanknopingspunt om het eigen handelen te toetsen aan de wijze waarop de grondlegger van de benadering zijn ethisch-relationele paradigma in de praktijk bracht. De zes geïdentificeerde clusters van interventies kunnen behulpzaam zijn bij scholing, supervisie en intervisie, doordat zij het abstracte begrippenkader van loyaliteit, verdiende verdienste, de balans tussen geven en nemen, en het meergenerationele perspectief vertalen naar herkenbare, methodische handelingen — bijvoorbeeld het expliciet bevragen van onzichtbare loyaliteiten of het actief creëren van ruimte voor het articuleren van onderdrukte verdiensten binnen een gezinssysteem.

Tegelijk vraagt een verantwoorde toepassing van deze bevindingen om terughoudendheid op twee punten. Ten eerste dienen contextueel therapeuten zich ervan bewust te zijn dat de beschreven interventies zijn afgeleid uit de praktijk van één, uitzonderlijk ervaren behandelaar, en dat individuele klinische stijl en context daarmee altijd zullen meespelen bij de vertaling naar de eigen praktijk. Ten tweede onderstreept de aard van deze publicatie — kwalitatief, theorie-verhelderend onderzoek zonder uitkomstmaten — dat therapeuten zich bewust moeten blijven van het feit dat de effectiviteit van contextuele therapie, in de zin van aantoonbare verbetering van relationeel of psychisch functioneren, langs andere onderzoekslijnen moet worden onderbouwd. Voor de discipline als geheel blijft het dan ook van belang dat theorie-verhelderend werk zoals dit artikel wordt aangevuld met, en niet verward wordt met, empirisch effectiviteitsonderzoek.

De publicatie van Van der Meiden, Noordegraaf en Van Ewijk (2017) levert een methodologisch zorgvuldige, kwalitatieve analyse van de wijze waarop Ivan Boszormenyi-Nagy het paradigma van relationele ethiek in zijn eigen klinische praktijk toepaste. Met behulp van de Constant Comparison Method identificeerden de auteurs zes clusters van interventies die de kernbegrippen van de contextuele therapie — loyaliteit, verdiende verdienste, de balans tussen geven en nemen, het meergenerationele perspectief en roulerende rekeningen — vertalen naar concreet, herkenbaar klinisch handelen.

Deze studie is geen effectiviteitsonderzoek en doet geen uitspraken over de klinische uitkomsten van contextuele therapie; haar waarde ligt in het expliciteren en operationaliseren van een theoretisch kader dat anders grotendeels impliciet zou blijven, en dat — zeker omdat het is afgeleid uit de praktijk van de grondlegger zelf — een waardevol referentiepunt vormt voor de hedendaagse contextueel therapeut. Binnen de bredere evidentiebasis voor de discipline vormt dit artikel daarmee vooral een theoretisch en methodisch fundament, dat idealiter wordt aangevuld met empirisch onderzoek naar de effectiviteit van contextuele therapie in de klinische praktijk.

1. Van der Meiden J, Noordegraaf M, Van Ewijk H. Applying the Paradigm of Relational Ethics into Contextual Therapy. Analyzing the practice of Ivan Boszormenyi-Nagy. Journal of Marital and Family Therapy. 2018;44(3):499-511. Epub 2017 Sep 4. doi:10.1111/jmft.12262. PMID: 28869763. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28869763/
2. Frank C. Major constructs of contextual therapy: An interview with Dr. Ivan Boszormenyi-Nagy. The American Journal of Family Therapy. 1984;12(1):33-42. doi:10.1080/01926188408250154. https://doi.org/10.1080/01926188408250154
3. Boszormenyi-Nagy I. Foundations of Contextual Therapy: Collected Papers of Ivan Boszormenyi-Nagy. New York: Routledge, 2014 (heruitgave). doi:10.4324/9781315803852. https://doi.org/10.4324/9781315803852
4. Boszormenyi-Nagy I. Relational Ethics in Contextual Therapy: Commitment to Our Common Future. In: Martin Buber and the Human Sciences. doi:10.2307/jj.18254813.34. https://doi.org/10.2307/jj.18254813.34
5. Boszormenyi-Nagy I, Krasner BR. Between Give and Take: A Clinical Guide to Contextual Therapy. Family Relations. 1987. doi:10.2307/583562. https://doi.org/10.2307/583562
6. Magistro CA. Relational Dimensions of Environmental Crisis: Insights From Boszormenyi-Nagy’s Contextual Therapy. Journal of Systemic Therapies. 2014;33(3):17-30. doi:10.1521/jsyt.2014.33.3.17. https://doi.org/10.1521/jsyt.2014.33.3.17